Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Симптомы поражения почек при гранулематозе вегенера

Заболевания и состояния

Гранулематоз с полиангитом (болезнь Вегенера) является необычным и редким заболеванием, которое вызывает воспаление кровеносных сосудов носа, придаточных пазух, горла, легких и почек. Относится к группе заболеваний, называемых системными васкулитами. Воспаление сосудов приводит к образованию так называемых гранулем, что в свою очередь вызывает повреждение органов и тканей. Ранняя диагностика и лечение гранулематоза с полиангитом могут привести к полному выздоровлению. Без лечения гранулематоз с полиангитом может быть фатальным.

Симптомы болезни Вегенера

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангититом могут развиваться внезапно или в течение нескольких месяцев. Первые предупреждающие знаки обычно включают поражение дыхательных путей, таких как придаточные пазухи, горло или легкие. Состояние людей с этим заболеванием часто быстро ухудшается.

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангититом могут включать:

  • утрудненное носовое дыхание, частые носовые инфекции и кровотечения;
  • кашель, иногда с кровавой мокротой;
  • одышка или хрипы;
  • лихорадка;
  • усталость и общая слабость;
  • онемение конечностей, пальцев рук или ног;
  • потеря веса;
  • кровь в моче (гематурия);
  • кожные язвы или кровоподтеки;
  • покраснение глаз, жжение или боль;
  • ушные инфекции.

У некоторых людей болезнь поражает только легкие. Когда затронуты почки, вы можете не заметить никаких ранних предупреждающих знаков. Но анализ крови и мочи может выявить проблему. Без лечения часто возникает почечная недостаточность и анемия.

Когда необходима консультация ревматолога

Обратитесь к врачу-ревматологу, если у вас имеется длительный насморк, который не реагирует на лекарственные средства, особенно если он сопровождается частыми кровотечениями и гнойным выделяемым, кашлем или другими признаками гранулематоза с полиангититом. Поскольку эта болезнь приводит к быстрому ухудшению состояния пациента, ранняя диагностика является ключом к эффективному лечению.

Причины развития

На сегодняшний день неизвестно, что вызывает гранулематоз с полиангититом. Считается, что он развивается после того, как инфекция или любое другое воспалительное заболевание приводит к аномальной работе иммунной системы. Что проявляется воспалением, спазмированием сосудов и образованием воспалительных гранулем. Гранулемы разрушают нормальную ткань, а суженные кровеносные сосуды уменьшают объем циркулирующей крови внасыщение кислородом тканей.

Факторы риска

Гранулематоз с полиангититом может возникать в любом возрасте. Чаще всего его развитие характерно для людей в возрасте от 40 до 65 лет.

Осложнения

Помимо воздействия на нос, горло и легкие, гранулематоз с полиангититом может повреждать кожу, глаза, уши, почки, сердце и другие внутреннние органы. Осложнения могут включать:

  • потерю слуха;
  • рубцевание кожи;
  • сердечная недостаточность;
  • повреждение почек;
  • изменения формы носа, вызванной ослабленным хрящом;
  • тромбоз глубоких вен.

Диагностика

Ревматолог расспросит вас о жалобах, симптомах заболевания, проведет физикальный осмотр и изучит вашу медицинскую историю. После осмотра ревматолог примет решение о назначении необходимых диагностических тестов и процедур.

Лабораторные методы исследования

Анализы крови. Эти тесты могут быть использованы для поиска признаков воспаления, в виде повышения уровня белка или скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В анализе крови определяют специфические антитела — цитоплазматические антитела, которые выявляются в крови большинства людей, страдающих гранулематозом с полиангититом.

Часто характерным признаком заболевания является анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина).

Анализ крови на почечные пробы (креатинин, мочевина, мочевая кислота) характеризует фукциональное состояние почек, которые могут повреждаться в ходу заболевания.

Исследование мочи. Эти тесты могут выявить, содержит ли моча эритроциты или избыток белка, что может также указывать на повреждение почек.

Инструментальные методы исследования

Исследование органов грудной клетки может помочь определить, какие кровеносные сосуды и органы поражены. Доктор назначит проведение рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии (КТ) или томографии (МРТ).

Биопсия. Хирургическая процедура, при которой специалист отбирает небольшой образец ткани из пораженного участка тела для дальнейшего его исследования. На сегодняшний день это единственный способ подтвердить диагноз гранулематоза с полиангиитом достоверно.

Лечение болезни Вегенера

При ранней диагностике и соответствующем лечении справиться с заболеванием возможно в течение нескольких месяцев. Важно отметить, что необходимым условием является продолжение лечения в течение длительного срока для предотвращения рецидива болезни. Даже если лечение прекращено, нужно регулярно обращаться к ревматологу, чтобы тот мог продолжать внимательно следить за состоянием здоровья.

Лекарственные препараты

Лечение будет напрямую зависеть от того, какие органы и системы вовлечены в воспалительный процесс и какова тяжесть состояния пациента на момент начала лечения.

Ревматолог может назначить:

Иммуносупрессанты. Эта группа препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом является основной. Иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) блокируют функцию клеток иммунной системы, вызывающих воспаление.

Иммунобиологическая терапия. Ритуксимаб — еще один вариант лечения гранулематоза с полиангититом — новый класс высокоточных препаратов, который действует на иммуной системы и подавляет воспаление.

Глюкокортикоды в умеренных дозах применяются для контроля воспаления и используются в комплексной терапии вместе с иммуносупрессантами и иммунобиологической терапией.

При достижении контроля над заболеванием, некоторые препараты могут быть предписаны на длительный срок, чтобы предотвратить рецидив заболевания. К ним относятся ритуксимаб, метотрексат, азатиоприн и микофенолат мофетил. Для подтверждения необходимости продолжительного лечения приведем пример последних исследований, которые показывают, что у пациентов, прекращающих принимать препараты или использующих более низкие дозы, наблюдался более высокий показатель рецидива.

Читайте так же:
Амфетамины: зависимость, симптомы и лечение

Лечение побочных эффектов

Препараты, используемые для лечения гранулематоза с полиангититом, могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как снижение способности вашего организма бороться с инфекцией. Ревматолог будет следить за состоянием пациента во время приема этих препаратов и, возможно, назначать препараты для предотвращения и лечения побочных эффектов:

  • для лечения некоторых легочных инфекций;
  • бисфосфонаты для лечения потери костной ткани (остеопороза), связанной с использованием преднизолона;
  • фолиевая кислота, синтетическая форма витаминного фолата B, для предотвращения развития язв и других признаков и симптомов, связанных с истощением фолиевой кислоты в вашем организме при использовании метотрексата.

Другие методы лечения

Плазмаферез. Во время этой процедуры забирается жидкая часть крови (плазма), которая содержит вещества, активирующие болезнь. В замен вводится свежей плазмы здорового человека или альбумин. У людей с тяжелым течением гранулематоза с полиангитом плазмаферез может помочь восстановить функцию почек.

Трансплантация почки. При прогрессирование заболевания с поражением почек может развиться некорригируемая почечная недостаточность, что потребует пересадки для коррекции почечной недостаточности.

Трудности дифференциальной диагностики в практике врача-пульмонолога: гранулематоз с полиангиитом

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГПА) относится к системным васкулитам, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), – тяжелым полиорганным заболеваниям, при которых прогноз во многом определяется скоростью диагностики и правильным назначением индукционной терапии. Отличительным признаком ГПА служит сочетание патогенетически связанного с АНЦА некротизирующего васкулита преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра различной локализации и сопутствующего ему гранулематозного воспаления, прежде всего в органах респираторного тракта. ГПА – одно из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных вариантов системных васкулитов. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных с данной патологией. ГПА может протекать под различными масками не только в дебюте, но и в период развернутой клинической картины, что затрудняет диагностику.
В статье приводится клинический случай из практики, вызвавший определенные трудности в диагностике и верификации диагноза ГПА. Благодаря сопоставлению клинической картины, тщательному анализу симптомов заболевания, диагностическому поиску с исследованием специфических иммунологических маркеров ГПА, совместному обсуждению больного специалистами разного профиля не только своевременно установлен правильный диагноз, но и назначена адекватная терапия, способствовавшая улучшению прогноза этого тяжелого заболевания.

Ключевые слова: гранулематоз, полиангиит, системный васкулит, дыхательные пути, альвеолярная инфильтрация.

Для цитирования: Демко И.В., Гордеева Н.В., Мамаева М.Г. и др. Трудности дифференциальной диагностики в практике врача-пульмонолога: гранулематоз с полиангиитом. РМЖ. 2017;3:211-213.

Difficulties of differential diagnosis in practice of pulmonary medicine: granulomatosis with polyangiitis
Demko I.V. 1 , 2 , Gordeeva N.V. 1 , 2 , Mamaeva M.G. 2 , Matveeva I.V. 2 , Kraposhina A.Yu. 1 , Soloveva I.A. 1 , 2 , Sobko E.A. 1 , 2 , Zeleniy S.V.2, Loktionova M.M. 1

1 Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F. Voyno-Yasenetsky
2 Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk

Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) (GPA) is systemic vasculitis associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), severe multiple organ damage. The prognosis is largely determined by speed of diagnosis and correct induction therapy. The hallmark of GPA is a combination of vasculitis necrotizing vasculitis (pathogenetically associated with ANCA) of mainly small and medium vessels of various localization and concomitant granulomatous inflammation, especially in respiratory organs. GPA is one of the most severe and prognostically unfavorable variants of systemic vasculitis. Recently the tendency to increase the number of patients with this pathology has been observed. GPA can have various masks at manifestation and during developed clinical picture, that complicates the diagnosis.
The paper presents a clinical case study, caused some difficulties in the diagnosis and verification of GPA diagnosis. Through careful analysis of clinical picture, symptoms, diagnostic finding with evaluation of specific GPA immunological markers, joint discussion with experts from different fields, the correct diagnosis was established timely, and adequate therapy was prescribed, that improved the prognosis of this severe disease.

Key words: granulomatosis, polyangiitis, systemic vasculitis, airway, alveolar infiltration.
For citation: Demko I.V., Gordeeva N.V., Mamaeva M.G. et al. Difficulties of differential diagnosis in practice of pulmonary medicine: granulomatosis with polyangiitis // RMJ. 2017. № 3. P. 211–213.

Статья посвящена трудностям диагностики гранулематоза с полиангиитом

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГПА) относится к системным васкулитам, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), – тяжелым полиорганным заболеваниям, при которых прогноз во многом определяет скорость диагностики и правильное назначение индукционной терапии. Отличительным признаком ГПА является сочетание патогенетически связанного с АНЦА некротизирующего васкулита, преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра различной локализации, и сопутствующего ему гранулематозного воспаления, прежде всего в органах респираторного тракта [1].
Поражение легких в целом встречается у 85–100% больных, причем у 45% – в дебюте заболевания. Патоморфологическая картина поражения легких при болезни Вегенера характеризуется широким вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла органа с образованием изолированных гранулем и полей диффузного гранулирования ткани, подвергающихся некрозу. Патологический процесс, как правило, бывает двусторонним и развивается преимущественно в средних и нижних отделах легких. Только у половины больных с рентгенологическими изменениями в легких имеются клинические признаки (кашель, кровохарканье), в остальных случаях поражение легких может протекать бессимптомно [2].
При выявлении инфильтративных изменений в легких прежде всего проводится дифференциальная диагностика с неспецифическим воспалительным процессом (пневмония), туберкулезом, онкопатологией. А о таком редком заболевании, как гранулематоз Вегенера, забывают, особенно если поражение верхних дыхательных путей и почек выражено незначительно [3].
В настоящее время, несмотря на то что накоплено достаточное количество случаев, хорошо описанных и проанализированных, заболевание выявляется достаточно редко, а своевременная диагностика его вызывает большие трудности [4].
Далее приводим клиническое наблюдение данного заболевания, иллюстрирующее сложности дифференциальной диагностики.
Пациент С. был госпитализирован в отделение пульмонологии Краевой клинической больницы Красноярска с жалобами на кашель с отделением белой пенистой мокроты до 20 мл/сут, затруднение носового дыхания, повышение температуры тела до 38,9°С, снижение массы тела на 5 кг в течение 1 мес. при сохраненном аппетите, болезненность в коленных, голеностопных суставах в состоянии покоя, усиливающуюся при физической нагрузке, слабость, снижение работоспособности.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 1 мес. (с 20.11.2015), когда впервые поднялась температура до 38°С (связывает с переохлаждением на рабочем месте), появился кашель, заложенность носа. Лечился самостоятельно: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сосудосуживающие капли в нос, антибактериальные препараты (левофлоксацин). Продолжал ходить на работу. Несмотря на проводимое лечение, сохранялась лихорадка до 38°С, нарастала слабость, появился кашель с отхождением мокроты. В связи с ухудшением состояния, 01.12.2015 обратился к терапевту по месту жительства. Выполнена рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях. Рентгенологически выявлена инфильтрация в проекции верхней доли справа. С подозрением на специфический процесс больной был направлен на консультацию в Краевой противотуберкулезный диспансер Красноярска. В результате проведенного обследования специфический процесс был исключен. С диагнозом «правосторонняя верхнедолевая пневмония» пациент был направлен в стационар по месту жительства с рекомендацией провести курс антибактериальной терапии. С 04.12.2015 по 21.12.2015 лечился по месту жительства в отделении терапии ЦРБ. Повторно консультирован фтизиатром в противотуберкулезном диспансере. Дано заключение об отсутствии туберкулеза легких, высказано предположение о саркоидозе легочно-медиастинальной формы. Для уточнения диагноза пациент направлен на консультацию к пульмонологу в краевую клиническую больницу и 21.12.2015 госпитализирован в отделение пульмонологии для дальнейшего уточнения диагноза и лечения.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, телосложение нормостеническое (ИМТ – 26,06 кг/м2), кожные покровы влажные, горячие (t=38,5°С), слизистые бледно-розовые, сухие. На коже в проекции голеностопных суставов единичные элементы язвенно-некротической сыпи (рис. 1). Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание затруднено. Болезненность при пальпации в проекции лобных, гайморовых пазух справа. ЧДД – 21 в минуту, SpO2 – 98%. Грудная клетка правильной формы, голосовое дрожание несколько ослаблено в правых верхних отделах. По средней аксиллярной линии при аускультации выслушиваются рассеянные инспираторные хрипы. Над остальными легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца: ясные, ритмичные; шумов нет; ЧСС – 81 уд/мин; АД – 120/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Рис. 1. Геморрагическая сыпь в области голеностопных суставов
В анализах крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ (67 мм/ч), гипохромная анемия (108 г/л), а также повышение СРБ (128,3 г/л) и фибриногена (7,9 г/л). При цитологическом исследовании мокроты изменений не выявлено. На рентгенограмме легких – участки инфильтрации легочной ткани в проекции верхней, нижней долей справа и нижней доли слева с наличием мелких полостей деструкции справа. Учитывая симптомы со стороны верхних дыхательных путей, пациенту проведена рентгенография придаточных пазух носа. Установлено тотальное затемнение правой гайморовой пазухи, затемнение клеток решетчатого лабиринта и носовых ходов справа – гемипансинусит. Консультирован отоларингологом, проведена пункция правой гайморовой пазухи, получено большое количество слизисто-гнойного отделяемого.
Таким образом, согласно вышепредставленным результатам, в клинической картине преобладали синдромы инфильтрации легочной ткани и интоксикационного лихорадочного активного воспалительного процесса. Установлен рабочий диагноз: двухсторонняя полисегментарная пневмония тяжелого течения с сопутствующим острым гнойным правосторонним верхнечелюстным синуситом.
В отделении пациенту проводилась антибактериальная (цефтриаксон+азитромицин), дезинтоксикационная (электролитные растворы), симптоматическая (парацетамол), муколитическая (бромгексин) терапия. Однако на фоне проводимой терапии наблюдалась отрицательная динамика: нарастали симптомы интоксикации, сохранялась фебрильная температура до 39°С с кратковременным эффектом от введения НПВП, появились кровохарканье, признаки дыхательной недостаточности (ЧДД 26 в минуту, снижение SpO2 до 91%), увеличилось количество язвенно-некротических элементов в проекции голеностопных суставов. 26.12.15. у пациента отмечен эпизод легочного кровотечения (появилась мокрота ржавого цвета, при цитологическом исследовании выявлено множество эритроцитов, фибробронхоскопия (ФБС) показала гемопноэ справа).
При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких 28.12.15 выявлена диффузная альвеолярная инфильтрация легочной ткани, занимающая практически весь объем правого легкого с видимыми просветами бронхов в толще (рис. 2). Аналогичные изменения, но менее выраженные, определялись в левом легком, преимущественно в прикорневой зоне и в нижней доле. Немногочисленные лимфатические узлы средостения – до 1,6 см.
Учитывая отрицательную динамику, было принято решение о смене антибактериальной терапии (назначены карбапенемы+аминогликозиды), проведены диагностическая ФБС (установлен двусторонний диффузный умеренно выраженный бронхит со слабо выраженной слизисто-гнойной гиперсекрецией), рентгенография органов дыхания в динамике (положительной динамики не отмечено).
Проводилась дифференциальная диагностика между сепсисом, инфекционным эндокардитом, ВИЧ-инфекцией, паранеопластическим синдромом, системными заболеваниями. В этих целях были проведены: Эхо-КГ (расширена полость левого предсердия до 4,1 см, недостаточность трикуспидального клапана I–II степени, среднее давление в легочной артерии 52 мм рт.ст., заднее эхопространство – 0,4 см, дополнительные эхосигналы на клапанных структурах четко не выявлены), бактериологическое исследование крови на стерильность (рост микроорганизмов не выявлен), определение суммарных антител к ВИЧ-инфекции (отрицательно).
Отсутствие эффекта у пациента от проводимой неспецифической антибактериальной терапии, сочетание в клинической картине инфильтративного поражения легких с гемипансинуситом, легочное кровотечение, кожный синдром по типу элементов пурпуры с изъязвлениями в области голеностопных суставов, высокая активность воспалительного процесса (СОЭ – до 70 мм/ч, фибриноген – 7,8 г/л, СРБ – 128 мг/мл), лихорадочный синдром, суставной синдром, мочевой синдром (измененные эритроциты 0-2-4 в п/зр, протеинурия 0,065 г/л), анемия (эритроциты 3,55×1012/л, гемоглобин 88 г/л), тромбоцитоз (до 557×109/л) со снижением агрегации тромбоцитов – все это позволило предположить наличие системного заболевания. Для подтверждения диагноза назначено иммунологическое исследование: антитела к протеиназе 3, миелопероксидазе, ANCA. Получен положительный результат: АТ к PR-3 – 252,6 МЕ/мл, ANCA – положительно, позволивший подтвердить диагноз «гранулематоз с полиангиитом». Проведен консилиум для определения дальнейшей тактики ведения пациента.
Таким образом, с учетом клинико-анамнестических данных, дополнительных исследований, МСКТ-картины, иммунологических показателей выставлен диагноз: Системный васкулит, гранулематозный ангиит.
После проведенного курса пульс-терапии медилпреднизолоном 1000 мг № 3 и циклофосфамидом 1000 мг № 1, с последующим переходом на пероральный прием преднизолона в дозе 60 мг/сут отмечалась положительная клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамика. Уменьшилась одышка, нормализовались показатели оксигенации крови, повысилась толерантность к физической нагрузке, исчезло кровохарканье. Снизились уровень лейкоцитов и СОЭ, повысились показатели гемоглобина.
При выписке пациенту рекомендовано: наблюдение участкового терапевта, госпитализация в отделение нефрологии через 2 нед. для проведения повторного курса пульс-терапии циклофосфамидом, прием преднизолона внутрь в суточной дозе 60 мг, омепразола 20 мг по 1 капсуле утром и на ночь, аспаркама по 2 таб. 2 раза в день ежедневно, бисептола 480 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение 3-х недель, сорбифера 100 мг по 1 таб. 2 раза в день до повышения уровня гемоглобина выше 130 г/л. Повторить МСКТ легких в динамике через 3 мес. (см. рис. 2).
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки в динамике: до лечения – диффузная альвеолярная инфильтрация легочной ткани справа (а) и после лечения – патологический процесс регрессировал (б)

Читайте так же:
Что делать при термических ожогах?
Обсуждение

alt=»Лицензия Creative Commons» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера предполагает поражение верхних дыхательных путей.

5.00 (Проголосовало: 1)

Гранулематоз Вегенера — гранулематозный васкулит, характеризующийся поражением верхних дыхательных путей, впервые описан в первой трети XX столетия немецким врачом Фридрихом Вегенером, за что и получил такое название.

Заболевание имеет преимущественно некротический характер, при длительном течении в процесс вовлекаются легкие и почки.

Причины

Этиологические факторы патологии до сих пор остаются до конца не изученными. Предположительно, основную роль играет хроническая инфекция, присутствующая на слизистой оболочке дыхательных путей. К провоцирующим факторам относится гиперчувствительность замедленного типа, которая развивается под действием бактериальных агентов или вследствие принятия лекарств.

Клиническая картина

Выделяют несколько форм патологии — острая, подострая и хроническая. В развитии заболевания также описывают три основных стадии:

  • начальная — изменения верхних дыхательных путей имеют локальный характер (затрагиваются слизистые оболочки носовой полости, глотки, гортани, трахеи, иногда среднего уха);
  • генерализованная — в процесс поражения вовлекаются внутренние органы, легкие и почки в частности;
  • терминальная — наиболее тяжелая, отягощается присоединением почечной, легочной и сердечной недостаточности.

В связи с этим пациенты предъявляют жалобы на:

  • заложенность носа (обычно одной половины);
  • гнойные выделения из носа с примесями крови;
  • на слизистой оболочке образуются корки буро-коричневого окраса, после удаления которых она имеет истонченный вид и покрыта кровоточащими изъявлениями.

В случае дальнейшего течения болезни происходит перфорация хрящевого, а затем и костного отдела перегородки (седловидная перфорация носа). После чего разрушению подвергаются близлежащие ткани, в особенности околоносовые пазухи. Отличительный признак гранулематоза от сифилиса — это отсутствие деструкции твердого неба, которое в данном случае остается неизменным.

Читайте так же:
Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 8: причины, симптомы, диагностика, лечение

Гранулематоз Вегенера

Генерализованная стадия патологии диагностируется обычно спустя несколько месяцев или даже по прошествии нескольких лет. Поражение легких ознаменуется появлением кашля, одышки, характерной боли в груди. О происходящих в организме изменениях сигнализирует и кожа, на ней появляются язвенно-некротические высыпания.

Тяжелая, терминальная стадия гранулематоза представляет опасность для жизни. К явлениям азотемической уремии присоединяются признаки легочной и сердечной недостаточности, что в совокупности и является причиной смерти.

Диагностика

На ранних стадиях болезни важна адекватная оценка изменений, происходящих в легких. Для этого проводится рентгенография. Наряду с этим необходимы лабораторные исследования: анализы мочи и крови, биопсия слизистой верхних дыхательных путей и др.

Лечение гранулематоза Вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера основано на применении цитостатиков. Продолжительность такой терапии может составлять около года, пока не будет достигнута стойкая ремиссия. Стремительное развитие болезни является поводом для внутривенного введения препаратов.

В противном случае, пациент может не прожить и полгода (смертность достигает 80%). Рано начатая терапия позволяет добиться благоприятного прогноза.

Клиническое наблюдение подострого течения гранулематоза Вегенера под маской серонегативного спондилоартрита

Клиническое наблюдение подострого течения гранулематоза Вегенера под маской серонегативного спондилоартрита

А.А. МУРАДЯНЦ 1, к.м.н., Е.И. ШМИДТ 2, к.м.н., М.Е. ДМИТРИЕВА 2, Е.С. МОСКОВКИНА 1
1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова
2 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ревматологическое отделение

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – системный васкулит, характеризующийся некротизирующим гранулематозным воспалением сосудов мелкого и среднего калибра с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек [1]. Традиционно ГВ считается редким заболеванием, распространенность которого составляет 25–60 человек на 1 млн населения, однако за последние 30 лет отмечено увеличение частоты заболеваемости в 4 раза [2]. В отсутствие лечения 90% больных умирают в течение первых 2 лет от начала заболевания, что обуславливает важность своевременной диагностики ГВ, которая зачастую затруднена в дебюте болезни в связи с атипичным малосимптомным течением.

Читайте так же:
Лечение суставов на мертвом море

В 1936 и 1939 гг. немецкий патологоанатом Friedrich Wegener впервые представил подробное описание генерализованного «септического сосудистого заболевания с риногенной гранулемой», выявленного на аутопсии у 38-летней женщины. В 1954 г. G. Godman и W. Churg выделили диагностическую триаду: некротизирующий гранулематоз респираторного тракта, легочный и системный васкулит, нефрит, который обозначили как «гранулематоз Вегенера». Использование данного эпонимического термина вызвало бурные дискуссии в связи с нацистским прошлым Ф. Вегенера. Однако впоследствии он был полностью реабилитирован и название васкулита «гранулематоз Вегенера» прочно вошло в медицинскую практику.

Описание случая

Больной Р., 29 лет, поступил в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли в коленных суставах и мелких суставах стоп, повышение температуры тела до 38 °С, покраснение глаз, сухость в носу, мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней и стоп.

Из анамнеза известно, что в 2007 г. был диагностирован атрофический ринит, периодически беспокоила сухость в носу. В 2010 г. впервые возникли боли и припухание в голеностопных суставах, плюснефаланговых суставах стоп и в I межфаланговом суставе левой кисти. В связи с наличием в семейном анамнезе псориаза, изменениями ногтей на обеих кистях, а также при выявленных при стационарном лечении в ревматологическом отделении одностороннем сакроилеите и носительстве HLA-B27 был установлен диагноз: «серонегативный спондилоартрит, псориатический артрит». Назначена базисная терапия сульфасалазином 2 г/сут. Летом 2011 г. впервые отметил покраснение обоих глаз, диагностирован эписклерит, который в дальнейшем неоднократно рецидивировал. Настоящее ухудшение с августа 2012 г., когда появилась острая гиперемия обоих склер, повышение температуры до 38 °С, боли и припухание в голеностопных и плюснефаланговых суставах, геморрагические высыпания на коже голеней. За 3 дня до госпитализации больной отметил возникновение неприятного запаха в носу и серозно-сукровичные выделения из носа, в связи с чем 08.10.12 был госпитализирован в ЛОР-отделение ГКБ №1. При риноскопии в срединном отделе носовой перегородки была обнаружена перфорация диаметром 1,0 на 1,5 см, заподозрен ГВ, взята биопсия слизистой носа. Для дальнейшего уточнения диагноза и лечения больной переведен в ревматологическое отделение.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,7 °С. Нормостенического телосложения, нормального питания. Гиперемия склер обоих глаз. На коже голеней и стоп геморрагические высыпания диаметром от 3 до 10 мм (рис. 1). Пастозность голеней. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы без видимых экссудативных изменений, движения в полном объеме, безболезненные. Периартикулярный хруст при движении в коленных суставах. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 1. Были выявлены нормохромная анемия, лейкоцитоз, значительное повышение острофазовых показателей: СОЭ до 55 мм/ч, СРБ – 85,91 мг/дл. В общем анализе мочи – протеинурия 0,2 г/л, микрогематурия. Клубочковая фильтрация (проба Реберга) – 67,8 мл/мин. При иммунологическом исследовании крови обнаружены антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) и высокое содержание РФ – 852,67 МЕ/мл. Антител к ВИЧ, вирусным гепатитам В и С не выявлено.

На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 2) справа на уровне 3–4-го ребра по передней поверхности определяется участок снижения прозрачности 4 х 2,5 см, с нечетким контуром, вероятно инфильтративного характера, соответственно средней или нижней доле. В других отделах изменения не определяются. Корни не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена, боковые синусы свободны. Тень средостения не смещена, не расширена.

Компьютерная томография органов грудной полости от 13.10.2012. В легочной ткани с обеих сторон, больше в средненижних отделах, отмечается снижение прозрачности по типу «матового» стекла за счет периваскулярной, интерстициальной инфильтрации, в прикорневой области правого легкого формируются зоны обширной инфильтрации. В нижней доле справа определяются рассеянные немногочисленные очаговые тени с размытыми контурами. Корни легких не расширены, структурны. Органы средостения не смещены. Структуры его дифференцированы. Увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. Просветы трахеи и крупных бронхов не деформированы, свободны. Аорта не расширена. Сердце в поперечнике не увеличено. Газ и жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не выявлены.

Читайте так же:
Конверсионное расстройство: причины и симптомы патологии, диагностика и лечение заболевания

Заключение. КТ-картина характерна для 2-сторонней интерстициальной пневмонии.

ЭКГ от 17.10.12. Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда нижней стенки левого желудочка.
ЭхоКГ от 07.11.12. Полости сердца не расширены. Клапанный аппарат без патологии. Глобальная и локальная сократительная функция ЛЖ не нарушена.
В биоптате слизистой носа от 10.10.12 выявлены проявления васкулита, очаги формирования ограниченных эпителиоидных гранулем, гигантские многоядерные клетки и некрозы.

В соответствии с диагностическими критериями (табл. 2), а также учитывая наличие АНЦА, был установлен клинический диагноз «гранулематоз Вегенера, генерализованная форма, подострое течение, высокой степени активности, с поражением верхних дыхательных путей (язвенно-некротический ринит, перфорация перегородки носа), легких (неспецифическая интерстициальная пневмония), почек (нефрит), глаз (рецидивирующий эписклерит), ЖКТ (аутоиммунный гепатит), кожи (геморрагический васкулит) и суставов (артрит, артралгии)».

В связи с высокой активностью заболевания была начата пульс-терапия циклофосфамидом 1 000мг в/в кап. №2 с интервалом 2 недели, назначен преднизолон 60 мг/сут. На фоне проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось, нормализовалась температура тела, исчезли гиперемия склер и боли в суставах, регрессировали высыпания на коже, отмечена положительная лабораторная и рентгенологическая динамика. При повторной КТ органов грудной клетки – признаки альвеолита с минимальными воспалительными изменениями паренхимы правого легкого.

В представленном случае у больного наблюдалось подострое течение ГВ, который дебютировал с риногенного гранулематоза, ошибочно принятого за атрофический ринит. В последующие 5 лет отмечено последовательное вовлечение в патологический процесс суставов, глаз, легких и почек. Генерализованная стадия болезни характеризовалась полисистемностью проявлений с высокой активностью воспалительного процесса. Основное значение при установлении нозологической принадлежности васкулита имели серологический тест на АНЦА и биопсия слизистой носа, выявившая гранулематозно-некротические изменения.

Важным этапом диагностического поиска является проведение дифференциального диагноза ГВ, прежде всего с такими микроскопическими васкулитами, как синдром Черджа – Стросс (СЧС), микроскопический полиангиит, пурпура Шенлейна – Геноха, криоглобулинемический и кожный лейкоцитокластический васкулиты. Клиническая картина васкулитов с поражением сосудов мелкого калибра имеет много схожих черт и проявляется в виде лихорадки, мигрирующих артралгий и миалгий, поражения кожи (сосудистая пурпура, крапивница, язвы и некрозы, сетчатое ливедо, кожные узелки), почек (быстропрогрессирующий нефрит с развитием почечной недостаточности), легких (альвеолит, альвеолярные кровотечения), центральной и периферической ЦНС (нейропатия, мононевриты, инсульты), ЖКТ (абдоминалгии, изъязвления слизистой оболочки). Основное значение при дифференциации микроскопических васкулитов имеет выявление двух признаков:
• наличие или отсутствие АНЦА,
• наличие или отсутствие гранулематозного воспалительного процесса по данным биопсии.

Из группы микрососудистых васкулитов АНЦА-ассоциированными являются ГВ, СЧС и микроскопический полиангиит. Наличие гранулем характерно только для ГВ и СЧС.

АНЦА-ассоциированные некротизирующие васкулиты характеризуются быстропрогрессирующим течением заболевания и неблагоприятным прогнозом. Диагностическое значение АНЦА при ГВ было установлено только в 1985 г. АНЦА являются органоспецифическими антителами, реагирующими с различными компонентами цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов, определяемыми с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции или иммунофлюоресцентного анализа. В некоторых случаях рекомендуют использование обоих методик. В сыворотке крови больных выявляют цитоплазматические АНЦА (cANCA), представленные в виде антител к протеиназе-3 и перинуклеарные АНЦА (pANCA), представленные в виде антител к миелопироксидазе. У нашего больного было выявлено значительно повышенное содержание cANCA при нормальном значении pANCA, что согласуется с данными литературы [1]. Исследование АНЦА в настоящее время считается обязательным у всех больных с легочно-почечным синдромом (ЛПС) [4].

СЧС являлся одним из наиболее вероятных диагнозов, учитывая наличие ЛПС, признаки гранулематозного процесса и АНЦА-позитивность. Однако отсутствие бронхиальной астмы, эозинофилии крови и во внесосудистом пространстве (по данным биопсии), мононейропатии, неаллергический характер ринита позволили усомниться в данном заболевании.

Синдром Гудпасчера исключают при наличии у больного ЛПС. Для синдрома Гудпасчера, в отличие от ГВ, не характерна полисистемность клинических проявлений с поражением кожи и верхних дыхательных путей, позитивность по АНЦА при наличии антител к базальной мембране клубочков почек. Более редкими причинами ЛПС являются тяжелые пневмонии, осложненные нефритом (в т. ч. лекарственным), метастатические опухоли с поражением почек и легких, лимфоматоидный гранулематоз, саркоидоз и др.

Своевременная и адекватная терапия больных ГВ позволяет улучшить прогноз. В настоящее время использование комбинированной иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками является предпочтительным [3]. Установлено, что монотерапия преднизолоном приводит к неуклонному прогрессированию болезни и быстрому развитию почечной недостаточности. Препаратом первого выбора при цитостатической терапии ГВ является циклофосфамид (ЦФ) в дозе 2 мг/кг/сут. Пульс-терапия с внутривенным введением высоких доз ПЗ или ЦФ используется при тяжелом течении ГВ и высокой активности процесса. Дополнительная терапия включает назначение нефропротективных препаратов (особенно при наличии артериальной гипертензии) из группы ингибиторов АПФ или антагонистов кальциевых каналов, внутривенного иммуноглобулина, плазмаферез. Обсуждается возможность использования биологических препаратов (блокаторы TNF-а, анти-CD20 антитела) при недостаточной эффективности стандартной базисной терапии [6].

Заключение

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию