Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Таблетки от рака предстательной железы : названия и способы применения

Новое в лечении метастатического и рецидивного рака предстательной железы

В 2019 году состоялась уже 3-я консенсусная конференция по распространенному раку предстательной железы. В ходе этой конференции 72 эксперта в области лечения рака предстательной железы подготовили согласительный документ по лечению таких пациентов. В рекомендации вошло более 100 вопросов. Важно, что учитывалось и назначение терапии в регионах с ограниченными финансовыми возможностями, например появилась рекомендация о возможности назначения абиратерона ацетата в дозе 250 мг вместо стандартных 1000 мг, при условии его приема с пищей, а не на пустой желудок.

Также продолжается обсуждения оптимального отбора пациентов на терапию энзалутамидом – эксперты проголосовали против его назначения пациентам с временем удвоения ПСА более 10 месяцев. Также эксперты проголосвали против использования AR-V7 при отборе пациентов на терапию энзалутамидом после абиратерона и наоборот.

Влияние ПЭТ с 18-Фтор-Флуцикловином при биохимическом рецидиве на ведение пациентов с РПЖ

Регулярное выполнение анализа ПСА является стандартным методом наблюдения за пациентами с раком предстательной железы после радикального лечения. К сожалению, до сих пор остается неясным оптимальный алгоритм обследования при биохимическом рецидиве РПЖ. Точная локализация рецидива крайне важна для того, чтобы определить каким путем идти – проводить системное лечение или попытаться выполнить сальважное местное лечение. В последнее время появилось сразу несколько новых радиофармпрепаратов, потенциально способных более точно определять локализацию рецидивов при РПЖ, чем стандартные МРТ и КТ. Одним из таких препаратов является 18-фтор-флуцикловин.

В этом году были представлены данные исследования FALCON, авторы которого пытались оценить – как часто применение ПЭТ-КТ с 18-фтор-флуцикловином приводит к изменению лечебной тактики при раке предстательной железы (5). Оказалось, что применение этой методики визуализации привело к изменению плана лечения в 64% случаев. При этом около 2/3 этих изменений составили “большие” изменения – отказ от лучевой терапии в сторону системного лечения или отказ от лечения в настоящий момент в пользу активного наблюдения. Оставшаяся треть изменений представляла собой модификации плана лечения, например дополнение дистанционной лучевой терапии бустом или другие изменения объема облучения.

Место энзалутамида в лечении метастатического гормон-чувствительного рака предстательной железы?

Недавно представленные результаты исследования ARCHES показали, что добавление энзалутамида к андрогенной депривации у пациентов с кастрационно-чувствительным метастатическим раком предстательной железы статистически значимо увеличивает выживаемость без радиографических признаков прогрессирования (1). К сожалению, в исследовании не оценивалась общая выживаемость, в виду длительного характера течения заболевания и недостаточного периода наблюдения. Отсутствие данных общей выживаемости заставляет врача-онколога думать о том, когда же назначить энзалутамид – при впервые выявленном метастатическом процессе или уже после развития кастрационно-резистентной болезни?

Обновленные рекомендации министерства здравоохранения Великобритании 2019 года рекомендуют не назначать энзалутамид при гормон-чувствительном метастатическом раке предстательной железы (6). В пользу этой позиции, эксперты приводят следующие аргументы: уже есть данные о высокой эффективности энзалутамида при гормон-резистентном раке предстательной железы, нет данных о влиянии энзалутамида на общую выживаемость при гормон-чувствительном раке предстательной железы. С учетом довольно высокой стоимости энзалутамида, его назначение всем пациентам с гормон-чувствительным раком предстательной железы (даже высокого риска) приведет к значительной финансовой нагрузке на систему здравоохранения.

С другой стороны, пациенты и эксперты отмечают, что замедление радиографического прогрессирования и максимальное отдаление появления новых метастазов приводит к длительному сохранению высокого качества жизни пациентов, больных раком предстательной железы. Это подтверждается и результатами анализа качества жизни пациентов в исследовании ARCHES – применение энзалутамида позволило значительно дольше сохранять качество жизни пациентов (7).

Безопасность применения Радия-223 у больных раком предстательной железы

Одной из самых частых локализаций метастазов при раке предстательной железы является костная ткань. К сожалению, эти метастазы часто вызывают болевой синдром и крайне негативно влияют на качество жизни пациентов с РПЖ. Исследование ALSYMPCA показало, что применение радия-223 у пациентов с метастатическим раком предстательной железы с симптоматическими костными метастазами, увеличивает общую выживаемость, а также положительно влияет на болевой синдром. Несмотря на такие обнадеживающие результаты, у врачей-онкологов оставались важные вопросы о токсичности этого варианта лечения, в первую очередь – опасения по поводу миелотоксичности. Недавно, были опубликованы результаты длительного (не менее 3- лет) наблюдения за пациентами, которым было проведено лечения радием-223. За этот период наблюдения ни у одного пациента не было зарегистрировано новых случаев острого миелолейкоза, миелодиспластического синдрома или новых первичных опухолей костей. Анемия 3/ 4 степени была выявлена у 13% пациентов, нейтропения – всего у 2%, а тромбоцитопения – у 7% пациентов. Важно отметить, что у 1 пациента через 16 месяцев после последней инъекции радия-223 была выявлена апластическая анемия. Другой гематологической токсичности выявлено не было (4).

Место локального лечения у пациентов с метастатическим раком предстательной железы

В 2019 году были представлены результаты одного из исследований STAMPEDE, в котором изучалась роль лучевой терапии на первичный очаг при метастатическом раке предстательной железы (9). STAMPEDE – многоцентровое исследование 3 фазы, в котором пациенты получали стандартную системную терапию, но в одной группе пациентам также проводилась лучевая терапия на предстательную железу, а второй группе – никакого локального лечения не проводилось. Первичной конечной точкой исследования была общая выживаемость. К сожалению, она не отличалась между группами и применение локального лечения у не отобранных пациентов не привело к улучшению онкологических результатов лечения. Однако, при запланированном подгрупповом анализе оказалось, что пациенты с небольшим метастатическим поражением (не более 3 очагов в костях) выигрывали от проведения лучевой терапии. Скорее всего, этот подгрупповой анализ не является изменяющим практику, а скорее представляет собой идею для последующих исследований. Олигометастатическая болезнь при целом ряде локализаций представляет собой по сути другое биологическое состояние опухоли, при котором локальное воздействие играет огромную роль в лечении. Возможно, это верно и для рака предстательной железы.

Результаты лечения в реальной клинической практике разных стран

Появление новых опций лечения РПЖ создает сложности в определении оптимальной последовательности назначения препаратов, а также затрудняет интерпретацию клинических исследований. Для того, чтобы получить данные о том, что же назначается пациентам с раком предстательной железы в реальной клинической практике, как это лечение сказывается на выживаемости пациентов, был организован крупный международный регистр IRONMAN – International Registry to Improve Outcomes in Men With Advanced Prostate Cancer (2). Цель этого регистра – включение большого количества пациентов с метастатическим кастрационно-чувствительным раком предстательной железы, а также с M0/M1 кастрационно-резистентным раком предстательной железы из разных стран, с подробным описанием изначальной клинической ситуации и проспективным отслеживанием результатов лечения. В настоящий момент целевое число пациентов еще не набрано (цель – не менее 5000 пациентов) и включение новых пациентов в регистр продолжается.

Читайте так же:
Клетки hela : что это такое?
COVID-19 и лечение пациентов с раком предстательной железы

Новая коронавирусная инфекция оказала огромное влияние на оказание медицинской помощи не инфекционным больным. Не обошли эти изменения и пациентов с опухолями предстательной железы. Европейским обществом урологов были оперативно подготовлены рекомендации по ведению пациентов, больных раком предстательной железы, во время эпидемии COVID-19 (3). Касательно лечения пациентов с метастатической болезнью были даны следующие рекомендации:

  • Наблюдение за динамикой ПСА рекомендовано проводить с помощью телемедицинских консультаций.
  • Пациенты, получающие антиандрогенную терапию, должны продолжить ее получать. Наблюдение за развитием осложнений терапии желательно проводить дистанционно.
  • При необходимости назначения химиотерапии, нужно тщательно взвешивать риск от задержки начала лечения и риск инфицирования SARS-COV-2.
  • При необходимости назначения иммунотерапии, аналогично необходимо взвешивать риск между задержкой терапии и риском заражения SARC-COV-2.

Ссылки:

  1. Andrew J. Armstrong et al. ARCHES: A Randomized, Phase III Study of Androgen Deprivation Therapy With Enzalutamide or Placebo in Men With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. Journal of Clinical Oncology 37, no. 32 (November 10, 2019) 2974-2986.
  2. Prostate Cancer Outcomes: An International Registry to Improve Outcomes in Men With Advanced Prostate Cancer (IRONMAN). ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/clinical_trial/24-s2.0-NCT03151629
  3. Zachary Dovey et al. Impact of COVID-19 on Prostate Cancer Management: Guidelines for Urologists. European Urology Open Science, vol. 20, p. 1-11, 2020. ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S2666168320351120
  4. Christopher C. Parker et al. Three-year Safety of Radium-223 Dichloride in Patients with Castration-resistant Prostate Cancer and Symptomatic Bone Metastases from Phase 3 Randomized Alpharadin in Symptomatic Prostate Cancer Trial. European Urology, 2018, volume 73, p. 427-435. ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S030228381730516X
  5. Andrew Scarsbook et al. Effect of 18 F-Fluciclovine Positron Emission Tomography on the Management of Patients With Recurrence of Prostate Cancer: Results From the FALCON Trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 2020. Volume 107, p. 316-324. ClinicalKey: https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0360301620302030
  6. Enzalutamide for hormone-relapsed non-metastatic prostate cancer (TA580), NICE 2019. ClinicalKey: https://www.clinicalkey.com/#!/content/nice_guidelines/65-s2.0-TA580
  7. Arnulf Stenzl et al. Effect of Enzalutamide plus Androgen Deprivation Therapy on Health-related Quality of Life in Patients with Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: An Analysis of the ARCHES Randomised, Placebo-controlled, Phase 3 Study. ClinicalKey: https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0302283820301949
  8. Silke Gillesen et al. Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2019. European Urology, 2020.
  9. Christopher C. Parker et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. The Lancet, 2019. Vol 392, p. 2353-2366. ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0140673618324863

Тюкавина Н.В., Евсеев В.Н
онкологическое отделение противоопухолевой лекарственной терапии

Гормонотерапия для больных раком предстательной железы

Эта информация даст разъяснения о гормонотерапии для больных раком предстательной железы, проходящих курс радиотерапии.

О гормонотерапии при раке предстательной железы

Тестостерон — мужской половой гормон. Он выделяется, когда гормоны гипофиза (железы в мозгу) вызывают выработку спермы в яичках (тестикулах). Тестостерон может вызывать рост раковых клеток предстательной железы.

Гормонотерапия предупреждает рост раковых клеток предстательной железы следующим образом:

  • Снижается количество тестостерона, вырабатываемого яичками.
  • Блокируется действие тестостерона и других мужских половых гормонов.

Ваш врач может назначить вам курс гормонотерапии для следующих целей:

  • До начала курса радиотерапии уменьшить размер предстательной железы. Это сокращает площадь здоровой ткани, получающей облучение.
  • Излучению становится проще уничтожить раковые клетки простаты.
  • Уменьшается боль.
  • Скорость распространения болезни при прогрессирующем раке предстательной железы замедляется.

Типы гормонотерапии

Существует 3 типа гормонотерапии для лечения рака предстательной железы. Они могут использоваться как по отдельности, так и одновременно.

  • Агонисты лютеинизирующего гормона (LHRH) блокируют сигнал вашего гипофиза, вызывающий выработку тестостерона яичками. Лекарства leuprolide (Lupron ® ) и goserelin (Zoladex ® ) являются агонистами LHRH. Они вводятся в виде инъекций один раз в месяц или каждые 3, 4 или 6 месяцев.
  • Антиандрогены — это лекарства, блокирующие прикрепление тестостерона к раковым клеткам. Таким образом тестостерон не способствует росту раковых клеток. Одним из лекарств-антиандрогенов является bicalutamide (Casodex ® ). Это таблетки нужно принимать один раз в день.
    • Если вы принимаете bicalutamide, принимайте это лекарство ежедневно в одно и то же время, вне зависимости от приема пищи.
    • Сотрудник обслуживающей вас лечащей команды сообщит вам, когда нужно начать прием этого лекарства.

    Если вы проходите курс гормонотерапии с помощью инъекций, ознакомьтесь с разделом «Расписание ваших инъекций» в конце этого материала.

    Во время курса гормонотерапии

    • Сообщите врачу или медсестре/медбрату, если вы принимаете какие-либо лекарства или пользуетесь пластырями или кремами, а также если вы сменили лекарства. Некоторые лекарства могут изменять действие гормонотерапии. Сообщите врачу, если вы принимаете:
      • лекарства, отпускаемые по рецепту;
      • лекарства, не требующие рецепта врача;
      • любые лечебные средства из трав, витамины или диетические добавки.

      Побочные эффекты гормонотерапии

      Гормонотерапия может вызывать побочные эффекты. Они могут постепенно исчезнуть с течением лечения. Некоторые из них могут проявляться в течение многих месяцев после завершения терапии.

      У вас могут возникнуть некоторые из перечисленных побочных эффектов:

      • приливы или потливость;
      • слабость (чувство сильной усталости или ощущение, что у вас меньше сил, чем обычно);
      • эректильная дисфункция (трудности или невозможности возникновения или поддержания эрекции);
      • снижение сексуального влечения;
      • диарея (жидкий или неоформленный стул);
      • запоры (опорожнение кишечника происходит реже, чем обычно);
      • общая боль в теле;
      • чувствительность молочных желез или рост тканей молочных желез;
      • прибавка в весе;
      • мышечная слабость;
      • депрессия;
      • снижение концентрации внимания;
      • локальные реакции в месте инъекции.

      Профилактика болезней во время курса гормонотерапии

      Диабет и сердечные заболевания

      Гормонотерапия может повысить риск диабета и сердечных заболеваний. Для уменьшения этого риска придерживайтесь здорового образа жизни.

      • Не курите и не употребляйте табачных продуктов. Если вы курите, вам может помочь участие в программе лечения табакозависимости (Tobacco Treatment Program). Сотрудник обслуживающей вас лечащей команды даст вам направление для участия в этой программе, или же вы позвоните по номеру 212-610-0507 для получения дополнительной информации.
      • Поддерживайте или постарайтесь достигнуть здорового веса тела. Для консультации у клинического врача-диетолога позвоните по номеру 212-639-7071.
      • Придерживайтесь здорового питания. Ваша пища должна содержать много клетчатки и мало жиров и концентрированных сладостей. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Рацион питания и рак предстательной железы: принятие решений о здоровом питании. Вы можете найти его в Интернете или получить копию у своего медицинского сотрудника.
      • Регулярно выполняйте физические упражнения. Это может быть энергичная ходьба, бег, езда на велосипеде, аэробика или работа в саду. Мы рекомендуем 30 минут физических упражнений ежедневно, в дополнение к вашему обычному режиму дня. Даже если вы не сможете выполнять физические упражнения ежедневно, любая физическая нагрузка будет вам полезна.

      Остеопороз

      Длительный прием гормональных препаратов может увеличить риск развития остеопороза. Остеопороз — это болезнь, при которой кости становятся более хрупкими и ломкими. Прием достаточного количества кальция и витамина D в сочетании с физическими нагрузками помогут снизить риск ее возникновения. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Укрепление здоровья костной ткани. Вы можете найти его в Интернете или получить копию у своего медицинского сотрудника.

      Кальций

      Получайте достаточно кальция. Большинство взрослых людей должны получать от 1 000 до 1 200 миллиграммов (мг) кальция в день, но ваш лечащий врач или врач-диетолог могут назначить вам другую дозировку кальция.

      Лучше всего получать кальций с продуктами питания. Богатая кальцием еда — это молоко, сыр, йогурт, консервированный лосось, тофу, творог, витаминизированный апельсиновый сок, шпинат и миндаль.

      Если вы не получаете достаточного количества кальция с пищей, ваш лечащий врач или врач-диетолог могут назначить вам прием кальция в таблетках. Они продаются без рецепта. Ваш лечащий врач или врач-диетолог сообщат вам, в каких количествах их принимать.

      Существует несколько типов кальциевых добавок, включая карбонат кальция и цитрат кальция, которые можно купить без рецепта врача. Такие пищевые добавки принимаются орально (их надо глотать).

      • Карбонат кальция лучше всего усваивается, если принимать его во время еды. OsCal ® и Caltrate ® — торговые марки пищевых добавок с карбонатом кальция.
      • Цитрат кальция — другой тип кальциевых добавок. Организм некоторых людей усваивает цитрат кальция лучше, чем карбонат кальция. Это относится к людям старшего возраста, а также к людям с пониженной кислотностью желудка (например тем, кто болен анемией Аддисона-Бирмера). Цитрат кальция усваивается лучше всего, если его принимать за 30 минут до еды. Одной из торговых марок цитрата кальция является Citracal ® , его можно приобрести в большинстве аптек.

      Если вы принимаете более 500 мг кальциевых добавок в день, разделите прием на несколько частей, чтобы кальций лучше усваивался организмом. Например, если вы ежедневно принимаете 1000 мг кальция, выпейте 500 мг добавки утром и 500 мг вечером.

      Витамин D

      Витамин D также играет важную роль в профилактике остеопороза. Для усвоения и использования кальция организмом необходим витамин D.

      Количество витамина D измеряется в международных единицах (IU), необходимых человеку ежедневно. Если ваш возраст от 19 до 70 лет, вам необходимо каждый день получать 600 IU витамина D. Если вам больше 70 лет, вам необходимо получать 800 IU витамина D ежедневно.

      Вы можете получить витамин D побыв на солнце, а также с едой или принимая витамин D как пищевую добавку. Если вы используете солнцезащитные средства или большую часть времени проводите в помещении, возможно вам нужно принимать витамин D дополнительно.

      Пищевые продукты, содержащие большое количество витамина D — это жирная рыба (лосось, макрель, тунец), яичные желтки, печень, а также некоторые витаминизированные продукты, например молоко и апельсиновый сок.

      Тем не менее, получить нужное количество витамина D из продуктов питания довольно сложно, поэтому врачи часто рекомендуют прием пищевой добавки. До начала приема отдельной пищевой добавки, содержащей витамин D, проверьте не входит ли витамин D в состав принимаемых вами мультивитаминов или кальциевой добавки.

      Физическая нагрузка

      Врач может рекомендовать вам физические упражнения для укрепления ваших костей и мышц. Это могут быть упражнения с утяжелителями, способствующие повышению плотности костей, например ходьба или разные виды бега. Кроме того, врач может рекомендовать физическую активность, свободную от весовой нагрузки, например плавание.

      Обязательно проконсультируйтесь с врачом до начала новой программы тренировок. Если у вас возникли проблемы во время тренировок, узнайте у своего врача, не подойдет ли вам вместо этого физиотерапия.

      Анемия

      Длительный прием гормональных препаратов повышает риск развития анемии. Анемия — это состояние, когда число эритроцитов (красных кровяных телец) в крови человека опускается ниже нормы. Красные кровяные тельца несут кислород из легких ко всем остальным тканям организма.

      При анемии человек чувствует себя уставшим больше обычного. Врач обсудит с вами риск возникновения анемии и возможно назначит лекарства для ее профилактики.

      В каких случаях следует позвонить врачу или медсестре/медбрату

      Позвоните своему врачу или медсестре/медбрату, если у вас:

      • любой из вышеперечисленных побочных эффектов;
      • какой-то другой побочный эффект;
      • вопросы или сомнения.

      Расписание ваших инъекций

      Вы будете получать следующие лекарства _______________
      Вы будете получать лекарства в течение ______________дней/недель/месяцев
      Вы будете получать лекарства по:_____________
      Ваша первая инъекция запланирована на__________________

      Вы можете получать инъекции в онкологической клинике лучевой терапии или в кабинете вашего врача-уролога.

      Методы лечения метастатических стадий рака предстательной железы

      Метастатический рак предстательной железы (РПЖ) развивается не менее чем у 30% больных этим заболеваниям в странах с развитой системой информирования и ранней диагностики РПЖ (Евросоюз, США, Япония) и более чем у половины пациентов в странах с плохо поставленной системой информирования и ранней диагностикой РПЖ, к которым, к сожалению, относится и Россия. Метастазы в кости в среднем появляются через 5 — 6 лет после развития ранней стадии РПЖ. После начала гормональной терапии метастатического РПЖ в промежутки времени от 13 до 24 месяцев развивается так называемая гормонально-резистентная стадия РПЖ, когда опухоль перестает реагировать на гормональное воздействие и даже полное отсутствие тестостерона не тормозит развитие РПЖ. От момента начала гормональной терапии пациенты в среднем живут до 6 — 7 лет, а после развития стадии гормональной резистентности на фоне дальнейшего лечения до 3 — 5 лет. Если же больных не лечить или лечить не адекватно, продолжительность жизни при метастатических стадиях РПЖ значительно меньше (в среднем в 1,5 — 2 раза)*. Таким образом, своевременное и правильное лечение метастатических стадий РПЖ способствует существенному увеличению продолжительности и значительному улучшению качества жизни больных.

      На ранних стадиях РПЖ успешно излечивается с помощью операции радикальной простатэктомии. На метастатической стадии РПЖ считается полностью неизлечимым, однако имеется много возможностей существенно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. Основная клиническая проблема при метастазировании РПЖ в кости (наиболее частая зона распространения отдаленных метастазов РПЖ) — купирование болевого синдрома. Не менее 2/3 пациентов с костными метастазами страдают от сильных и непереносимых болей. Если пациент ранее не лечился, то на метастатических стадиях рака простаты применяется гормонотерапия (ГТ), целью которой является подавление синтеза и усвоения мужского полового гормона — тестостерона. ГТ может быть хирургической (удаление ткани яичек, вырабатывающих тестостерон или энуклеация яичек) или медикаментозной. Любая ГТ осуществляется постоянно и до тех пор, пока метастатический РПЖ тормозит свое развитие под ее влиянием.

      Мужские половые гормоны (андрогены) в организме мужчины имеют два основных источника — яички и надпочечники. Тестостерон производится яичкамии и составляет порядка 90% от общей массы андрогенов. Андростерон и андростендиол являются основными андрогенами, производимыми надпочечниками, составляя порядка 5% от общей массы андрогенов в организме мужчины. Хирургическая ГТ, заключающаяся в удалении ткани яичек, физически устраняет источник выработки тестостерона и за счет снижения тестостерона, представляющего основную массу андрогенов в организме мужчины, позволяет хорошо контролировать рост и распространение опухоли. Преимуществом хирургической ГТ является ее дешевизна. К сожалению, удаление ткани яичек не позволяет одновременно с тестостероном блокировать выработку андрогенов надпочечникми. Для устранения стимулирующего действия надпочечниковых андрогенов на клетки опухоли используется метод т.н. максимальной андрогенной блокады (МАБ), при которой удаление ткани яичек дополняется назначением соответствующих медикаментов (Флутамид, Флуцином, Касодекс, Билумид и т.д.). Ряд современных препаратов (Золадекс, Диферелин, Декапептил-депо, Люкрин-депо, Бусерелин-депо и др.) позволяет медикаментозно блокировать синтез тестостерона яичками. Основным преимуществом применения этих препаратов является отсутствие необходимости проведения операции по удалению ткани яичек и связанного с этой операцией физического и психологического дискомфорта. Названные препараты могут использоватся как в отдельности, так и в МАБ в комбинации с Флуциномом, Флутамидом, Касодексом, и т.д. Современная медикаментозная ГТ существенно дороже хирургической ГТ, но сопоставима с ней по эффективности. ГТ может осуществляться в амбулаторном режиме под тщательным контролем врача. Современная ГТ по сравнению с ранее применявшимися препаратами женских половых гормонов (эстрогенов) имеет значительно меньше побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы. Основными побочными эффектами ГТ являются горячие приливы и связанная с ними потливость, снижение полового влечения и эректильная дисфункция, снижение мышечных массы и силы, вымывание кальция из костей (остеопороз) и связанное с ним повышение хрупкости костей, головные боли, повышенную утомляемость, плохой сон, тошноту, расстройства функции кишечника. Пациенты, которые длительно получают ГТ по поводу рака предстательной железы, должны быть осторожны в отношении падений в связи с развитием остеопороза и высокой вероятностью переломов костей. Все эти побочные эффекты можно сократить до минимума, если осуществлять лечение метастатического РПЖ под контролем квалифицированного специалиста.

      Если гормональная терапия РПЖ на метастатической стадии не снимает боли, часто анальгетики (обезболивающие) становятся необходимой частью лечения, однако их применение ограничено возникновением побочных реакций, таких как запоры, ограничение умственной и физической активности. В случае развития так называемого гормонорезистентного РПЖ, когда его прогрессирование больше не останавливается подавлением синтеза и усвоения андрогенов, могут применяться другие режимы лечения, включая химиотерапию. Современная химиотерапия РПЖ осуществляется такими препаратами как Доцетаксел, Таксотер и т.п. Однако и эти виды лечения в ряде случаев не дают эффекта. Лучевая терапия может снять болевой синдром полностью или частично в 80% случаев, если метастазы единичны или их немного. При большом количестве метастатических очагов лучевая терапия может быть невозможна из-за высокой вероятности развития побочных эффектов, степень тяжести которых выше, чем тяжесть самой болезни. Рецидивирующая боль после лучевой терапии также представляет сложную клиническую проблему из-за опасности серьезного повреждения окружающих тканей при повторных курсах. Бифосфонаты, такие как Зомета и Памидронат подавляют активность остеокластов, замедляя распад костной ткани в метастатических очагах. В нескольких клинических испытаниях была продемонстрирована способность этих препаратов облегчать боли и увеличивать продолжительность жизни больных метастатическими стадиями РПЖ.В настоящее время препарат Зомета доступен в России и успешно применяется в ряде случаев. Клиника Андрос имеет свой достаточно большой опыт успешного применения препарата Зомета, даже в самых тяжелых случаях. Терапия Зометой требует тщательного контроля функции почек и пристального врачебного наблюдения.

      Альтернативный метод лечения болевого синдрома при РПЖ — радиоизотопная терапия, целью которой является облегчение боли, улучшение качества жизни, подвижности, работоспособности, и возможно удлинение продолжительности жизни. Радиоизотопная терапия показана пациентам с несколькими или множественными костными метастазами РПЖ. Предполагаемая продолжительность жизни пациента должна быть не менее 3 месяцев. Необходимо удостоверится, что боль связана именно с поражением скелета, а не является висцеральной (идущей от внутренних органов) болью или обусловленной нейропатическим синдромом. Для такой дифференциальной диагностики необходима сцинтиграфия костного скелета. Требуется сопоставить локализацию очагов захвата Tc99m MDP и локализации боли. Радиоизотопная терапия вызывает облегчение боли не сразу, но обычно наступает через 5 — 10 дней от начала лечения. Эффект длится несколько месяцев. Основное побочное действия — временное подавление костномозговой активности легкой/средней степени проходит через 4 — 8 недель после введения радиоизотопа и обычно не представляет большой клинической проблемы. Однако необходимо контролировать анализ крови еженедельно, в первые 6 недель после лечения. Пациентам с низким уровнем лейкоцитов (ниже 1500), тромбоцитов (ниже 60000), и низким гемоглобином (меньше 90 г/л) радиоизотопная терапия не показана. Также не стоит проводить такое лечение, если планируется химиотерапия с миелосупрессивным действиям менее чем через 6 недель. Терапия не проводится пациентам с компрессией спинного мозга и угрожающими переломами длинных трубчатых костей (при костной эрозии более 50%). В таких случаях должна быть проведена стабилизация перелома до лечения. Пациенты со сниженной функцией почек подвергаются при лечении радиоизотопами воздействию большей радиационной дозы. Они, однако, могут быть кандидатами для такого лечения, если скорость клубочковой фильтрации больше чем 30 мл/мин. В нашей стране применялся препарат Metastrone (Метастрон), который представляет собой стронций хлорид. Его используют чаще всего в дозе 4 мКи внутривенно однократно. Эффект длится несколько месяцев. Данное лечение можно повторить не ранее чем через 3 месяца после первого применения. Промежуток времени между радиоизотопным лечением и лечением бифосфонатами должен быть не меньше 2 — 3 дней, поскольку точки приложения обоих препаратов одни и те же, и они могут уменьшать эффективность друг друга.

      Таким образом, изотопные методы лечения являются одной из ценных альтернатив в лечении метастатических стадий РПЖ.

      Эффективность лечения РПЖ контролируется периодически выполняемыми анализами крови на простатоспецифический антиген (ПСА), а также радиоизотопными сканированиями костного скелета.

      Гиперплазия простаты: скальпель или таблетки?

      Современная медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии простаты
      Л.М.Гориловский, д.м.н., профессор, Д.А.Лахно, к.м.н., НИИ урологии, Москва
      Журнал «Медицинский совет» № 7-8 (2010)
      Опубликовано на сайте «Ремедиум»

      Одним из наиболее распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого возраста является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП). По эпидемиологическим данным, распространенность ДГП в большинстве стран достигает 20% у 50-летних мужчин, 50% – у 60-летних, 57% – у 70-летних и 80% – у 80-летних. Средняя обращаемость по поводу ДГП в России, по данным Н.А.Лопаткина и соавт., в 2000 г. составила 113–125 на 100 000 мужского населения. Вероятность подвергнуться оперативному лечению у мужчины в возрасте от 60 лет с гиперплазией простаты и симптомами нижних мочевых путей (СНМП), согласно данным некоторых исследователей, достигает 39% [1].

      Таким образом, ДГП является одним из самых распространенных заболеваний, приводящих к оперативному вмешательству. Возрастающая продолжительность жизни ведет к увеличению числа мужчин, страдающих ДГП, а улучшение качества их жизни понижает толерантность к заболеванию, не позволяя продолжать активный образ жизни.

      Демографические исследования Всемирной организации здравоохранения, свидетельствующие о значительном росте населения в возрасте старше 60 лет, подчеркивают социально-экономическую значимость и актуальность данной проблемы. Темпы роста данного заболевания существенно опережают рост населения планеты в целом. Следует отметить, что пожилое население обладает большим жизненным, производственным и интеллектуальным потенциалом, который должен в полной мере использоваться обществом.

      Прогрессирование ДГП заключается в ухудшении клинических показателей, включая увеличение объема предстательной железы, утяжеление СНМП и снижение максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax), повышение риска развития острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) и возникновение необходимости в оперативном лечении ДГП, а также снижении качества жизни, связанном с ДГП [2].

      В связи с тем, что учащенное мочеиспускание, вялая струя мочи, странгурия, ночная поллакиурия, являющиеся основными симптомами ДГП, значительно ухудшают качество жизни, основная задача уролога заключается в своевременной диагностике этих заболеваний и проведении ранних лечебных мероприятий, направленных на повышение качества жизни (Гориловский Л.М., 2004).

      Согласно современным представлениям диагностический комплекс при обследовании больного ДГП включает: сбор анамнеза, количественную оценку симптомов и «качества жизни» с помощью Международной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты – IPSS (таблица приведена в статье «Аденома простаты: знай свой маневр» – ВМ); исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА), мочевины и креатинина сыворотки крови; анализ мочи и секрета простаты; пальцевое ректальное исследование; трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением количества мочи; трансректальную ультрасонографию, урофлоуметрию. В некоторых случаях необходимо выполнение уродинамических исследований.

      Еще до недавнего времени уролог и пациент с диагнозом ДГП стояли перед выбором: либо проводить оперативное лечение, либо ждать и наблюдать. Под оперативным лечением подразумевались чреспузырная или позадилонная простатэктомия или трансуретральная резекция простаты с ее модификациями. В последнее время, наряду с увеличением частоты заболеваемости ДГП, значительно увеличилось количество методов лечения этих больных. Прежде всего появились лекарственные препараты, с помощью которых можно добиться хорошего эффекта, особенно на начальных стадиях заболевания.

      Успехи в познании патогенеза гиперплазии предстательной железы и создании медикаментозных препаратов с патогенетически направленным механизмом действия привели к тому, что лекарственная терапия определенных категорий больных стала по-настоящему эффективной. Современная фармакотерапия позволяет многим пациентам избежать нежелательного оперативного лечения и связанных с ним грозных осложнений, таких как необратимое недержание мочи и потеря сексуальной функции с последующим нарушением качества жизни [3].

      И хотя медикаментозное лечение не избавляет пациента от гиперплазии предстательной железы, оно дает возможность значительно уменьшить жалобы, улучшить нарушенное мочеиспускание и нормализовать качество жизни. Лекарственная терапия при симптомах нижних мочевых путей активно применяется в течение 15 лет при ДГП. В начале 1990-х годов появились селективные α-адреноблокаторы длительного действия – теразозин и доксазозин, а несколькими годами позже на фармацевтическом рынке появились первые ингибиторы 5α-редуктазы. Эти две группы препаратов стали основными для лечения ДГП, резко сократив количество трансуретральных резекций простаты. Например, в США число трансуретральных и открытых аденомэктомий уменьшилось с 250 000 в 1987 г. до 88 000 в 2000 г. [4].

      При выборе метода лечения врач должен оценить данные инструментальных методов исследования и имеющиеся у пациента проблемы, отраженные в опроснике IPSS. В качестве элемента стандартного обследования подобных больных рекомендуется оценить субъективное восприятие тяжести симптомов ДГПЖ и эффективности его лечения. Это связано с тем, что наиболее частые симптомы нередко не являются наиболее беспокоящими больных [5].

      Диагностическими критериями для назначения консервативной терапии при постановке диагноза ДГП служат: суммарный балл IPSS больше 7 и меньше 19; максимальная скорость потока мочи (Qmax) более 5 мл/с; объем остаточной мочи не более 150 мл; наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями; отказ пациента от операции. Согласно 4-й Международной консультации по ДГП (1997) абсолютными показаниями к оперативному лечению являются: задержка мочи; рецидивирующая макрогематурия, обусловленная доброкачественным увеличением предстательной железы; большие дивертикулы мочевого пузыря; почечная недостаточность, камни мочевого пузыря или рецидивирующие инфекции мочеполового тракта, обусловленные инфравезикальной обструкцией [6].

      Группой выбора для симптоматического лечения обструктивных симптомов ДГП являются блокаторы α-адренергических рецепторов, воздействие которых направлено на элементы автономной нервной системы, которые являются составляющими в динамическом компоненте инфравезикальной обструкции при ДГП. Альфа-адреноблокаторы уменьшают симптоматику и улучшают уродинамические показатели, однако в настоящее время не продемонстрировано подобное их воздействие в отношении остановки прогрессии ДГП и уменьшения риска необходимости хирургического лечения ДГП.

      Тамсулозин (омник (Astellas Pharma); тулозин (Egis)) – наиболее действенный α-адреноблокатор, использующийся для медикаментозного лечения ДГП. Его уникальные особенности применения (эффективность без побочных воздействий, отсутствие необходимости в титровании дозы, отсутствие влияния на артериальное давление) могут быть обусловлены как относительно низкой терапевтической дозировкой в 0,4 мг при наибольшем α-блокирующем воздействии, так и селективностью к подтипу (α1а-адренорецепторов). Тамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические α1А-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, улучшая отток мочи. Одновременно уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

      Способность тамсулозина воздействовать на α1А-адренорецепторы в 20 раз превосходит его способность взаимодействовать с α1В-адренорецепторами, расположенными в гладких мышцах сосудов. Благодаря высокой селективности препарат не вызывает какого-либо клинически значимого снижения системного АД как у пациентов с гипертензией, так и у пациентов с нормальным исходным АД. Биодоступность тамсулозина составляет около 90%, а стабильная концентрация в крови при ежедневном приеме достигается в среднем за 5 дней. Основным местом метаболизма тамсулозина является печень, а важную роль в этом процессе играют ферменты из группы цитохромов. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами тамсулозина являются заложенность носа, головные боли и нарушение эякуляции. Большое клиническое значение имеют фармакологические характеристики тамсулозина. Отсутствие значимого действия на сердечно–сосудистую систему позволяет избежать титрования дозы тамсулозина. Таким образом достаточно быстро достигается максимальный клинический эффект от его применения. Клиническая эффективность тамсулозина в стандартной дозе (0,4 мг 1 раз в сутки) была тщательно изучена в нескольких многоцентровых рандомизированных, плацебо–контролируемых, двойных слепых исследованиях, проведенных в Европе и Северной Америке, в которых приняли участие более 1300 пациентов. Эти исследования подтвердили долгосрочный характер эффективности и безопасности тамсулозина в качестве препарата для фармакотерапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы [7].

      Омник окас представляет собой таблетку с контролируемым высвобождением на основе матрикса с использованием геля неионного типа, что обеспечивает длительное и медленное высвобождение тамсулозина и дает достаточную экспозицию со слабыми колебаниями в течение 24 ч. Благодаря этому обеспечивается круглосуточный эффективный контроль над симптомами нижних мочевых путей.

      Данные нескольких международных исследований эффективности применения α-адреноблокаторов свидетельствуют, что многие пациенты, наряду с уменьшением выраженности СНМП, отмечают улучшение половой функции. Предполагают, что причиной подобного эффекта является поливалентный механизм действия α-адреноблокаторов, способствующий улучшению кровообращения органов малого таза и общему повышению качества жизни больного [8].

      Как было отмечено выше, при всех своих достоинствах α-адреноблокаторы не способны влиять на прогрессию заболевания. В случае высокого риска прогрессии заболевания (объем предстательной железы превышает 50–60 см3) рекомендовано вводить в терапию ингибиторы 5α-редуктазы. Известно, что ингибиторы 5α-редуктазы способны тормозить прогрессирование заболевания в результате угнетения превращения тестостерона в дигидротестостерон, андроген, который считают основным фактором, влияющим на гиперпластический рост ткани предстательной железы. Ингибиторы 5α-редуктазы не только тормозят дальнейший рост ДГП, но и уменьшают размеры простаты, если она увеличена [9,10]. Из числа применяемых для консервативного лечения мужчин, страдающих ДГП, препаратов лишь ингибиторы 5α-редуктазы способны влиять на патофизиологические механизмы, лежащие в основе заболевания. Существует две изоформы 5α-редуктазы (тип 1 и тип 2). Сегодня в России доступны два препарата из группы ингибиторов 5α-редуктазы, достоверно уменьшающих объем предстательной железы – финастерид и дутастерид. Финастерид, который блокирует 5α-редуктазу 2 типа, известен уже давно, и эффект от его назначения становится очевиден, в среднем, через полгода лечения. Дутастерид является в 45 раз более мощным ингибитором 5α-Р 1 типа, чем финастерид, и в 2,5 раза более мощным ингибитором 5α-Р 2 типа. Он обеспечивает более выраженную супрессию ДГТ в сыворотке (α93% против 70%). Эти характеристики обусловливают более раннее наступление эффекта: уменьшение размера простаты и увеличение Qmax. В западных странах дутастерид под коммерческим названием аводарт был зарегистрирован и разрешен для клинического использования в 2002 г., в России – в 2005 г. Эффективность и безопасность дутастерида была оценена в обобщенном анализе, включавшем 3 плацебо-контролируемых, двухлетних, дважды слепых исследования.

      Уже через 2 недели после начала лечения дутастеридом происходило снижение уровня дигидротестостерона сыворотки более чем на 90%, причем это снижение сохранялось до конца исследования. За 2 года объем простаты снизился на 25,7%. Кроме этого, на фоне лечения дутастеридом отмечено стойкое снижение выраженности симптомов заболевания, увеличение Qmax и снижение риска развития ОЗМ на 57% и возникновение необходимости в оперативном лечении на 48% [11]. Для взрослых мужчин, включая пациентов пожилого возраста, рекомендуемая доза при приеме внутрь составляет 500 мкг (1 капс) 1 раз в сут.

      Наиболее значимыми побочными эффектами при монотерапии дутастеридом являются: импотенция, изменение (снижение) либидо, нарушение эякуляции, гинекомастия. Анализ данных, полученных в ходе упомянутых выше плацебо-контролируемых исследований, показал, что имевшие место нежелательные явления, как правило, были слабой или умеренной степени выраженности и чаще всего относились к расстройствам сексуальной функции. При этом как в группе приема аводарта, так и в плацебо-группе у подавляющего большинства пациентов (соответственно, у 89 и 94%) расстройств сексуальной функции не было. Следует отметить, что по частоте регистрируемых нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов, статистически достоверные отличия между группами дутастерида и плацебо, как правило, наблюдались только в течение первых 6 месяцев терапии. В ходе дальнейшего лечения отличия между группами по наиболее частым нежелательным явлениям исчезали.

      Различные фармакологические характеристики и механизм действия α1-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы служат основой для разработки и применения рациональной комбинированной терапии. Комбинация аводарта (дутастерида) и тамсулозина изучалась в ходе 4-летнего, мультицентрового, рандомизированного исследования «слепым» методом «CombAT». В исследовании принимали участие параллельные группы из 4844 мужчин (средний возраст 50 лет) с клиническим диагнозом ДГП. Показатель по международной шкале проявлений заболеваний простаты составил более 12, объем простаты – более 30 смα, уровень ПСА – 1,5–10 мг/мл, максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) – более 5–15 мл/с, минимальный объем выделенной мочи – 125 мг. Ежедневно перорально они принимали тамсулозин 0,4 г; дутастерид 0,5 мг или их совместную комбинацию. Первичной конечной точкой наблюдения в течение 4-х лет было возникновение острой задержки мочи или оперативное вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Вторичными конечными точками исследования стал анализ клинической прогрессии ДГП, симптоматики, Qmax, объема простаты, безопасности и переносимости. Результаты комбинированной терапии намного превосходили монотерапию тамсулозином, но не монотерапию дутастеридом. Комбинированная терапия показала не только снижение относительного риска острой задержки мочи или оперативного вмешательства по поводу ДГП, но и значительно лучшие результаты относительно обеих монотерапий в сокращении риска клинической прогрессии ДГП. Данные, полученные в ходе 4-летнего исследования ComBat, говорят в поддержку использования комбинированной терапии тамсулозином и дутастеридом у мужчин с умеренными или выраженными СНМП, развившимися в связи с ДГП [12].

      Литература

      голоса
      Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию