Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром

Тромботическая микроангиопатия в акушерстве

Преэклампсия и HELLP-синдром являются грозным осложнением беременности. В настоящее время они рассматриваются как варианты тромботической микроангиопатии (ТМА). Наиболее грозным представителем ТМА является атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), к развитию которого предрасполагают генетические аномалии в системе иммунитета. Установлено, что беременность сама по себе может активировать патологический иммунный ответ, причем выраженность активации возрастает при наличии акушерских осложнений, достигая максимума у пациенток с преэклампсией. Генетический дефект в сочетании с преэклампсией приводит к неконтролируемой активации иммунного ответа, являющегося при акушерском аГУС основой развития полиорганной недостаточности, которая не может быть устранена без специфического лечения.

Критерии диагноза ТМА

ТМА представляет собой синдром, в основе которого лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) различными способами, но имеющий сходные проявления и диагностические признаки. Результатом эндотелиального повреждения служит тромботическая микроангиопатия — особый тип поражения мелких сосудов, представленный их тромбозом и воспалением сосудистой стенки.

Морфологическая картина ТМА: отек эндотелиальных клеток, их отслойка от базальной мембраны (эндотелиоз), некроз, деструкция, расширение субэндотелиального пространства, тромбы в просвете капилляров и артериол, содержащие тромбоциты и фибрин, нередко с полной окклюзией просвета сосудов.

Клинико-лабораторные признаки ТМА:

  • Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА): (Кумбс—негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем ЛДГ, низким уровнем гаптоглобина и наличием шизоцитов в мазке периферической крови).
  • Тромбоцитопения (потребления).
  • Ишемическое поражение органов (почек, ЦНС и др.).

Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и вторичные.

  1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — в основе которой лежит дефицит фермента ADAMTS-13 (активность менее 10%).
  2. Типичный ГУС (инфекционно-опосредованный), вызываемый бактериями, продуцирующими шигатоксин (STx), в первую очередь, E.coli (STEC-ГУС).
  3. Атипичный ГУС — обусловлен генетическими нарушениями регуляторных белков системы комплемента.

Вторичные ТМА вследствие следующих состояний:

  • Беременность и роды: преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром.
  • Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, антифосфолипидный синдром (АФС).
  • Злокачественные опухоли.
  • Инфекции, в том числе ВИЧ, грипп А (H1N1), сепсис, септический шок.
  • Злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатии.
  • Метилмиалоновая ацидурия с гомоцистеинурией.
  • Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGF и тирозинкиназы — бевацизумаб, сунитинаб, сорафениб), пероральные контрацептивы, валациклавир.
  • Ионизирующее излучение.
  • Трансплантация органов и костного мозга.

Критерии диагноза аГУС в акушерстве

Диагноз аГУС в акушерстве — это диагноз исключения. Дифференциальная диагностика с другими формами ТМА приведена в табл. 1.

Положительный результат при бактериологическом исследова­нии кала: посев на среду для выявления STEC (Mac Conkey для 0157:Н7), определение в образцах фекалий ДНК энтеро-геморрагических E.coli методом ПЦР; выявление в сыворотке антител к липополисахаридам наиболее распространенных в данном регионе серотипов E.coli.

Наследственная или приобретенная ТТП

Дефицит ADAMTS-13 — активность менее 10%, антитела к ADAMTS-13

Читайте так же:
Польза и вред имбиря для женщин

Беременность. Исключить преэклампсию и HELLP-синдром

Ферменты печени, срок гестации, критерии преэклампсии и тяжелой преэклампсии, положительная динамика непосредственно после родоразрешения

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром)

Анти-ДНК-антитела, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипину IgG и/или IgM изотипов, антитела к (32 GP 1 IgG и/или IgM изотипов с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, волчаночный антикоагулянт стандартизованным коагулологическим методом

Положительные результаты иммунного блоттинга на ВИЧ- инфекцию

Наличие очага инфекции и полиорганной недостаточности (острое изменение по шкале SOFA >2 баллов)|

Генетическое исследование и биопсия почки не являются необходимыми для установления диагноза аГУС и не играют роли для решения вопроса о тактике лечения больного.

Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими ассоциированными с беременностью формами ТМА. Всем пациенткам, госпитализированным с диагнозом тяжелая преэклампсия и/или HELLP-синдром, необходимо до родоразрешения исследовать ЛДГ, гаптоглобин в сыворотке крови и шизоциты в мазке периферической крови, а также определить количество тромбоцитов и уровень креатинина.

Истинные тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром требуют родоразрешения с целью элиминации секретирующегося анти-ангиогенного фактора sFlt-1 плаценты.

Поскольку термин «HELLP-синдром» — собирательное понятие и его причины до конца не выяснены, тактика родоразрешения и интенсивной терапии строится в соответствии с тактикой при тяжелой преэклампсии (родоразрешение). В этом случае диагноз формулируется в соответствии с МКБ Х — «Тромботическая микроангиопатия (HELLP-синдром)».

Принципы и схемы терапии

При развитии клиники HELLP-синдрома в послеродовом периоде необходимо строить тактику интенсивной терапии в зависимости от следующих клинических вариантов:

Вариант 1. У пациентки сохранены: сознание, диурез более 0,5 мл/кг/ч (вне зависимости от цвета мочи), стабильная гемодинамика (или с тенденцией к артериальной гипертензии), отсутствует геморрагический синдром любой локализации. При лабораторном исследовании выявлены тромбоцитопения, повышены уровни АСТ, АЛТ, ЛДГ, массивного внутрисосудистого гемолиза нет. Плазменные факторы свертывания в норме. В данном случае, в течение суток оценивается динамика клинико-лабораторных

проявлений HELLP-синдрома и при отсутствии отрицательных проявлений интенсивная терапия ограничивается базовой терапией преэклампсии и инфузией кристаллоидов Пациентка получает нутритивную поддержку и активизируется. Проводится тромбопрофилактика НМГ при количестве тромбоцитов более 70000 в мкл.

Вариант 2. Уже с первых часов после родоразрешения развивается клиника острой печеночной недостаточности (тромбоцитопения, рост АСТ, АЛТ, коагулопатия, кровотечение, шок, ОПН, ОРДС и т.д.), в основе, которой лежит некроз печени (подкапсульная гематома). Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности в условиях многопрофильного ЛПУ с возможностью хирургического лечения.

Вариант 3. Развитие массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче, анемия) уже в первые часы осложняется развитием ОПН (по шкалам RIFLE, AKIN, KDIGO) и требует проведения заместительной почечной терапии. Противопоказано применение магния сульфата и инфузионной терапии. Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии ОПН в условиях многопрофильного ЛПУ. При сохранении или прогрессировании симптомов ТМА (тромбоцитопения и МАГА) в течение 48 часов следует, как один из вероятных диагнозов рассматривать аГУС и проводить соответствующую терапию.

Читайте так же:
Давит затылок и кружится голова. Причины у женщин, мужчин

Вариант 4. В исключительных случаях верификации диагноза ТТП в послеродовом периоде на основании сочетания признаков HELLP-синдрома, нарастающей тромбоцитопении, симптомов поражения почек и/или ЦНС со снижением активности ADAMTS-13 менее 10% показана инфузия свежезамороженной плазмы и проведение плазмообмена«.

Вариант 5. Женщинам, перенесшим акушерскую ТМА (преэклампсия, HELLP-синдром), следует устанавливать диагноз аГУС, если после родоразрешения их состояние не улучшается или ухудшается, в короткие сроки приводя к формированию

полиорганной недостаточности, что свидетельствует о персистировании ТМА с генерализацией микроангиопатического процесса.

В первую очередь о возможном аГУС следует думать при развитии тяжелого HELLP-синдрома с признаками внепеченочного поражения, особенно если родоразрешение не сопровождается положительной динамикой состояния пациентки, несмотря на лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом лечения) МЗ РФ «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 г. Быстрое нарастание анемии при отсутствии выраженной кровопотери свидетельствует об усилении микроангиопатического гемолиза, что, как правило, сопровождается усугублением тромбоцитопении и стремительным ухудшением функции почек, приводящим к развитию олигурической.

Родильницам с установленным диагнозом аГУС следует назначать патогенетическую терапию, направленную на блокирование С5-компонента системы комплемента, играющего ключевую роль в развитии данного осложнения. Антикомплементарная терапия проводится согласно рекомендациям по лечению аГУС взрослых.

Экулизумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса Ig G к С5 компоненту комплемента. Препарат блокирует расщепление С5, препятствуя образованию мембрано-атакующего комплекса и предотвращая тем самым повреждение эндотелия и, следовательно, прекращая процессы микроциркуляторного тромбообразования. Применение Экулизумаба приводит к обратному развитию ТМА и/или предупреждает прогрессирование поражения почек. Критериями эффективности терапии Экулизумабом являются прекращение микроангиопатического гемолиза (снижение уровня ЛДГ до нормальных значений) и нормализация числа тромбоцитов, а также улучшение функции почек.

Начальный курс терапии Экулизумабом рассчитан на 5 недель, далее подразумевается переход на цикл поддерживающего лечения.

Индукционный курс: 1 раз в неделю вводят по 900 мг Экулизумаба на протяжении недель. На пятой неделе дозу увеличивают до 1200 мг.

Поддерживающий этап: каждые 14 (плюс/минус 2 дня) дней вводят по 1200 мг.

В ожидании Экулизумаба родильницы с установленным диагнозом аГУС должны получать в случае необходимости почечную заместительную терапию при наличии ОПН. Свежезамороженная плазма в больших объемах у пациенток с тяжелой преэклампсией может вызвать перегрузку объемом (TACO-синдром) или развитие иммунного TRALI-синдрома и в отсутствие клинических проявлений коаулопатии и кровотечения противопоказана! Свежезамороженная плазма применяется только при верификации диагноза ТТП.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура описана давно под названием болезни Moscowitz и характеризуется триадой: гемолитической анемией микроангиопатического характера, тромбоцитопения и неврологические признаки с повторными рецидивами по поводу различно локализированных поражений на уровне центральной нервной системы. Сосудистые поражения, капиллярные и артериальные принимают характер некрозирующей ангиопатии с тромбозирующими гиалинизациями в почечных гломерулах, в селезенке и в центральной нервной системе.
Гистопатологические исследования уяснили актуальную патогенетическую концепцию, без точного утверждения однако разрешающих этиологических факторов.

Читайте так же:
Гистология ткани молочной железы : показания к проведению расшифровка результатов

Возможно, что вирусная или микробная инфекция альтерирует первоначально посредством иммунных комплексов сосудистый эндотелий и этим путем вызывает явления внутрисосудистой диссеминированной коагуляции с гемолизом и тромбоцитопенией.

Но возможно также, что первоначально происходит внутрисосудистый гемолиз с высвобождением тромбопластиновых факторов, вызывающих внутрисосудистую диссеминированную коагуляцию и со судистые повреждения, благодаря которым самоподдерживается микроангиопатический гемолиз и далее самоподдерживание диссеминированного внутрисосудистого свертывания со своим эффектом снижения тромбоцитов и активации коагулирующих факторов, как это было доказано при помощи электронной микроскопии и исследований по иммунохимическому анализу (Brain и сотр.).

Констатируется характерное отложение ацидофильного PAS-положительного материала в стенках сосудов, под эндотелиях, а также и в просвете заполненным тромбусом. Тинкториальные реакции оказываются специфическими для материала коагулированного с фибрином благодаря действию иммунных комплексов; однако не было найдено воспалительных клеточных реакций вокруг или в стенках, как при узелковом периартериите. Идентифицируются однако, но без присутствия комплемента (Feldman и сотр., Craig и Gitlin).

На электронном микроскопе можно увидеть наряду с фибриллярным материалом коагулированного фибрина, аггрегированные гематии, тромбоциты и лейкоциты. Поражения отличаются с трудом от поражений при других синдромах с ДВС и встречаются в любом органе, в том числе в сердце, надпочечных и поджелудочной железах.

Гистологические исследования в костном мозге показали характерные поражения сосудов в 50% случаев, а также и в лимфатических ганглиях, поражения являющимися диагностическим методом intra vitam.

Мышечные поражения бывают реже и не могут служить методом для диагноза. Спленические поражения в исследованных случаях после спленектомии являются весьма характерными из-за процесса внутрисосудистой коагулятции в тромбозированных артериолах.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Экспериментальные исследования воспроизвели характерные поражения посредством методов вызывания сосудистого гемолизиса с порождением явления ДВС (Rabiner и сотр., Rubenberg и сотр.). Это явление происходит вероятно на почве местного дефицита активации плазминогена, благоприятствующего внутрисосудистой коагуляции (Kwaan и сотр.), или высвобождению тромбоцитарного Fe4 вызывающего эндотелиальные поражения и детерминирующего добавочно образование сгустков (Niewiarowski и сотр.).

То обстоятельство, что тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может появляться как серьезное осложнение в эволюции красной волчанки, узелкового периартериита и синдрома Сжёгрена, как утверждает Aster, является аргументом в пользу патогенетического механизма автоиммунного заболевания. Однако не нашлись антитромбоцитарные и антиэритроцитарные антитела, что говорит о том, что поражение этих клеток является вторичным в рамках сложного процесса красной волчанки. Однако, в крови больных удалось выделить инфекционные агенты как вирусы и Pseudobarthonela (Mettler).

Читайте так же:
Диета для второй группы крови

Клинические симптомы характерны в острой форме, которая в то же время и самая обычная; за короткое время появляются симптомы гемолитической анемии и желтуха, тромбоцитопеническая пурпура и признаки характерной нервной затронутости: парестезии или параплегии, которые эволюируют вплоть до потери сознания и комы. Лихорадка появляется с самого начала в большинстве случаев, как при больших церебральных поражений, вероятно по поводу поражений в гипоталамусе. Диффузные микротромбозы в абдоминальных сосудах детерминируют ложную картину острого панкреатита, острого холецистита, инфаркта мезентера или даже острого живота, которые требуют срочной лапаротомии, как в некоторых случаях красной волчанки или узелкового периартериита, находившихся под нашим наблюдением (Berceanu и сотр.).

Возможны появления коронарных поражений с нарушениями ритма и блокада ножки гиссова пучка. Характерна почечная затронутость с признаками очагового гематурического нефрита или с тяжелыми признаками некротизирующих кортикальнопочечных поражений с артериальной гипертензией и анурией по поводу острой почечной недостаточности (Dunea).

Лабораторные исследования показывают признаки ДВС с микроангиопатической гемолитической анемией на основании модификаций периферических эритроцитов. Aster утверждает, что без этих модификаций нельзя подозревать синдром тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Hb быстро спадает ниже 5 г, а ретикулоциты повышены, как при остром гемолизе со значениями выше 20%. Возрастает косвенный билирубин у более чем 90% случаев, но тест Кумбса бывает редко положительным. Острый гемолиз сопровождается значительной миэлопролиферативной реакцией в костном мозге, обусловливая и повышенный лейкоцитоз, иногда с лейкемическими цифрами и постоянно фрагментированными эритроцитами.

Тромбоциты спадают вначале, оставаясь на уровне 10 000—50 000, благодаря сокращению продолжительности жизни до нескольких часов. Сокращение продолжительности жизни до нескольких дней обычное явление и для эритроцитов.

Признаки почечного поражения выступают посредством уремического синдрома с гематурией и протеинурией, с гиперкреатинемиеи в соответствии с тяжестью поражений, сильно возрастая в терминальном периоде тяжелых случаев.

Исследования по коагуляции проводились меньше и кажутся менее характерными. Хотя и существует синдром ДВС, в комплексе Квика слегка понижен лишь F.V и в некоторых случаях фибриноген.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

В 10—20% случаях выявляются положительные тесты люпусного заболевания, а в почках находятся гломерулитные поражения, характерные для этого заболевания. Кроме этого в сыворотке появляются ложноположительные тесты на люэс. Возможно, что в этих случаях существует собственно люпусное заболевание, осложненное тромботической тромбоцитопенической пурпурой, особенно когда биологические тесты на красную волчанку персистируют и после исчезновения острого эпизода тромботической тромбоцитопенической пурпуры и (Amarosi u Ultman).

Эволюция и прогноз в исследованных случаях до современных методов лечения считались тяжелыми со смертельным исходом не более чем за 3 месяца более чем в 2/3 случаев. Большинство больных из 275 описанных до 1966 г. случаев в реферате Amarosi и Ultman скончались даже за несколько недель. Около одной трети случаев эволюирует в подострой форме до одного года или даже принимают аспект хронической эволюции, продолжающейся несколько лет. После 1966 г. благодаря современным методам лечения, цитируются многие случаи с длительным выживанием, некоторые с рецидивами, но другие с аспектом полного излечения.

Читайте так же:
Боль в грудине посередине слева, справа, давящая, ноющая, тупая, резкая, сильная. Причины и что делать

Современная терапия явно изменила эволюцию и прогноз. Aster, предпринявший синтетический обзор опубликованных случаев, полагает, что диагноз надо оценивать только начиная с этого времени, после применения комбинированной терапии большими дозами предни-сона и спленектомии. Прежние методы трансфузий тромбоцитов считаются бесполезными или даже опсаными, так как подвоз тромбоцитов отягощает тромбозы в процессе ДВС. Гепаринотерапия и фибринолитические агенты, как перфузии стрептокиназы давали по-видимому хорошие результаты, но не существует статистического учета полностью оправдывающего эти лечения в комбинации с кортикотерапией или без нее.

Существуют случаи с большими или очень большими дозами преднисона, до 200— 300 мг/день совместно с высокими дозами гепарина. Кортикотерапия остается главным терапевтическим показанием. Лечение начинается с 100 мг ежедневно возрастая до нескольких сот мг; сразу же после уточнения диагноза рекомендуется спленектомия. Ее следует произвести до появления церебральных поражений и острой почечной недостаточности. В 13 случаях, анализированных Астером, которые не ответили на кортикотерапию, спленектомия дала явные и прочные ремиссии. В случаях, находившихся под наблюдением Бухарестской Клиники Гематологии (A. Colita и сотр.) были также получены скорые ремиссии после спленектомии. Смертельные рецидивы в случаях с ремиссиями после спленектомии встречались редко до сих пор.

Другими терапевтическими показаниями антикоагулирующего характера являются аспирин и пирамидон, оказывающие аггрегационное действие на тромбоциты. Их можно назначать во время ремиссий, с профилактической целью или при хронических формах.

Хорошие результаты спленэктомии являются аргументом в пользу иммунной природы болезни; благодаря элиминации селезенки устраняется орган богатый иммунной тканью, производящей антитела, а также и орган максимального лизиса гематий с высвобождением тромбопластина — причины ДВС.

Правильное диагностицирование увеличило частоту случаев и позволило оценить полученные результаты. Сомнительную ценность имеют повидимому антикоагуляционные и антиаггрегационные лечения, в то время как плазмотерапия, экссангвинотрансфузия, но в особенности трансфузия и замена плазмы дают повидимому наилучшие результаты в течение острого периода болезни (Pisciotta и сотр.). Рекомендуется плазматический замен в объеме 80—100 мл/кг веса тела, с 2—3-кратным повторением. Хороший эффект интерпретируется по-разному, либо благодаря элиминации и дилюции агрессивного фактора для тромбоцитов и сосудистой стенки (Taft), либо благодаря защитному подвозу нормальной плазмы (Bukowski и сотр.).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию