Синдром мюнхгаузена: причины, симптомы, диагностика, лечение

Что такое Синдром Мюнхгаузена?

Среди распространенных симулятивных расстройств сегодня нередко встречается синдром Мюнхгаузена, который может быть обнаружен у женщин и мужчин разных возрастных категорий вне зависимости от социального статуса. Значительно преувеличивая или даже вызывая искусственно у себя какие – либо симптомы заболевания, люди с таким синдромом идут на все, чтобы получить желаемое внимание и сострадание со стороны окружающих.

Основные причины и распространенные симптомы расстройства

Синдром Мюнхгаузена характеризуется тем, что люди, подверженные этой болезни, превосходно осознают, что не имеют никакого ярко выраженного недуга, но при этом у них присутствует сильное желание заболеть на физическом уровне. При этом психология такого расстройства на сегодняшний день точно неизвестна, хотя специалисты сходятся во мнении о том, что природа синдрома кроется в раннем детстве человека. Перенеся когда – либо серьезное заболевание и получив порцию повышенного внимания к собственной персоне со стороны близких людей, человек желает снова ощутить максимальную заботу.

Среди факторов, способных повысить риск развития такого симулятивного расстройства, можно выделить такие моменты как:

— перенесение психической травмы в глубоком детстве;

— подверженность расстройству личности;

— пониженное чувство самоуважения.

Наиболее часто синдрому Мюнхгаузена подвержены мужчины молодого и среднего возраста, но также он может быть обнаружен и у женской аудитории. В наиболее запущенных случаях может возникнуть делегированная форма заболевания, когда человек, имеющий такое расстройство, начинает причинять вред своим близким, добиваясь того, чтобы они заболели. Таким образом, он получает внимание и нужную порцию сочувствия со стороны окружающих.

Симптомами, сигнализирующими о наличии этого расстройства у человека, являются:

— внезапное ухудшение здоровья без видимой причины;

— рассказы о собственных болезнях, наполненные излишним драматизмом;-

— неуемное желание подвергнуться множеству тестов;

— частые просьбы дать различные лекарства;

— противоречивое описание признаков недомоганий.

Также людей с таким недугом отличает постоянное пререкание с медицинским персоналом и препятствие тому, чтобы врачи разговаривали с родными пациента о его состоянии.

Грамотная диагностика и методика лечения синдрома Мюнхгаузена

Поставить диагноз о наличии у человека такого симулятивного расстройства поможет ряд критериев, установленных психиатрической ассоциацией. Среди таких моментов можно выделить:

— преднамеренный вызов болезни;

— присутствие большого стремления к тому, чтобы окружающие видели человека подверженному заболеванию;

— полное отсутствие правового или финансового интереса.

Ввиду того, что особа, подверженная синдрому Мюнхгаузена, сама заинтересована в длительной продолжительности своего болезненного состояния, как диагностика, так и лечение под наблюдением специалистов является довольно сложной задачей. Однако профессионалы московской клиники им. Корсакова способны успешно справиться с таким заданием благодаря огромному практическому опыту с такими пациентами.

Квалифицированные врачи клиники им. Корсакова осуществляют профессиональный мягкий подход к людям, у которых наблюдается данное симулятивное расстройство. Зачастую бывает достаточно консультации, и грамотной семейной терапии для того, чтобы получить благотворный результат. Однако при наличии сопутствующих психиатрических недугов может быть назначено медикаментозное лечение, которое подбирается в индивидуальном порядке.

Синдром Мюнхгаузена: ложь, которая убивает

В практике психиатра бывает почти всё: интригующее, смешное, грустное, раздражающее. Со временем привыкаешь к разным формам безумия. Но есть вещи, к которым привыкнуть невозможно. Даже нам, психиатрам, присущ иррациональный страх непонятного, страх от противоестественных поступков, нарушающих основы существования ­живого.

Я сейчас говорю об умышленном самоповреждении или сознательном причинении страданий близким. И особенно страшно, когда это совершает человек, во всех остальных отношениях считающийся ­нормальным.

Режь меня полностью

Простой пример из практики. Пару лет назад меня пригласили на консультацию в хирургическое отделение. Мне представили скорбного человека средних лет. Пациент держался за живот и нарочито стонал, раскачиваясь как метроном. В глазах стояли ­слезы.
— Я вас умоляю… Мне же больно… Если я умру — вам же будет ­хуже…
Хирурги ­улыбались:
— Может, потерпите? Лекарства помогут, резать ­необязательно! Пациент игнорировал уговоры. Постепенно он перешел к угрозам; печаль на лице сменилась гримасой ­гнева.
— У меня есть прямой телефон Минздрава! У вас ведь уже были проблемы.

Хирурги продолжали улыбаться. Пациента они видели не впервые и в течение года диагностические операции ему проводили дважды. «Больной» — вовсе не был болен. Он оказался не хирургическим, а психиатрическим пациентом с диагнозом «синдром Мюнхгаузена».

В этой ситуации спасать нужно было не его жизнь, а скорее нервы, время и здоровье врачей. Мне оставалось лишь объективно зафиксировать психическое состояние пациента и предоставить заключение — чтобы защитить коллег от назревающего ­конфликта. Разубеждать пациента с синдромом Мюнхгаузена бесполезно. Он не стремится быть здоровым. Ему нужна операция, хочется, чтобы его разрезали. Звучит дико, но суть проблемы именно такова. И пациенту наплевать, что работа врача — не разрезание, а лечение людей. Он уверен, что операция поможет, и активно симулирует боль и недомогание, пускается на хитрости и угрожает — лишь бы добиться ­своего.

«Больной» это понимал и беседовать с психиатром не хотел; такой опыт у него явно уже имелся. После долгих уговоров и объяснений, что без моего осмотра оперировать его всё равно не будут, мужчина пошел на контакт. Он уверял меня, что у него «хирургическая патология», сыпал медицинскими терминами, перечислял многочисленные «симптомы». А мы с хирургами четко понимали: симптомы, которые описывает наш клиент, — взаимно несовместимы. Этот человек явно читал медицинскую литературу, но в некоторых вещах компетентен только врач; опыт нельзя заменить ­начетничеством. В итоге нашего «страдальца» выписали после комиссионного осмотра, с рекомендацией лечения у психиатра. Хотя вряд ли он к нему пошел. Такие люди вообще редко приходят к нам самостоятельно. С ними сталкиваются в основном хирурги, реже — терапевты. Психиатры — враги для людей с этим ­расстройством. История, которую я сейчас рассказал, — вполне рядовая. Самое жуткое — впереди. Но сначала я более подробно остановлюсь на том, что же такое — «синдром ­Мюнхгаузена».

В память о бароне ­М.

Почему психическое расстройство так называется? Синдром Мюнхгаузена — не болезнь, это симулятивное расстройство, при котором человек притворяется больным, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и тому ­подобное. Синдром назван по имени персонажа литературных произведений Рудольфа Эриха Распэ (1737–1794) (а вовсе не реального исторического лица — русского кавалерийского офицера XVIII века немецкого происхождения, барона И. К. Ф. фон Мюнхгаузена!).

Термин «синдром Мюнхгаузена» (англ. Münchausen syndrome) был предложен английским эндокринологом и гематологом Ричардом Ашером в 1951 году, когда он впервые описал в журнале Lancet поведение пациентов, склонных выдумывать или вызывать у себя болезненные ­симптомы. У этого заболевания имеются синонимы: синдром «профессионального больного», «больничного привыкания», «имитирующее расстройство». В классификации МКБ-10 синдром отнесен в рубрику «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера — так называемые поддельные ­нарушения».

Кто врет и почему

Причины подобного поведения до сих пор полностью не изучены. Общепринятое объяснение таково, что симуляция болезни позволяет этим пациентам получить внимание, заботу и психологическую поддержку, потребность в которых у них велика, но подавлена в силу различных ­причин. Синдром Мюнхгаузена — это пограничное психическое расстройство. Он напоминает соматоформное расстройство (когда реальные болезненные ощущения вызваны психотравмирующими факторами) тем, что в основе жалоб лежит психическая ­проблема.

Но ключевое различие состоит в том, что при синдроме Мюнхгаузена симптомы соматического заболевания пациенты подделывают сознательно. Они постоянно симулируют различные болезни и часто переходят из больницы в больницу в поисках лечения. Недаром человека с подобным стереотипом поведения в разных странах на сленге называют «профессиональным больным», «больничной ­блохой»… Тем не менее этот синдром нельзя свести к простой симуляции. Наиболее часто он присущ истерическим личностям с повышенной эмоциональностью. Их чувства поверхностны, неустойчивы, эмоциональные реакции демонстративны и не соответствуют вызвавшей их ­причине. Вместо того чтобы противостоять конфликту, они предпочитают уйти в болезнь и спрятаться от проблемы, получив внимание, сочувствие, потакание, а их обязанности берут на себя другие, что вполне устраивает мнимых ­больных. Подобные истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому могут изображать что угодно. При попадании такого пациента в больницу он может копировать симптомы соседей по ­палате. Эти пациенты обычно весьма умны и находчивы; они не только знают, как симулировать симптомы болезней, но также разбираются в методах диагностики. Они могут «управлять» врачом и убедить его в необходимости интенсивного обследования и лечения, в том числе и серьезных операций. Они обманывают осознанно, но их мотивации и потребность во внимании в значительной степени ­бессознательны. Возраст «мюнгхаузенов» не имеет четких границ и может колебаться в широких пределах. Количественно «мюнхгаузены» составляют от 0,8 до 9 % ­больных. Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев — Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.

Как распознать ­симулянта?

В классическом представлении психиатров, важный признак синдрома — непрерывный поток неправдоподобных жалоб на состояние здоровья, на мучительные, разрывающие всё тело боли, часто с настойчивыми требованиями провести для излечения хирургическую ­операцию. Ричард Ашер выделил три основные клинические разновидности ­синдрома:

1. Острый абдоминальный тип (лапаротомофилия) — самый распространенный. Отмечаются внешние признаки «острого живота» и следы предыдущих лапаротомий в виде многочисленных рубцов. «Бароны» жалуются на сильную боль в животе и настаивают на немедленной ­операции. Дополнительные диагностические обследования говорят об отсутствии острой патологии. Но в случае отказа от немедленной операции больные, корчившиеся от боли, могут мгновенно покинуть стационар, чтобы в ту же ночь поступить с «острым животом» в другую больницу. Некоторые, добиваясь операции, могут глотать инородные предметы (ложки, вилки, гвозди и т. п.). Надо отметить, что истерические боли бывает очень трудно отличить от физических. Поэтому врачи, затрудняясь точно установить причину, нередко решают оперировать ­симулянта.
2. Геморрагический тип (истерическое кровотечение). У больных периодически возникают кровотечения из различных частей тела. Порой для этого могут использоваться кровь животных и умело нанесенные порезы, что производит впечатление естественных повреждений. Больные поступают в больницу с жалобами на «очень сильные кровотечения, угрожающие жизни». Именно к этому типу относятся ­стигматики.
3. Неврологический тип. У мнимых больных возникают острые неврологические симптомы (параличи, обмороки, судорожные припадки, жалобы на сильную головную боль, необычное изменение походки). Иногда такие пациенты требуют проведения операции на ­мозге. По понятным причинам «мюнхгаузены» стараются не попадать в одну больницу дважды. Они ложатся в различные стационары десятки, а иногда и сотни раз! Именно поэтому в ряде западных стран во многих клиниках имена «баронов» занесены в особый лист мошенников, с которым врач скорой всегда может ­свериться.

Синдром Мюнхгаузена: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром Мюнхгаузена — тяжелая и хроническая форма имитации болезни — состоит в повторяющейся продукции ложных физических симптомов в отсутствие внешней выгоды; мотивация такого поведения состоит в принятии роли больного. Симптомы обычно острые, яркие, убедительные и сопровождаются переходом от одного врача или больницы к другим. Точная причина неизвестна, хотя стресс и пограничное личностное расстройство обычно имеют значение.

[1], [2], [3]

Симптомы синдрома Мюнхгаузена

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена могут симулировать многие соматические симптомы и состояния (например, инфаркт миокарда, кровохарканье, диарею, лихорадку неясной этиологии). Живот пациента может быть исполосован рубцами или могут быть удалены палец или конечность. Лихорадка часто является результатом самовведения инъекций с бактериями; часто инфекционным агентом является Escherichia coii. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена иногда бесконечно составляют проблемы для соматических или хирургических клиник. Однако это расстройство является психической проблемой, более сложной, чем просто мошенническая симуляция симптомов, и связано с тяжелыми эмоциональными проблемами. У пациентов могут быть выражены признаки истероидного или пограничного расстройства личности, но при этом они обычно сообразительные и изобретательные. Они знают, как симулировать заболевание, и осведомлены в вопросах медицинской практики. Они отличаются от симулянтов, потому что, хотя их обман и симуляция являются осознанными и преднамеренными, непонятна их выгода, помимо медицинского внимания к их болезни, их мотивация и поиск внимания во многом неосознанны и скрыты.

Пациенты могли перенести эмоциональное или физическое насилие в раннем возрасте. Они также могли перенести тяжелое заболевание в детстве или иметь тяжело болеющих родственников. Пациент производит впечатление имеющего проблемы с собственной идентичностью, неадекватный контроль импульсивности, недостаточное ощущение реальности, нестабильные взаимоотношения. Ложная болезнь может быть способом повысить или защитить самоуважение посредством порицания несостоятельности специалистов в распознавании их болезни, что зачастую бывает связано с наблюдением у престижных врачей и в крупных медицинских центрах, и представления себя в уникальной, героической роли знающего, искушенного в вопросах медицины человека.

Диагноз основывается на анамнезе и обследовании, включающем обследования, необходимые для исключения соматических заболеваний. Менее тяжелые и хронические формы имитации расстройства могут также включать продуцирование физических симптомов. Другие формы имитации расстройства могут включать имитацию психических (скорее, чем физических) признаков и симптомов, например депрессии, галлюцинаций, бреда или симптомов посттравматического стрессового расстройства. В этих случаях пациент также принимает роль больного.

В других случаях пациенты могут продуцировать как психические, так и физические симптомы.

Синдром Мюнхгаузена по доверенности

Синдром Мюнхгаузена по доверенности представляет собой вариант, при котором взрослые (обычно родители) намеренно вызывают или имитируют симптомы у человека, который находится под их опекой (обычно ребенка).

Взрослые фальсифицируют анамнез и могут наносить повреждения ребенку с помощью лекарств или других способов или добавлять кровь и бактериальные загрязнения к анализам мочи для симуляции болезни. Родитель ищет медицинской помощи ребенку и кажется глубоко обеспокоенным и защищающим. В анамнезе ребенка имеют место частые госпитализации, обычно в связи с многообразными неспецифическими симптомами, но в отсутствие точного диагноза. Дети-жертвы могут быть тяжело больными и иногда умирают.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лечение синдрома Мюнхгаузена

Лечение синдрома Мюнхгаузена редко является успешным. Пациенты получают первоначально облегчение, когда удовлетворяются их требования в лечении, но недовольство с их стороны склонно усиливаться, в конечном итоге они указывают врачу, что он обязан сделать. Конфронтация или отказ выполнить требования по лечению обычно приводит к гневным реакциям, и пациент обычно переходит к другому врачу или в другую больницу. Пациент обычно отказывается от психиатрического лечения или пытается идти на хитрости, но консультация и последующая помощь могут быть приняты хотя бы с целью помощи в разрешении кризиса. Однако ведение пациентов обычно ограничено распознаванием расстройства в ранние сроки и предотвращением рискованных процедур и чрезмерного или неправомерного использования лекарств.

Пациентов с синдромом Мюнхгаузена или с более ограниченными имитируемыми расстройствами необходимо неагрессивно и ненаказующе противопоставлять их диагнозу без вызывания вины или укоров путем определения этого состояния как крика о помощи. В качестве альтернативы некоторые эксперты рекомендуют неконфронтационный подход, предлагающий пациентам путь к выздоровлению от их болезни без допущения их роли в качестве причины болезни. В обоих случаях полезно проводить идею о том, что врач и пациент могут совместно решить эту проблему.

Синдром Мюнхаузена-Прокси или почему матери убивают своих детей

Первые упоминания о подобном расстройстве датируются 1800-ми годами. Но название «Синдром Мюнхаузена» первым использовал доктор Ашер в 1951 году, когда наблюдал пациентов, которые сознательно вызывали у себя симптомы и болезни с главной целью – привлечь внимание медицинского персонала.

После описанных Сэром Мидоу случаев в 1976 году Роджерс и Трип с соавторами опубликовали статью об умышленном отравлении ребенка, зарегистрированного в условиях больничного стационара [1].

В приведенных случаях «Синдром Мюнхаузена прокси» — это форма насилия над ребенком. Рой Мидоу назвал этот синдром как «закулисное насилие над ребенком», совершаемое человеком, чаще всего матерью (реже – отцы), кто осуществляет непосредственную заботу о нем.

Также Рой Мидоу обратил внимание, что матери имеют следующие особенности поведения в условиях стационара:

• Вежливое и довольно приветливое отношение к медицинскому персоналу, проводящему диагностику, наблюдение и лечение пострадавших детей;
• Производят внешне положительное впечатление «идеальных» родителей, проявляя заботу о детях;
• Демонстрируют максимальную готовность к сотрудничеству в условиях медицинского учреждения (естественное и комфортное пребывание в стационаре);
• Желание быть в центре внимания медицинского персонала;
• Демонстрация наличия знаний о болезни, ее клинических проявлениях и динамике, которую они вызывали у ребенка (мать постоянно совершенствует знания о заболевании, которое стремиться вызвать);
• Когда ребенку становилось лучше, они прибегали к хитростям и уловкам, чтобы усилить проявления заболевания у ребенка.

Особенности течения «Синдрома Мюнхаузена-прокси» и варианты проявления. По описанию исследователей данного синдрома обычно указывают на хроническое течение. Реже бывает вариант эпизодического течения, с различными временными интервалами между эпизодами.

Степень тяжести наносимого вреда также бывает различной. Описаны варианты:

• Действия, непосредственно угрожающие жизни: удушение, отравление, кровопускания, голодание, провоцирование аллергических реакций;
• Усиление уже имеющихся болезненных проявлений или фальсификацией симптомов с целью ошибочной диагностики;
• Целенаправленное прекращение назначенного врачами лечения для ухудшения состояния ребенка;
• Формирование ложных убеждений у окружающих людей о наличии у ребенка заболевания.

При угрозе разоблачения мать может попытаться возложить вину на кого-нибудь из членов медицинского персонала.

• Создается ложное убеждение у окружающих о наличии психического расстройства у ребенка (как правило этот имидж формируется постепенно и с раннего детства ребенка);
• Заранее изучается специфика заболевания, клинические проявления, динамика и т.д. в литературе, по рассказам родственников детей с психической патологией и др.;
• Возможно манипулирование знакомыми или состоящими с ними в родстве специалистами в области психического здоровья детей, и, прежде всего, детскими психиатрами и клиническими психологами.

Содержание данного варианта течения синдрома включает в большей степени не стремление вызвать психическое расстройство как таковое, а преувеличение элементов поведения, не достигающих уровня психического расстройства, а также распространение ложных сведений о наличии психической патологии у ребенка.

Некоторые специалисты считают, что «Синдром Мюнхаузена-прокси» может выражаться в ложных утверждениях о совершении сексуального насилия над детьми, с неоднократными обращениями в полицию.

Мать воспринимает ребенка не как личность, а как объект, который помогает установить отношения с персоналом.

Клиника. Насилие над ребенком в рамках синдрома начинается, как правило, очень рано, буквально с младенческого возраста и первых лет жизни. По данным исследований средний возраст жертв синдрома составлял 20 месяцев (1,5 года).

Дети, ставшие жертвами синдрома, предъявляют разнообразные жалобы, наиболее частыми из которых являются боли в области живота, диарея, приступы удушья. Часто наблюдаются значительная потеря веса, припадки, кровотечения, необъяснимые повышения температуры, постоянная сонливость [2].

Симптомы нарушений возникают исключительно в присутствии матери и ослабевают в случае ее отсутствия. В тех случаях, когда результаты анализов и данные обследования не подтверждают наличия ожидаемой матерью патологии, она обращается в медицинское учреждение другого района или уезжает в другой город.

В полной семье, другие ее члены, в том числе и отец, обычно не принимают активного участия в совершении насилия над ребенком. Правильность действий матери сомнению не подвергается.

Матери способны убеждать взрослых сиблингов, которые могут заподозрить вред со стороны матери, в правильности своих действий. Даже жертв синдрома заставляют подтверждать именно ту информацию о болезни, которая выгодна матери. Дети боятся противоречить матери из-за страха утратить эмоциональную связь с ней. Также на детей действует убеждение, что верить будут взрослой матери, а не маленькому ребенку. Также страх того, что мать будет «мстить», если ребенок скажет свое мнение или правду [3].

Если мать начинает свои инсинуации в младенческом периоде и продолжает в дальнейшем, у ребенка может сформироваться убежденность, что все действия матери нормальны и правильны. Мать воспринимается дитем в этом случае как идеальный объект, вне зависимости от того объективного вреда, который она причиняет здоровью ребенка [3].

Что мешает распознавать синдром. Ранее считалось, что эта патология довольно редкое явление. В настоящее время нарастает уверенность в том, что недостаточность диагностики связана с неосведомленностью специалистов в области данного расстройства (и внешней «идеальности» и заботливости родителей).

Большой промежуток времени между началом дебюта синдрома и его распознаванием объясняется рядом факторов, которые препятствуют его ранней диагностике. К ним относятся:

• Неосведомленность у медицинских специалистов (и психологов) о «Синдроме Мюнхаузена-прокси» и отсутствие в практике подобных случаев;
• Доверчивость специалистов к информации, которую предъявляет внешне очень заботливый родитель – как правило, мать;
• Убедительность матери и ее осведомленность о заболевании ребенка, которое она вызывает;
• Вовлечение в диагностику врачей, которые подтверждают анализами и заключениями правильность собственной позиции матери.

Диагностика «Синдрома Мюнхаузена-прокси» (рекомендации). Рой Мидоу рекомендует следующие меры по диагностике и профилактике обсуждаемого:

• Сбор и качественная проверка (верификация) данных медицинского и социального анамнезов;
• Проведение интервью с отцом и другими членами семьи в обязательном отсутствии матери для «объективизации» информации;
• Госпитализация ребенка (как в случае вызывания соматических патологий, так и психических) с целью адекватного наблюдения за характером взаимоотношений между ребенком и матерью, а также для выявления закономерности между появления симптомов и присутствием матери;
• Разделение ребенка и лица, подозреваемого в наличии «Синдрома Мюнхаузена-прокси» для подтверждения факта, что в отсутствии агрессора симптомы провоцируемой болезни уменьшаются (исчезают);
• Скрытое видеонаблюдение за системой взаимоотношений между матерью и ребенком в случае совместной госпитализации.

Также автор указывает, что при сборе анамнеза особое значение имеет наличиеотсутствие в семье случаев внезапной смерти, которая может быть связана с «Синдромом Мюнхаузена-прокси» и диагностирована как «синдром внезапной смерти».

Дети, ставшие жертвой «Синдрома Мюнхаузена-прокси» своих матерей, во взрослой жизни испытывают проблемы с пищевым поведением, проявляют признаки психической травматизации и склонны сами к проявлению синдрома.

Этиология. На данный момент нет однозначных данных о причинах появления данного расстройства. Но следует выделить коморбидные синдрому расстройства: послеродовая депрессия, психическое расстройство психотической направленности, личностное расстройство, патология гистрионического спектра.

Психотерапия при «Синдроме Мюнхаузена-прокси» обязательна, но как указывают врачи, занимавшиеся терапией данного расстройства указывают на ее неэффективность.