Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромботическая микроангиопатия — причины и патогенез

Вторичные тромботические микроангиопатии

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – клинико-морфологический синдром, относящийся к спектру заболеваний с эндотелиальным повреждением в качестве этиологического фактора. В статье рассматриваются вопросы классификации, особенности и патогенез вторичных ТМА, стратегии современной диагностики и лечения. Клиническая картина вторичных ТМА не имеет специфических черт. Условием постановки клинического диагноза ТМА является наличие как минимум двух симптомов: тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии. Развитие вторичных ТМА связано с широким спектром различных заболеваний и состояний, рассмотренных в данном обзоре. Наиболее важно вовремя распознать их, т.к. это значительно улучшает прогноз. Своевременная диагностика и лечение ТМА, ассоциированной с беременностью, показывают хорошие результаты. С другой стороны, прогноз при ТМА, ассоциированной с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, и ТМА, ассоциированной с химиотерапией, остается неудовлетворительным. В настоящее время не существует общепринятых стандартов лечения вторичных ТМА.

Введение

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – этиологически гетерогенный клинико-морфологический синдром, характеризующийся поражением сосудов микроциркуляторного русла.

Гистологически ТМА – это особый тип повреждения микрососудов, представленный отеком эндотелиальных клеток с их отслойкой от базальной мембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением в нем аморфного мембраноподобного материала с образованием тромбов, содержащих тромбоциты и фибрин, что приводит к окклюзии просвета сосуда, вызывая развитие ишемии органов и тканей [1].

ТМА проявляется тромбоцитопенией, возникающей вследствие усиленного потребления тромбоцитов при образовании множественных микротромбов, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (механический гемолиз), лихорадкой и в зависимости от вовлечения того или иного участка сосудистого русла – почечной недостаточностью, кардиальными осложнениями, дыхательной недостаточностью, нарушениями зрения, панкреатитом, ишемией кишечника [1]. До появления эффективных методов лечения смертность была высокой, достигая 72–94%.

ТМА классифицируют на первичные и вторичные. Первичные ТМА включают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, типичный и атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Первичные ТМА

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

В основе патогенеза ТТП лежит дефицит металлопротеиназы ADAMTS13 (а disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type I motif 13), которая в норме расщепляет образуемые эндотелием крупные мультимеры фактора Виллебранда (VWF – von Willebrand factor). Дефицит этого фермента приводит к циркуляции в плазме крови пациентов сверхкрупных мультимеров VWF с образованием в системе микроциркуляции тромбов. Дефицит ADAMTS13 может быть обусловлен мутациями в гене ADAMTS13 при редких врожденных формах ТТП (синдром Upshaw–Schulman) или появлением в циркуляции аутоантител к ADAMTS13, являющихся его ингибиторами, что имеет место при более часто встречаемых приобретенных формах ТТП.

Отличительные особенности ТТП:

  • активность ADAMTS13
  • преимущественно экстраренальные проявления, особенно поражение нервной системы (тяжелое поражение почек более свойственно ГУС);
  • тяжелая тромбоцитопения (с числом тромбоцитов часто менее 30 тыс. в мм3 при острых эпизодах) [2, 3].

Главная составляющая лечения ТТП – сеансы истощающего плазмообмена. При выявлении ингибиторных антител к ADAMTS13 – добавление к терапии глюкокортикоидов. При неэффективности проводимого лечения может быть использована иммуносупрессивная терапия ритуксимабом (off-label) [3].

Типичный гемолитико-уремический синдром (ГУС)

Типичная (пост-диарейный, STEC – Shiga Toxin-Producing Escherichia Coli) ТМА, опосредованная повреждающим эндотелий действием шига-токсина кишечной палочки (STEC – шига-токсин продуцирующий штамм E. сoli, обычно O157:H7 или O104:H4 серотипов), с преимущественным вовлечением почек – развитием острого повреждения почек (ОПП).

Скрининг на STEC-ГУС необходим всем больным с признаками поражения желудочно-кишечного тракта, особенно с диареей. Лабораторные исследования следует выполнять в первые сутки госпитализации больного до начала антибактериальной терапии. Для диагностики STEC-ГУС показаны посев кала для выявления культуры STEC, определение шига-токсина в кале и сыворотке крови. В отношении лечения рекомендуются адекватная антибактериальная терапия (предпочтительны бактериостатические антибиотики), коррекция водно-электролитных нарушений и при необходимости своевременное начало диализных методов лечения [1].

Читайте так же:
Токсико-аллергические поражения гортани: почему аллергия поражает горло и лечение патологии

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС)

аГУС – заболевание, опосредованное дисфункцией системы регуляции комплемента с неконтролируемой активацией его альтернативного пути. аГУС чаще всего имеет в основе генные мутации белков – регуляторов системы комплемента: CFH (фактор H) у 20–25% пациентов, MCP (мембранный кофакторный протеин) – у ≈15% и CFI (фактор I) – у ≈10%. Мутации фактора В (CFB) встречаются крайне редко (1%), в то время как мутации C3 фракции комплемента встречаются среди 10% пациентов. Редкими являются мутации гена тромбомодулина (THBD). Терапия включает сеансы плазмообмена и введение экулизумаба (гуманизированного моноклонального антитела к C5 фракции терминальной стадии каскада комплемента).

Диагноз аГУС – это диагноз исключения. Он устанавливается на основании характерной клинической картины и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие причины ТМА.

В данном обзоре мы более подробно остановимся на вторичных ТМА.

Вторичные ТМА

ТМА определяют как вторичные, когда их развитие ассоциировано с различными заболеваниями или состояниями. Наиболее частые причины вторичных ТМА – беременность, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, прием некоторых лекарственных препаратов, инфекции, трансплантация сóлидных органов или костного мозга.

Тромботическая микроангиопатия

Термином «тромботические микроангиопатии» обозначают патологические состояния, характеризующиеся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и распространенным тромбозом мелких кровеносных сосудов всего тела, следствием чего является прогрессирующее повреждение и недостаточность различных органов.

В основе патологического процесса — хроническая комплементзависимая активация тромбоцитов, эндотелиальных клеток и лейкоцитов с отеком эндотелия, субэндотелиальным отеком, образование микротромбов в микрососудах с ишемией тканей. При продолжении агрегации циркулирующих тромбоцитов с образованием инициальных микротромбов снижается определяемое в крови количество тромбоцитов. Микроангиопатический гемолиз сопровождается снижением гемоглобина, повышением уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназа), снижением уровня гаптоглобина, появлением в циркуляции фрагментированных клеток, шизоцитов.

Особое внимание в этой группе заболеваний уделяется тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП, болезнь Мошковица) и атипичному ГУС (гемолитико-уремический синдром) — (аГУС), которые много лет расценивались как одно заболевание или разделялись по основным клиническим симптомам, которые могут быть вариабельны.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и аГУС (атипичный гемолитико-уремический синдром) — это возникающие остро состояния, опасные для жизни и требующие неотложной диагностики и терапии. Оба состояния характеризуются тяжелой тромботической микроангиопатией, гемолизом и тромбоцитопенией, но, имея много сходных проявлений, они различаются по патогенетическим механизмам, особенностям течения и подходу к терапии.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Синонимы: болезнь Мошковица, ТТП

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура представляет собой агрессивную и опасную для жизни форму тромботической микроангиопатии, характеризуется выраженной периферической тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и полиорганной недостаточностью переменной степенью тяжести. Выделяют врожденную и приобретенного (идиопатическую) тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — редкое заболевание с частотой около 4 случаев на 1 млн населения.

Этиология и патогенез [ править ]

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура является результатом дефицита ADAMTS13 (A distintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif 13) — белка плазмы крови металлопротеазы, необходимой для фрагментации-расщепления мультимеров фВ. При тяжелом дефиците ADAMTS13 (≤5%) не происходит отщепления белка фВ с поверхности эндотелиальных клеток, что вызывает агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов и ведет к обструкции мелких сосудов и ишемии (системная TMA).

В случаях идиопатической ТТП причиной снижения уровня ADAMTS13 являются анти-ADAMTS13 аутоантитела (IgG). При врожденной ТТП дефицит ADAMTS13 вызван гомозиготными или двойными гетерозиготными мутациями в 2 аллелях гена ADAMTS13 (9q34), а режим наследования является аутосомно-рецессивным.

Читайте так же:
Ушибы и ранения глаз: причины и симптомы патологии, диагностика и лечение болезни

Образование множественных микротромбов — основа патофизиологии тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Клинические проявления [ править ]

У большинства больных идиопатической ТТП развивается единственный острый эпизод болезни, который не рецидивирует в случае успешной терапии. Продромальный период при ТТП, как правило, протекает в виде гриппоподобного синдрома, в редких случаях — в виде диареи. Развернутая клиническая картина ТТП представлена пентадой признаков: тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, поражением ЦНС, нарушением функции почек, лихорадкой. Для больных ТТП характерна выраженная тромбоцитопения (менее 30 тыс. тромбоцитов в 1 мкл крови), обусловленная системным потреблением тромбоцитов за счет тромбообразования в микроциркуляторном русле многих органов. В результате этого развивается геморрагический синдром — кожная пурпура, которая может сочетаться с носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями. У части больных заболевание протекает с высокой лихорадкой. Озноб или гектический характер лихорадки требуют исключения сепсиса.

Поражение ЦНС — основной симптом ТТП. В дебюте болезни чаще всего отмечают интенсивные головные боли, сонливость, заторможенность, иногда нарушения сознания, которые сочетаются с очаговыми неврологическими симптомами. В большинстве случаев эти симптомы нестойки и исчезают в течение 48 ч. У 10% больных поражение головного мозга прогрессирует, приводя к развитию мозговой комы.

Поражение почек проявляется умеренным мочевым синдромом (протеинурия не более 1-2 г/с, скудный мочевой осадок), тяжелой артериальной гипертензией. У некоторых больных отмечают выраженную микрогематурию с эритроцитарными цилиндрами. Нарушение функции почек наблюдают у 40-80% больных. Однако олигурическое ОПП, требующее срочного проведения ГД, развивается редко. ХПН у больных, перенесших ТМА, определяют как снижение СКФ менее 40 мл/мин, сохраняющееся через год после острого эпизода, и констатируют почти у 25% больных.

Наряду с поражением ЦНС и почек у большинства больных наблюдают поражение сердца, легких, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников. Наиболее часто при ТТП поражается сердце, что обусловлено тромбообразованием в микроциркуляторном русле миокарда. Эти нарушения приводят к развитию некоронарогенного некроза миокарда во время острого эпизода ТМА более чем у 15% больных, что значительно ухудшает прогноз. Возможны также нарушения ритма и проводимости, внезапная смерть вследствие окклюзии сосудов, питающих проводящую систему сердца. Примерно у 10% больных с ТТП развивается острая сердечная недостаточность.

Около 30% больных с выраженным дефицитом ADAMTS13 имеют рецидивирующее течение ТТП. Наиболее высок риск рецидива в первый год после купирования острого эпизода ТМА.

Тромботическая микроангиопатия: Диагностика [ править ]

Основа современной диагностики тромботической тромбоцитопенической пурпуры — определение сниженной активности ADAMTS13 (<10%). Единственная подгруппа больных с относительно сохранной активностью ADAMTS13 — панкреатит-ассоциированная ТТП.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Тромботическая микроангиопатия: Лечение [ править ]

Поскольку тромботической тромбоцитопенической пурпуры — жизненно опасное состояние с быстрой прогрессией и развитием тяжелых необратимых осложнений, сразу после постановки диагноза необходимо решить вопрос о возможности проведения обменного переливания плазмы. Целью процедуры является увеличение числа тромбоцитов за счет повышения уровня ADAMTS13, присутствующего в плазме, защита внутренних органов от повреждений.

Наличие геморрагических осложнений (в частности, гематурии), неврологических и кардиальных симптомов свидетельствует о тяжелом течении заболевания и необходимости неотложной терапии. Более чем 10% пациентов с ТТП требуются интубация и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Положительные результаты дает терапия ритуксимабом в стандартных дозах.

Читайте так же:
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря — лечение у взрослых

В случаях ТТП, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, беременностью, приемом лекарственных препаратов, основой терапии является плазмообмен.

Смертность при острой тромботической тромбоцитопенической пурпуре может достигать 10-20%.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

Гематология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433270.html

Нефрология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н.А. Мухин. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Тромботическая микроангиопатия после трансплантации почки: причины, клинические особенности и исходы

Актуальность. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – клинико-морфологический феномен, характеризующийся специфическим поражением сосудов микроциркуляторного русла, микроангиопатической гемолитической анемией, поражением различных органов-мишеней. ТМА после трансплантации почки (ТП) – серьезное осложнение, оказывающее негативное влияние на выживаемость реципиентов и трансплантатов.

Цель – проанализировать сроки, причины возникновения, особенности течения и исходов ТМА у реципиентов ренального трансплантата.

Материал и методы. Проведено комплексное обследование и наблюдение 697 пациентов, которым в 2003–2019 гг. в одном центре было выполнено 728 ТП от посмертных доноров. Наличие ТМА трансплантированной почки подтверждалось во всех случаях морфологически.

Результаты. Выявлено 32 эпизода ТМА трансплантата у 32 пациентов, таким образом, частота ТМА составила 4,4%. Все случаи развились после ТП de novo, возвратной ТМА не наблюдалось. ТМА была системной у 37,5%, локально-почечной – у 62,5% пациентов. Медиана срока развития ТМА после трансплантации составила 0,55 [0,1–51,6] месяца. Группы пациентов с ТМА и без ТМА не различались по полу, возрасту, индексу массы тела, структуре основных диагнозов, виду и продолжительности диализа до ТП, характеру иммуносупрессивной терапии, частоте хирургических, урологических, инфекционных, сердечно-сосудистых и онкологических осложнений. Пациенты с ТМА чаще имели отторжение трансплантата (25,0 против 11,2%, p = 0,035) и первично нефункционирующий трансплантат (28,1 против 4,9%, p < 0,001). Наличие ТМА оказывало негативное влияние на исходы операции: кумулятивная выживаемость трансплантатов у пациентов без ТМА и с ТМА составила через 1 год после ТП 91 и 44%, через 5 лет – 68 и 25% соответственно (p < 0,001). Ведущими причинами ТМА были донорская патология (31,2%), антитело-опосредованное отторжение (28,1%) и нефротоксичность циклоспорина/такролимуса (21,9%), доля других причин составила 18,8%. У 68,7% пациентов имелось сочетание этиологических факторов ТМА. Реципиенты с нефротоксичностью ингибиторов кальцинейрина имели более благоприятный прогноз по сравнению с больными с другими причинами ТМА.

Заключение. ТМА после ТП – нечастое, но серьезное осложнение, ухудшающее выживаемость трансплантатов и нередко угрожающее жизни реципиентов. ТМА в большинстве случаев развивается в ранний период после операции, однако сроки ее появления могут быть любыми. Для улучшения исходов ТМА необходима ранняя диагностика, основанная на клинической настороженности и быстром выполнении биопсии ренального трансплантата при подозрении на ТМА, а также своевременное лечение с учетом причины возникновения данного осложнения.

Ключевые слова

Об авторах

Прокопенко Елена Ивановна – д-р мед. наук, профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей

129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Тел.: +7 (495) 684 57 91

Щербакова Евгения Оттовна – канд. мед. наук, ассистент кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей

129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Кантария Русудана Отаровна – канд. мед. наук, доцент кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей

129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Степанов Вадим Анатольевич – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. хирургического отделения трансплантации почки

Читайте так же:
Обезболивание при родах: естественное, медикаментозное, виды анестезии

129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Список литературы

1. Bommer M, Wölfle-Guter M, Bohl S, Kuchenbauer F. The Differential Diagnosis and Treatment of Thrombotic Microangiopathies. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(19): 327–34. doi: 10.3238/arztebl.2018.0327.

2. Козловская НЛ, Демьянова КА, Кузнецов ДВ, Кучиева АМ, Боброва ЛА, Столяревич ЕС. «Субклиническая» тромботическая микроангиопатия при атипичном гемолитико-уремическом синдроме: единичный случай или закономерность? Нефрология и диализ. 2014;16(2): 280–7.

3. de Azevedo FVA, Maia DG, de Carvalho JF, Rodrigues CEM. Renal involvement in antiphospholipid syndrome. Rheumatol Int. 2018;38(10): 1777–89. doi: 10.1007/s00296-018-4040-2.

4. Garg N, Rennke HG, Pavlakis M, Zandi-Nejad K. De novo thrombotic microangiopathy after kidney transplantation. Transplant Rev (Orlando). 2018;32(1): 58–68. doi: 10.1016/j.trre.2017.10.001.

5. Epperla N, Hemauer K, Hamadani M, Friedman KD, Kreuziger LB. Impact of treatment and outcomes for patients with posttransplant drug-associated thrombotic microangiopathy. Transfusion. 2017;57(11): 2775–81. doi: 10.1111/trf.14263.

6. Caires RA, Marques ID, Repizo LP, Sato VA, Carmo LP, Machado DJ, de Paula FJ, Nahas WC, David-Neto E. De novo thrombotic microangiopathy after kidney transplantation: clinical features, treatment, and long-term patient and graft survival. Transplant Proc. 2012;44(8): 2388–90. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.07.039.

7. Reynolds JC, Agodoa LY, Yuan CM, Abbott KC. Thrombotic microangiopathy after renal transplantation in the United States. Am J Kidney Dis. 2003;42(5): 1058–68. doi: 10.1016/j.ajkd.2003.07.008.

8. Teixeira CM, Tedesco Silva Junior H, Moura LAR, Proença HMS, de Marco R, Gerbase de Lima M, Cristelli MP, Viana LA, Felipe CR, Medina Pestana JO. Clinical and pathological features of thrombotic microangiopathy influencing longterm kidney transplant outcomes. PLoS One. 2020;15(1):e0227445. doi: 10.1371/journal.pone.0227445.

9. Satoskar AA, Pelletier R, Adams P, Nadasdy GM, Brodsky S, Pesavento T, Henry M, Nadasdy T. De novo thrombotic microangiopathy in renal allograft biopsies – role of antibody-mediated rejection. Am J Transplant. 2010;10(8): 1804–11. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03178.x.

10. Rafat C, Coppo P, Fakhouri F, Frémeaux-Bacchi V, Loirat C, Zuber J, Rondeau E. [Hemolytic and Uremic Syndrome and Related Thrombotic Microangiopathies: Treatment and Prognosis]. Rev Med Interne. 2017;38(12): 833–9. doi: 10.1016/j.revmed.2017.07.005. French.

11. Abbas F, El Kossi M, Kim JJ, Sharma A, Halawa A. Thrombotic microangiopathy after renal transplantation: Current insights in de novo and recurrent disease. World J Transplant. 2018;8(5): 122¬–41. doi: 10.5500/wjt.v8.i5.122.

12. Broecker V, Bardsley V, Torpey N, Perera R, Montero R, Dorling A, Bentall A, Neil D, Willicombe M, Berry M, Roufosse C. Clinical-pathological correlations in post-transplant thrombotic microangiopathy. Histopathology. 2019;75(1): 88–103. doi: 10.1111/his.13855.

13. Burton SA, Amir N, Asbury A, Lange A, Hardinger KL. Treatment of antibody-mediated rejection in renal transplant patients: a clinical practice survey. Clin Transplant. 2015;29(2): 118–23. doi: 10.1111/ctr.12491.

14. Scully M, Goodship T. How I treat thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical haemolytic uraemic syndrome. Br J Haematol. 2014;164(6): 759–66. doi: 10.1111/bjh.12718.

15. Gonzalez Suarez ML, Thongprayoon C, Mao MA, Leeaphorn N, Bathini T, Cheungpasitporn W. Outcomes of Kidney Transplant Patients with Atypical Hemolytic Uremic Syndrome Treated with Eculizumab: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2019;8(7): 919. doi: 10.3390/jcm8070919.

16. Goodship TH, Cook HT, Fakhouri F, Fervenza FC, Frémeaux-Bacchi V, Kavanagh D, Nester CM, Noris M, Pickering MC, Rodríguez de Córdoba S, Roumenina LT, Sethi S, Smith RJ; Conference Participants. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2017;91(3): 539–51. doi: 10.1016/j.kint.2016.10.005.

Читайте так же:
Питание ребенка от 1,5 до 3 лет, как правильно кормить ребенка, выбор продуктов, примерное меню

17. Satoh S, Saito K, Harada H, Okumi M, Saito M; Survey Committee for TA-TMA of the Japan Society for Transplantation. Survey of thrombotic microangiopathy within 1 week after kidney transplantation between 2010 and 2015 in Japan. Clin Exp Nephrol. 2019;23(4): 571–2. doi: 10.1007/s10157-018-1655-2.

18. Vo AA, Sinha A, Haas M, Choi J, Mirocha J, Kahwaji J, Peng A, Villicana R, Jordan SC. Factors Predicting Risk for Antibody-mediated Rejection and Graft Loss in Highly Human Leukocyte Antigen Sensitized Patients Transplanted After Desensitization. Transplantation. 2015;99(7): 1423–30. doi: 10.1097/TP.0000000000000525.

19. Saikumar Doradla LP, Lal H, Kaul A, Bhaduaria D, Jain M, Prasad N, Thammishetti V, Gupta A, Patel M, Sharma RK. Clinical profile and outcomes of De novo posttransplant thrombotic microangiopathy. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2020;31(1): 160–8. doi: 10.4103/1319-2442.279936.

20. De Keyzer K, Van Laecke S, Peeters P, Vanholder R. De novo thrombotic microangiopathy induced by cytomegalovirus infection leading to renal allograft loss. Am J Nephrol. 2010;32(5): 491–6. doi: 10.1159/000321328.

21. Vilayur E, de Malmanche J, Trevillian P, Ferreira D. Metastatic lung adenocarcinoma-associated thrombotic microangiopathy in a renal transplant recipient. BMJ Case Rep. 2018;11(1):e226707. doi: 10.1136/bcr-2018-226707.

22. Timmermans SAMEG, Abdul-Hamid MA, Potjewijd J, Theunissen ROMFIH, Damoiseaux JGMC, Reutelingsperger CP, van Paassen P; Limburg Renal Registry. C5b9 Formation on Endothelial Cells Reflects Complement Defects among Patients with Renal Thrombotic Microangiopathy and Severe Hypertension. J Am Soc Nephrol. 2018;29(8): 2234–43. doi: 10.1681/ASN.2018020184.

23. De Paolis P, Colonnelli R, Favarò A, Salem F, Vignally P, Carriero C, Iappelli M, Di Giulio S. Expanded Criteria Donor Kidney Transplantation: Comparative Outcome Evaluation Between Single Versus Double Kidney Transplantation at 8 Years: A Single Center Experience. Transplant Proc. 2016;48(2): 329–32. doi: 10.1016/j.transproceed.2016.02.007.

24. Wang CJ, Wetmore JB, Crary GS, Kasiske BL. The Donor Kidney Biopsy and Its Implications in Predicting Graft Outcomes: A Systematic Review. Am J Transplant. 2015;15(7): 1903–14. doi: 10.1111/ajt.13213.

25. Sellarés J, de Freitas DG, Mengel M, Reeve J, Einecke G, Sis B, Hidalgo LG, Famulski K, Matas A, Halloran PF. Understanding the causes of kidney transplant failure: the dominant role of antibody-mediated rejection and nonadherence. Am J Transplant. 2012;12(2): 388–99. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03840.x.

26. Столяревич ЕС, Жилинская ТР, Артюхина ЛЮ, Ким ИГ, Зайденов ВА, Томилина НА. Морфологическая структура патологии почечного аллотрансплантата и ее влияние на отдаленный прогноз. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018;20(1): 45–54. doi: 10.15825/1995-1191-2018-1-45-54.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций




Критерии эффективности терапии


Терапия рефрактерной ИТП

Схема 1. Алгоритм диагностики тромбоцитопении по мазку периферической крови.

Схема 3. Лечение персистирующей формы ИТП с низким уровнем тромбоцитов

Схема 4. Подбор дозы ромиплостима (Энплейта) у больных ИТП.

Схема 5. Подбор дозы элтромбопага (Револейда) у пациентов с ИТП.

Схема 6. Лечение хронической ИТП с низким уровнем тромбоцитов


Схема 8. Алгоритм ведения беременности и родов у больных ИТП

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию