Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Шкала оценки боли у детей

Шкала оценки боли у детей

Проблемы клинической оценки боли у новорожденных детей

Сотрудники «Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» совместно с «Калужской областной клинической больницой», в своей статье освятили ключевые положения, касающиеся оценки боли у новорожденных детей, ее прогностического значения и инструментов для правильной оценки степени выраженности боли у ребенка.

На протяжении многих лет в неонатологии существовало ошибочное представление о том, что новорожденные дети не чувствуют боль так же остро, как взрослые, и, как следствие, лечение боли в неонатальной практике и оценка ее отдаленных исходов долгое время не получали должного внимания. При этом боль, особенно у глубоконедоношенных детей, может способствовать нарушению развития головного мозга. Данное обстоятельство было продемонстрировано в одном из исследований, посвященных боли у новорожденных детей (86 недоношенных до 32 нед гестационного возраста), в котором проводилась 3D-магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга с определением соотношения N-ацетиласпартат/холин, лактат/холин и исследованием фракционной анизотропии 7 участков белого вещества и 4 участков подкоркового серого вещества головного мозга. Оказалось, что моторное развитие детей в 8 мес постконцептуального возраста было хуже в случае наибольшего числа эпизодов повреждения кожи как маркера боли.

Объективная оценка боли у новорожденных детей сопряжена с трудностями, связанными с возрастными особенностями и невозможностью пациентом самостоятельно указать на существующую проблему.

В качестве определения «боли» у новорожденных детей в 1979 г. Международная ассоциация по исследованию боли (International Association for the Study of Pain, IASP) рассматривала «любое неприятное сенсорное и/или эмоциональное ощущение, сопровождающееся фактическим или потенциальным повреждением тканей». Выделяют несколько типов боли у новорожденных детей: острую (включает и процедурную, и послеоперационную), длительную боль и хроническую. Острая боль должна рассматриваться как обширно и непрерывно воздействующий болевой и поведенческий процесс, который вызывается повреждением тканей в организме.

Длительная боль отличается от хронической тем, что существует явный стимул при ее возникновении, вызванный наличием определенной патологии/болезни (например, перитонит) или проводимой терапией (например, механическая вентиляция легких, интубация трахеи или установка дренажей). Длительная боль к настоящему моменту плохо изучена, но, как правило, имеет четкое время начала и ожидаемое время завершения (менее 3 мес до полного восстановления поврежденных тканей, в отличиетот хронической боли). Кроме того, данный вид боли может возникнуть после нескольких дней госпитализации новорожденного ребенка в отсутствие явной причины.

Принято выделять термины, в той или иной степени связанные с понятием боли:

– страдание – эмоциональная реакция организма на боль;

– болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль. Боль всегда субъективна несмотря на объективность ее существования;

– демонстрация боли – если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо себе;

– стресс – адаптивная физиологическая реакция организма на определенные внешние стимулы. При этом у новорожденных нет осознания наличия стресса и, следовательно, возможно, нет связанного с ним страдания;

– дистресс, не связанный с болью – реакция организма на внутренние и внешние раздражители, которая может включать дискомфорт, беспокойство и страх;

– оптимальная седация – состояние, при котором пациент находится в состоянии сонливости, реагирует на различные факторы окружающей среды, но при клиническом осмотре не испытывает беспокойства; кроме того, у него отсутствуют чрезмерные движения;

– синдром ятрогенной абстиненции – клинический синдром, проявляющийся после прекращения или отмены лекарственного вещества, которое применялось в течение длительного периода.

Причины, особенности восприятия боли и ее клинические проявления у новорожденных детей.

Крайне важно правильно понимать, какие именно обстоятельства и причины вызывают развитие болевого синдрома у новорожденного ребенка. Стоит отметить, что любая хирургическая манипуляция и послеоперационный период сопровождаются болью у новорожденных.

Причины возможного болевого синдрома/дистресса у новорожденных: искусственная вентиляция легких (ИВЛ); повторные болезненные инвазивные процедуры; малые хирургические процедуры (установка плеврального дренажа; надлобковая пункция с целью аспирации мочи; люмбальная пункция; установка вентрикуло-перитониального дренажа и др); сопутствующие инфекционные/воспалительные заболевания (некротизирующий энтероколит, остеомиелит, менингит, генерализованный сепсиc); осложнения необходимых процедур (флегмона или абсцесс от внутривенной инфузии, пролежни); послеоперационный период после обширного оперативного вмешательства; боль, вызванная проведением диагностических процедур и общего ухода; боль, вызванная агрессивными факторами окружающей среды; физиологический стресс.

Новорожденные дети чувствуют боль, но они не способны ее осознавать, имеют низкий порог боли, могут запоминать ее в виде вторичной гипералгезии (сенситизация рецепторов), часто не локализуют боль, проявляя диффузный ответ на боль. Недоношенные дети внешне демонстрируют реакцию на боль слабее, но имеют более генерализованный характер боли из-за широких рецепторных полей и их перехлеста. Внешне боль у новорожденных детей выражается психоэмоциональными (плач, мимика), физиологическими (тахикардия, тахипноэ, снижение оксигенации, потливость, гиперемия, бледность, мидриаз), нейроэндокринными (повышение уровня катехоламинов, кортизола, снижение секреции инсулина, как следствие стресса) проявлениями.

Показатели болевого синдрома/дистресса:

  1. Поведенческие реакции: слышимый крик (не применяется у детей с установленной эндотрахеальной трубкой); выражение лица (характерная выпуклость бровей, зажмуривание глаз, выраженность носогубной складки, дрожь подбородка и др.); отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель; изменения в положении тела (общее повышение активности, сгибание верхних и нижних конечностей, выгибание, разгибание ног, разведение пальцев или сжатие кистей в кулак); нарушения цикла сна, сопровождающиеся подергиваниями, рывками, нерегулярным дыханием, гримасами или всхлипыванием; поведение, направленное на самоуспокоение, такое как изменение положения тела, движения рук ко рту, сосание, сосредоточенность.
  2. Физиологические реакции: увеличение частоты сердечных сокращений; повышение артериального давления; изменение частоты дыхания; нарушения оксигенации; изменения цвета и температуры кожных покровов; увеличение потливости ладоней (применимо у детей с гестационным возрастом >37 нед); изменение мозгового кровотока и внутричерепного давления; желудочно-кишечные расстройства.

Шкалы оценки боли у новорожденных детей

Объективная оценка наличия и степени выраженности боли у новорожденного ребенка и своевременность действий, направленных на ее купирование, зависят в первую очередь от адекватного восприятия ситуации врачом. Так, B.J. Taylor и соавт. (2006) исследовали 250 новорожденных детей в 10 ОРИТН США, где с помощью 7 различных оценочных шкал боли в течение 72 ч анализировалась эффективность послеоперационного обезболивания (оценку проводили раз в 4–12 ч). Оценка степени тяжести болевого синдрома была документально зафиксирована медицинскими сестрами и врачами. Выявлено, что на обезболивающую терапию объективно влияла только оценка тяжести боли врачом. С целью оптимизации оценки боли у новорожденных детей профильными специалистами во всем мире было разработано более 40 доступных для клинического применения инструментов, однако ни один из них, к сожалению, в настоящее время не является «золотым стандартом». Данная ситуация связана с тем, что у обсуждаемых инструментов/шкал есть немало ограничений. Прежде всего на адекватную оценку боли влияет гестационный возраст новорожденного ребенка, так как уровень боли зависит от того, насколько успела сформироваться нервная система к моменту рождения. Уровень возбуждения ребенка в момент осмотра также играет большую роль в определении боли. Тяжесть основного заболевания, а также наличие у пациента различного рода медицинских устройств, трубок, протезов и т.д. зачастую могут скрывать специфические признаки и проявления боли. Например, у детей с установленной эндотрахеальной трубкой крик, оцениваемый во многих шкалах, слышен не будет. Наличие и фиксация эндотрахеальной трубки или устройств для неинвазивной респираторной поддержки будут изменять выражение лица пациента. «Гнездо», наличие датчиков мониторинга витальных функций, сосудистые доступы могут придавать определенное вынужденное, фиксированное положение, что ведет к ограничению движений пациента.

Оценка по шкалам боли не должна производиться у новорожденных детей с тяжелой неврологической патологией. В таких случаях ориентиром для оценки уровня боли будут служить в большей степени частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления, цвет, температура и влажность кожных покровов. В ряде шкал с целью оптимизации понимания выраженности боли вместе с поведенческими реакциями оцениваются объективные показатели состояния новорожденного ребенка. Перспективным методом оценки уровня боли также является изучение вариабельности ритма сердца, основанное на анализе колебаний длительности интервалов R–R на ЭКГ. Однако в рамках данной статьи мы обратим внимание лишь на клинические признаки, которые были положены в основу самых распространенноых и доступных шкал оценки боли у новорожденных детей, сочетающих в себе оценку как физиологических, так и поведенческих реакций.

Читайте так же:
Упражнения для похудения для начинающих

Шкала PIPP (Premature Infant Pain Profile, профиль боли у недоношенных детей). С помощью данной шкалы оцениваются гестационный возраст, поведенческое состояние ребенка и изменения физиологических показателей в зависимости от воздействия болевого раздражителя. Сначала необходимо провести первичную оценку по шкале до воздействия болевого раздражителя, чтобы объективизировать изменение показателей в ответ на боль. Параметры ЧСС и уровень насыщения крови кислородом (SpO2) оцениваются за 15 с до болевого раздражителя и через 15 с после его воздействия. Зажмуривание глаз, положение бровей и выраженность носогубной складки оцениваются визуально (в течение 30 с после болевого воздействия). Для точной оценки необходимо соблюдать одинаковые временные промежутки, в течение которых ребенок будет «демонстрировать» определенные признаки. Результаты, полученные после суммирования баллов, варьируют от 0 до 21. Суммарная оценка ≤ 6 баллов указывает на отсутствие боли или минимальную боль; от 7 до 12 баллов – на умеренную боль, более 12 баллов – на сильную боль.

Шкала NPASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale, шкала оценки боли, возбуждения и седации). Шкала оценки боли, возбуждения и седации у новорожденных детей может быть использована для определения уровня боли как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, которые испытывают длительную послеоперационную боль и/или боль во время ИВЛ. В шкале оценивается пять физиологических и поведенческих показателей.

Шкала COMFORT. Детям, находящимся в критическом состоянии, как правило, проводится респираторная поддержка. Для более точной и подробной оценки уровня боли и седации у таких пациентов разработана шкала COMFORT. В исследованиях по валидации и оценке эффективности шкалы COMFORT большинство участников – дети до 4 лет, которым проводилась ИВЛ, однако данная шкала может применяться у детей вплоть до 18 лет. В данной шкале предлагается оценить 9 критериев. Каждый параметр оценивается от 1 до 5 баллов. Диапазон от 17 до 26 баллов свидетельствует об адекватной седации и обезболивании; 9–16 баллов – о передозировке седативных средств; больше 26 баллов – о недостаточной седации и обезболивании.

Практические аспекты применения шкал оценки боли у новорожденных

Инструментальные методы оценки состояния новорожденного ребенка, такие, как электроэнцефалография (ЭЭГ), амплитудно-интегрированная ЭЭГ, электрокардиография и т.д., к сожалению, полностью не заменят экспресс-тесты для измерения боли. В настоящее время только две шкалы имеют модификации с поправками на гестационный возраст пациента: профиль боли у недоношенных детей (PIPP) и шкала боли и седации у новорожденных (N-PASS).

Заключение

Таким образом, современные подходы к оказанию неонатологической медицинской помощи предполагают четкое осознание и понимание того, что новорожденные дети испытывают боль, оценку выраженности которой можно объективизировать при помощи различных методов и инструментов, основанных на внимательном, тщательном и динамическом изучении физиологических и поведенческих реакций ребенка. Перенесенная в раннем неонатальном периоде боль оставляет последствия в виде нарушений неврологического и поведенческого развития. К сожалению, до настоящего времени в неонатальной практике не разработан универсальный подход к оценке боли у новорожденных детей, поэтому необходимы дальнейшие исследования в отношении эффективности тех или иных существующих инструментов клинической оценки боли. Внедрение в клиническую работу отделений реанимации и интенсивной терапии шкал оценки боли у новорожденных в зависимости от гестационного возраста пациентов, хирургического или терапевтического профиля неонатальных отделений позволит объективизировать и минимизировать уровень боли у новорожденных детей, что, несомненно, улучшит результаты лечения и качество жизни таких пациентов.

Методы оценки боли у детей разного возраста

>>__Боль – это симптом острых и хронических заболеваний, который включает механизмы формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, в целом идентичные комплексу стресс-реакции на неблагоприятные действия. Боль впервые возникает при повреждении тканей, носит фазовый характер, который связывают с участием разных афферентных (ноцицептивных – от лат. noces – вредный) систем в проведении импульсов. Полноценное возникновение чувства возможно только при сохранении сознания, в противном случае исчезают реакции, свойственные боли.

Борьба человека с болью – одна из основных медицинских проблем. По данным ВОЗ, причиной обращения за медицинской помощью в 40% случаев являются болевые синдромы. Дети не являются исключением, поскольку к 20-й неделе внутри­утробного развития уже сформированы практически все чувствительные рецепторы, а после 30-й недели заканчивается формирование ноцицептивной системы. В связи с чрезвычайной важностью для организма устранения раздражителя, вызывающего боль, рефлекторные реакции, спровоцированные этим раздражителем, угнетают большинство других рефлексов, которые могут возникать одновременно с ними. Одной из особенностей болевого синдрома у детей является гиперальгезия.

Длительными негативными последствиями неадекватной анальгезии могут быть более медленная реабилитация, повышенный риск осложнений в послеоперационном периоде, ограничение движения, тошнота и рвота, увеличение нагрузки на сердце и потребления кислорода, усиленный выброс катехоламинов, более медленное восстановление функций легких, увеличение риска аритмии и ишемии внутренних органов.

Клиническая классификация боли

Боль можно классифицировать следующим образом:

  • ноцигенная;
  • нейрогенная;
  • психогенная.

Ноцигенная боль возникает от раздражения ноцирецепторов внутренних органов вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Через симпатическую иннервацию она может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела. Такая боль называется отраженной: боль в плече и правом боку шеи при поражении желчного пузыря; боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря; боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомические основы этого феномена не изучены. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и в отдаленных областях поверхности тела. Но это не объясняет причины отображения боли от органов к поверхности тела. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам.

Нейрогенная боль. Этот тип боли возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не сопровождается раздражением ноцирецепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, которые отличают ее от ноцигенной (D. Bowsher, 1988):

  • нейрогенная боль имеет характер дизестезии – тупая, пульсирующая или давящая; патогномоническим для нее считается жгучий и простреливающий характер;
  • в большинстве случав нейрогенная боль характеризуется частичной потерей чувствительности;
  • характерны такие вегетативные расстройства, как снижение кровотока, гипер- и гипогидроз в болевой области; боль часто усиливает или вызывает эмоционально-стрессовые нарушения;
  • обычно возникновение болевого чувства в ответ на низкоинтенсивные раздражители;
  • боль не мешает засыпанию пациента;
  • нейрогенная боль купируется морфином и другими опиатами в обычных анальгетических концентрациях.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести повреждения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно серединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв веток плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие повреждения центральной нервной системы обычно обусловлена инсультом. Это известно под классическим названием «таламический синдром», хотя в большинстве случаев очаги поражения размещены не в таламусе, а в других областях головного мозга. Часто боль проявляется смешанными – ноцигенными и нейрогенными элементами.

Читайте так же:
Железодефицитная анемия у детей: причины, степени, диагностика, лечение

Психогенная боль. Широко известно, что личность пациента формирует ощущение. Оно усилено у истерических личностей и более точно отображает реальность у пациентов неистероидного типа. Люди разных этничных групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, нежели афро- или латиноамериканцы. У них также отмечается меньшая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия очень незначительны (J. Faucett et al., 1994). Любое хроническое заболевание или недомогание, которые сопровождаются болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто приводит к появлению тревожности и напряженности, усиливающих восприятие боли. Это объясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз применяются как психологическое вмешательство и могут оказаться полезными в некоторых рефрактерных к лечению случаях (J. Bonica, 1990; P.D. Wall, R. Melzack, 1994; B.B. Hart, P.A. Alden, 1994). Лечение может быть более эффективным, если учитывает психологическую и другие системы (окружающую среду, психофизиологию, познавательную и поведенческую составляющие), которые потенциально влияют на болевое восприятие (D. Cameron, 1982). Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (A. Gamsa, 1994). Некоторые лица более стойки к развитию нейрогенной боли. Поскольку для этой тенденции характерны вышеописанные этнические и культурные особенности, она, по-видимому, наследственно обусловлена. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, направленных на поиск локализации и выделение «гена боли» (A. Rappaport, 1996).

Механизмы формирования и возникновения болевой реакции

Гиперальгезия – особенность болевой реакции у новорожденных – генерализованый характер реакции на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. Приспособление новорожденных к повторяемому болевому раздражителю или к длительной боли происходит за счет истощения функций симпатической нервной системы. Незрелость нервной системы способствует отсутствию реакций на боль. У недоношенных детей все болевые реакции извне определяются намного слабее, чем у доношенных. В настоящее время считают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в центральной нервной системе, изменяя тем самым ответ на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия.

Болевые реакции

У большинства детей проявления боли отличаются по интенсивности, качеству, локализации и продолжительности. Все болевые ощущения у детей можно отнести к категориям острой, рекуррентной, рецидивирующей или персистирующей боли.

Острая боль, как правило, вызывается воздействием, при котором имеют место повреждение тканей или поверхности кожи ребенка (например, перелом кости, внутримышечная инъекция).

Примером рекуррентной боли могут служить повторяющиеся эпизоды головной или абдоминальной боли.

Рецидивирующая боль не является симптомом какого-либо заболевания, требующего медикаментозного лечения. Она сама по себе вызывает в организме ребенка различные нарушения.

Персистирующая боль представляет собой пролонгированную боль, которая является последствием повреждения или заболевания. Она может проявляться и без видимого нарушения целостности тканей организма.

Чрезмерная стимуляция рецепторов запускает последовательную цепочку невральных превращений, которые ребенок ощущает как боль. На физиологические механизмы передачи болевых импульсов влияет много факторов, которые и лежат в основе различного восприятия боли детьми. Это стабильные и нестабильные факторы, сочетание которых и является определяющим в восприятии ребенком интенсивности боли.

К относительно стабильным факторам относят:

  • возраст;
  • пол;
  • предшествующий болевой опыт;
  • уровень культуры и воспитания и др.

К нестабильным факторам можно отнести:

  • познавательный уровень;
  • поведенческие реакции;
  • эмоциональные факторы.

Набор ситуационных факторов в значительной мере влияет на формирование болевых ощущений. Поэтому одинаковую по интенсивности боль разные дети воспринимают по-разному, а эффективность анальгетиков варьирует.

Методы оценки боли

Выбор способа оценки боли у детей определяется возрастом ребенка, его развитием, клинической ситуацией и, что не менее важно, опытом врача. При исследовании боли обращают внимание на ее локализацию, интенсивность, динамику, длительность. Тяжелее всего оценить боль в группе новорожденных детей. Преградами для правильной оценки боли являются отсутствие вербального контакта, разница в восприятии и выражении боли, а также наличие резких колебаний между процессами возбуждения и торможения в головном мозге. Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития. Наблюдения за поведением, двигательной активностью и мимикой эффективны и достоверны в данной группе.

Признаками стресса являются объективные показатели:

  • тахикардия;
  • повышение артериального давления;
  • изменение дыхания;
  • потливость ладоней;
  • увеличение внутричерепного давления;
  • интраабдоминальная и внутригрудная гипертензия;
  • снижение вагусного тонуса;
  • уменьшение уровня СО2;
  • повышение уровня катехоламинов.

Поэтому наиболее практичным методом определения боли считается тот, который включает оценку как поведенческих реакций, так и физиологических проявлений. До 3-летнего возраста для оценки боли используют, одновременно с мониторированием физиологических показателей, адаптированные одноаспектные и многоаспектные шкалы. Самые известные из них:

  • Neonatal Facial Coding System – шкала оценки мимических проявлений у новорожденных;
  • Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) – шкала оценки боли у новорожденных;
  • CRIES (Crying, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleep) – шкала оценки плача, насыщения кислородом, повышенных жизненных показателей, мимики, сна;
  • Behavioral Pain Scale (BPS) – модифицированная поведенческая шкала оценки боли;
  • CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) – шкала боли Детской больницы восточного Онтарио;
  • COMFORT scale – шкала, используемая для оценки боли у детей младшего возраста без сознания и находящихся на искусственной вентиляции легких.

Примером одноаспектного вида шкал является система оценки мимических проявлений у новорожденных (Neonatal Facial Coding System) (табл. 1), которая наиболее часто используется и может быть частью более сложных таблиц [8]. Ранее она использовалась в основном при клинических исследованиях, но ее высокая достоверность позволяет использовать ее в повседневной практике.

Таблица 1. Система оценки мимических проявлений у новорожденных (Neonatal Facial Coding System)

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (51) 2013

Оценка боли у новорожденных и детей раннего возраста

Оценка боли у новорожденных и детей раннего возраста

Авторы: Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Соболева Т.Е. — ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Луганская областная детская клиническая больница

Версия для печати

В обзорной статье отображены исторические аспекты формирования представлений о боли у новорожденного ребенка. Представлены основные идеи научных работ, отражающие возможные последствия болевого синдрома. Приведены существующие шкалы оценки болевого синдрома у новорожденных и детей раннего возраста.

В оглядовій статті відображені історичні аспекти формування уявлень про біль у новонародженої дитини. Подані основні ідеї наукових робіт про можливі наслідки больового синдрому. Наведені існуючі шкали оцінки больового синдрому в новонарождених та дітей раннього віку

The review article displays the historical aspects of the formation of perceptions of pain in the newborn child. The basic ideas of scientific papers, reflecting the possible consequences of pain syndrome, are presented. The existing scale for pain syndrome assessment in infants and young children are given.

боль, новорожденный ребенок, ноцицептивная система.

біль, новонароджена дитина, ноцицептивна система.

pain, newborn, nociceptive system.

Боль — неприятное сенсорно­эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением тканей [4].

Долгое время бытовало мнение, что дети устойчивы к болевому воздействию, а польза от проводимой лечебной процедуры значительно важнее, чем эмоциональная реакция ребенка [2]. До середины 1970­х годов адекватную анальгезию в неонатальном периоде не проводили, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон [3, 4]. Исследования последних лет показали, что болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции. К их числу относятся такие нарушения, как энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков, перевозбуждение, трудности засыпания, ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, избегающее поведение ребенка [1]. У новорожденных, которые подвергались обрезанию без анестезии, отмечалась более сильная реакция дистресса при обычной иммунизации в возрасте 4 и 6 месяцев по сравнению со сверстниками, не подвергшимися обрезанию или перенесшими обрезание под местной анестезией [10]. Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией возникали более сильные ответные реакции (возрастание концентрации катехоламинов, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. McCrath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым [6, 7].

Читайте так же:
Капы для выравнивания зубов – ортодонтическая коррекция зубного ряда

Во время и после болевого воздействия отмечается повышение артериального давления (АД), изменение частоты (ЧСС) и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания, при длительном плаче ребенка возможно повышение внутричерепного давления [4].

Боль является одной из рано формирующихся психофизических функций, связанной с самыми «древними» структурами мозга. Все нейрофизио­логические компоненты, необходимые для восприятия боли новорожденным ребенком, имеются у плода уже с середины гестационного периода. Незавершенная миелинизация вовсе не подразумевает отсутствие функции, а лишь немного замедляет время передачи импульсов, что компенсируется более короткими межнейронными расстояниями. Поэтому анестезиолог всегда должен помнить, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Более того, болевой порог у новорожденных значительно ниже, чем у старших детей или взрослых. Маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, быстро истощая компенсаторные возможности. При этом в первую очередь нарушается нормальное функционирование системы дыхания и кровообращения [4].

Причин возникновения боли даже у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно­воспалительных заболеваниях, некротическом энтероколите, остеомиелите, менингоэнцефалите, гидроцефалии, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами [8].

Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Особенно это касается тех, кто не может выразить свою боль словами. Вот почему важную роль в распознавании и оценке болевого синдрома у новорожденного играет способность врача правильно интерпретировать клинические данные. С этой целью разработано несколько шкал оценки болевого синдрома, в основе которых лежат физиологические и поведенческие реакции новорожденного в ответ на болевое раздражение.

Первыми клиническими симптомами «болевого прорыва» у новорожденного ребенка являются нарушение сна, беспокойство и плач, затем повышается ЧСС и артериальное давление, уменьшается дыхательный объем и жизненная емкость легких, снижается сатурация (табл. 1).

Оценить выраженность болевых реакций можно с помощью оценочных шкал, использующихся в неонатальной анестезиологии.

Одной из наиболее популярных шкал оценки боли у новорожденных является шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveau­ne). Она используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам (табл. 2) [9].

Еще один метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет, называется «Лицо — ноги — активность — плач — утешаемость» (FLACC: face, legs, activity, cry, consolabylitу). Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно — выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и утешаемости (табл. 3).

Шкала CRIES (табл. 4) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95 %, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.

Для оценки степени боли в послеоперационном периоде используют следующие методы:

1. Шкала CHEOPS (табл. 5) [10], которая включает в себя следующие категории: крик (1), гримаса (2), вербальный ответ (3), тонус мышц спины (4), активность в ответ на прикасание к хирургической ране (5) и движения ног (6). Каждый признак оценивается в баллах от 0 до

3. Первоначально шкала CHEOPS использовалась только у детей от 1 до 7 лет.

2. Объективная шкала боли (OPS) является достоверным и надежным методом оценки боли (табл. 6) [10].

В OPS оцениваются артериальное давление (1), крик (2), движение (3), возбуждение (4) и вербализация (5). Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 2. Особенность данного метода в том, что он включает оценку состояния сердечно­сосудистой системы как фактора боли в послеоперационном периоде. Однако одновременно могут присутствовать другие причины, которые влияют на гемодинамику у ребенка. Шкала OPS чаще используется для оценки боли у детей старше 1 года, у новорожденных — редко, что связано с неспособностью вербально выразить боль.

3. Более часто для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используют шкалу COMFORT (табл. 7).

В ней оцениваются девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, среднее артериальное давление и ЧСС [12]. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обез­боливании.

Оценка боли должна проводиться каждые 4–6 часов с документацией результатов. Для этого должен привлекаться обученный средний медицинский персонал.

Как же обстоят дела в диагностике боли у новорожденных с позиций доказательной медицины? С.А. Бочкаревой и А.Б. Пальчик (Санкт­Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия) были обследованы две группы детей, в одной из которых болевое раздражение (внутримышечная инъекция) наносилось без предварительной анальгезии, а во второй место инъекции предварительно обрабатывали смесью местных анестетиков. Оценка болевого синдрома проводилась с помощью существующих оценочных шкал, применяемых в неонатологии. Исследование показало, что применение смеси местных анестетиков влияет на болевой ответ новорожденного: уменьшается продолжительность крика и флексорная реакция, наступает более быстрое успокоение, изменяются вегетососудистые показатели по данным пульсоксиметрии. Однако по большинству сравниваемых показателей (более 20) достоверных различий между группами не получено.

Это скорее всего свидетельствует о том, что большинство рассматриваемых общепринятых болевых параметров не являются специфичными для болевого стресса у новорожденного, а служат показателями реакции новорожденного на внешнее вмешательство. Следовательно, значительная часть физиологических поведенческих показателей, принятых как возможные маркеры боли у новорожденного, не являются специфичными, а следовательно, на изменении этих параметров не может строиться корректная диагностика боли с позиций доказательной медицины [5]. Данное исследование убеждает в необходимости дальнейшей разработки специфичных и достоверных методов определения болевого синдрома у новорожденных.

1. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога // Рус. мед. журн. — 2007. — 9.

2. Снисарь В.И. Боль у детей // Здоровье Украины. — 2007. — 15­18.

3. Степанов А.А., Яцык Г.В., Намазова Л.С. Метод профилактики боли у детей раннего возраста при вакцинации // Педиатрич. фармакол. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 82­85.

4. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии. — М., 2004. — 156 с.

5. Бочкарева С.А. Принципы доказательной медицины в диагностике боли у новорожденных детей / Пальчик А.Б., Бочкарева С.А. // Сборник материалов Междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». — СПб., 2006. — С. 33­35.

Читайте так же:
Аллергия на орехи: причины, симптомы, диагностика, лечение патологии

6. Cowley Ch. Business briefing: long­term healthcare strategies. — 2003.

7. Wintgens М.A. et al. Posttraumatic stress symptoms and medical procedures in children // Can. J. Psychiatry. — 1997. — Vol. 42. — 611­616.

8. Pain response in newborns to the order of injecting BCG and Hepatitis­B vaccines: a randomized trial // Indian J. Pediatr. — 2011. — 78(6). — 693­7.

9. Carbajal R., Chauvet X. et al. Randomised trial of analgesic effects of sucrose glucose and pacifiers in term neonates // BMJ. — 1999. — 319. — 1393­1397.

Правила оценки уровня боли

1. Цель: проведение оценки боли пациента с целью своевременного обезболивания.

2. Область применения: Клинические и параклинические отделения.

3. Ответственность: Средний медицинский персонал.

4. Определение:

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли — IASP ). Пациенты имеют право на соответствующую оценку и контроль болевого синдрома.

1) лист оценки боли;

2) лист медикаментозных назначений медицинской карты стационарного больного;

3) ЛС и ИМН для обезболивания (в случае необходимости проведения обезболивания).

6. Документирование:

1) лист оценки боли;

2) лист медикаментозных назначений медицинской карты стационарного больного.

7. Правила оценки уровня боли:

1) В медицинской организации внедрен процесс вовлечения пациентов в процесс лечения, одним из элементов образования пациентов является обучение пациентов оценке и контролю болевого синдрома;

2) Данная процедура используется медицинскими сотрудниками для объективизации ощущения пациентом боли. Первичный скрининг боли проводится всем пациентам медицинской сестрой отделения при проведении первичного сестринского осмотра.

3) Оценка боли может проводиться врачом или обученной медицинской сестрой с помощью одного из представленных листов оценки боли, в зависимости от конкретной группы пациентов. Активно медицинской сестрой оценка боли проводится не реже двух раз в день, при необходимости чаще;

4) В листе оценки боли отмечается дата и время, уровень боли, характер и локализация боли, оказанная помощь, подпись медсестры.

5) После оценки уровня боли медицинская сестра ставит в известность лечащего/дежурного врача для принятия решения о способе купирования боли (запись делается в Лист медикаментозных назначений);

6) После обезболивания лекарственным средством медицинская сестра делает свою запись о выполненном назначении;

7) Если обезболивающее средство введено парентерально или применены нелекарственные методы обезболивания (придание телу определенного положения, массаж, психологическая поддержка, приложение тепла или холода и другое), переоценку проводят через 30 минут, если обезболивающее средство в таблетированной форме — через 60 минут. Повторную оценку уровня боли отмечают в листе оценки боли с указанием времени, уровня и характера боли, а также подпись медсестры;

8) Регулярная оценка боли с оценкой физиологических параметров может дать достаточную информацию лечащему врачу для внесения соответствующих изменений в лечение пациента;

9) Для оценки интенсивности острой боли в Больнице используются следующие виды оценки боли:

А) Цифровая рейтинговая шкала оценки боли:

Цифровая рейтинговая шкала оценки боли (для самооценки взрослых пациентов и детей старше 5 лет) состоит из делений, где 0 означает «боли нет», а 10 — «боль невыносимая». Специалист, оценивающий боль, должен объяснить пациенту что: 0 — боли нет, от 1 до 3 баллов — боль незначительная, от 4 до 6 баллов — боль умеренная, от 7 до 9 баллов — боль выраженная и 10 баллов -боль невыносимая. Пациент должен сам оценить боль, выбрав числовое значение, которое соответствует интенсивности боли (см. Приложение 1 ).

Б) Оценка боли по шкале гримас Вонга-Бейкера:

Шкала гримас Вонга-Бейкера предназначена для оценки состояния взрослых пациентов и детей старше 3 лет. Шкала гримас состоит из 6 лиц, начиная от смеющегося (нет боли) до плачущего (боль невыносимая). Специалист, оценивающий боль должен объяснить пациенту в доступной форме о необходимости выбрать, какое из представленных лиц описывает уровень его боли (см. Приложение 1 ).

В) Поведенческая шкала оценки боли новорожденных NIPS разработана для использования у новорожденных до года. Каждый из шести показателей этой шкалы (выражение лица, крик/плач, характер дыхания, руки, ноги, состояние возбуждения) оценивается от 0 до 1-2-3 баллов. Общая сумма по шести категориям может составлять от 0 (боли нет) до 7 баллов (результат в 3 балла указывает на боль) (см. Приложение 2 ).

Г) Поведенческая шкала оценки боли ( FLACC ) разработана для использования у детей с 2 месяцев до 7 лет. Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно — выражению лица, двигательному возбуждению, мышечному тонусу, психоэмоциональному состоянию, успокаеваемости. Оценивается от 0 до 2 баллов. Общая сумма по пяти категориям может составлять от 0 (боли нет) до 10 баллов (боль невыносимая) (см. Приложение 3 ).

Д) Оценки боли невербальных пациентов (CPOT— Critical — Care Patient Observation Tool ) разработана для оценки боли у пациентов в бессознательном состоянии. Этот метод оценивает боль по четырем поведенческим признакам (выражением лица, движение тела, толерантность к ИВ Л или издавание звуков, напряжение мышц). Боль оценивается в покое (П), наблюдая за пациентом в течение 1 минуты два раза в сутки (утром и вечером). Повторно боль оценивается во время болезненных манипуляций (М): смена трахеостомической трубки, установка/смена назогастрального зонда, установка/смена мочевого катетера, чтобы обнаружить изменения в поведении пациента при боли. Результат оценки 0-8 баллов: 0-1 — нет боли, покой / выжидательная тактика; 2-5 — боль есть, но медикаментозная помощь не обязательна (решает врач); 6-8 — боль есть, рассмотреть медикаментозную терапию (решает врач) (см. Приложение 4 ).

10) Обезболивание: с помощью данных шкал определяется вид обезболивающего средства, путь введения, кратность введения. Например:

— Умеренная боль — может быть купирована путем введения периферических анестетиков (кетотоп, кеторолак, анальгин, диклофенак, парацетамол).

— выраженная боль — центральные ненаркотические анальгетики (трамадол) в сочетании с периферическими.

— невыносимая боль — наркотические анальгетики (промедол, морфин, фентанил).

11) Переоценка боли: эффект проведенного обезболивания оценивается повторно по ранее использованной шкале оценки боли. Снижение интенсивности боли расценивают как:

— Снижение на 10-20% — минимальный эффект обезболивания;

— Снижение на 30% — умеренный эффект обезболивания;

— Снижение 50% — существенное снижение боли.

Результаты проведенной переоценки должны быть подписаны в соответствующей графе медицинским сотрудником, проводившим переоценку боли.

12) Обучение пациента управлению болью: эффективное обезболивание является частью лечения. Больница берет на себя обязанность при необходимости обучить пациента по следующим темам:

— обучение пациента безопасному и эффективному использованию лекарственных средств;

— обучение пациента безопасному и эффективному использованию медицинского оборудования;

— обучение пациента в отношении их роли в оценке боли и важности эффективного управления болью;

1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2 . Глава 4: Лечение и уход за пациентом, Параграф 3: Лечение и уход за пациентом;

2) Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии ( Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital — 6 th Edition ) для больниц, 6-е издание, Глава 5: Оказание медицинской помощи, 2017 г., США.

3) Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nurs Stand. 2016 Feb. 24; 30(26): 51-57.

4) Agency for Healthcare Research and Quality. Care Coordination. Jul 2016. Accessed Nov 11, 2016.

5) Bonnell S, Macauley K, Nolan S. Management and handoff of a deteriorating patient from primary to acute care settings: A nursing academic and acute care collaborative case. Simul Health c. 2013 Jun; 8(3): 180-182.

Читайте так же:
Лечение открытых ран: специфика, методы, лекарственные средства

6) Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS). May 13, 2015. Accessed Nov. 13, 2016.

7) Subbe CP, Welch JR. Failure to rescue: Using rapid response systems to improve care of the deteriorating patient in hospital. AVMA Medical & Legal Journal. 2013; 19(1):6-11. Accessed Nov 13, 2016.

8) Ulin K, et. al. Person-centered Care — an approach that improves the discharge process. Eur . J . Cardiovasc Nurs .2016 Apr ; 15(3): e 19-26.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки
  • Добавить комментарий

Приложение 1

Дата рождения «_____»_____________г.

Лист оценки боли

(для взрослых и детей от 3 лет)

1) первый раз боль оценивается при первичном сестринском осмотре.

2) повторную оценку боли (если боль продолжается или возникла позже) записать здесь. Частота оценки боли зависит от состояния пациента, оценивается эффект обезболивания.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки
  • Добавить комментарий

Приложение 2

Дата рождения «_____»_____________г.

Лист оценки боли

(для новорожденных и детей до года)

1) первый раз боль оценивается при появлении признаков боли (см. вопросы ниже).

2) повторную оценку боли (если боль продолжается) записать здесь.

Частота оценки боли зависит от состояния, со временем оценивается эффект обезболивания.

Поведенческая шкала оценки боли новорожденных NIPS * — выставить баллы:

Шкала оценки боли у детей

Болевой синдром – один из важнейших синдромов, учитывающихся при постановке диагноза в условиях оказания экстренной помощи пациенту. Точная и объективная оценка боли необходимы для диагностики, выбора лечения и оценки дальнейшей его эффективности в оториноларингологии.

Поскольку боль – это субъективный и многомерный опыт самого человека, оценка болевых ощущений на данный момент представляет собой отдельную серьёзную проблему. Интенсивность и характер боли зависят от психоэмоционального фона, пола, возраста, пластичности нервной системы, нозологии и других факторов. Помимо этого, уровень боли может быть различным при его оценке врачом, самим пациентом, бригадой скорой помощи, родителем и др., что создает определенные трудности на начальном этапе госпитализации.

Так как боль субъективна, она может быть оценена только косвенно, на основании самооценки пациента, которая сильно зависит от множества внутренних и внешних факторов. Поэтому определение интенсивности боли у одного пациента с использованием различных шкал может давать несколько отличные результаты. О вариабельности боли в зависимости от пола также сообщают многие авторы: женщины, по сравнению с мужчинами, более чувствительны к болезненным стимулам в эксперименте, воспринимают клиническую боль с более высокой серьезностью чаще, чем мужчины [2]. Принимая во внимание фактор пола, представляется трудным объективно оценить «среднюю» боль группы, включающей пациентов обоих полов. Однако индивидуальная оценка боли конкретным человеком важнее, чем совокупность болевых ощущений нескольких больных [9].

В условиях отсутствия «золотого стандарта» в современной клинической практике разработан и используется ряд методов оценки боли: визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [6], цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), невербальная шкала боли [8], вербальная рейтинговая шкала (ВРШ), манчестерская шкала боли [3], опросник боли МакГилла и другие. На данный момент M.S.M. Mark et al., по результатам опроса 400 пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом в отделение скорой помощи окружного госпиталя Гонконга, установили минимальные клинически значимые цифры для болевого синдрома, которые составили от 13,6 до 20,6 мм (среднее значение – 17 мм) [7].

В различных работах предпринимались попытки провести сравнение некоторых шкал. В частности, много работ по сравнению ВАШ, ЦРШ и ВРШ. Так, Sergio Ponce de Leon et al. на кафедре аудиологии, проведя опрос 30 студентов Автономного университета штата Пуэбла (Мексика), показали, что коэффициент корреляции для ВАШ составил r=0,818, для ЦРШ – r=0,735, а для ВРШ – r=0.796. В другом своем исследовании эти же авторы рекомендуют для опроса пациентов на предмет испытываемой боли среди указанных шкал именно вербально-рейтинговую шкалу [10]. Интересные результаты по оценке послеоперационной боли и болевого стресса у пациентов после септопластики с помощью ВАШ приводят M.T.M. Araújo et al.: стресс-реакции (подъем артериального давления, изменения некоторых параметров кардиоритма и др.) наступали при средней оценке боли пациентами 5,0 ± 0,9 см и выше [1].

Цель исследования: провести аппроксимационный анализ результатов оценки болевого синдрома у пациентов с острой болью воспалительного генеза с помощью известных аналоговых шкал (ВАШ, ЦАШ) и предложенной нами вербальной шкалы-молнии оценки боли (рис. 1).

Рисунок 1. Шкалы оценки интенсивности боли: а – визуально-аналоговая шкала, б – цифровая аналоговая шкала, в – вербальная шкала-молния оценки боли.

Материалы и методы. В условиях ЛОР-клиники Российского университета дружбы народов (РУДН) нами было опрошено 240 человек (130 мужчин и 110 женщин) с оториноларингологической патологией. 160 пациентов с болевым синдромом было опрошено при поступлении в отделение оториноларингологии по экстренным показаниям. 80 пациентов опрашивалось на предмет испытываемой боли через 1 час после планового или экстренного оперативного вмешательства.

В поликлинических условиях стоматологической клиники РУДН мы опросили по 21 пациенту (28 мужчин и 14 женщин) с острым пульпитом и периоститом соответственно.

На этапе опроса пациентов с помощью ВАШ и ЦАШ мы столкнулись с затруднением при оценке боли пациентами, поэтому нами была разработана вербальная шкала-молния, наглядно демонстрирующая уровни боли, ее возможные минимум и пик. В шкалу мы также внесли элементы ВРШ и цветовую окраску боли. Процесс опроса заключался в раздельной демонстрации шкал для исключения тенденциозности ответов.

Результаты исследования. Боль у ЛОР-пациентов. Сравнивая результаты ВАШ и ШМ, мы получили коэффициент детерминации R=0,80. Коэффициент корреляции для ЦРШ и ШМ был R=0,831, а для ВАШ и ЦРШ – R=0,84 (диаграмма 1). Сравнение шкал у пациентов стоматологического профиля. Сравнивая интенсивность болевого синдрома у пациентов с острым пульпитом с помощью ВАШ и ШМ, коэффициент детерминации был равен 0,79, ЦРШ и ШМ — R=0,81, а ВАШ и ШМ — R=0,83 (диаграмма 2).

Диаграмма 1. Линейная регрессия результатов ВАШ и ШМ (а), ЦРШ и ШМ (б), ВАШ и ЦРШ (в) у ЛОР-пациентов.

Обсуждение результатов. Как видно, в ходе исследования нами были получены относительно высокие коэффициенты детерминации. Значение R для ВАШ и ШМ не превысило отметку 0,9 и выше не потому, что ШМ не обладает достаточной достоверностью, а потому, что ВАШ имеет свою высокую погрешность. Так, по Kaur K. et al., при сравнении ВАШ и ВРШ среди 540 китайцев, малайцев и индийцев коэффициент корреляции составил от 0,316 до 0,800 (p<0.01) [5]. Fosnocht D.E. et al., сравнивая те же шкалы у 1499 пациентов, при коэффициенте корреляции 0.667 (p< 0,001) показали, что ВАШ не обладает достаточной валидностью [4].

Диаграмма 2. Линейная регрессия результатов ВАШ и ШМ (а), ЦРШ и ШМ (б), ВАШ и ЦРШ (в) у пациентов стоматологического профиля.

Заключение. Таким образом, предложенная нами вербальная шкала-молния оценки боли может быть применима на практике: с помощью нее, наряду с ВАШ и ЦАШ, возможно адекватно определять уровень болевого синдрома и использовать ее для выбора метода анальгезии в условиях экстренных скоропомощных ситуаций как в отделениях оториноларингологии, так и в условиях стоматологической поликлиники.

Рецензенты:

Ушкалова Елена Андреевна, д.м.н., профессор, профессор кафедры фармакологии РУДН, г. Москва.

Шастун Сергей Антонович, д.м.н., профессор, профессор кафедры нормальной физиологии РУДН, г. Москва.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию