Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Узкий таз: клинически и анатомически, степени, таблица, ведение родов, кесарево сечение

Узкий таз

Узкий таз

Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Узкий таз

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.

Узкий таз

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены — росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

  • I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
  • II степень – от 8,9 до 7,5 см
  • III степень – от 7,4 до 6,5 см
  • IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

  • distantia spinarum (норма – 25-26 см)
  • distantia cristarum (норма – 28-29 см)
  • distantia trochanterica (норма 30-31 см)

2. Прямой размер — conjugata externa (норма – 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ — 11 см горизонтальная — 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату — прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Читайте так же:
Ирригоскопия кишечника: как подготовиться, как проводится, кому показана

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Роды с узким тазом: всегда ли нужно кесарево?

В число важных исследований, которые назначают будущей маме во время беременности, обязательно входит измерение наружных размеров таза. Эти показатели имеют большое значение для благополучного течения и исхода родов: ведь именно костями таза образован родовой канал, по которому малышу предстоит пройти перед появлением на свет.

Екатерина Марьянова
Врач акушер-гинеколог, г. Москва

Роды с узким тазом: измеряй и проверяй

Чтобы определить, достаточно ли емкий родовой канал у роженицы, врачи производят измерение наружных размеров таза. Для этого используют специальный инструмент – тазомер, напоминающий большой циркуль с измерительной шкалой в основании и «пуговицами» на конце. Самыми важными показателями являются расстояния:

  • между выступающими костями таза внизу живота (передневерхние ости подвздошных костей); норма 25–26 см;
  • между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – половина окружности таза в самой широкой части; норма 28–29 см;
  • между большими вертелами бедренных костей – местами, в которых ноги крепятся к тазу, образуя тазобедренные суставы; это самое широкое место таза в норме должно равняться 30–31 см;
  • между верхней частью лонного сочленения и V поясничным позвонком (последний выступающий над крестцом позвонок) – этот показатель носит название наружная конъюгата;
  • в норме она равна 20 см.

Уменьшение одного или нескольких размеров указывает на то, что таз узкий и естественные роды могут быть осложнены, а в некоторых случаях – и вовсе невозможны из-за несоответствия размеров родовых путей мамы и головки крохи.

Известны четыре степени сужения таза. При первой, когда таз уменьшен на 2 см, естественные роды возможны и в большинстве случаев проходят без осложнений. Вторая степень – снижение показателей на 2–4,5 см – тоже чаще всего позволит обойтись без кесарева сечения. Однако риск развития осложнений родового процесса увеличивается. Третья степень предполагает отклонение от нормы на 4,5–6 см, а при четвертой – таз сужен более чем на 6 см. К сожалению, оба последних варианта делают естественные роды абсолютно невозможными.

Таз – это сложная «конструкция» в форме кольца, образованная несколькими костями, которые соединены между собой. Две седалищные кости сзади крепятся к позвоночнику, точнее, к крестцу и копчику. Две лонные – симметрично замыкают кольцо впереди, стыкуясь над лобком. По бокам седалищные и лонные кости соединены с позвоночником двумя изогнутыми подвздошными костями, а между собой – мощными связками и тонкими прослойками, состоящими из специальной ткани. Они-то и образуют стенки костного туннеля, именуемого в акушерстве родовым каналом. От диаметра и формы этой «дороги жизни» зависит возможность естественных родов: если родовой канал недостаточно широк, малыш не сможет пройти сквозь него и не избежать родоразрешения без оперативного вмешательства.

Роды с узким тазом: дополнительные методы исследования

Помимо пельвиометрии – именно так в акушерстве называют измерение наружных размеров таза с помощью тазомера – в арсенале врачей есть еще несколько дополнительных методов, позволяющих судить о внутренних размерах родового канала. Самым простым способом является расчет индекса Соловьева. Он основан на том, что емкость тазового кольца зависит не только от наружных размеров, но и от толщины костей, его образующих. Измерьте окружность запястья с помощью обычной сантиметровой ленты. Если полученный результат не превышает 14 см, то даже при небольшом наружном сужении внутренний просвет родового туннеля подходит для беспрепятственного продвижения малыша. Показатель выше 14 см указывает на большую толщину костей и на то, что при нормальных внешних размерах внутренний диаметр может оказаться меньше, чем того требуют естественные роды.

Еще один способ, позволяющий определить форму и размеры родового канала, предполагает изучение ромба Михаэлиса – воображаемой фигуры в зоне крестца. При нормальном строении таза все стороны ромба равны и сходятся друг с другом под прямыми углами, а расстояние между параллельными линиями составляет не менее 10 см. Сужение или вытягивание ромба по вертикали означает, что таз уменьшается книзу (его еще называют плоским). В этом случае естественные роды возможны, однако этап продвижения малыша по родовому каналу, скорее всего, усложнится.

Уменьшение горизонтальных параметров ромба Михаэлиса показывает, что таз будущей мамы в поперечном размере меньше нормы (его называют мужским). В этом случае возможен только оперативный вариант родоразрешения. Искривление ромба выдает кососмещенный таз – эта патология формируется в результате тяжелых травм, рахита или вывиха тазобедренного сустава. В большинстве случаев естественные роды при кососмещенном тазе противопоказанны независимо от его размеров: кости могут выступать в просвет родового канала, угрожая травмировать малыша.

Рентгенопельвиометрия и компьютерная пельвиометрия более точно установят размеры малого таза. Обследования делают по назначению врача после 34–36-й недели беременности при подозрении на значительное сужение, обнаруженное при первых замерах. Иногда манипуляцию проводят уже после госпитализации будущей мамы в родильный дом, на предварительном осмотре. После процедуры сопоставляют размеры таза матери и головки плода. Сопоставив результаты, делают вывод о тактике родов. Опасаться воздействия рентгеновских лучей не стоит: в конце беременности они уже не могут нанести вред малышу.

Роды с узким тазом: возможные последствия

Уменьшение размеров таза не зря тревожит будущую маму и врачей, которые готовятся принимать роды. Сужение тазового кольца может значительно затруднить естественный ход событий или вовсе остановить его. К счастью, абсолютное сужение таза, соответствующее третьей и четвертой степени, встречается довольно редко.

Намного чаще врачи сталкиваются с так называемым относительно узким тазом. Если размеры таза уменьшены в пределах четырех сантиметров, определяющим становится соотношение объема головки малыша и ширины маминого таза: первая величина должна быть меньше. Прояснить ситуацию удается только в процессе родов, когда головка малыша уже начинает опускаться в полость малого таза. Если в этот момент обнаружится несоответствие размеров, врачи поставят диагноз «клинически узкий таз» и начнут готовиться к экстренному оперативному вмешательству. Подобная проблема может возникнуть и при нормальных параметрах, если малыш окажется слишком крупным или неправильно вставится головкой в полость таза.

Читайте так же:
Внутренний геморрой: симптомы, лечение

Роды с узким тазом: поворот событий

Роды с узким тазом имеют характерные особенности и часто связаны с риском развития осложнений. Именно поэтому диагноз «узкий таз» выносят на лицевую сторону обменной карты. Такая запись обязательно должна обратить на себя внимание врачей родильного дома и заставить их внимательнее наблюдать за течением родов: чаще проводить обследования, анализируя риски.

К возможным осложнениям родового процесса при узком тазе относятся:

  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • неправильное вставление головки (лобное, лицевое, косое или асинклитическое);
  • косое или поперечное положение плода;
  • выпадение петли пуповины, ручек или ножек при отхождении околоплодных вод;
  • затяжные роды из-за слабости родовой деятельности;
  • длительное стояние головки в полости таза;
  • травма мягких тканей родовых путей.

Порядок действий во время родов с узким тазом

При поступлении в родильное отделение будущую маму внимательно осматривают, производят наружные измерения таза и плода. При необходимости для уточнения размеров и характера вставления головки делают ультразвуковое исследование. При 3-й и 4-й степени патологии всегда производится плановая операция кесарева сечения. В остальных случаях применяют тактику ожидания: врачи и акушеры внимательно наблюдают за здоровьем мамы и малыша.

Исход родов с узким тазом зависит от многих факторов, и узкий таз в этом списке является не главным пунктом. Гораздо большее значение специалисты придают интенсивности схваток, величине плода, пластичности его головки. Вмешательство в естественный процесс производят лишь при подозрении на развитие того или иного осложнения.

Особое внимание уделяют профилактике преждевременного излития вод. После нарушения целостности плодного пузыря роды ускоряются, а перед акушерами стоит иная задача – продлить их, предоставляя малышу больше возможности для подготовки к преодолению сложных этапов пути. Чтобы плодный пузырь как можно дольше не терял сохранность, роженицу укладывают на тот бок, к которому малыш повернут спинкой. Такое положение немного тормозит родовую деятельность, оставляя время для того, чтобы ребенок смог приспособиться к изменениям маршрута. После отхождения вод обязательно проводят влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины. При слабой родовой деятельности назначают средства, усиливающие сократительные способности матки. Если будущая мама утомлена, а динамика и этап родового процесса позволяют, женщине дают возможность отдохнуть, погрузив ее в медикаментозный сон с помощью обезболивающих и успокаивающих препаратов. После перерыва родовая деятельность возобновляется и чаще всего идет в ускоренном темпе.

Важный признак

Клиническое соответствие размеров таза и плода определяет врач в конце первого – начале второго периода родов. Судить о соотношении размеров можно по признаку Вастена, характеризующего уровень возвышения головки над лонным сочленением на этапе ее перехода в полость таза.

Если путь свободен, головка не выступает над лоном – признак Вастена отрицательный, естественные роды продолжаются. При затрудненном опускании головка находится на одном уровне с лонным сочленением – признак Вастена «вровень». При хорошей родовой деятельности, благоприятном состоянии матери и плода можно продолжать физиологические роды. Но при развитии слабости родовых сил и уже затянувшемся процессе безопасней оперативный путь родоразрешения.

Из-за превышения размеров таза головка плода выступает над лонным сочленением. Такое явление определяется как положительный признак Вастена и свидетельствует о наличии симптома клинически узкого таза. Роды естественным путем в этом случае невозможны и всегда завершаются операцией кесарева сечения.

Незначительное уменьшение размеров та-за при нормальных размерах плода, хорошем самочувствии мамы и малыша, а главное – при грамотном и чутком ведении родов позволяют надеяться на благополучное течение и исход событий, отсутствие осложнений и рождение здорового ребенка.

Подготовка к родам с узким тазом: что можно сделать

Понятно, что повлиять на размеры собственного таза и увеличить его на несколько сантиметров в ширину невозможно. Слухи о том, что размеры таза во время беременности и в ходе родов меняются, неверны. Поэтому помочь себе удастся, работая над другими, влияющими на ход родов, факторами. Важнейшими из них являются благополучное течение беременности и хорошее общее самочувствие.

Если плод имеет нормальные параметры, то перспектива самостоятельных родов реальнее. На это обстоятельство среди прочих влияет и правильное питание женщины во время беременности. Поэтому при выявлении анатомически узкого таза будущей маме следует с удвоенным вниманием относиться ко всем предписаниям врача: вовремя проходить обследования, усилить меры профилактики инфекционных и хронических заболеваний, соблюдать диету, заниматься физкультурой, не превышая допустимых нагрузок.

Узкий таз: клинически и анатомически, степени, таблица, ведение родов, кесарево сечение

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

Клинические рекомендации (протокол)

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 14 апреля 2017 г.

Малышкина Анна Ивановна

директор ФГБУ "Ив НИИ М и Д им.В.Н.Городкова" Минздрава России, д.м.н.

Парейшвили Виолетта Васильевна

профессор кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ "Ив НИИ М и Д им.В.Н.Городкова" Минздрава России, д.м.н.

Филиппов Олег Семенович

заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им.И.М.Сеченова" Минздрава России, профессор, д.м.н.

Панова Ирина Александровна

заведующая отделом акушерства и гинекологии, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ "Ив НИИ М и Д им.В.Н.Городкова" Минздрава России, д.м.н.

Песикин Олег Николаевич

заместитель директора по лечебной работе ФГБУ "Ив НИИ М и Д им.В.Н.Городкова" Минздрава России, к.м.н.

Смирнова Елена Владимировна

отдела* акушерства и гинекологии ФГБУ "Ив НИИ М и Д им.В.Н.Городкова" Минздрава России, к.м.н., м.н.с.

* Текст документа соответствует оригиналу. — Примечание изготовителя базы данных.

Баев Олег Радомирович

руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман Георгиевич

главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Пучко Татьяна Кимовна

ведущий научный сотрудник родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Быченко Владимир Геннадьевич

руководитель отделения лучевой диагностики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, к.м.н.

Кулабухова Елена Анатольевна

Врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, к.м.н.

Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент "Ассоциации акушеров-гинекологов Кузбасса" (г.Кемерово).

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Читинская Государственная медицинская академия" Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент краевой общественной организации "Забайкальское общество акушеров-гинекологов" (г.Чита)

Читайте так же:
Симптомы и лечение диспепсии: функциональной, желудочной, бродильной, гнилостной

1. МЕТОДОЛОГИЯ

База для разработки клинических рекомендаций:

При разработке клинических рекомендаций использованы публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE, e-Library, а также материалы монографических изданий и национального руководства по акушерству.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

оценка зависимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1)

Рейтинговая схема уровня доказательств

Уровень доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно контролируемое испытание или квазиэкспериментальное исследование

Неэкспериментальное описательное исследование

Экспериментальное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология, изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКП, оцененные, как 1а или 1b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов.

Группа доказательств, включающая результаты хотя бы одного контролируемого исследования или квазиэкспериментальное исследование.

Доказательства уровня 3 или 4.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см (3, 4). Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего.

Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства. Это связано, с одной стороны, с преобладанием в современных условиях определенных форм анатомически узкого таза и, с другой стороны, с недостаточным вниманием практикующих врачей к возникновению в процессе родов признаков функционально-узкого таза. Частота анатомически узкого таза, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-23%) [2, 15, 26].

Особенности женского таза в современном акушерстве [15, 17, 20]:

1. Практически не встречаются грубо деформированные тазы.

2. Нет женщин, у которых бы таз был с резкой (III-IV) степенью сужения.

3. Изменилось соотношение наиболее часто встречающихся форм таза. За столетие частота простого плоского таза уменьшилась более чем в 10 раз, в то же время чаще стал выявляться поперечносуженный таз.

4. Начали преобладать стертые формы узкого таза, которые выявляются лишь при тщательной оценке внутренней поверхности таза и при специальных методах исследования (рентгенопельвиметрии, МРТ). Это ассимиляционный или "длинный" таз, спондилолистетический, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, таз спортсменок.

5. Чаще встречаются крупные размеры плода, в связи с этим возникает необходимость более внимательного подхода к оценке размеров и массы внутриутробного плода.

2.1. Коды по МКБ-10

О33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.3 Сужение выхода, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.4 Диспропорция смешенного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери.

2.2. Классификация

На протяжении последних 50 лет в нашей стране наибольшее распространение получила классификация, основанная на оценке формы и степени сужения таза.

Классификация, основанная на оценке формы сужения таза [15]

А. Часто встречающиеся формы узкого таза

1) поперечносуженный таз (45,2%);

2) плоский таз: простой плоский таз — Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%);

3) общеравномерносуженный таз (8,5%).

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%)

1) кососмещённый и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;

3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытый спереди таз);

4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью.

Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф.Пальмова [11].

I степень: истинная конъюгата 10,5-9,1 см (96,8%);

II степень: 9,0-7,6 см (3,18%);

III степень: 7,5-6,6 см (0,02%);

IV степень: менее 6,5 см (0,0%).

Степень сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз [7]:

Клинически узкий таз у юных рожениц Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В. А. Крамарский, В. Н. Дудакова, Н. П. Бреус

Проанализировано 42 истории родов у юных женщин при доношенной беременности в возрасте от 13 до 16 лет, у которых отмечено анатомическое сужение таза с проявлениями функциональной его неполноценности в родах или высокой степенью риска клинически узкого таза по математическому прогнозу. Состояние новорожденных после оперативного родоразрешения было лучше, чем после самопроизвольных родов, а после планового кесарева сечения лучше, чем после экстренного. Интегральный прогноз клинически узкого таза является резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В. А. Крамарский, В. Н. Дудакова, Н. П. Бреус

Текст научной работы на тему «Клинически узкий таз у юных рожениц»

Щ МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

В.А. Крамарский, В.Н. Дудакова, Н.П. Бреус

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Кафедра акушерства и гинекологии, г. Иркутск

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ У ЮНЫХ РОЖЕНИЦ

Проанализировано 42 истории родов у юных женщин при доношенной беременности в возрасте от 13 до 16 лет, у которых отмечено анатомическое сужение таза с проявлениями функциональной его неполноценности в родах или высокой степенью риска клинически узкого таза по математическому прогнозу. Состояние новорожденных после оперативного родоразрешения было лучше, чем после самопроизвольных родов, а после планового кесарева сечения лучше, чем после экстренного. Интегральный прогноз клинически узкого таза является резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Ключевые слова: юные роженицы, клинически узкий таз.

Стабилизация показателей клинически узкого таза на фоне уменьшения частоты резких форм его анатомического сужения, появление неклассических форм анатомически узкого таза с относительно высоким процентом перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных у этого контингента женщин, требует уточнения причинно-следственных связей патологического течения родов, особенно у юных женщин с не сформировавшейся костной системой и, следовательно, увеличением риска акушерских осложнений [1]. Эта проблема получает особое звучание в свете увеличения числа родов среди юных женщин, появления проблемы оперированной матки, сохранения у юных женщин не только здоровья и активной репродуктивной функции, но и полноценной способности к воспроизводству.

Читайте так же:
Чем можно заразиться от укуса мух и комаров

Проанализировано 130 историй родов у юных женщин при доношенной беременности в возрасте от 13 до 16 лет, у 42 из которых (32,3 %) отмечено анатомическое сужение таза с проявлениями функциональной его неполноценности в родах или высокой степенью риска клинически узкого таза по математическому прогнозу.

Все женщины с узким тазом были первородящие, у них наблюдалась первая степень сужения таза. Наиболее часто встречался поперечносужен-ный таз (18 чел., 42,8 %), который определяли посредством рентгенопельвиометрии или с учетом формы ромба Михаэлиса, наружных размеров таза, величины лонного угла и расстояния между седалищными остями. Несколько реже встречался простой плоский таз (17 чел., 40,5 %), с уменьшением всех прямых размеров малого таза и уплощением крестца, определенным посредством ультразвуковой пельвиометрии по разработанной нами методике [2]. Общеравномерносуженный таз отмечен у 7 женщин (16,7 %).

Среди женщин с функциональной неполноценностью малого таза, независимо от его анатомической формы, преобладали беременные с крупными плодами (27 чел., 64,3 %). Всем женщинам с пред-

полагаемой крупной массой плода и анатомически узким тазом проводилась ультразвуковая пельвио-метрия с определением пельвиокраниального индекса (ПКИ) и индекса уплощения крестца (ИУК) по нашей методике [2]. У всех женщин в родах проводился динамический мониторинг сократительной деятельности матки и сердечной деятельности плода. При этом средний ИУК у женщин с функциональной неполноценностью малого таза составил 0,38 ± 0,06, а ПКИ = 0,82 ± 0,020, что указывало на преобладание уплощенного крестца и риск развития клинически узкого таза.

Среди женщин с крупными плодами и показателем ПКИ, превышающим 0,83 (15 чел.), указывающим на высокую степень риска клинически узкого таза, было проведено превентивное оперативное родоразрешение. Средняя масса плода у этих женщин составила 4182 ± 69 граммов, а оценка по шкале Апгар на первой минуте — 8 ± 0,9 баллов.

Нарушение сократительной деятельности матки среди женщин с функциональной неполноценностью малого таза и крупным плодом отмечалось в 12 наблюдениях из 27 (44,4 %). Клинические проявления дискоординации сокращения матки отмечены у 4 женщин (33,3 %). В трех случаях, на начальных этапах родового процесса, дискоординация не была распознана, и проводилась терапия по поводу предполагаемой слабости родовых сил. Это привело к последующему увеличению степени дискоордина-ции маточных сокращений, появлению признаков внутриутробной гипоксии плода и несоответствию соотношения размеров малого таза и головки плода, по поводу чего было произведено экстренное оперативное родоразрешение.

Среди женщин с крупным плодом и нарушением сократительной деятельности матки средняя сила схваток составила 3,8 ± 0,2 кПа, с увеличением базального тонуса миометрия до 1,8 ± 0,4 кПа и средней частотой схваток за 10 минут — 2,4 ± 0,5. Диагноз клинически узкого таза у всех женщин был выставлен в первом периоде родов, при открытии маточного зева, в среднем, на 5,8 ± 0,6 см. Ана-

□4(5) апрель 2001 и^тя вс7^узбассе

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ ■■ У ЮНЫХ РОЖЕНИЦ

лиз историй родов показал, что в шести наблюдениях из 27 (22,2 %) поздняя постановка диагноза была обусловлена неправильной интерпретацией клинических манифестов функциональной неполноценности малого таза.

Наиболее частыми осложнениями родов среди женщин с клинически узким тазом явились: преждевременное излитие околоплодных вод (31 чел., 73,8 %), внутриутробная гипоксия плода, подтвержденная КТГ (снижение амплитуды мгновенных осцилляций и появление децелераций), и последующее тяжелое состояние новорожденных (14 чел., 33,3 %). Из-за небольшого числа наблюдений рождения детей через естественные родовые пути нами не отмечено значительного увеличения травм родовых путей (затруднение продвижения головки по родовым путям, асинклитическое вставление с анатомической формой сужения таза).

Основным методом родоразрешения в группе женщин с клинически узким тазом являлось оперативное (35 наблюдений, 83,3 %). Плановое оперативное родоразрешение из-за высокой степени риска клинически узкого таза имело место только у 15 беременных (42,9 %). Все женщины с попе-речносуженным тазом были родоразрешены оперативным путем, из них 12 — в экстренном порядке и 6 — в плановом. У двух женщин из этой группы с массой плодов 3560 и 3620 гр. функциональная неполноценность малого таза была обусловлена не только уменьшением емкости таза, но и истинным перенашиванием беременности с пониженной способностью к конфигурации костей черепа. У четырех женщин с поперечносуженным тазом отмечалось нарушение сократительной деятельности матки.

На 2-ом месте по частоте оперативного родораз-решения при клинически узком тазе находились женщины с простым плоским тазом. Оперативное родоразрешение было произведено у 11 беременных, что составило 40,7 % из всех прооперированных. Из них 8 — в плановом порядке и три — в экстренном.

Среди женщин с простым плоским тазом в шести (35,3 %) случаях роды происходили через естественные родовые пути. Основными клиническими проявлениями функциональной неполноценности малого таза были: ослабление родовой деятельности со средней силой схваток 4,1±0,5 кПа, урежение их частоты до 2,2 ± 0,1 за 10 минут и негелевский асинклитизм с легкой степенью разгибания у 4-х рожениц. Всем этим женщинам проводилось родо-усиление окситоцином внутривенно капельно. Средняя продолжительность родов в этой группе составила 12 ч. 20 мин. ± 35 мин. Средняя продолжительность потужного периода у этих женщин составила 25,0 ± 1,0 мин., с колебаниями от 15 до 35 мин. Оценка состояния новорожденных составила 5,3 ± 1,3 балла. У четверых новорожденных выявлены признаки нарушения гемоликвородинамики I -й степени и у одного — 111-й степени.

В группе беременных с общеравномерносужен-ным тазом в шести случаях из семи (47,1 % от всех прооперированных) беременность закончилась оперативным родоразрешением, и только в одном — в

плановом порядке. При этом, у 4-х беременных были крупные плоды, у одной из них — переношенная беременность. Основными клиническими проявлениями клинически узкого таза были нарушения сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности и дискоордина-ция), неправильное вставление головки плода, отсутствие вставления головки плода при развившейся родовой деятельности и внутриутробная гипоксия плода. Средняя продолжительность родов в этой группе беременных достоверно не отличалась от аналогичных показателей в других группах женщин с функциональной неполноценностью таза, составляя в среднем 8 ч. 25 мин. ± 36 мин. У одной из рожениц проводилось родоусиление окси-тоцином внутривенно капельно по поводу слабости родовых сил, но, в связи с появлением клинических признаков функциональной неполноценности малого таза, роды были закончены операцией кесарево сечение. Оценка состояния новорожденных от женщин с общеравномерносуженным тазом и оперативным родоразрешением составила 6,8 ± 1,2 баллов по шкале Апгар. У одной беременной с об-щеравномерносуженным тазом и клиническими проявлениями функциональной неполноценности таза роды произошли через естественные родовые пути. Масса плода у этой родильницы составила 3520 гр. На начальном этапе родов отмечалась удовлетворительная родовая деятельность, затем появились признаки вторичной слабости родовых сил, по поводу чего производилось родоусиление. Вставление головки плода и ее продвижение осуществлялись в одном из косых размеров с максимальным сгибанием. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов и с признаками нарушения гемоликвородинамики 11-й степени. На 8-е сутки новорожденный погиб от полиорганной недостаточности, обусловленной сепсисом.

Читайте так же:
Одышка: причины при ходьбе, в покое, при сердечной недостаточности, при нагрузке

Таким образом, частота клинически узкого таза среди юных женщин в десятки раз превышает аналогичный показатель среди общего контингента женщин. Наиболее частой формой анатомически узкого таза является поперечносуженный таз, который также является наиболее частой причиной функциональной неполноценности малого таза. Состояние новорожденных после оперативного родо-разрешения значительно лучше, чем после самопроизвольных родов, а после планового кесарева сечения лучше, чем после экстренного. Применение интегрального прогноза клинически узкого таза (с учетом анамнеза, данных пельвиометрии, УЗ-пель-виометрии и соматического статуса) позволит снизить частоту экстренных родоразрешений по поводу функциональной неполноценности малого таза и перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных.

1. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М., 1999. — 533 с.

2. Крамарский В.А. Ультразвуковая пельвиометрия в прогнозировании родов при клинически узком тазе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 1995. — 25 с.

Узкий таз — особенности беременности и родов

Узкий тазПонятие «узкий таз» подразумевает как анатомическое сужение костного таза, так и несоответствие размеров таза и головки плода во время родов, что получило название «клинически узкий таз». Анатомически узким тазом считается такой таз, у которого один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см.

Сравнительно часто встречающимися формами узкого таза являются: поперечносуженный таз, простой плоский таз, плоскорахитический таз, общеравномерносуженный таз. К редко встречающимся формам таза относятся: кососуженный, воронкообразный таз, кифотический таз, остеомалятический таз и пр.

Причины возникновения анатомически узкого таза весьма многообразны. Основными среди них являются: перенесенный рахит в детском возрасте, недостаточное питание, нарушение гормонального баланса в подростковом возрасте, тяжелые перенесенные заболевания и травмы, деформации позвоночника (кифоз, солиоз и др.).

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза основана на оценке данных анамнезе о перенесенных заболеваниях или травмах. Следует принимать во внимание характер течения и исход предыдущих родов. Важное значение в диагностике имеет гинекологический осмотр . Рост менее 150 см с высокой частотой будет свидетельствовать об анатомическом сужении таза. При осмотре беременной гинекологом для выявления узкого таза имеет значение изменения костей и суставов, состояние позвоночника (искривление), состояние конечностей ) искривление или укорочение), форма живота (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих).

Важное значение в диагностике имеет форма и размеры пояснично-крестцового ромба (так называемого ромба Михаэлиса). Наружное измерение таза специальным инструментом- тазомером является неотъемлемой частью диагностики узкого таза. С помощью тазомера, напоминающего циркуль, врач-гинеколог измеряет целый ряд показателей,котрые позволяют выявить те или иные отклонения в размерах таза.

В диагностике узкого таза следует также ориентироваться на толщину костей. Для этого, в частности, измеряют длину окружности лучезапястного сустав, так называемый индекс Соловьева. Если эта величина будет свыше 16 см, то это свидетельствует о большой толщине костей, и, следовательно, об уменьшении ёмкости самого таза.

Влагалищное исследование проводится гинекологом на этапе подготовки к беременности или накануне родов и позволяет получить достоверное представление о характере, форме и степени сужения таза.

В качестве дополнительных методов диагностики используют рентгенпельвиометрию. Этот метод позволяет получить наиболее точное представление о размерах и форме таза. Современные рентгенологические приборы, которые используются с этой целью, обладаю лучевой нагрузкой, которая в десятки раз меньше чем у обычных рентгенологических аппаратов.

Особенности ведения беременности и родов при анатомически узком тазе

При анатомически узком тазе у первородящих женщин головка плода из-за несоответствия с размерами таза, в последние недели беременности остается подвижной над входом в таз. В связи с этим дно матки поднимается выше, чем обычно, что затрудняет работу сердца и легких. При наличии узкого таза создаются предпосылки к формированию поперечного и косого положения плода, к неправильному вставлению головки или разгибательных ее предлежаний. Одним из типичных осложнений при узком тазе является преждевременное излитие околоплодных вод, что может сопровождаться выпадением петель пуповины.

Течение родов при узком тазе зависит от степени его сужения. Так при значительном его сужении и небольших размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При более выраженных степенях сужения целесообразно сделать кесарево сечение . Таким образом. Вопрос о способе родоразрешения решается акушером-гинекологом, ведущем роды в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от размеров и формы сужения таза, размеров плода и его состояния, степени готовности родовых путей, количества родов в Анамнезе и целого ряда других обстоятельств, которые принимаются врачом во внимание. Во время родов через естественные родовые пути также может произойти раннее излитие вод. Вследствие длительного безводного промежутка возможно проникновение возбудителей инфекции в матку с последующим развитием воспалительного процесса.

Нередко возникают и аномалии родовой деятельности в виде ослабления сократительной деятельности матки или дискоординации. Указанные осложнения приводят к развитию такого осложнения как гипоксия плода. Течение родов при узком тазе часто бывает более длительным, чем обычно из-за более затрудненного продвижения плода через родовые пути. Нередко возникает чрезмерное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой плода и стенками таза, что может привести к их травматическому повреждению ил образованию свищей, что будет проявляться в послеродовом периоде .

Затяжное и осложненное течение родов при узком тазе приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и к гипоксии плода. Возможна также травма ЦНС в виде кровоизлияний плода из-за сдавления головки и смещения костей черепа. Для предотвращения указанных осложнений важна своевременная и объективная диагностика формы и степени сужения таза и, верное решение в выборе родоразрешения. В том случае если выбрано ведение родов через естественные родовые пути, то такие роды следует вести под постоянным контролем, оценивая характер родовой деятельности, состояние родовых путей, состояние плода и динамику продвижения головки. При выявлении осложнений следует своевременно принимать решение об изменении тактики ведения родов. В послеродовом периоде возможно развитие воспалительных осложнений.

Клинически узкий таз

Под понятием «клинически узкий таз» акушер-гинекологи подразумевают ту или иную степень несоответствия головки плода и таза матери даже при нормальных его размерах. Диагноз «клинически узкого таза» устанавливают только во время родов на основании ряда признаков, к которым относятся:

  • отсутствие прижатия головки плода с началом родовой деятельности;
  • слабость или дискоординация родовой деятельности ;
  • преждевременное излитие вод;
  • нарушение синхронности продвижения головки плода с открытием шейки матки;
  • отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном открытии шейки матки;
  • выраженная конфигурация головки и формирование родовой опухоли;
  • нарушение самопроизвольного мочеиспускания.

Крупные размеры плода, неправильные вставления и разгибательные предлежания головки плода, переношенная беременность , сужение размеров таза являются основными причинами возникновения клинически узкого таза. Врач-акушер, ведущий роды тщательно наблюдает за характером течения родов у женщин, угрожаемых по «клинически узкому тазу» своевременно принимая решения о тактике ведения родов. В благоприятных ситуациях (при сохранении биомеханизма родов, характерных для имеющейся формы сужения таза и при хорошей конфигурации головки) возможно ведение родов через естественные родовые пути.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию