Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Травмы грудных и поясничных позвонков: причины, симптомы, диагностика, лечение

Публикации в СМИ

Наиболее часто у взрослых ломаются менее прочные позвонки в местах перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные, верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные.
Причины: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника.
Классификация переломов по стабильности. Стабильность определяется целостностью заднего связочного аппарата и межпозвонковых суставов • Стабильные повреждения •• Отрыв угла •• Клиновидная компрессия менее 50% высоты тела позвонка •• «Взрывные» переломы, возникающие при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника; при этом ломаются замыкательные пластины позвонка, центральные отделы межпозвонкового диска внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов по принципу гидравлического удара • Нестабильные повреждения •• Вывих и переломовывих позвонка •• Перелом с клиновидной компрессией более 50% высоты тела позвонка в переднем отделе •• Флексионно-ротационный перелом.

Клиническая картина • Боль в повреждённом отделе позвоночника • Кровоподтёк и ссадины в точке приложения силы • Изменения физиологической кривизны: сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, сколиоз • Симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков • Боль при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков • Выступание кзади остистого отростка и увеличение межостистых промежутков на уровне травмы • При переломе поясничных позвонков — боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, псевдоабдоминальный синдром — клиника острого живота, развивающаяся при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола забрюшинной гематомой • Симптом Силина — усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног в положении лёжа на спине.
Диагностика. Проводят рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости — прицельную рентгенографию, томографию позвоночника, рентгенографию в боковых проекциях, КТ, МРТ. На рентгенограммах выявляют клиновидную деформацию тела позвонка в боковой проекции.

Лечение
• Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков •• Пациента транспортируют на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника •• Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка ••• Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р-ра прокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик ••• Репозицию проводят по методам Уотсона–Джонса–Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом) ••• Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4–6 мес ••• Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК •• Функциональный метод Древинг–Гориневской показан при компрессии менее 1/3 высоты тела позвонка ••• Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5–2 мес ••• ЛФК назначают с первых дней постельного режима для создания мышечного корсета •• Метод постепенной репозиции ••• Репозицию проводят, поэтапно увеличивая разгибание позвоночника путём подкладывания широких валиков под поясничную область в течение 7–10 сут ••• Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию ••• На 15–20 сут накладывают экстензионный корсет на 4–6 мес •• Открытую заднюю фиксацию позвоночника применяют при неосложнённых сгибательных переломах ••• Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно ••• Применяют фиксацию остистых отростков, дужек, поперечных отростков повреждённого отдела позвоночника ••• После операции назначают ЛФК, массаж для укрепления мышц спины •• При «взрывных» переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом • Перелом среднегрудных и верхнегрудных позвонков. При переломах верхних грудных позвонков до TV применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона.

Читайте так же:
Туры осенью — отдыхайте с удовольствием!

МКБ-10. T08 Перелом позвоночника на неуточнённом уровне

Код вставки на сайт

Переломы тел позвонков

Наиболее часто у взрослых ломаются менее прочные позвонки в местах перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные, верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные.
Причины: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника.
Классификация переломов по стабильности. Стабильность определяется целостностью заднего связочного аппарата и межпозвонковых суставов • Стабильные повреждения •• Отрыв угла •• Клиновидная компрессия менее 50% высоты тела позвонка •• «Взрывные» переломы, возникающие при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника; при этом ломаются замыкательные пластины позвонка, центральные отделы межпозвонкового диска внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов по принципу гидравлического удара • Нестабильные повреждения •• Вывих и переломовывих позвонка •• Перелом с клиновидной компрессией более 50% высоты тела позвонка в переднем отделе •• Флексионно-ротационный перелом.

Клиническая картина • Боль в повреждённом отделе позвоночника • Кровоподтёк и ссадины в точке приложения силы • Изменения физиологической кривизны: сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, сколиоз • Симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков • Боль при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков • Выступание кзади остистого отростка и увеличение межостистых промежутков на уровне травмы • При переломе поясничных позвонков — боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, псевдоабдоминальный синдром — клиника острого живота, развивающаяся при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола забрюшинной гематомой • Симптом Силина — усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног в положении лёжа на спине.
Диагностика. Проводят рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости — прицельную рентгенографию, томографию позвоночника, рентгенографию в боковых проекциях, КТ, МРТ. На рентгенограммах выявляют клиновидную деформацию тела позвонка в боковой проекции.

Лечение
• Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков •• Пациента транспортируют на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника •• Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка ••• Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р-ра прокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик ••• Репозицию проводят по методам Уотсона–Джонса–Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом) ••• Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4–6 мес ••• Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК •• Функциональный метод Древинг–Гориневской показан при компрессии менее 1/3 высоты тела позвонка ••• Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5–2 мес ••• ЛФК назначают с первых дней постельного режима для создания мышечного корсета •• Метод постепенной репозиции ••• Репозицию проводят, поэтапно увеличивая разгибание позвоночника путём подкладывания широких валиков под поясничную область в течение 7–10 сут ••• Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию ••• На 15–20 сут накладывают экстензионный корсет на 4–6 мес •• Открытую заднюю фиксацию позвоночника применяют при неосложнённых сгибательных переломах ••• Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно ••• Применяют фиксацию остистых отростков, дужек, поперечных отростков повреждённого отдела позвоночника ••• После операции назначают ЛФК, массаж для укрепления мышц спины •• При «взрывных» переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом • Перелом среднегрудных и верхнегрудных позвонков. При переломах верхних грудных позвонков до TV применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона.

Читайте так же:
Диета татьяны малаховой: список продуктов

МКБ-10. T08 Перелом позвоночника на неуточнённом уровне

Лечение смещения позвонков

О том, что такое смещение позвонков, на личном опыте знают на сегодняшний день практически все люди среднего и пожилого возраста. Каждый из них хотя бы раз испытывал сильную боль в спине, которой предшествовал щелчок где-то в позвоночнике, прозвучавший в момент, например, потягивания, а затем — скованность в теле.

Тот самый звук и сигнализировал о смещении тела одного позвонка относительно другого вперед или назад. Если такие смещения происходят регулярно, это может сигнализировать о спондилолистезе – заболевании позвоночника, способного привести к его деформации и другим неприятным и болезненным ощущениям.

Классификация смещений позвонков

Различают спондилолистез:

  • Стабильный – когда между позвонками (сместившимся и расположенными ниже) во время движения соотношение не изменяется.
  • Нестабильный – соотношение между позвонками изменяется во время движения.

Есть несколько видов позвонковых смещений:

Лечение смещения позвонков

  • Антелистез – смещается вперед;
  • Ретролистез – смещается назад;
  • Боковое смещение (соскальзывание).

На сегодняшний день антелистез у пациентов диагностируется чаще всего.

Различают две степени смещения:

  • Линейную;
  • Угловую.

Стадии смещения:

  • Первая – самым сильным и одновременно слабым местом в человеческом позвоночнике является поясничный отдел. В этой области и появляется знакомая многим боль после больших физических нагрузок или длительного пребывания в статичной позе (стояние в очереди, сидение за столом). Такая боль эпизодична, с ней редко кто приходит к врачам. При этом сместившийся диск выходит из своего нормального положения на 25% относительно соседних.
  • Вторая – здесь сдвиг диска уже на 50%, намного чаще ощущается боль в районе поясницы, в том числе после занятий спортом или поднятия тяжестей.
  • Третья – человек страдает от постоянной боли, не утихающей и в спокойном состоянии. На этой стадии сдвиг происходит более чем на 50%, структура позвонков меняется, нервные корешки защемляются, а структура хрящевых прослоек постепенно разрушается.
  • Четвертая – болезнь становится необратимой. Человек ощущает сильную боль не только в пояснице, но и в коленях, бедрах, ногах, руках, периодически немеют кисти и стопы, могут наблюдаться спазмы в мышцах спины, долго ходить или стоять становится невозможно, а качество жизни при этом ощутимо ухудшается.

Не обращаясь своевременно за помощью к врачам и затягивая процесс лечения до последней стадии, человек может потерять чувствительность в конечностях или стать инвалидом.

Причины появления

  • Большие физические нагрузки или неправильное их распределение;
  • Напряжение, вызванное длительным пребыванием в статичном положении;
  • Полученные травмы позвоночника;
  • Остеохондроз с осложнением;
  • Слабый мышечный каркас;
  • Врожденные заболевания позвоночника;
  • Возрастные изменения.

Симптомы

Человеческое тело мгновенно сигнализирует болью на любые нарушения, происходящие в нем. О том, что в какой-то части позвоночника сместился один из позвонков, становится известно сразу, поскольку человек начинает чувствовать целую гамму очень неприятных ощущений, хотя проявляться они могут и не все одновременно.

Степень смещения и его локализация влияют на симптоматику, но самым главным и верным признаком наличия проблемы всегда является острая боль.

Смещения в шейном отделе проявляются:

  • Болями в шее и головными болями;
  • Невозможностью делать полноценные наклоны и повороты головы;
  • Суставным хрустом в позвоночнике во время движения;
  • Онемением пальцев на руках, болью в руке, появлением «мурашек»;
  • Онемевшим языком и горлом;
  • Ушным шумом, ВСД, скачками давления.
Читайте так же:
Как правильно подобрать ортопедическую обувь ребенку?

Смещения грудного отдела:

  • Ощущается боль меж лопаток;
  • Спинные мышцы спазмируются;
  • Болит спина слева (похожие на сердечные боли);
  • Невозможно глубоко вдыхать воздух, грудина скована.

Смещения поясничного отдела:

  • Острая и внезапная боль в области поясницы;
  • Седалищный нерв может защемляться и воспаляться;
  • Радикулит;
  • Возможность двигаться ограничена;
  • Спазмы мышц, онемение пальцев на ногах, «мурашки».

Не всегда о повреждениях в позвоночнике человек узнает сразу. В редких случаях (например, после ДТП) симптомы смещения или травмы могут появиться через пару дней, несколько месяцев или лет. И даже если человек лишь изредка ощущает слабую боль в позвоночнике, которая проходит сама, то при большой нагрузке или неудачном наклоне ситуация может ухудшиться, так как увеличится степень смещения позвонка. Поэтому важно вовремя обращаться к специалистам и проходить обследования.

Последствия

Смещение позвонков не просто доставляет человеку дискомфорт, но и влияет на разные органы и части тела. Каждый отдел позвоночника провоцирует свои болезни или болезненные ощущения.

Шейный отдел:

  • Мигрень, головные боли, головокружение, потеря памяти;
  • Проблемы со слухом, зрением, обмороки;
  • Невралгия, экзема, прыщи;
  • Аденоиды, сенная лихорадка;
  • Различные болезни горла;
  • Заболевания щитовидной железы.

Грудной отдел:

  • Проблемы с дыханием;
  • Болезни сердца, груди, боль в руках;
  • Болезни легких;
  • Страдают желчный пузырь, печень, желудок;
  • Анемия, нарушенное кровообращение;
  • Язвы, гастриты, аллергические реакции;
  • Бесплодие (в некоторых случаях).

Поясничный отдел:

  • Запоры, колиты;
  • Судороги;
  • Нарушения менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин;
  • Поясничные боли;
  • Холодные ноги, судороги мышц на ногах, утрудненное кровообращение.

Методы диагностики

  • Рентген – дает возможность исследовать состояние позвонков и дисков, а также узнать степень подвижности отдельных сегментов позвоночника. Рентген шейного отдела нужно проводить при любом повреждении или подозрении на него, даже если человек находится без сознания.
  • МРТ – магнитно-резонансная томография. Данный метод исследования зачастую используется для изучения состояния поясничного и крестцового отделов позвоночника. С его помощь можно оценить, в каком состоянии находятся диски между позвонками и суставы. Использование МРТ позволяет избежать люмбальной пункции, ранее часто использовавшейся для диагностики состояния позвоночника.
  • Компьютерная томография (КТ) – дает возможность исследовать поясницу на наличие дисковых грыж.

Наши методы лечения

Лечение смещения начинается только после детального обследования позвоночника!

Лечение смещения позвонков

Chiropractor massage the female patient spine and back

Мы используем новейшие системы диагностики и эффективные безоперационные методики лечения смещения позвонков. Полностью избавиться от симптомов и остановить дальнейшее развитие заболевания можно лишь при комплексном подходе к лечению.

На первом приёме врач диагностирует боль в спине, оценивает двигательную функцию, состояние позвоночника, проверяет мышечную силу, оценивает рефлексы, кожную чувствительность, проводит функциональные тесты, выявляет наличие изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, определяет стадию патологического процесса.

При необходимости для постановки диагноза назначаются дополнительные обследования:

  • Рентгенография
  • КТ (компьютерная томография)
  • МРТ (магнитно-резонансная томография)
  • Лабораторные исследования
  • Консультации узких специалистов

Снятие болевого синдрома возможно уже на первом сеансе с помощью блокады нервных корешков, иглоукалывания, биопунктуры, вакуумной терапии, гирудотерапии, определённых массажных методик.

Облегчение боли не лечит причину, а убирает рефлекторный мышечный спазм, расслабляет мышцы и высвобождает зажатый нервный корешок.

После полного диагностического мероприятия врач составляет индивидуальную схему лечения. Во время лечения схема может изменяться.

  • Ортопедия (изготовление ортезов)
  • Физиотерапия
  • УВТ
  • Массаж
  • ЛФК
  • Мануальная терапия
  • Гирудотерапия
Читайте так же:
Вегетативные кризы, или панические атаки — симптомы

Наша задача — помочь организму запустить и ускорить процессы естественного восстановления. Лечение заболевания завершается при снятии нагрузки на позвоночник, восстановлении обменных процессов, кровоснабжения.

Хирургическое вмешательство – крайняя мера, которая требуется только если болезнь запущена или заметно прогрессирует. В случае необходимости, мы сотрудничаем с ведущими клиниками России и зарубежья, даём направления на консультативный приём к хирургу.

Помните, самостоятельное купирование боли фармакологическими препаратами, физиопроцедурами или народными средствами позволяет лишь временно загасить симптомы, но не останавливает развитие заболевания.

Результаты

✓ Снятие болевого симптома
✓ Восстановление функций опорно-двигательного аппарата
✓ Формирование здоровой и красивой осанки

Репутация клиники укрепляется и растёт с каждым годом!

В Клинике «АДАНАЯ», специализирующейся на лечении заболеваний позвоночника и суставов, работает команда профильных специалистов по лечению смещения позвонков. Более 7 лет мы успешно восстанавливаем здоровье наших пациентов, возвращая им свободу и радость движения без боли. Лечение в клинике даёт положительные результаты в 98% случаев, что подтверждается отзывами о наших специалистах.

Травмы позвоночника

Переломы позвонков возникают в результате как прямой травмы (падение на спину), так и в результате опосредованного действия (падение на ягодицы, «перелом ныряльщика»). Также выделяют хлыстовые переломы – когда при движении во время резкой остановки, например, в результате ДТП, голова резко отклоняется назад. Отдельно следует отметить патологические переломы, возникающие при нагрузке на позвоночник, не превышающую физиологическую: например, при спрыгивании с табуретки на пол возникает компрессионный перелом грудного или поясничного позвонка. Такие переломы чаще всего возникают у пожилых людей, больных остеопорозом, также они могут явиться осложнением гемангиом тел позвонков, онкологических и прочих заболеваний позвоночника.

Описание заболевания

1) При неосложненных переломах повреждается только позвонок, и все жалобы пациентов ограничиваются болью в поврежденном отделе позвоночника.

При падении на спину чаще всего повреждаются задние опорные структуры: остистые, поперечные отростки, дуги. Но наиболее частым видом является компрессионный перелом тела позвонка, когда в результате силы, действующей по продольной оси (например при падении с упором на ягодицы), происходит «сминание» губчатого тела позвонка, причем таким образом, что передний отдел сдавливается больше заднего, вызывая кифотическую деформацию позвоночника.

В этом случае задачей врача является восстановление формы позвонка и опорной функции позвоночника. В зависимости от степени компрессии, наличии сопутствующих повреждений других структур позвонка, наши специалисты подберут оптимальный метод лечения: либо консервативное (к примеру, ношение гиперэкстензионного корсета, шейного воротника); либо оперативное: введение и расправление в теле позвонка стента с последующим заполнением костным цементом (стентирование тела позвонка с кифопластикой) при выраженной клиновидной деформации позвонка, либо просто введение костного цемента (вертебропластика), либо транспедикулярная фиксация позвонков (чрескожная малоинвазивная или открытая).

Стоит отметить, что активизация пациентов происходит либо в день операции, либо в ближайшие два дня, в дальнейшем пациент живет абсолютно той же жизнью, что и до травмы.

2) При осложнённом переломе сломанным позвонком повреждаются нервные структуры (спинной мозг, спинномозговые корешки). Такой перелом проявляется, в зависимости от уровня поражения, появлением онемения или полным отсутствием чувствительности в конечностях, ограничением (парез) или отсутствием (плегия, или паралич) движений в них, нарушением работы тазовых органов (нарушения стула, мочеиспускания) и т.д. Такие виды переломов несоизмеримо опаснее и требуют экстренного хирургического вмешательства, чтобы наиболее полно восстановить утраченные неврологические функции.

Главное при повреждении позвоночника – своевременное и точное выявление поврежденных структур для исключения повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков и точного определения тактики лечения. Наша клиника обладает всей современной аппаратурой для диагностики подобных травм: цифровая рентгенография, КТ, МРТ. Наша операционная оснащена рентген-аппаратом с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), позволяющим, при необходимости, получить интраоперационные 3D-изображения позвонка прямо во время операции, и современным микроскопом. Всё это вкупе минимизирует операционную травму, уменьшает время операциии и, соответстенно, сокращает сроки послеоперационой реабилитации.

Читайте так же:
Хочу похудеть: с чего начать?

Диагностика

  1. Рентгенография позвоночника
  2. Компьютерная томография позвоночника (КТ)
  3. Магнитно-резонасная томография позвоночника и спинного мозга (МРТ)

Лечение

Консервативное:

Приём анальгетиков, миорелаксантов

Местные и футлярные медикаментозные блокады

Ортезирование (гиперэкстензионные корсеты, ортезы типа "Шанца" или "Филадельфия") в течение 6 месяцев

Ограничение физической нагрузки на весь период лечения

Оперативное:

​​ Транспедикулярная фиксация позвонков

Чрескожная транспедикулярная фиксация позвонков

Чрескожное транспедикулярное стентирование позвонка

Чрескожная транспедикулярная вертебропластика позвонка

Реконструктивные операции на спинном мозге, транспедикулярная фиксация позвонков

Передняя декомпрессия, корпорэктомия, установка телозамещающего аллотрансплантата, фиксация позвонков

Клинический пример №1

Пациент А., 37 лет, травма получена в результате падения при катании на горных лыжах. Предъявляет жалобы на боли в области грудопоясничного перехода. При КТ выявлен компрессионный перелом тела Th12 позвонка

Больному выполнена малоинвазивная операция: Реклинация тела Th12 позвонка, чрескожная транспедикулярная фиксация тел Th11, L1 позвонков системой Viper 2

Пациент активизирован на следующий день после операции. Передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Швы сняты на 12-е сутки после операции. На момент выписки жалоб не предъявляет.

Клинический пример №2

Больной Б., 25 лет, в результате ныряния на мелководье, ударился головой о дно водоёма, почувсвовал острую боль в шее, отстутствие чувствительности, невозможность движений в обеих нижних конечностях. Поступил в клинику на 3-е сутки после травмы. Выполнена компьютерная томография (КТ) и рентгенография шейного отдела позвоночника, диагностирован осложненный оскольчатый перелом тела и дуги С6 позвонка со смещением. Нижняя параплегия, верхний парапарез. Нарушение функции тазовых органов.

При осмотре в неврологическом статусе выявлено: нижняя параплегия, верхний парапарез. Активные движения в плечевых и локтевых суставах сохранены в полном объеме, сила мышц-сгибателей и разгибателей предплечья сохранена. Парез сгибания и разгибания кистей 3 б. Парез сгибания пальцев кистей 2-3 б. Отмечается аллодиния в зоне иннервации локтевого нерва обеих верхних конечностей. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях симметричны, снижены. Коленный и ахиллов рефлексы отсутствуют. Мозаичное снижение чуствительности начиная с линии на 1 см ниже сосков.

В день поступления выполнена операция: Субтотальная резекция тела С6, декомпрессия спинного мозга, установка С5-C7 костно-заместительного имплантата, фиксация С57 пластиной.

В неврологическом статусе отмечается уменьшение зон ан- и гипоэстезии начиная с линии на 1 см ниже сосков, появление позывов на мочеиспускание. Нижняя левосторонняя моноплегия. Отмечается появление активных движений в пальцах правой стопы 2б, тыльное и подошвенное сгибание правой стопы 2 балла, увеличение силы мышц-сгибателей пальцев обеих кистей. Больной активизирован в пределах палаты: стоит с опорой на ходунки в туторах для коленных и голеностопных суставов, с дополнительной поддержкой

Через 12 месяцев отмечено полное восстановление двигательных и чувствительных функций.

Клинический пример №3

Пациент С. 72 лет, при подъеме тяжести ощутил резкую боль в области грудного отдела позвоночника. При обследовании выявлен перелом тела Th7 позвонка со снижением высоты тела в переднем отделе более чем на 50%.

Пациенту произведена операция: чрескожное транспедикулярное стентирование тела Th7 позвонка

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию