Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Симфизит – симптомы и лечение симфизита

Симптомы и лечение симфизита при беременности

Симптомы и лечение симфизита при беременности

Каждая вторая беременная женщина не понаслышке знакома с симфизитом. Заболевание не сказывается на малыше, но это не значит, что на него можно не обращать внимания. На начальном этапе симфизит характеризуется незначительными болевыми ощущениями. Однако они постепенно усиливаются. В конечном итоге женщины начинают испытывать трудности с ходьбой. Почему возникает симфизит при беременности и можно ли от него избавиться?

Человеческий таз – часть скелета, являющаяся вместилищем для многих внутренних органов. Ее образуют две тазовые кости. Они прикреплены к крестцу посредством суставов. Спереди же тазовые кости соединены лобковым симфизом, который также называется лонным сочленением. Он представляет собой полуподвижное соединение.

В норме ширина лобкового симфиза составляет не более 1 см. Однако во время интересного положения это значение у некоторых женщин увеличивается вследствие изменения нормальной структуры лонного сочленения (разрыхления, размягчения, растяжения тканей). Врачи в таких случаях диагностируют симфизит при беременности.

Это заболевание медики выявляют у женщин во втором и третьем триместре. Причины развития симфизита могут быть различными:

  • недостаток кальция в организме;
  • авитаминоз;
  • повышенный уровень релаксина гормона, вызывающего расслабление связок лобкового симфиза;
  • наследственная предрасположенность к заболеванию;
  • наличие в анамнезе беременной женщины патологий опорно-двигательного аппарата.

Признаки заболевания и его диагностика

Один из симптомов симфизита при беременности – это выраженная отечность в области лобкового сочленения. При пальпации этого участка становится слышен характерный хруст. Кроме этого, при симфизите беременных женщин мучают боли в области промежности, возникающие при ходьбе или при перемене положения туловища.

Из-за дискомфортных ощущений люди не могут нормально ходить. Беременные женщины передвигаются «утиной» походкой, мелкими шагами. При прогрессировании симфизита боли становятся более выраженными. Они не оставляют женщин даже в состоянии покоя.

Выявить заболевание можно с помощью рентгена. Однако этот метод диагностики не применяется. Рентгеновские лучи оказывают негативное влияние на плод. Диагноз ставится с учетом жалоб пациенток, информации, полученной после очного осмотра и пальпации. Чтобы подтвердить результаты и назначить лечение, врачи направляют беременных женщин на дополнительное УЗИ.

Особенности лечения симфизита

При возникновении симптомов заболевания необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к врачу. Прогрессирующий симфизит не влияет на плод, но отрицательно сказывается на будущей матери. Например, у некоторых женщин происходит разрыв лонного сочленения. Если лечение отсутствует, то тазовые кости неправильно срастаются, и нарушается функция опорно-двигательного аппарата.

Инструменты и изделия для гинекологии.

Из-за наличия симфизита врачи назначают роженицам кесарево сечение, а в период вынашивания ребенка выписывают пациенткам препараты и рекомендуют специальные физические упражнения. Лечение способствует уменьшению проявлений заболевания.

Препараты и физические упражнения

Женщинам, страдающим симфизитом, врачи назначают витаминные комплексы, в составе которых есть кальций. Однако такие средства нужно принимать строго в соответствии с рекомендациями специалиста. Препараты, содержащие кальций, могут спровоцировать появление серьезных осложнений на поздних сроках беременности.

Могут быть также назначены обезболивающие средства. Симптомы заболевания провоцируют у женщин стресс. Это крайне нежелательно, ведь эмоциональное состояние будущих матерей отражается на малышах, еще не появившихся на свет.

Врачи при диагностировании симфизита советуют некоторым женщинам, находящимся в положении, прибегнуть к лечебной физкультуре. Тренировки способствуют укреплению организма в целом, улучшению самочувствия и минимизации болевых ощущений. Без рекомендации лечащего врача гимнастику проводить не нужно.

О том, какие упражнения выполнять, стоит спросить у специалиста, который назначил лечение симфизита при беременности. Он может посоветовать следующие варианты:

  • Принять кошачью позу и расслабить мышцы. Выгнуть спину вверх. Голову опустить вниз. После этого прогнуть спину вниз. Голову поднять вверх. Повторить упражнение 3 раза.
  • Лечь на спину и согнуть ноги. Затем развести колени и соединить их. Повторить эти движения 6 раз.
  • Принять лежачее положение. Согнуть ноги в коленях. Плавно поднять таз вверх и опустить вниз. Повторить упражнение 6 раз.

Дополнительные рекомендации

При симфизите облегчить состояние и минимизировать симптомы поможет бандаж. Он представляет собой повязку, изготовленную из плотного материала. Бандаж препятствует дальнейшему расхождению костей и поддерживает тазовые структуры в физиологически правильном расположении.

Беременным женщинам нужно обязательно контролировать свой вес. Лишние килограммы только усугубляют положение при симфизите. Из-за избыточного веса усиливается нагрузка на связки и суставы. Дискомфортные ощущения вследствие этого становятся более выраженными.

При симфизите нельзя долго стоять или ходить. Занимая сидячее положение, нужно обращать внимание на свою позу. Не рекомендуется сидеть нога на ногу. Нагрузка должна равномерно распределяться на обе конечности. При возникновении сильной боли стоит ровно сесть на нежесткую поверхность или лечь на спину.

При соблюдении всех рекомендаций врача состояние постепенно стабилизируется. Если лечение было правильным, то через некоторое время после родов симптомы симфизита исчезнут. Однако при последующей беременности они вновь дадут о себе знать.

Симфизит: причины, симптомы, лечение

Симфизит – это патология костного таза, заключающаяся в увеличении щели лонного сочленения, развитии болевого синдрома в симфизе и воспалительного процесса в тканях. Чаще всего появляется аномалия в I период гестации, и ее выраженность нарастает по мере приближения родов. Она отмечается у 50% беременных. В 25% случаев дисфункция симфиза требует лечения, а у 8% женщин заболевание вызывает нарушение двигательной активности – временную инвалидизацию. У некоторых женщин тазовая боль сохраняется и после родов на протяжении 4-6 месяцев.

Читайте так же:
Анкилозирующий спондилит и боль в спине

Описание и причины возникновения

Таз состоит из парных тазовых костей, копчика и крестца. Лобковый симфиз (ЛС) один из 3 суставов, обеспечивающих подвижность костей таза при прохождении плода во время родов. Лонное сочленение образуется посредством волокнисто-хрящевой межлобковой пластинки и 4 связок. Самое детальное описание морфологии и анатомии ЛС было сделано в 1962 г. М.Ф. Айзенбергом. Он указал, что лонное сочленение имеет половые и индивидуальные особенности. Лобковый симфиз может быть представлен разными видами сочленений – от синхондроза до настоящего сустава. Его особенности строения и состояния у женщин находится в тесной связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в ее организме.

Строение межлобковой пластинки неоднородно. Ее большая часть образована гиалиновым хрящом, а на периферии – фиброзной хрящевой тканью. Чем старше становится женщина, тем меньше область гиалинового хряща. В отдельных случаях он может обнаруживаться в виде отдельных участков-островков.

Расслабление соединительнотканного аппарата соединения в области лобка при беременности – физиологический процесс. Организм женщины начинает готовиться к родовой деятельности путем увеличения синтеза прогестерона и релаксина. Оба гормона влияют на много тканей репродуктивной и нерепродуктивной системы. В фибробластах соединительной ткани имеются специфические рецепторы к релаксину. Под действием гормонов происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области симфиза, что вызывает их расслабление, и концы лонных костей приобретают большую подвижность, чем до беременности. Расхождение костей может составить 1-2 см.

Патология может обнаруживаться и вне гестации. Причины ее появления – инфекционные и аутоиммунные заболевания:

  • гепатит С;
  • туберкулез;
  • артрит;
  • геморрагический диатез;
  • сифилис и др.

Кроме того, заболевание могут вызывать и другие причины, обусловленные вредными привычками, малой подвижностью, избыточным весом, травмами таза. Если в предыдущей беременности у женщины была аномалия, то недуг с большой долей вероятности обнаружится и при последующих.

Факторами, вызывающим симфизит у беременных, также могут быть акушерские осложнения. При прохождении большого плода через родовые пути ослабленная ткань может не только чрезмерно растянуться, но даже разорваться. В спортивной медицине дисфункция часто встречается при травмах связочного аппарата тазового кольца, мышц бедра и нижней части спины.

Нарушение метаболизма кальция играет большую роль в развитии патологии. Даже при физиологически протекающей беременности происходит нарушение баланса кальция, фосфора, магния и витамина D. Функциональная перестройка гормональной системы тоже влияет на усвоение и метаболизм этих нутриентов. Минералы используются для построения костной системы плода. При недостаточном их поступлении в организм беременной или нарушении усвоения кальций «вымывается» из тканей беременной. О нарушении фосфорно-кальциевого обмена свидетельствуют проявления, характерные для их недостаточности. В 17% случаев сопровождают симфизит признаки кальциевого дисбаланса:

  • парестезии;
  • судорожные подергивания;
  • спазмы мышц;
  • боль в костях;
  • изменение походки и др.

Они появляются за 2-3 месяца до родов.

Фактором, вызывающим патологический диастаз костей, является генетическое нарушение соединительной ткани. Процессы формирования этого вида тканей представляют собой сложный и многоэтапный механизм. Любой сбой – аномальная пролиферация, вызванная, например, генетическими дефектами в структурных генах, избыточной деградацией коллагена, может привести к дисплазии соединительной ткани и ослаблению сочленения.

Для определения степени прогрессирования физиологического и патологического процесса в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» специалисты используют классификацию Л.В. Ваниной:

  1. Физиологическое расхождение сочленения у беременной:
  • степень – 5-9 мм;
  • ⅠⅠ степень – 10-20 мм;
  • степень – > 20 мм;
  1. Симфизиопатия (сакроилеопатия) – чрезмерная подвижность лонного сочленения таза.
  2. Разрыв лобкового и крестцово-подвздошного сочленения.
  3. Симфизит и сакроилеит.

Автор классификации считает, что при обнаружении анатомической аномалии на рентгенологическом снимке при отсутствии жалоб женщины, случай необходимо расценивать, как вариант нормы. А при предъявлении жалоб – как патологию, тяжесть которой оценивают по 3 степеням.

Симптомы симфизита

Физиологическое ремоделирование тканей в большинстве случаев протекает бессимптомно или признаки слабо выражены. При патологических изменениях женщина ощущает:

  • болевой синдром разной степени выраженности и локализации;
  • крепитацию и боль при прикосновении к лобку;
  • скованность при разведении ног в стороны, приседании, наклонах, подъеме по лестнице;
  • нарушение походки, хромота;
  • трудности с подъемом выпрямленных ног из положения лежа.

Болевые синдромы могут быть слабыми, усиливающимися во время резких движений в области таза (симфиолиз) и нижних конечностей или сильными, стреляющими, тянущими, иррадиирущими в поясницу, копчик, бедро, трубчатые кости нижних конечностей.

Если заболевание обусловлено нарушением метаболизма кальция или гиповитаминозом, то пациентка может предъявлять жалобы на:

  • повышенную утомляемость;
  • судороги в мышцах ног;
  • тусклые ослабленные волосы и ломкие ногти;
  • кариес зубов;
  • болевые ощущения в костях и суставах.
Читайте так же:
Как ослабить боль при геморрое?

Симфизит, симптомы которого слабовыраженные, не означает, что патология легкая. В большинстве случаев величина диастаза симфиза не коррелирует с выраженностью болевого синдрома.

Симптомы, сопутствующие патологии, не являются характерными только для нее, поэтому необходимо проведение дифференцированных исследований.

Диагностика

Диагностика симфизита вполне может ограничиться методом рентгенографии. На снимках хорошо видны размеры диастаза, расположение костей. При разрыве также можно увидеть фрагменты связок или хрящей.

Но при беременности использовать рентген опасно для развивающегося эмбриона, поэтому сегодня в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» применяют современные методы визуализации:

  • УЗИ;
  • МРТ, КТ.

МРТ, чаще всего применяют в спортивной медицине.

Рис. 2. УЗИ симфиза при беременности

Однако дифференциальная диагностика не может ограничиться инструментальными исследованиями. Чтобы исключить ряд патологий во время беременности со схожими симптомами проводят:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • биохимические исследования крови (ПЦР, иммуноферментный);
  • оценка уровня кальция в крови.

Также определит симфизит диагностика на гинекологическом кресле – осмотр с помощью зеркала и пальпаторное исследование, если диастаз составляет значительные цифры. Врач может обнаружить отечность лона и углубление в виде вертикальной полоски между костями.

Лучше всего поможет выявить симфизит УЗИ. На экране хорошо визуализируются участки, представленные разными видами хряща, состояние и целостность связок, мягких тканей. Метод помогает спрогнозировать поведение лонного сочленения во время родов и своевременно выбрать способ родоразрешенияестественный или кесаревым сечением.

Лечение симфизита

В период вынашивания ребенка и после родов стратегия лечения болезни несколько различается. Женщине в положении могут быть назначены препараты кальция, витамин D. При применении их большинство пациенток (55%) уже через 14 дней с начала терапии отмечают снижение выраженности симптомов в 2-3 раза. При сочетанном применении препарата Кальцемин и физиотерапевтических методов (ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия) размеры диастаза уменьшаются, а проявления недуга становятся менее выраженными.

Если не удается купировать симптомы болезни приемом витаминно-минеральных добавок и УФО, то проводят медикаментозное лечение. В случае, когда пациентка испытывает сильный болевой синдром, а диагностика выявила значительное воспаление, то специалист назначает нестероидные противовоспалительные препараты. Больной в положении можно не все препараты НВСП. Доктор должен подобрать те, которые не повредят ребенку.

Акушер-гинеколог выбирает адекватный способ родоразрешения. Если симфизит III ст. и диастаз превышает 2 см, то необходимо кесарево сечение, для исключения риска расхождения лонного сочленения. Симфизит, лечение которого требует учета сопутствующих патологий, взвешенного и осторожного подхода. Часто он осложняется урологическими инфекциями и воспалением почек, болезнями позвоночника, обостряющимися в гестационный период.

Помогают снизить риск расхождения лонного сустава ортопедические пособия. Специальный бандаж снижает нагрузку на кости таза, предупреждает прогрессирование аномалии, облегчает состояние пациентки. Правильно и своевременно начатое лечение симфизита в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» помогает в ¾ случаев обойтись без оперативного родовспоможения.

Рис. 3. Бандаж послеродовой тазово-поясничный

Симфизит после родов отмечается реже. Стратегия лечебного подхода такой же, но могут быть использованы более сильные лекарства, методы физиотерапии. Воздействие может быть дополнено упражнениями лечебной физкультуры, укрепляющими мышцы спины, тазового дна, промежности. Упражнения должен подобрать специалист, учитывая физические и индивидуальные особенности пациентки.

Рис. 4. Симфизит после родов

Профилактика

Особой методики профилактики симфизита не существует. Чтобы предупредить развитие аномалии необходимо:

  • контролировать вес;
  • вести активный образ жизни;
  • выполнять упражнения для поддержания мышечного корсета и снижения боли;
  • сбалансированно питаться, вводя в рацион продукты с высоким содержанием К, Са, Mg;
  • принимать витаминно-минеральные добавки вне сезона натуральных фруктов и овощей;
  • избегать травм таза.

Могут предупредить симфизит упражнения Кегеля, которые усиливают кровоснабжение органов таза, стимулируют процесс оссификации, укрепляют мышцы тазового дна.

Синдром хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли – это комплекс признаков, сигнализирующих о развитии заболеваний органов малого таза. Основным симптомом выступает боль ниже пупка, в надлобковой и подвздошной области, крестце и промежности. Синдром может возникать у женщин и мужчин. О женском СХТБ говорят, если дискомфортные ощущения в тазу сохраняются на протяжении полугода. У мужчин состояние диагностируют, если боли присутствуют на протяжении 3 месяцев за последние полгода.

В основе развития синдрома тазовой боли лежат воспалительные процессы в малом тазу. Метаболические, дистрофические и гемодинамические изменения в тканях провоцируют дисбаланс между веществами, которые активируют и подавляют воспаление. В результате этого в периферических нервных окончаниях симпатической нервной системы развиваются стойкие функциональные нарушения. В результате этого в центральную нервную систему посылается чрезмерное количество патологических импульсов.

В спинном мозге также происходят нарушения, повышается чувствительность структур. Любые, даже неболевые импульсы, начинают восприниматься, как болевые. Центральная нервная система неправильно на них реагирует, поддерживая застойные явления в малом тазу. В результате периферические нервные волокна претерпевают еще большие изменения. По сути, возникает замкнутый круг, который состоит из неадекватных нервных импульсов и неадекватных ответов на них.

Читайте так же:
Псориаз на лице : причины, симптомы, диагностика, лечение

СХТБ встречается почти у половины женщин в возрасте 20-50 лет. Заболевание выявляют у мужчин возрастной категории 45-50 лет. Патология оказывает негативное влияние на качество жизни больного. Кроме постоянного дискомфорта, она провоцирует развитие неврологических нарушений. У пациентов нередко появляется онкофобия, депрессия, сексуальная дисфункция.

Виды синдрома хронической тазовой боли (СХТБ)

Синдром хронической тазовой боли у мужчин классифицируют по системе UPOINT, опираясь на преобладающие симптомы:

  • U – наблюдаются признаки патологических изменений в мочевыводящей системе;
  • P – проявления в основном затрагивают психоэмоциональное состояние больного;
  • O – выявляются признаки органического поражения предстательной железы;
  • I – клинические проявления указывают на инфекционную природу заболевания;
  • N – неврологические симптомы затрагивают другие зоны, кроме тазовой;
  • T – выявляется мышечная симптоматика, триггерные точки, чрезмерное напряжение мышц тазового дна.

У женщин СХТБ развивается в три стадии:

  • Органная. Болезненные ощущения соответствуют по локализации и силе проявления провоцирующему заболеванию. Психоневротические нарушения отсутствуют или минимальны.
  • Надорганная. Боли иррадиируют, чаще по типу «отражения». Наблюдаются признаки вовлечения в патологических процесс околопозвоночных и околоаортальных нервных структур.
  • Клинические проявления не соответствуют основному заболеванию, что повышает риск постановки неправильного диагноза.
  • Полисистемная. Наблюдаются нарушения в разных отделах нервной системы. Развиваются множественные дисфункции внутренних органов. Боли становятся интенсивными, существенно изменяют образ жизни пациентки. Возможны явные психоэмоциональные расстройства.

Симптомы синдрома хронической тазовой боли

Общим проявлением синдрома для женщин и мужчин признана боль. Характеристики дискомфорта при СХТБ отличаются от таковых при органическом поражении внутренних органов.

Особенностями хронических тазовых болей считаются:

  • отсутствие четкой локализации;
  • тупые, ноющие, тянущие, давящие ощущения (не острая боль);
  • боли распространяются в промежность, область ануса, бедра, ягодицы, реже в живот и грудную клетку;
  • периодически возникают болевые кризы (боли усиливаются без видимой причины);
  • дискомфорт становится причиной ипохондрии, апатии.

Для СХТБ характерна вариативность симптомов. У мужчин чаще возникают дизурические расстройства, похожие на хронический цистит или простатит. Зачастую у больных снижается либидо, развивается эректильная дисфункция. Возможны нарушения пищеварения, отсутствие аппетита. В некоторых случаях наблюдаются нарушения чувствительности в области гениталий, ощущение покалывания или холода.

У женщин болевые ощущения часто отдают в ягодицы, бедра, промежность, половые губы. Усиливаются во время физических нагрузок, статичного положения, при поднятии тяжестей, во время полового акта, в период овуляции и менструации. На фоне хронических болей часто наблюдаются раздражительность, бессонница, снижение работоспособности. Постепенно развивается депрессия. Субъективное восприятие боли изменяется. Пациентки часто характеризуют ее, как нестерпимую, жгучую, изматывающую.

Причины синдрома хронической тазовой боли

Ученые заявляют, что синдром хронической тазовой боли у женщин и мужчин развивается при сочетании иммунных, неврологических и эндокринных дисфункций с психологическими факторами. Однако в преимуществе случаев предпосылкой для развития заболевания являются реальные патологии внутренних органов. Причинами СХТБ у женщин являются:

  • Заболевания воспалительного характера. Поражения женских репродуктивных органов сопровождаются острой болью. Без правильного лечения воспаление и его проявления становятся хроническими.
  • Спайки. Воспалительные изменения нередко запускают разрастание соединительной ткани между органами. Боли являются следствием натяжения тканей и микроциркуляторных нарушений.
  • Неоплазии. Объемные новообразования способны сдавливать окружающие органы, что проявляется болями без определенной локализации.
  • Эндометриоз. Эндометриоидные очаги образуются в области репродуктивных органов и вне гениталий. Циклическое отторжение клеток провоцирует постоянное воспаление.
  • Варикозное расширение вен. Чрезмерное переполнение сосудов может стать причиной неадекватной стимуляции нервных окончаний.

Негинекологическими причинами СХТБ могут быть заболевания мочевыводящей и пищеварительной системы, неврологические патологии, опухоли почек, поражения суставов и костей. Примерно у 2% пациенток выяснить объективную причину развития синдрома не удается.

У мужчин синдром тазовой боли чаще всего вызван с инфекционными заболеваниями, протекающими латентно (микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, вирусные инфекции). В ряде случаев наблюдается асептическое воспаление простаты на фоне микроциркуляторных нарушений, обусловленных отсутствием регулярной сексуальной жизни, варикозом вен, запорами, лишним весом, малоподвижным образом жизни. Повреждение периферических нервов может быть следствием перенесенной хирургической операции или неврологической патологии. Ишемические изменения в тканях усугубляют нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, кофе, ожирение.

Симфизит как междисциплинарная проблема

Боль в области костей таза может появляться по разным причинам. Традиционно уже на этапе сбора анамнеза врач старается дифференцировать боль механического и воспалительного типов, что важно для диагностики и дальнейшего лечения. Однако в некоторых случаях процесс постановки верного диагноза может быть достаточно трудным. Ниже мы приводим клиническое наблюдение пациента со специфическими жалобами и историей нашего диагностического поиска.

Пациент Г., 69 лет, обратился к ревматологу с жалобами на боль в области лобкового симфиза, иррадиирущие в правую паховую область, усиливающиеся при ходьбе, перемене положения тела в кровати, подъеме из положения лежа.
Из анамнеза известно, что считает себя больным с февраля 2015 г. (за 2 мес. до обращения), когда через несколько дней после травмы в быту (падение с лестницы на спину) появились боли в области лобкового симфиза, усиливающиеся при ходьбе, с иррадиацией в правую, а иногда и левую паховые области. Температура тела – до 37,8°С. Пациент обратился в одну из клиник г. Москвы, где при обследовании были выявлены лейкоцитоз 19,1×109/л, повышение СОЭ до 50 мм/ч, повышение уровня С-реактивного белка более 200 мг/л. В общем анализе мочи лейкоцитурия – 735–736 в поле зрения, эритроциты – 35–36 в поле зрения, лейкоцитарная эстераза +++, ПСА общий – 0,115 нг/мл. Состояние было расценено как обострение мочевой инфекции на фоне хронического постлучевого цистита. Пациент был госпитализирован, на фоне проведения парентеральной антибактериальной терапии (цефтриаксон 2 г/сут + амикацин 1,5 г/сут) достигнута нормализация температуры тела, снизилась интенсивность болей в области лона, отмечено уменьшение лейкоцитоза до 12,0х109/л и СОЭ до 40 мм/ч, снижение числа лейкоцитов и эритроцитов в общем анализе мочи. Пациент был выписан для продолжения лечения амбулаторно.
У больного в анамнезе: 2009 г. – рак простаты (аденокарцинома класса 4+5 по Глисону). Была произведена радикальная позадилонная резекция простаты, проводилась лучевая терапия (брахитерапия, наружная лучевая терапия). В дальнейшем диагностировался хронический постлучевой цистит. В послеоперационном периоде – деформация шейки мочевого пузыря, стриктура уретры, недержание мочи. В 2013 г. проведена трансуретральная резекция мочевого пузыря в связи с его развившейся обструкцией.
После выписки пациент продолжал испытывать постоянную боль в области лобкового симфиза, число лейкоцитов в периферической крови нормализовалось, сохранялась повышенная СОЭ до 60 мм/ч. При компьютерной томографии отмечено умеренное расширение суставной щели лонного сочленения – до 7 мм. По переднему контуру лонного сочленения уплотнение мягких тканей без четких контуров, размерами около 45 х 35 мм, тяжистость прилежащей подкожно-жировой клетчатки. На фоне остеофитов определяется краевая деструкция коркового слоя передних отделов лонных костей в области лонного сочленения. В теле правой подвздошной кости отмечается остеосклеротический очаг размерами до 10 мм, с неровными контурами. Предстательная железа с послеоперационными изменениями, в центральном отделе – жидкостной дефект, по краям – кальцинаты. Субхондральные отделы вертлужной впадины склерозированы. Определяются выраженная кальцификация и тендиноз по краю подвздошных гребней, в области больших вертелов бедренных костей. Предположен опухолевый (расценен как более вероятный) или воспалительный процесс.
По рекомендации онколога выполнена сцинтиграфия скелета с Тс-99m-меченным пирофосфатом – данных, свидетельствующих о метастазах и артрите, не получено. Зона лобкового симфиза не оценена ввиду естественной концентрации контраста в мочевом пузыре.
При осмотре ревматологом состояние средней тяжести за счет болевого синдрома. Хромает на правую ногу при ходьбе. При осмотре периферические суставы не изменены. Пальпация остистых отростков позвонков на всем протяжении безболезненна. Ограничения движений в шейном отделе позвоночника нет. Объем движений в грудном и поясничном отделах позвоночника не удается оценить ввиду усиливающейся боли в области лобкового симфиза при попытке провести оценивающие тесты. Пальпация лобкового симфиза болезненна. Движения в правом тазобедренном и коленном суставах ограничены, т. к. усиливается боль в лобке и правой паховой области. Кожа в этом месте не изменена, локальной гиперемии нет. Тест изометрического напряжения мышц таза положительный.
С целью обезболивания пациенту был рекомендован прием НПВП, эффект положительный.
При дополнительном лабораторном обследовании: прокальцитонин <0,5 нг/мл (полуколичественный метод, отрицательный результата теста), число лейкоцитов в периферической крови – 7,6×109/л, С-реактивный белок – 53,6 мг/л. Рекомендовано проведение МРТ костей таза с контрастом.
Через несколько дней пациент обратился в клинику в связи с острой задержкой мочи, которая разрешилась самостоятельно, после отхождения «сгустка» темно-красного цвета. Пациент осмотрен урологом, выполнена цистоскопия: ближе к шейке мочевого пузыря в зоне уретропузырного анастомоза на 6 часах условного циферблата выявлен язвообразный дефект, выполненный фибрином, диаметром около 2 см. Там же обнаружены зоны кровоточивости с небольшими свежими сгустками крови. Шейка мочевого пузыря сужена, деформирована.
Пациент был направлен на МРТ малого таза с контрастированием (рис. 1). По передней стенке сформированного «предпузыря» определяется дефект размерами 7×8 мм, сообщающийся с расширенным до 10 мм лонным сочленением. Смежные поверхности лонных костей – с признаками отека костного мозга. По нижнему краю расширенного и заполненного жидкостью лонного сочленения определяются два свищевых хода, которые идут на 8 часах условного циферблата (протяженность – до 28 мм) и на 4 часах (протяженность – до 18 мм) книзу и кнаружи с обеих сторон от основания полового члена и слепо заканчиваются в отводящих мышцах. В ветвях седалищных костей – зоны отека костного мозга, в наружных запирательных, приводящих мышцах у лонного сочленения – зоны воспалительной инфильтрации (отмечается накопление контрастного препарата). В пришеечном отделе мочевого пузыря – выраженный отек слизистой оболочки, по левой боковой стенке пузыря на 6 мм кнаружи от устья левого мочеточника – дивертикул 8×9×12 мм. В латеральных массах крестца выявляются симметричные, обширные, продольно ориентированные зоны выраженного отека костного мозга.
С учетом данных МРТ состояние было расценено как остеомиелит лонных костей с источником инфекции в мочевых путях.
Пациент был госпитализирован в урологический стационар, для снижения давления в мочевом пузыре была установлена цистостома. Антибактериальная терапия не проводилась. Через 14 дней наблюдалась явная положительная динамика в виде снижения интенсивности болей, некоторого снижения СОЭ и уровня СРБ. Запланировано оперативное вмешательство для восстановления герметичности мочевого пузыря.

Читайте так же:
Лечение бронхиальной астмы у детей

Обсуждение
Боли в области лобкового симфиза могут иметь различные причины. С учетом клинических и лабораторных данных дифференциальный диагноз проводился между следующими заболеваниями: симфизит в рамках спондилоартрита, лобковый остеит, опухолевое поражение лонных костей, остеомиелит лонных костей, туберкулезный симфизит.
Случаи болей в области лобкового симфиза у пациентов со спондилоартритами известны, но встречаются нечасто. Однако иногда боль в области симфиза бывает ведущим или даже единственным проявлением болезни. Изолированный симфизит как проявление спондилоартрита должен рассматриваться в первую очередь ввиду большой распространенности спондилоартрита [1–3]. Но если повышение уровня С–реактивного белка, СОЭ и лихорадку можно было бы связать со спондилоартритом, то лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, отсутствие признаков сакроилеита на МРТ и положительная динамика при применении антибиотиков заставляли думать об альтернативных заболеваниях.
Другое заболевание, которое входит в круг дифференциального диагноза, – лобковый остеит. Это идиопатическое воспаление лобкового симфиза и окружающих структур. Оно может развиться в результате различного типа движений: быстрого ускорения/замедления, удара ногой, перегрузки приводящих мышц или дисбаланса между брюшной стенкой и силой приводящих мышц бедра, а также вследствие асептического некроза лобкового симфиза, рассекающего остеохондрита.
У пациента в анамнезе была травма (падение дома), которая могла потенциально вызвать остеит, но для лобкового остеита крайне нехарактерен общевоспалительный синдром, наблюдаемый у больного.
Несмотря на онкологический анамнез, против этой версии были лихорадка, отсутствие вовлечения других костных структур, клинический и лабораторный ответ на применение антибиотиков. На КТ преобладали явления краевой деструкции без признаков формирования новой ткани в области симфиза.
Чаще всего боль в области лобкового симфиза дифференцируют между лобковым остеитом и остеомиелитом. Оба состояния достаточно редки и часто поздно диагностируются [4]. Остеомиелит лобкового симфиза может развиться как осложнение открытых или лапароскопических операций, как следствие облучения костей таза, хирургических вмешательств, проникающих травм (огнестрельное ранение), травмы крестца или эпидуральной анестезии. Оба заболевания могут иметь схожие клинические проявления, что затрудняет диагностику. Используются следующие методы визуализации: рентгеновское исследование, МРТ, КТ, сцинтиграфия [5]. Наиболее точным методом является биопсия пораженной области [6, 7].
Остеомиелит может быть гематогенным или в результате прямого распространения на кость инфекции из прилежащих тканей. Наблюдавшаяся рентгенологическая картина (краевое повреждение кости) свидетельствует в пользу локального распространения. Расположение поврежденных зон дает основание полагать, что источником инфицирования кости, вероятнее всего, являлось содержимое мочевого пузыря.
Таким образом, последовательность событий в развитии заболевания можно представить следующим образом: трансуретральная резекция мочевого пузыря – негерметичность мочевого пузыря в послеоперационном периоде – мочевой свищ через симфизис в предлобковую клетчатку – остеомиелит. План ведения такого пациента должен включать прекращение затекания мочи в область симфизиса и антибактериальную терапию.
Отдельный интерес представляют выявленные изменения в латеральных массах крестца (рис. 2). Эти зоны перестройки, иногда называемые псевдопереломами, в случае их симметричного расположения в боковых зонах крестца (картина, ранее обозначавшаяся как синдром Милкмана) должны рассматриваться как патогномоничное проявление остеомаляции. Остеомаляция может быть причиной боли в области лона, но не объясняет гипертермию, воспалительные изменения в крови и выявленные деструктивные изменения костей. Это позволило рассматривать ее в данном случае как сопутствующее состояние.

Читайте так же:
Глоссит : причины, симптомы, диагностика, лечение

Остеомаляция – диффузное заболевание скелета, обусловленное нарушением минерализации кости. Причинами его могут быть дефицит кальция (наиболее часто), дефицит фосфора (фосфатный диабет у детей и онкогенная остеомаляция у взрослых вследствие высокой продукции фосфоруретических факторов), блокирование образования кристаллов пирофосфата кальция в костях экзогенными веществами (бифосфонатная, алюминиевая остеомаляция). В обсуждаемом случае все причины, кроме первой, могут быть достаточно уверенно исключены.
Наиболее частыми причинами дефицита кальция являются дефицит витамина D, нарушение образования кальцитриола, мальабсорбция, нарушенная реабсорбция кальция в почечных канальцах. У пациента обнаружено значительное снижение содержания измеряемого метаболита витамина D кальцидиола (25-гидроксихолекальциферол) – 6 нг/мл (норма – 30–60 нг/мл) и суточной экскреции кальция – 0,68 ммоль (норма – более 2,5 ммоль). Указанные результаты с учетом нормального уровня неорганического фосфата в крови подтвердили предположение о дефиците кальция на фоне дефицита витамина D. Для коррекции дефицита кальция и витамина D традиционно используются комбинированные препараты.
Настоящий случай показался нам весьма необычным, особенно для практики врача-ревматолога. Характер жалоб, а также лабораторная картина требовали проведения широкого дифференциального диагноза. Данное наблюдение представляется нам хорошим поводом привлечь внимание ревматологов и терапевтов к проблеме боли в области лона, диагностирование которой может оказаться серьезным испытанием для врача.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию