Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тофусы при подагре : симптомы и лечение тофусов при подагре

Хирургические аспекты лечения подагрических тофусов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кутин Александр Алексеевич

Проанализирован собственный опыт оперативного лечения 27 больных с подагрическими тофусами . Сделаны выводы о необходимости хирургического вмешательства на ранних стадиях, до развития осложнений. Операции при подагре носили местнопластический характер и были индивидуальны в зависимости от величины и локализации тофуса .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кутин Александр Алексеевич

SURGICAL ASPECTS OF TREATMENT URATOSIS TOPHI

The author analyzes his own experience of operative treatment of 27 patients with arthritic tophi . The conclusions about the need for surgical intervention at an early stage, before the development of complications. Operation with gout were local plastic nature and were individually depending on the size and location of tophi .

Текст научной работы на тему «Хирургические аспекты лечения подагрических тофусов»

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРИЧЕСКИХ ТОФУСОВ

ФГУЗ Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва

Проанализирован собственный опыт оперативного лечения 27 больных с подагрическими тофусами. Сделаны выводы о необходимости хирургического вмешательства на ранних стадиях, до развития осложнений. Операции при подагре носили местнопластический характер и были индивидуальны в зависимости от величины и локализации тофуса.

Ключевые слова: подагра, тофусы, хирургическое лечение

SURGICAL ASPECTS OF TREATMENT URATOSIS TOPHI

The author analyzes his own experience of operative treatment of 27 patients with arthritic tophi. The conclusions about the need for surgical intervention at an early stage, before the development of complications. Operation with gout were local plastic nature and were individually depending on the size and location of tophi.

Keywords: gout, tophi, surgical treatment

Подагра (греч. роёоз — нога, agra — захват, "нога в капкане") — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена. Наследственная предрасположенность и нарушения пищевого режима — основные этиологические факторы подагры. Важнейшими патогенетическими нарушениями в гомеостазе являются гиперурикемия, отложение солей мочевой кислоты в виде кристаллов моноурата натрия в различных тканях и органах. В первую очередь поражаются околосуставные анатомические структуры, из внутренних органов — почки.

Клинически проявляется приступообразно возникающим артритом, чаще всего I плюснефалангового сустава (рис. 1).

Постепенно уратные отложения муфтооб-разно охватывают сустав, кальцинируются с последующим развитием деформирующего артроза, отложением кристаллов моноурата

натрия в суставе с потерей функции (рис. 2). 16-20% больных подагрой — носители урат-ных камней [1]. Подагрой чаще болеют мужчины и основным поводом обращения к хирургу остаются тофусы (gouty unit) — опухолевые образования за счет отложения моноу-рата в подкожной клетчатке над суставами кисти и стопы [2, 3] (рис. 3). В литературе по проблеме подагры можно найти много исторических фактов, исследований, описаны стадии заболевания, клинические формы, классификационные критерии первичной и вторичной подагры и патогенетически обоснованная терапия [4-9].

Хирургические аспекты подагры касаются, прежде всего, оперативного удаления тофу-сов; реже — резекции внутрисуставных фрагментов сочленяемых костей крупных суставов, отростков позвонка и артропластики мелких суставов, висцеральной подагры [10-14].

Рис. 1. Внешний вид стоп пациента с метаболическим синдромом и вторичной подагрой — артрит I плюснефалангового сустава правой стопы.

Рис. 2. Рентгенограмма больного с кальцинированным околосуставным муфтообразным тофусом и деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава левой стопы. Вторичная подагра.

Большинство исследователей и врачей, занимающихся проблемой подагры, считают, что при крупных тофусах, при изъязвлении тканей и наличии свищей показано удаление их хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств, ограничивают функцию суставов и других органов [3].

Тем не менее, вопросы показаний к ранним операциям по удалению тофусов, предупреждению их нагноений, технике оперативных вмешательств и снижению числа инвалиди-

зирующих операций (ампутаций пальцев) освещены еще недостаточно.

Под нашим наблюдением находились 27 пациентов, мужчины в возрасте 40-75 лет, страдавших подагрой в течение 10-25 лет. Все больные получали медикаментозную терапию и не имели к моменту обращения гиперу-рикемии. Некоторые больные ранее были оперированы в других лечебных учреждениях, где выполнялись ампутации пальцев и резекции тофусов (неполное удаление).

Рис. 3. Типичные стопы длительно болеющего пациента с

Ампутированный I палец правой стопы.

Тофус на тыльной поверхности III пальца левой стопы.

Клинико-рентгенологически также имеется тофусного генеза

свищевой остеомиелит концевой фаланги IV пальца левой стопы.

Распределение пациентов по локализации и характеру тофусов представлено в таблице.

Одиночные поражения (тофусы) имели 11 пациентов, множественные тофусы — 16. Одиночные тофусы располагались на ушной раковине (1), в области локтевого сустава (4), на пальцах кисти (3), на стопе (3). Множественные тофусы: на стопе, на пальцах кисти, в области коленного и локтевого суставов (6 пациентов) — из них у 3 пациентов на стопах и кистях от 4 до 10 тофусов (рис. 4-6); у 10 пациентов — от 3 до 5 тофусов на стопах и кистях. У 8 пациентов с множественными тофу-сами имелись осложнения в виде множественных свищей (тофусы на подошвах) и тотального поражения анатомических структур пальцев стоп («пандактилит», рис. 7, 8). Количество тофусов не зависело от клинических форм подагры.

Величина тофусов колебалась от 1 до 5 см

Распределение пациентов по характеру местных подагрических нарушений

Характер местных подагрических нарушений Локализация

Читайте так же:
Скудные выделения вместо месячных : причины, симптомы, диагностика, лечение

кисть стопа коленный сустав локтевой сустав ушная раковина Всего

Тофусы (Т) неосложненные 6 4 1 5 1 17

Т со свищами 1 4 5

Т с нагноением (абсцессы) 1 1

"Пандактилит" 2 2

Предшествующие ампутации пальцев 2 2

Одиночные поражения 11

Множественные поражения 16

в диаметре в основании опухолей. Неподвижность тофусных опухолей отмечена во всех случаях. С ростом тофусов дерма истончалась, подвижность смежных суставов ограничивалась и почти отсутствовала в фаланго-фаланговых и плюснефаланговых суставах при достижении величины тофусов до 3 см в диаметре и более.

Тофусные опухоли плотные и безболезненные. Следует отметить, что все пациенты обращались к хирургам или ортопедам, но лишь 10 больным предложена госпитализация для оперативного лечения (пациенты с осложненными тофусами).

Все больные оперированы: удаление тофусов (24 пациента), ампутации пальцев (2 пациента), резекция тофуса в области I плюснефа-лангового сустава (1 пациент). У 16 пациентов с множественными поражениями выполнено 38 операций (удаление 2 тофусов — 9 пациентов, удаление 4 тофусов — 5 пациентов).

Особенности оперативного удаления

Операции выполнялись под местной ин-фильтрационной, проводниковой или спинномозговой анестезией.

Прежде всего, необходимо отметить, что после отсечения тофусной опухоли, как правило, тем или иным окружающим разрезом образовывалась круглая или овальной формы

Рис. 4 а, б. Правая стопа больного Б., 41 год, с первичной подагрой. Тофусы разной величины в переднем и заднем отделах стопы.

раневая поверхность. Крайне сложно выделить тофус через линейный разрез, препарирование кожи над ним при этом доступе вело к вскрытию тофуса; опухоли, в отличие от

Рис. 5 а, б. Тот же пациент. Видны еще тофусы на I и II пальцах. Имеется 6 тофусов. Наиболее крупный тофус в пяточной области с множественными свищами, выделяется серозная жидкость.

Рис. 6. Тот же пациент. На правой кисте 4 тофуса: по наружной поверхности II пястно-фалангового сустава, на ладонной поверхности проксимальной фаланги II пальца, на ладонной поверхности средней фаланги IV пальца, в проекции дистального межфалангового сустава V пальца.

Рис. 7. Подагрическая "инфильтрация" V пальца правой стопы с поражением всех структур пальца, распадом муфтообразного тофуса и нагноением. Условно такое состояние пальца правомочно обозначать как подагрический "пандактилит".

Рис. 8. Макропрепарат того же больного после ампутации V пальца стопы. Массивное отложение моноурата натрия в мягких тканях, в костно-суставных структурах с разрушением суставов и фаланг.

атером или фибролипом, например, не имеют четко отграниченной капсулы.

В ряде случаев из-за инфильтративного моноуратного пропитывания тканей отделение тофусов сопровождалось обнажением сухожилий. В связи с этим попытка насильственного «вылущивания» опухоли и острого

Рис. 9. Вид послеоперационных ран на стопе у больного Б. (рис. 4, 5). Рана по наружной поверхности пяточной области закрыта П-образным лоскутом. Заживление ран по типу первичного натяжения (швы сняты на 15-17-е сут после операции!.

отсечения, отделения от подлежащих тканей «вслепую» недопустимы.

В силу ограниченности, недостаточной подвижности окружающих рану кожно-под-кожных слоев, в частности на пальцах и на подошве, приходилось тем или иным способом мобилизовывать кожу, края раны дополнительными разрезами. Операции всегда носят местнопластический характер для предупреждения натяжения швов, во всех случаях выполняли пластику местными тканями —

1. Болезни почек. Под ред. Г. Маждракова. 3 изд. София, 1976. 853 с.

Рис. 10. Макропрепараты больного Б.

Нижний препарат — 2 тофуса по наружной поверхности

пяточной области удалены единым блоком.

или полуовальными разрезами в противоположных направлениях, или приближающимися к симметричным треугольникам по Лимбергу, придерживаясь принципов cicatrix optima по Я. Золтан. Если раневой дефект ожидался значительным, то на основе предварительного расчета разрез для удаления опухоли предусматривал последующую П-образ-ную мобилизацию края раны в наиболее оптимальном направлении (рис. 9, 10).

В случаях свищевых форм тофусов после их удаления раны закрывали редкими швами. При абсцессах тофусы удаляли после широкого вскрытия гнойника и стихания воспаления в окружающих тофус тканях.

1. После консервативной терапии и стабилизации уровня урикемии показано удаление тофусов.

2. Операции предпочтительно выполнять при небольших величинах тофусных опухолей, не дожидаясь роста их или гнойно-свищевых осложнений.

3. Операции носят местнопластический характер и индивидуальны в зависимости от величины и локализации тофуса.

2. Dirken-Heukensfeldt K.J., Teunissen T.A., van de Lisdonk H., Lagro-Janssen A.L. Clinical features of women with gout arthritis. A systematic review //

Clin. Rheumatol. 2010. Vol. 29 (6). P. 575-582.

3. Keith M.P., Gilliland W.R. Updates in the management of gout // Am. J. Med. 2007. Vol. 120 (3). P. 221-224.

4. Nuki G., Simkin P.A. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment // Arthritis Res. Ther. 2006. Vol. 8 (Suppl. 1). P. S1.

5. Marson P. Saint Trophymus of Arles, the patron of sufferers from podagra // Reumatismo. 2001. Vol. 53 (1). P. 75-83.

6. Шурканцева Е. Лечение подагры, мозолей, на-топтышей, шпор. М., 2010. 92 с.

7. Елисеев М.С., Барскова В.Г. Подагра. Подагрические артриты: Современные принципы диагностики и лечения подагры. 1984. http://www.rmj.ru/articles_5696.htm.

8. Барскова В.Г. Метаболический синдром и кар-диоваскулярные нарушения при подагре: Дис. . докт. мед. наук. М., 2006, 291 с.

9. Мухин М.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В.

Подагра — старые и новые проблемы // Рос. мед. журн. 1998. № 4. С. 19-23.

10. Soldo-Juresa D., Morovic-Vergles J., Cunovic S. et al. Case report of a patient with knee gout // Reumatizam. 2000. Vol. 47 (1).P. 20-24.

Читайте так же:
Свечи от простатита: эффективные, недорогие, список

11.Kung E.E., Glauser T. Ulcerating gout tophi. Surgical therapy in a patient with hyperuricemia, hyperlipidemia and alcohol abuse // Hautarzt. 1991. Vol. 42 (7). P. 461-463.

12. Arnold M.H., Brooks P.M., Savvas P., Ruff S. Tophaceous gout of the axial skeleton // Aust. N. Z. J. Med. 1988. Vol. 18 (7). P. 865-867.

13. Rouault T., Caldwell D.S., Holmes E.W. Aspiration of the asymptomatic metatarsophalangeal joint in gout patients and hyperuricemic controls // Arthritis Rheum. 1982. Vol. 25 (2). P. 209-212.

14. Панова М.И. Хирургические аспекты подагры // Ортопедия, травматология, протезирование. 1976. № 4. С. 44-47.

Кутин Александр Алексеевич — зам. главного врача по научной работе КБ № 85 ФМБА России, д.м.н.

Симптомы подагры

Мочевая кислота вырабатывается в организме в результате распада пуринов. Если излишки уратов не выводятся из крови, формируются их кристаллы, которые оседают в разных тканях и вызывают воспаление. Первый приступ подагры обычно проявляется в одном суставе (острый подагрический артрит). Очень часто это плюсневый сустав большого пальца ноги. Другие суставы, которые также могут поражаться, могут быть плюсневыми, голеностопными, коленными и пястно-фаланговыми. Воспаление может затронуть несколько суставов, тогда говорят о полиартрите. Если кристаллы откладываются в почечной ткани возникает мочекаменная болезнь (подагрическая нефропатия), если скопления локализуются под кожей, говорят о тофусах – подагрических узлах. Приступы боли могут возникать на фоне другой патологии (сахарный диабет, гипертония)

Как проявляется атака подагры?

К сожалению, острый приступ подагры почти всегда происходит без предупреждения у, казалось бы, совершенно здоровых людей. Ночью или в ранние утренние часы появляется очень сильная боль. Сустав отекает, становится гиперемированным и горячим на ощупь. Как правило, больной сустав чрезвычайно чувствителен. Если болит палец ноги, пациент не может надеть носки. Легкое прикосновение к поврежденному суставу вызывает невыносимую боль, движения в нем становятся невозможными. Приступ часто сопровождается лихорадкой. Симптомы усиливаются и достигают своего пика через сутки-двое.

Острое состояние может продолжаться в течение нескольких часов и даже дней, если не проводится соответствующая терапия. Затем больному постепенно становится легче и через 5-7 дней атака прекращается даже без лечения. Но если болезнь не лечить, она будет прогрессировать — острые приступы будут повторяться и могут возникать через более короткие интервалы, каждая атака будет длиться дольше, а воспаление будет распространяться на другие суставы.

Что такое подагра-тофус?

Кристаллы мочевой кислоты откладываются в суставах, бурсе, сухожилиях, коже, ушных хрящах и почках. Это может проявляться — особенно на ушной раковине, в подкожной клетчатке предплечий, – в виде узелков, так называемых Gicht-Tophi. Плотные узелки желтоватого цвета – на самом деле являются большими скоплениями кристаллов мочевой кислоты и появляются обычно при длительном течении подагры (дольше 6 лет). Во время атаки они могут изъязвляться с выходом наружу молочкообразного содержимого. Благодаря современным методам терапии, тофусы в наши дни редко можно увидеть.

Если болезнь не лечить должным образом, это приводит к серьезным осложнениям, включая хроническое воспаление суставов, бурсит, формирование тугоподвижности, появление камней в почках и развитие почечной недостаточности. При хронической подагре больные часто страдают от постоянных болей в суставах и их отеков.

Стадии подагры

По характеру течения болезнь делят на несколько стадий.

  1. Бессимптомная

Пациент не предъявляет жалоб, а болезнь обнаруживается случайно при диспансеризации или обследовании по поводу другого заболевания. В крови уровень мочевой кислоты превышает 60 мг/л. На этой стадии недуг легко корректируется здоровым сбалансированным питанием с ограничением алкоголя и некоторых продуктов. Если пациент будет вести здоровый образ жизни и следить за своим рационом, то клиника подагры может так и не проявиться. Эту стадию называют также преморбидной, официально диагноз «подагры» еще не ставится.

  1. Приступ подагры

На этой стадии кристаллы вызывают воспаление. Больной ощущает сильную боль, жалуется на покраснение и отек в области поражения. Атака длится от нескольких часов до 7-10 дней. Если через какое-то время последовала вторая атака, надо срочно показаться врачу, чтобы было назначено адекватное лечение.

  1. Подострая стадия.

Это состояние между атаками боли. Несмотря на отсутствие боли и удовлетворительное состояние, мочевая кислота продолжает откладываться в виде кристаллов. В дальнейшем это чревато повторными приступами с более короткими промежутками между ними. На этой стадии помимо правильного питания подключают некоторые виды физиотерапевтического лечения.

  1. Хроническая стадия

Данная стадия возникает в запущенных случаях, когда происходит зашкаливание концентрации мочевой кислоты из-за регулярных обильных застолий с нездоровой пищей, чрезмерного употребления алкоголя (особенно пива). Для этой стадии характерно разрушение хрящей и костной ткани, деформация суставов. Именно на этом этапе возможны осложнения в виде почечной недостаточности, гипертонии, пиелонефрита и мочекаменной болезни. Хроническая стадия обычно заканчивается инвалидностью. Ранняя терапия помогает избежать таких тяжелых последствий.

Диагноз

Постановка диагноза начинается с опроса пациента. Врач выявляет анамнез болезни – есть ли у родственников подагра, как часто происходит атака артрита, с чем связывает пациент приступ, страдает ли больной артрозом или артритом. Затем специалист осматривает пациента, обращая внимание на конфигурацию больного сустава, его отечность, гиперемию кожи, наличие тофусов. Симптомы и признаки острых приступов подагры обычно настолько характерны, что врач легко может поставить правильный диагноз на основе жалоб пациента и внешнего осмотра.

Читайте так же:
Лечение внематочной беременности : хирургическое и консервативное

Типичный классический пример, который говорит с высокой вероятностью об остром приступе подагры, выглядит так: внезапное чрезвычайно болезненное воспаление плюснефалангового сустава у 40-летнего мужчины, возникшее после ночного празднования с обильной едой и употреблением алкоголя.

Индивидуальный случай может, конечно, отличаться от этого примера. Например, инфекции или сильные физические усилия могут спровоцировать приступ. Лихорадка, головная боль, переохлаждение и жесткая диета также могут предшествовать приступу подагры. Если симптомы неясны, врач назначит дальнейшие обследования.

  1. Анализ крови. С помощью анализа крови можно определить текущее значение мочевой кислоты. Оно не всегда ярко выражено в остром приступе, и легко может вернуться в нормальный диапазон. Более значимыми являются повторные исследования мочевой кислоты. Во время подагрических приступов в крови часто появляются явные признаки воспаления (сдвиг формулы влево, высокое СОЭ).
  2. В неясных случаях совместная пункция содержимого тофусов с исследованием синовиальной жидкости помогает установить диагноз. В этом случае микрокристаллы уратов можно увидеть под микроскопом.
  3. При прогрессирующей подагре рентгенограмма может показать типичные изменения суставов, характерные для артрита остеопороза.
  4. УЗИ почек может показать камни уратного происхождения.

Обычно пациенты, страдающие от подагры, имеют избыточный вес, более высокие параметры артериального давления, неблагоприятные уровни липидов в крови и сахарный диабет.

ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ

Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:

телефон +7(495)120-46-92
эл.почта info@euromed.academy
form back02Форма обратной связи
Telegram
Мы в WhatsApp

Наш адрес — г. Москва, ул. Трифоновская 11

Тофусы при подагре

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Интерстициальные очаги уплотнения в виде меловидных узлов различных размеров с отложением в них кристаллизованной мочевой кислоты и ее солей в ревматологии определяются как тофусы при подагре. Они являются одним из клинических проявлений хронически протекающей подагры и возникают на любых стадиях заболевания с частотой до 25%.

Патологии присвоен код по МКБ 10 – М10, класс XIII (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани).

Код по МКБ-10

Причины тофусов при подагре

Патогенез тофусов, как и собственно подагры, имеет системный обменный характер и связан с гиперурикемией – избыточным содержанием в крови постоянно образующейся в ходе метаболизма азотистых оснований мочевой кислоты. Когда длительное время уровни свободной мочевой кислоты в плазме крови слишком высокие (при норме 1-1,2 мг/дл), и при этом повышена и кислотность (pH) крови, образование кристаллов происходит не только в синовиальной жидкости суставов, суставных сумках (бурсах) и окружающих суставы фибриллярных тканях хрящей и сухожилий, но и в других тканях, в первую очередь, кожных.

То есть ключевые причины тофусов при подагре – локальное скопление принесенных кровотоком продуктов аномального измененного цикла мочевой кислоты в организме. Мельчайшие нерастворимые кристаллы мочевой кислота и моноурата натрия путем инфильтрации или диффундирования (окончательно пока не выяснено) попадают в межклеточное пространство периферических тканей и нарушают их структуру на отдельных участках, где со временем появляются объемные патологические кластеры. Механизм образования тофусов напоминает эпителиоидноклеточный гранулематоз, поскольку кроме сконцентрированных уратных кристаллов в тофусах присутствует гранулематозная ткань с гигантскими многоядерными клетками и погибшими макрофагами.

Тофусы при подагре бывают различных размеров и разными на ощупь (чаще всего тугие и достаточно плотные); имеют четкие границы, так как от неповрежденных тканей отделены слоем фиброзных волокон. Они имеют вид выступающих над поверхностью кожи «шишек». Со временем могут отмечаться их обызвествление (кальцификация) либо гетеротопическая оссификация (окостенение).

К наиболее характерным местам появления тофусов относятся пальцы рук и ног, стопы, локти (около локтевого отростка), колени, ушные раковины – то есть более холодные участки тела, где отсутствуют крупные кровеносные сосуды, а перепады температуры в сторону понижения способствуют процессу выпадения кристаллов. Однако тофусы могут возникать и в костных тканях, и в тканях внутренних органов (чаще всего почек).

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы тофусов при подагре

Больные подагрой могут не заметить первые признаки появления тофусной формы заболевания, так как на начальной стадии скопление кристаллов может проходить в более глубоких слоях подкожной клетчатки. Если присмотреться, то беловатые пятна заметить можно — когда тофус растет ближе к поверхности кожи, которая постепенно становится более бледной в данном месте.

Очевидные симптомы тофусов при подагре выражаются в мелких, средних или довольно крупных желтоватых или белых узлах под кожей — на пальцах рук, ног, сгибательной части локтей, около пяток (в зоне ахиллова сухожилия) или лодыжек и вокруг внешнего края уха. В большинстве клинических случаев тофусы не вызывают болевых ощущений, либо эти ощущения незначительные. Но по мере увеличения размеров тофусы начинают оказывать механическое давление, отчего боли могут усиливаться.

Тофусы могут прорывать эпителий и субэпителиальный слой кожи, и образуется фистула (свищ). Содержимое тофуса пастообразной или зернистой консистенции выходит наружу, а на месте фистулы на коже остается язва.

Читайте так же:
Отрыжка тухлыми яйцами — как симптом заболевания

Жидкое содержимое тофуса говорит о воспалительном процессе, однако, как отмечают ревматологи, воспаление внутри невскрытого тофуса, как правило, не развивается.

Тофусы при подагре, особенно больших размеров, вызывают осложнения, деформируя суставы. А наиболее серьезные последствия отложения мочекислых кристаллов в тканях – разрушение хрящей и эрозивные дефекты костей.

Диагностика тофусов при подагре

Начинается диагностика тофусов при подагре с их визуального осмотра ревматологом. Затем нужно сдать анализы:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови с установлением уровня мочевой кислоты;
  • суточный анализ мочи.

Инструментальная диагностика проводится с использованием рентгена или, при необходимости, УЗИ.

Подагрические тофусы могут ошибочно приниматься за опухолевый кальциноз при базально-клеточной карциноме или саркоидозе, псевдоподагру (с кристаллизацией пирофосфата кальция), спондилоартрит или остеартроз, а также саркому Капоши, нейрофибросаркому, дермоидную кисту или – при локализации на ушной раковине – за узловой ходродерматит хрящевого завитка уха. Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика. Окончательный диагноз подагрических тофусов устанавливается путем обнаружения кристаллизованных мононатриевых уратов в тофусах или близлежащих суставах, для чего проводится их тонкоигольная аспирация и изучение образца с помощью поляризационной микроскопии, позволяющей увидеть кристаллы мочевой кислоты или ее солей. А чтобы исключить новообразования, врач назначает биопсию с гистологией.

trusted-source

[9], [10], [11], [12]

К кому обратиться?

Лечение тофусов при подагре

Как удалить тофусы при подагре? Необходимо длительное, но достаточно эффективное медикаментозное лечение тофусов при подагре с использованием урикозурических средств, снижающих содержание в крови мочевой кислоты.

Уменьшить размеры тофусов помогают лекарства, оказывающие влияние на цикл мочевой кислоты – за счет более интенсивного выведения ее через почки:

  • Бензиодарон назначают в суточной дозе от 100 до 300 мг.
  • Бензбромарон (аналог Бензиодарона, отличается наличием брома в составе); принимается раз в сутки, минимальная доза – 0,05 г, максимальная – 2 г.
  • Пробенецид (другие торговые названия – Бенемид, Сантурил), назначается по 0,25-0,5 г дважды в течение суток.
  • Этамид (Этабенецид) – средство, аналогичное Пробенециду. Стандартная суточная доза составляет 1-1,4 г (в четыре приема); принимается курсами по 10 дней с недельными перерывами.
  • Сульфинпиразон (Сульфазон, Антуран, Энтуран) – следует принимать по одной таблетке (0,1 г) трижды в день (после приема пищи, запивая молоком).

А вот действие лекарства Аллопуринол (Аллоприм, Аллогексал, Зилоприм, Зилорик, Милурит, Пуринол) основано на максимальном снижении участие в метаболизме мочевой кислоты фермента ксантиноксидазы. В результате уменьшается синтез мочевой кислоты и, соответственно, ее поступление в кровь. Обычная доза составляет 1-3 г в сутки (индивидуальная дозировка определяется врачом по результатам анализа крови). Применение данного лекарственного средства требует увеличения суточного объема потребляемой жидкости до двух литров.

Оперативное лечение подагрических тофусов специалисты считают оправданным, если тофусы: разрушают суставы или негативно влияют на функции сухожилий; угрожают вызвать некроз кожи и язвы; сопровождаются нагноением; сдавливают нервы и причиняют боль; имеют неприглядный вид. Хирургическое вмешательство проводится и в тех случаях, когда общий объем уратов в организме может быть снижен удалением легкодоступных тофусов больших размеров.

Народное лечение тофусов при подагре состоит в смазывании шишек спиртовым раствором йода, в который рекомендуется добавить несколько измельченных в порошок таблеток ацетилсалициловой кислоты. Могут помочь теплые ванночки с английской солью (столовая ложка на стакан воды).

Можно попробовать и лечение травами: принимать внутрь водные настои таких лекарственных растений, как крапива двудомная, бузина черная (цветка), рыльца кукурузные, брусника (листья) и др.

Среди средств, которые рекомендует при тофусах гомеопатия, отмечаются препарат с багульником Ledum Palustre и средство Lycopodium clavatum (с плауном булавовидным).

Профилактика является ключевым условием снижения риска возникновения подагрических шишек. И для снижения уровня мочевой кислоты есть специальная диета, подробнее см. – Диета при подагре. Обязательно следует пить достаточно чистой воды (не менее 5-6 стаканов в день).

Прогноз при отсутствии лечения: тофусы являются источником мочевой кислоты, которая может вернуться в кровоток, что повысит ее концентрацию и увеличит шансы дальнейших приступов подагрического ревматизма. Кроме того, тофусы при подагре могут разрушить кожу, сухожилия, связки и скелетные структуры, а это, в конечном счете, ограничивает возможности опорно-двигательного аппарата и приводит к инвалидности.

Подагра, псевдоподагра и родственные заболевания

Употребление термина «подагра» охватывает спектр нарушений, которые могут включать (в их развернутом состоянии) пять кардинальных проявлений, возникающих изолированно или в комбинации:

  1. Повышение концентрации уратов в сыворотке крови.
  2. Повторные приступы артрита с наличием в синовиальной жидкости кристаллов солей мочевой кислоты и лейкоцитов.
  3. Появление подагрических узлов, отложений мононатрия уратмоногидрата.
  4. Заболевание почек с вовлечением интерстициальной ткани и кровеносных сосудов.
  5. Мочекислый нефролитиаз.
Патогенез

Гиперурикемия возникает в результате избыточного образования, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания этих двух состояний. Мочевая кислота — конечный продукт распада пуриновых нуклеотидов; таким образом, продукция мочевой кислоты тесно связана с метаболизмом пуринов и внутриклеточной концентрацией 5фосфорибозил1пирофосфата (ФРПФ), который определяет скорость биосинтеза мочевой кислоты.

Первичная гиперурикемия развивается вследствие метаболических дефектов или как результат двух врожденных дефектов метаболизма: частичной недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (ГКФРТ) или повышенной активности ФРПФсинтетазы.

Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов, гликогеновой болезнью I типа, миело — и лимфопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией, талассемией, некоторыми гемоглобинопатиями, пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом и некоторыми карциномами. Уменьшение экскреции мочевой кислоты возникает вследствие почечных причин, лечения диуретиками, рядом других медикаментов, снижения объема и конкуренции органических кислот (при кетозе голодания, диабетическом кетоацидозе и лактатацидозе).

Читайте так же:
Крем от розацеа : названия и способы применения

Острый подагрический артрит — результат высвобождения кристаллов мононатриевого урата в суставное пространство, фагоцитоза этих кристаллов лейкоцитами, привлечения фагоцитов в пространство сустава и воспаления сустава, индуцированного активацией калликреина и системы комплемента, а также выделением лизосомальных продуктов и других токсинов в синовиальную жидкость.

Клинические проявления
  1. Бессимптомная гиперурикемия: почти у всех больных подагрой имеется гиперурикемия, но лишь у 5% больных с гиперурикемией развивается подагра.
  2. Острый подагрический артрит: обычно резко болезненный моноартрит (возможен и полиартрит), сочетающийся с лихорадкой; подагра (приступ с локализацией боли в большом пальце ноги) в итоге развивается у 90% и может быть местом первого приступа у половины больных; приступ стихает самопроизвольно на протяжении нескольких дней или недель; в течение последующего межприступного периода больные не предъявляют жалоб; острый подагрический артрит диагностируют посредством выявления характерных кристаллов мононатрия урата в суставной жидкости с помощью поляризационной микроскопии.
  3. Тофусы и хронический подагрический артрит: узелковые (подагрические) отложения мононатрия урата возникают после длительного существования нелеченной гиперурикемии; обычно поражены завиток ушной раковины и противозавиток, локтевая поверхность предплечья, пяточное сухожилие; эти проявления уменьшались при эффективной антигиперурикемической терапии.
  4. Нефропатия: обусловлена отложением кристаллов мононатрия урата в почечном интерстиции или обструкцией собирательной системы и мочеточника кристаллами урата.
  5. Нефролитиаз.
Диагностика подагры

Количественное определение в моче мочевой кислоты.

Рентгенография брюшной полости, возможно экскреторная (внутривенная) пиелография.

Химический анализ почечных камней.

Рентгенография суставов и анализы синовиальной жидкости.

Подозрение на избыточное образование мочевой кислоты, может служить показанием к определению уровней ГКФРТ и ФРПФ в эритроцитах.

Лечение подагры
  • Необходимость лечения бессимптомной гиперурикемии спорна; возможно, лечение не показано, пока у больных не развиваются симптомы заболевания; показания к лечению существуют у больных с отягощенной наследственностью по подагре, а также при заболевании почек, мочекаменной болезни или в случае выделения с мочой более 1100 мг мочевой кислоты в день.
  • Лечение острого подагрического приступа: колхицин 0,6 мг внутрь каждый час до улучшения самочувствия больного, развития побочных эффектов со стороны ЖКТ или повышают дозу до максимальной (6 мг); либо применяют индометацин 75 мг внутрь, затем 50 мг каждые 6 ч.
  • Профилактику проводят с помощью длительного приема колхицина (12 мг в день) или индометацина (25 мг внутрь 23 раза в день); устраняя способствующие факторы (алкоголь, пищевые продукты, богатые пуринами); применяют антигиперурикемическую терапию.
  • Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты: пробеницид (250–1500 мг внутрь 2 раза в день) или сульфинпиразон (50 мг внутрь 2 раза в день, доза может быть повышена до 800 мг в день в несколько приемов).
  • Аллопуринол (300 мг внутрь ежедневно) уменьшает синтез мочевой кислоты, ингибируя ксантиноксидазу.

Псевдоподагра

Определение и патогенез

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция и характеризующееся острым и хроническим воспалительным процессом в суставах, обычно поражает больных старших возрастных групп. Наиболее типично поражение крупных суставов (например, коленных). Отложения кальция в суставной хрящ (хондрокальциноз) могут быть распознаны при рентгенологическом исследовании.

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция, может быть разделено на три категории: 1) наследственный тип; 2) форма, связанная с метаболическими нарушениями (гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипофосфатазия, гипомагниемия, гипотиреоз, подагра, охроноз, болезнь Вильсона и 3) идиопатическая форма, связанная главным образом со старением.

Существует мнение, что кристаллы не образуются в синовиальной жидкости, а попадают из суставного хряща в полость сустава, где, как при подагре, фагоцитируются нейтрофилами и вызывают характерную воспалительную реакцию.

Клинические проявления

Острая псевдоподагра развивается приблизительно у 25% больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата; наиболее часто поражены коленные суставы, но могут быть поражены и другие суставы; воспаленные суставы — гиперемированы, припухшие, теплые и болезненные при пальпации, большинство больных имеют проявления хондрокальциноза.

У меньшей части больных в процесс вовлечены многие суставы (псевдоревматоидное заболевание). Примерно у половины больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата, развивается хронический процесс с прогрессирующими дегенеративными изменениями во многих суставах. У них также встречаются рецидивирующие острые приступы болезни.

Диагноз

Устанавливают, выявляя кристаллы кальция пирофосфатдигидрата (в виде коротких, прямых прутьев, ромбоидов и кубоидов со слабоположительным двойным лучепреломлением) в синовиальной жидкости и обнаруживая хондрокальциноз на рентгенограмме сустава.

Лечение

Индометацин или другие НПВС (см. выше); инъекции глюкокортикоидов в полость сустава; колхицин не всегда эффективен.

Артропатия, вызванная гидроксиапатитом

Кристаллиндуцированный артрит может быть обусловлен отложением кристаллов кальция гидроксиапатита; описаны главным образом случаи поражения коленных и плечевых суставов. Кристаллы гидроксиапатита могут сосуществовать с кристаллами пирофосфата и должны определяться с помощью электромагнитного или рентгенологического дифракционного исследования. Рентгенологическое изображение такое же, как при заболевании, вызванном отложением кальция пирофосфата. Лечение включает применение НПВС, повторные аспирации суставной жидкости и покой пораженного сустава.

Заболевание, вызванное отложением кальция оксалата

Кристаллы СаО могут откладываться в суставах при первичном (редко) или вторичном оксалозе (осложнение терминальной стадии заболевания почек). Клинический синдром такой же, как при подагре, и заболевании, связанном с отложением кальция фосфатдигидрата. Лечение предельно эффективно.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию