Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сепсис у детей: симптомы и лечение

Сепсис у детей

Что такое сепсис? В чем опасность этого заболевания и как его лечить? Этим понятием обозначается широкая гамма инфекций, которая может атаковать организм и привести к печальным последствиям. Собственно само слово «сепсис» в переводе с греческого означает «гниение», «распад». То есть в результате попадания возбудителя болезни в организме происходят процессы, которые мешают функционированию человеческих органов в обычном нормальном режиме. Таким образом, питательные вещества или кислород не доходят до органов, а токсины не выводятся из них, и кровь перестает выполнять свою функции. Кстати, народное название заболевания, «заражение крови», точно передает суть процесса отравления всего организма. Самой уязвимой группой пациентов являются малыши: от новорожденных до трех лет. Причина этого в том, что иммунная система у них находится только в процессе формирования. Как распознать это страшное заболевание? Об этом и не только, поговорим сегодня.

  • Диагностика
  • Причины заражения
  • Факторы риска у новорожденных
  • Лечение
  • Применение интерферона
  • Профилактика

Диагностика: признаки сепсиса у детей

Этим заболеванием, по данным ВОЗ, каждый год болеет не менее трех миллионов детей и 1.2 млн новорожденных. 1 Недуг почти всегда сопровождается жаром, дыхательной недостаточностью, дисфункцией сердечно-сосудистой системы и других органов.

У детей все процессы скоротечны, поэтому есть ряд признаков, на которые надо обратить внимание родителям. Итак, каковы симптомы сепсиса у детей?

  • слабость;
  • увеличение частоты дыхания;
  • кашель при воспалении легких;
  • боли в спине при пиелонефрите;
  • лихорадка с температурой выше 38,3°С;
  • учащение пульса до 160 ударов в минуту;
  • нарушения моторики ЖКТ с тошнотой и рвотой;
  • снижение температуры тела ниже 36°С

Если вовремя не диагностировать сепсис крови у ребенка, то может наступить и летальный исход от септического шока. 2

Причины «заражения крови» у детей

Как и любая инфекция, сепсис 3 не возникает сам по себе. У детей его могут вызвать следующие микроорганизмы:

  • респираторно-синцитиальный вирус;
  • листерии (палочковидные бактерии);
  • вирус простого герпеса;
  • грибки рода Кандида;
  • кишечная палочка;
  • цитомегаловирус;
  • стрептококки;
  • менингококк;
  • сальмонелла;
  • пневмококк

Инфекция может попасть в организм ребенка, как при контакте с больными людьми (например, в условиях стационара), так и при каких-то медицинских манипуляциях, а также при контакте с носителями в общественных местах и при несоблюдении правил гигиены.

Факторы риска сепсиса у новорожденных детей

Когда речь идет о новорожденных, 4 то тут нужно сказать о возможности заражения ребенка еще во внутриутробном состоянии или при родах. Также это может быть и больничный сепсис.

Фактором, сопутствующим развитию недуга у новорожденных может быть осложнения беременности: лихорадка у матери во время родов, инфекции половых органов, а также ВИЧ-инфицирование матери.

Заболевание может возникнуть, если у ребенка есть такие неблагоприятные показатели как:

  • врожденный порок сердца, эндокардит;
  • преждевременные роды (до 37 недель);
  • инфекции уха, дыхательных путей;
  • большая поверхность ожогов;
  • возраст менее 3-х месяцев;
  • множественные травмы;
  • мочеполовые аномалии;
  • дисфункции селезенки

У новорожденных риск развития сепсиса очень велик, так как этому может способствовать теоретически любой воспалительный процесс. Дело в том, что у маленьких детей инфекционный процесс имеет склонность к генерализации. То есть, если у взрослого, например, возникает очаг инфекции на коже, то организм будет стараться сдерживать его в месте появления. Дети же реагируют иначе: инфекция может быстро распространиться по всему организму.

К такому диагнозу приводят бактериальные пневмонии и пиелонефриты, менингококковая инфекция. Чаще всего недуг развивается у детей, которые родились раньше срока или с экстремально низкой массой тела. У новорожденного ребенка иммунная система находится в процессе формирования, поэтому она еще не способна, в полной мере, обезопасить малыша. В первые несколько месяцев жизни малыш получает защитные антитела с молоком матери.

Таким образом, раннее искусственное вскармливание тоже можно отнести к предрасполагающим факторам развития недуга. Большому риску заражения инфекцией подвергаются грудные дети, которые проходят лечение в условиях стационара, так как именно там чаще всего встречаются бактерии невосприимчивые к антибиотикам.

Отдельно следует сказать о присущем только новорожденным – пупочном сепсисе. Как правило, он развивается при неправильных манипуляциях с пуповиной младенца при родах, особенно при популярных в последнее время домашних родах, вне стационара. В антисептических условиях в пупочную область ребенка может попасть любая инфекция и привести к летальному исходу.

Лечение сепсиса у детей

ВАЖНО! Лечение проводится только в условиях стационара!

Лечение сепсиса комплексное, включает массивную антибактериальную 5 или противогрибковую терапию, дезинтоксикационную терапию. Должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. В некоторых случаях может потребоваться переливание компонентов крови.

Прогноз при любой форме данного заболевания всегда серьезен. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность полного выздоровления. Сложность диагностики и лечения инфекции заключается в наличии большого количества стертых форм, когда клиническая картина не столь яркая.

Поэтому при лечении применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Кроме того, в состав комплексной терапии могут быть включены и противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Препарат ВИФЕРОН Свечи разрешен для применения у детей с первых дней жизни, в том числе недоношенным малышам. При комплексной терапии сепсиса рекомендуемая доза для новорожденных детей, в том числе недоношенных с гестационным возрастом более 34 недель ВИФЕРОН 150000 МЕ ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч. Курс лечения – 5 суток.

Недоношенным новорожденным детям с гестационным возрастом менее 34 недель рекомендовано применение препарата ВИФЕРОН 150000 МЕ ежедневно по 1 суппозиторию 3 раза в сутки через 8 ч. Курс лечения – 5 суток.

Рекомендуемое количество курсов при сепсисе – 2-3 курса.

Благодаря своему уникальному составу, препарат Виферон помогает не только поддержать иммунную систему пациента и блокировать размножение вирусов, но и снизить дозу антибактериальных препаратов и уменьшить интоксикацию организма.

Применение интерферона при заражении крови

Интересно, что интерферон для лечения сепсиса применяется уже более 35 лет. В 1984 году было выполнено первое, революционное по тем временам, клиническое исследование, которое проводили на базе отделений хирургии новорожденных и реанимации ДГКБ N 2 им. И.В. Русакова, в рамках которого был выбран простой и безболезненный путь введения раствора интерферона в прямую кишку через тонкий катетер, определены эффективные дозы, кратность введения и длительность курса интерферонотерапии. Такой путь введения, в отличие от внутримышечного или внутривенного, не показал побочных эффектов, а также обеспечил высокую концентрацию и длительное действие вводимых лекарственных средств. Позже способ доставки был усовершенствован – вместо раствора начали использовать суппозитории.
Результаты исследования превзошли все ожидания: “Включение в программу антисептической терапии экзогенного интерферона, вводимого интраректально, в сочетании с внутримышечными инъекциями антиоксиданта витамина Е снизило число внутрибольничного инфицирования ОРВИ в 2,5 раза, число осложнений основного заболевания – в 2 раза; сократило сроки пребывания в стационаре в среднем на 13 койко-дней. Комплексный подход к изучаемой проблеме позволил снизить летальность при сепсисе новорожденных в 2,9 раза». 6 Тогда, после окончания исследований, группой авторов под руководством В.В.Малиновской было получено Авторское свидетельство № 1309984 А1, 1987 (В.В. Малиновская, Г.Д. Марченко, А.В.Арапова, В.П. Кузнецов, В.Д. Соловьев, С.Я.Долецкий) “Способ лечения острой хирургической инфекции у недоношенных и новорожденных детей”.

Читайте так же:
Рак поджелудочной железы — симптомы

Эти исследования легли в основу создания препарата ВИФЕРОН, который вот уже более 20 лет используется для лечения различных инфекционных заболеваний у взрослых и детей.

Сепсис у детей: рекомендации по профилактике

Какие меры профилактики этого заболевания можно принять?

  • Прежде всего, соблюдения личной гигиены мамы и малыша. Простые правила мытья рук и смены одежды, прежде чем прикасаться к новорожденному могут сберечь ему здоровье и жизнь.
  • Кроме того, нужно каждой маме ответственно подходить к рождению ребенка и перед зачатием проверить собственное здоровье и вылечить, по возможности, хронические заболевания половых органов.
  • Рождение ребенка должно проходить в нормальных санитарных условиях в стенах медицинского учреждения.

Перед выпиской ребенка домой из роддома хорошо бы провести ремонтные работы в помещении, особенно, если нет уверенности, что на стенах и старых обоях нет патогенных организмов и плесени. Ну, и, конечно же, при первых подозрениях на сепсис следует тут же обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Сепсис у детей

Сепсис — это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное русло. Патогенные формы, попадая в организм человека, формируют первичный очаг. Дальнейшее развитие инфекционного процесса зависит от многих факторов: способности организма человека сопротивляться болезни, своевременной диагностики, адекватного лечения.

  • Взрослые
  • Дети
  • Беременные
  • Акции

Симптомы сепсиса у ребенка

  • Признаки интоксикации проявляются:
    • лихорадкой (чаще протекает на фоне чередования высоких скачков температуры тела до 39-40° С с периодами нормализации температуры. Постоянная лихорадка встречается реже);
    • выраженным ознобом;
    • периоды без температуры сменяются чувством жара и выраженным потоотделением.
    • В самом начале процесса характерно возбуждение, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью.
    • Кожа бледно-желтушного оттенка.
    • Частый пульс, до 120-150 ударов в минуту.
    • Сниженное артериальное давление.
    • Одышка на фоне отсутствия патологий органов дыхания.
    • Кожная сыпь в виде точечных кровоизлияний и пузырьков, наполненных кровянистым содержимым (признак того, что развивается геморрагический синдром, сопровождающийся множественными кровоизлияниями).
    • Кровоизлияния также возможны в склеры глаз (проявляется покраснением белка глаза, « кроличьи глаза») и слизистые ротовой полости.

    Инкубационный период сепсиса у ребенка

    Формы сепсиса у ребенка

    • чрескожный сепсис — развивается при попадании возбудителя в организм через поврежденные кожные покровы в виде мелких ранок, царапин, травм, также из фурункулов (болезненные, заполненные гноем полости в коже);
    • в результате первичной инфекции в полости рта (например, при тяжелом течении стрептококковой, реже — стафилококковой ангины) развивается тонзиллярный сепсис;
    • в результате инфекции зубов, протекающей с осложнением, может развиться одонтогенный сепсис;
    • отогенный сепсис развивается в результате распространения инфекции из полости уха (например, как осложнение гнойного воспаления среднего уха — отит);
    • криптогенный (также идиопатический, эссенциальный, генуинный) сепсис, то есть сепсис неизвестного происхождения: первичный очаг гнойного воспаления неизвестен.
    • острейший (молниеносный) сепсис. Данная форма сепсиса протекает бурно, с поражением целых систем органов и развитием полиорганной недостаточности (почечной, сердечной и др.). Летальный исход наступает в течение 1-2 дней;
    • острый сепсис: продолжается до 4 недель;
    • подострый сепсис: длится до 3-4 месяцев;
    • рецидивирующий сепсис. Протекает в виде обострений, сменяющихся периодами нормального самочувствия и утихания клинических проявлений заболевания (то есть в виде обострений и ремиссий), длится до 6 месяцев;
    • хрониосепсис характеризуется длительным течением — до года и более.
    • стафилококковый сепсис, который является самой распространенной формой сепсиса (на него приходится до половины всех случаев заболевания);
    • пневмококковый сепсис;
    • сальмонеллезный сепсис;
    • анаэробный сепсис, который развивается при наличии анаэробных бактерий, обычно при тяжелых ранениях, на фоне больших кровопотерь. Также данная форма сепсиса является осложнением, характерным для абортов.

    Причины сепсиса у ребенка

    • при наличии каких-либо заболеваний (заболеваний крови, онкологических, ВИЧ-инфекций, врожденных дефектов иммунной системы и др.);
    • на фоне приема иммунодепрессивных препаратов (препаратов, подавляющих иммунную систему), противоопухолевых препаратов (цитостатиков), на фоне лучевой терапии;
    • сепсис может развиться как осложнение при ранениях, ожогах на фоне присоединения бактериальной инфекции, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa);
    • сепсис может развиться как осложнение после абортов;
    • сепсис достаточно часто развивается на фоне внутрибольничных инфекций (возбудители могут передаваться через перевязочный материал, медицинский инструмент (особенно опасны катетеры, установленные в сосуд на длительное время), а также через воздух: патогенные микроорганизмы обнаруживаются в 50-60% проб воздуха, забранного в обычных палатах).

    Врач инфекционист поможет при лечении заболевания

    Диагностика сепсиса у ребенка

    • выделение возбудителя из крови (при этом забирают не менее двух проб крови из разных вен и проводят посев на питательную среду. Через 5-7 дней оценивается количество выросших колоний микроорганизмов, проводится идентификация возбудителя. Кроме того, в ходе посева определяется чувствительность возбудителя к антибиотикам (атибиотикограмма), что позволяет подобрать адекватную антибактериальную терапию;
    • экспресс методы, основанные на принципе полимеразно-цепной реакции (метод выделения генетического материала возбудителя в крови). Данным методом в течение 1,5 часов можно идентифицировать до 25 различных бактерий и грибов, которые в большинстве случаев являются причиной развития сепсиса;
    • прокальцитониновый тест – определение уровня прокальцитонина (предшественника гормона щитовидной железы) в крови больного: его определение является характерным признаком развития сепсиса.
    • прогрессирующая анемия (малокровие);
    • повышенное содержание лейкоцитов;
    • пониженное содержание тромбоцитов (тромбоцитопения);
    • повышенное содержание билирубина и остаточного азота в крови;
    • сниженое содержание кальция и хлоридов в крови и др.

    Лечение сепсиса у ребенка

    • Антибактериальная терапия зависит от типа установленного или предполагаемого возбудителя и его выявленной чувствительности к антибиотикам.
    • Назначают дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных инфузий (вливаний) водно-солевых растворов и растворов глюкозы.
    • Противовоспалительные терапия.
    • В некоторых случаях переливают донорскую плазму и тромбоцитарную массу.

    Осложнения и последствия сепсиса у ребенка

    • Возможны инфаркты легкого, абсцесс (образование полости, наполненной гнойным содержимым) и гангрена (омертвление ткани органа) легкого, гнойный плеврит.
    • Распространение инфекции в почки может сопровождаться циститами (воспаление мочевого пузыря), паранефритами (воспаление почек).
    • При поражении головного мозга наблюдаются абсцессы (образование полостей с гнойным содержимым).
    • При поражении мозговых оболочек развивается гнойный менингит.
    • Развитие сердечной недостаточности.
    • Развитие септического шока, сопровождающегося нарушением функции легких, печени и почек.
    • ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови) с развитием обширных внутренних кровотечений и полиорганной недостаточности.
    • Риск летального исхода.

    Профилактика сепсиса у ребенка

    • своевременном лечении местных гнойных процессов;
    • соблюдении асептических условий при проведении операций и других медицинских манипуляций;
    • сокращении времени пребывания катетеров в венах и мочевом пузыре;
    • грамотном назначении антибиотиков (необходимо помнить, что патогенные микроорганизмы способны развивать устойчивость к лекарственным средствам. Антибиотики должны назначаться только специалистом после постановки точного диагноза);
    • соблюдении правил гигиены как пациентами, так и работниками лечебных стационарных учреждений (тщательная обработка инструментария, помещений, своевременная изоляция инфекционных больных);
    • иммунизация лиц группы риска (например, людей с патологиями селезенки, иммунодефицитами, хроническими заболеваниями легких и сердца) от пневмококковой инфекции (причина воспаления легких, воспаления мозговых оболочек).

    Дополнительно сепсиса у ребенка

    Риск развития сепсиса также зависит от особенностей возбудителя и способа заражения. Так, например, при эпидемических вспышках пищевого сальмонеллеза (кишечная инфекция, вызванная бактерией сальмонеллой) сепсис разовьется лишь у меньшинства заболевших. В случаях с внутрибольничными инфекциями (например, при стафилококковой инфекции) риск развития сепсиса у ослабленных лиц в стационаре достаточно высок.

    Сепсис нельзя путать с таким понятием, как бактеремия (кратковременное или длительное присутствие возбудителя в кровеносном русле). Бактеремия может сопровождать даже легкие формы таких заболеваний, как ангина, пневмония (воспаление легких). На фоне нормального иммунитета включаются защитные реакции, которые направлены на санацию (очищение) крови от возбудителя. Основным отличием сепсиса от бактеремии является образование вторичных инфекционных процессов в органах, которые поражает возбудитель, циркулирующий по кровеносному руслу.

    • гнойные поражения различных органов в виде гнойного менингита (поражения оболочки спинного и головного мозга), эмпиемы (скопления гноя внутри полого органа или полостях тела) и т.д;
    • очаги кровоизлияний в различных органах и тканях. Кровоизлияния также являются следствием тяжелого отравления организма продуктами жизнедеятельности микроорганизма – токсинами.
    • возбудителя. Так, например, при стрептококковом сепсисе часто поражаются клапаны сердца и почки, а при гонококковом — опорно-двигательный аппарат (суставы, сухожилия);
    • локализации первичного очага. Например, при первичной инфекции клапанов левого отдела сердца часто вторичные процессы развиваются в мозге и почках; при локализации очагов в других отделах сердца развиваются мелкие инфаркты и вторичные очаги в легких.

    ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

    Необходима консультация с врачом

    • Авторы

    Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

    Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.

    Что делать при сепсисе?

    • Выбрать подходящего врача инфекционист
    • Сдать анализы
    • Получить от врача схему лечения
    • Выполнить все рекомендации

    Неонатальный сепсис у детей

    Под неонатальным сепсисом новорождённых понимают инвазивный вид инфекции, которая чаще всего имеет бактериальную природу. Она развивается у ребёнка в периоде после родов. Диагноз ставят на основе клинического течения сепсиса, а также результатов обследований и анализов. При лечении применяют антибактериальную терапию и симптоматические препараты.

    Частота выявления неонатального сепсиса составляет от 0,5 до 0,8 на 1000 детей. Риск его развития высок, если у ребёнка:

    • при рождении слишком низкая масса тела;
    • низкие баллы по Апгару;
    • ранний разрыв оболочек плода.

    Последний фактор относят к сфере материнского перинатального риска.

    Причины сепсиса новорожденных

    В зависимости от характера и начала течения различают следующие виды сепсиса новорождённых:

    • ранний (развивается спустя три дня после рождения);
    • поздний (появляется позже трёх дней после рождения ребёнка).

    Причиной сепсиса, имеющего раннее начало, являются патогенные микроорганизмы, которые могут попасть в организм ребёнка в родах. У большинства младенцев симптоматика развивается спустя шесть часов после того, как они рождаются, а большинство инфекций вызваны В-стрептококками и кишечной палочкой. Именно их выявляют при проведении культурального исследования мазков, взятых у 35% женщин.

    Кроме В-стрептококка и кишечной палочки, сепсис новорождённых также могут вызывать:

    • клебсиеллы;
    • энтерококки;
    • листерии;
    • D-стрептококки и т.д.

    Если сепсис имеет позднее начало, это означает, что попадание возбудителя в организм ребёнка происходит из внешней среды — в частности, по причине внутрибольничной инфекции. От 30 до 60% клинических случаев сепсиса обусловлены стафилококками, которые проникают через внутрисосудистые устройства. Чаще всего речь идёт о центральном сосудистом катетере. Кишечная палочка также может стать причиной позднего сепсиса, особенно если ребёнок рождается с критически низкими показателями массы тела.

    Отдельно следует выделить грибковые инфекции, которые являются одной из возможных причин развития позднего сепсиса. Сепсис новорождённых грибковой этиологии возникает у 12-18% детей, имеющих низкую массу тела.

    Бесплатная консультация по вопросам обучения

    Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

    Патофизиология и факторы риска

    Есть ряд перинатальных и акушерских факторов, увеличивающих риск возникновения сепсиса новорождённых. Это преждевременный разрыв околоплодных оболочек (или ПРПО), симптомы которого проявляются примерно за 17-18 часов до рождения ребёнка. Также к факторам риска относят и хориоамнионит у матери. Он может начаться как в процессе родов, так и незадолго до них — с симптоматикой материнского лейкоцитоза, болезненностью матки, выделениями с неприятным запахом и тахикардией. При колонизации В-стафилококками риск возникновения сепсиса повышается в несколько раз.

    Известно, что у матерей, имеющих низкую плотность колонизации стафилококками группы В, часто рождаются дети, колонизация у которых, наоборот, имеет высокую плотность. В околоплодных водах содержатся меконий и смазка. Их среда провоцирует интенсивный рост и развитие микроорганизмов (в частности, разных видов стрептококков). Если происходит преждевременный разрыв оболочек плода, патогенная микрофлора начинает усиленно размножаться. Аспирация способствует её попаданию в кровоток ребёнка, в результате чего быстро развивается бактериемия.

    При позднем начале сепсиса новорождённых в качестве основного фактора риска следует отметить роды, начавшиеся преждевременно. К другим фактором относят использование внутрисосудистых катетеров, наличие ассоциированных патологий, действие некоторых антибактериальных препаратов и длительное нахождение в условиях стационара.

    Грамположительные виды стафилококков попадают в организм ребёнка из внешней среды либо с кожных покровов. Грамотрицательная кишечная палочка, как правило, находится в эндогенной микрофлоре и начинает проявлять себя в условиях изменения внутренней среды организма: например, микрофлора может меняться при приёме антибиотиков или попадании резистентных бактерий. Резистентные бактерии могут оказаться внутри организма ребёнка, как минимум, двумя путями:

    • через контаминированное медицинское оборудование;
    • через руки медицинского персонала при некачественной обработке.

    Грибковая флора, способствующая развитию сепсиса, попадает в кровь при длительном применении катетеров центрального типа, а также при регулярном перекармливании и применении некоторых антибиотиков цефалоспориновой группы.

    top-view-hands-listening-little-baby-with-stethoscope (1).jpeg

    Симптомы сепсиса новорожденных

    Первые симптомы сепсиса являются практически одинаковыми и не зависят от того, какой вид возбудителя их вызывает:

    • ребёнок плохо сосёт;
    • плохо ест;
    • у него снижена частота сердечных сокращений;
    • проблемы с дыханием вплоть до остановок;
    • температура тела может колебаться от гипотермии до высоких цифр.

    Возникновение лихорадочного состояния наблюдают в 10-15% клинических случаев. Если лихорадка держится в течение длительного времени (час и более), инфицирование, скорее всего, очевидно. К другим ранним проявлениям сепсиса, которые должны побудить врачей к принятию экстренных мер, относят судорожные состояния, желтушность кожных покровов, рвоту, расстройства кишечника.

    Ранний сепсис, вызванный В-стрептококком, часто проявляется у новорождённых быстротечными формами воспаления лёгких. При позднем начале сепсиса (период может составлять до 12 недель), частота возникновения менингита очень высока.

    Диагностика сепсиса новорожденных

    Если у ребёнка имеются клинические симптомы сепсиса, ему необходимо провести:

    • общий анализ крови;
    • дифференциальную диагностику (мазок);
    • бактериологический посев мочи и крови (при раннем сепсисе назначать не нужно);
    • люмбальную пункцию, если возможно;
    • рентген грудной клетки.

    В любом случае, необходимо интенсивное лечение антибактериальными препаратами.

    Бесплатная консультация по вопросам обучения

    Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

    Лечение сепсиса новорожденных

    В качестве лечения используют:

    • антибиотики;
    • симптоматическую (поддерживающую) терапию.

    Сепсис опасен для жизни ребёнка, так как быстро разрушает его организм, поэтому лечение антибактериальными препаратами следует начинать как можно быстрее, с последующей корректировкой в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к ним. Бывает так, что причина инфекции остаётся невыясненной, ребёнок внешне здоров, а анализы показывают отрицательные результаты бакпосевов. В таких случаях антибиотики вводят согласно установленным схемам в течение 48 часов, после чего лечение можно прекратить. Если масса тела ребёнка низкая, длительность лечения должна составлять 72 часа.

    Обычно стартовую терапию лечения сепсиса начинают с аминогликозида и ампициллина, применяемых совместно. Иногда целесообразно добавление цефотаксима или его полная замена аминогликозидами в случае подозрения менингита, вызываемого грамотрицательными микроорганизмами. Замену антибиотиков, если она необходима, проводят после точного выявления возбудителя инфекции.

    Здоровым детям из группы новорождённых, где находился больной ребёнок, тоже назначают антибиотики в виде комбинации гентамицина с ампициллином либо ампициллина с цефотаксимом. Если речь идёт о позднем варианте внутрибольничного сепсиса, в рамках стартовой терапии детям назначают ванкомицин.

    Если ребёнок раньше уже прошёл курс лечения аминогликозидами от 7 дней до 2-х недель и нуждается в повторной терапии, нужно рассматривать другие антибактериальные препараты, относящиеся к аминогликозидам или цефалоспоринам третьего поколения.

    При применении постоянных венозных катетеров есть риск инфицирования коагулазонегативным стафилококком. В данной ситуации стартовую терапию сепсиса следует начинать с ванкомицина, но если обнаружена чувствительность микроорганизма к нафциллину, препарат заменяют нафциллином либо цефазолином. Безусловно, катетер необходимо удалить. Также следует учитывать то, что при взятии анализа на бакпосев грибковые структуры проявляют себя в течение двух-трёх дней. Нужно быстро начать эмпирическое лечение амфотерицином В ещё до того как будет получен результат анализа, так как именно это может спасти жизнь новорождённого.

    Прогноз и профилактика сепсиса новорожденных

    Если ребёнок рождается недоношенным и у него низкая масса тела, уровень летальности при сепсисе составляет от 2 до 4 раз выше, чем у доношенных детей. При этом показатель общей летальности при раннем сепсисе — от 3 до 40%, при позднем — от 2 до 20%.

    Количество летальных исходов при позднем сепсисе зависит от причины возникновения инфекции. Если сепсис вызван грамотрицательными микроорганизмами или грибком, летальность составляет от 32 до 36%.

    При критически низкой массе тела дети с бактериальным сепсисом или кандидозом могут получить серьёзные осложнения в виде неврологических заболеваний.

    Профилактические меры, помогающие минимизировать и предотвратить развитие сепсиса у новорождённых, заключаются:

    • в предупреждении внутрибольничных инфекций;
    • в регулярной грамотной обработке рук медицинского персонала (как до контакта с пациентами, так и после контакта с ними);
    • применение одноразового инвентаря медицинского назначения;
    • профилактические курсы антибактериальных препаратов женщинам, находящимся в родах;
    • профилактические курсы противогрибковых средств;
    • минимальные инвазии;
    • сокращение времени использования венозных катетеров;
    • как можно более ранний переход на грудное вскармливание;
    • регулярная проверка знаний медицинского персонала по инфекционному контролю;
    • обучение женщин основным правилам антисептики и уходу за детьми.

    Безусловно, в целях борьбы с внутрибольничными инфекциями важны регулярные мероприятия, способствующие их выявлению и предупреждению.

    Сепсис у детей: симптомы и лечение

    Сергеенко Еjpg

    Екатерина Сергиенко, доцент кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук Факторы, влияющие на развитие септических состояний

    • Возраст пациента (наиболее уязвимыми являются дети до 10 лет и пожилые люди старше 70 лет).
    • Наличие сопутствующих хронических заболеваний (врожденные пороки, заболевания печени, почек, сахарный диабет, онкологические и лимфопролиферативные заболевания, врожденные и приобретенные заболевания иммунной системы и др.).
    • Широкое применение антибиотиков, что создает условия для размножения, колонизации и развития более агрессивных и резистентных к антибиотикам микроорганизмов.
    • Использование иммуносупрессивных средств и глюкокортикостероидов у пациентов с небактериальными воспалительными заболеваниями и трансплантацией органов.
    • Агрессивная химиотерапия и лучевая терапия онкологических пациентов.
    • Использование методов инвазивной терапии (зонды, катетеры, дренажные трубки, ИВЛ).
    • Длительное нахождение в стационаре, ОИТР.

    С древних времен представления о сепсисе были ассоциированы с тяжелым заболеванием, имеющим фатальные последствия. Термин «сепсис» впервые был использован Гиппократом более двух тысяч лет назад и подразумевал патологический процесс распада тканей, сопровождающийся гниением, болезнью и смертью. Для эффективной профилактики и терапии сепсиса необходимо было разработать единые критерии. На сегодняшний день во всем мире используют подходы, которые были предложены ведущими специалистами в области реанимационной медицины, инфекционных заболеваний, хирургии, пульмонологии, представленные в концепции Сепсис-3.

    Положения концепции Сепсис-3

    Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ организма на инфекцию. Органную дисфункцию следует рассматривать как острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) на ≥2 пункта вследствие инфекции. Если исходное количество баллов по шкале неизвестно, его следует принимать как «0» для оценки настоящего состояния. Баллы по SOFA ≥2 пунктов отображают вероятность летального исхода на уровне 10 % в общебольничной популяции, что подчеркивает тяжесть состояния. На сегодняшний день доступен к использованию адаптированной вариант (с учетом возрастных особенностей) оценочной системы SOFA для детей — pSOFA (см. табл.).

    Таблица. Шкала pSOFA (педиатрическая) Для оценки наличия повышенного риска неблагоприятного исхода и возможного развития сепсиса у пациента с инфекцией на этапе госпитализации в стационар специалистами было предложено использовать шкалу qSOFA (quick SOFA), которая включает три критерия: частота дыхания 22 в минуту или более, нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале комы Глазго) и артериальное давление (систолическое) 100 мм рт. ст. и меньше. Эти критерии были определены как независимые факторы риска неблагоприятных исходов у пациентов с тяжелой инфекцией. Тяжесть состояния по шкале qSOFA может варьировать от 0 до 3 баллов. Исследования в этом направлении показали, что наличие 2 баллов по шкале qSOFA позволяет идентифицировать пациентов с повышенным риском смерти.

    Следующим шагом в диагностике сепсиса должен быть активный поиск дисфункции органов с использованием шкалы SOFA, впоследствии необходимо выявить пациентов с септическим шоком, которые имеют самый высокий риск смерти. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока согласно критериям SCCM (Society of critical care medicine)/ESICM (The European Society of Intensive Care Medicine) с использованием шкал qSOFA и SOFA показан на рисунке.

    Рисунок. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока согласно критериям консенсуса SCCM/ESICM

    Септический шок следует рассматривать как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные и метаболические изменения достаточно выражены, чтобы в значительной степени увеличить риск летального исхода. Идентификация пациентов с септическим шоком проводится на основании клинической концепции сепсиса на фоне сохраняющейся гипотензии, требующей введения вазопрессоров для поддержания АДср ≥65 мм рт. ст., уровня лактата >2 ммоль/л, и все это на фоне адекватной инфузионной терапии. Такое сочетание критериев приводит к летальности свыше 40 %.

    Очевидно, что ни SOFA, ни qSOFA не могут быть единственными определяющими критериями для сепсиса, так как они не обладают 100 % специфичностью, однако использование данных шкал поможет избежать задержки лечения. Раннее выявление сепсиса имеет решающее значение для успешного лечения, так как было установлено, что самый сильный предиктор исхода септического процесса — это время начала эффективной антибактериальной терапии. Использование эффективной антибактериальной терапии в первые часы после появления гипотонии при сепсисе связано с выживаемостью 80 %, и каждый час задержки терапии в течение первых 6 часов снижает выживаемость на 7–8 %.

    Золотым стандартом лабораторной диагностики сепсиса является идентификация микроорганизма в крови. К сожалению, даже при наличии явных клинических признаков септического процесса вероятность обнаружения патологического агента низкая и зависит от многих факторов: техники забора биологического материала, наличия предшествующей антибактериальной терапии, опыта персонала и т. д. Данные литературы показывают, что чувствительность метода бактериологического исследования (даже при соблюдении всех возможных условий) может варьировать от 20 % до 60 %. Кроме того, для получения результатов бактериологического анализа крови требуется не менее 48 часов, а любая задержка антибактериальной терапии может повлиять на исход патологического процесса.

    Возбудители сепсиса

    Могут быть бактерии, грибы, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95 % случаев. У новорожденных и детей раннего возраста причиной сепсиса могут быть свыше 40 условно-патогенных микроорганизмов; с увеличением возраста пациента наблюдается эволюция этиологической структуры сепсиса, что связано с изменением объема и характера медицинского вмешательства, преморбидного фона. На сегодняшний день роль грамположительной и грамотрицательной флоры в развитии сепсиса практически равнозначна, но претерпевает определенные изменения.

    Среди грамположительных бактерий наибольший вклад в развитие как внебольничного, так и госпитального сепсиса вносят стрептококки, стафилококки и энтерококки. При этом среди популяции различных видов стафилококка последние годы наблюдается рост метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов, что вызывает определенные трудности при лечении. Кроме того, усиление действия неблагоприятных факторов, подавляющих систему противобактериальной защиты, увеличило долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности S. epidermidis.

    В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса в настоящее время также произошли некоторые изменения. Возрастает роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Achromobacter spp., Stenotrophomonas), а также Klebsiella pneumoniae и энтеробактерий с продукцией b-лактамаз расширенного спектра. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей нозокомиального сепсиса у пациентов ОИТР, находящихся на искусственной вентиляции легких и парентеральном питании, онкогематологических и хирургических пациентов. В последнее время наблюдается рост тяжелых респираторных инфекций, сепсиса и нозокомиальных менингитов, вызванных S. maltophilia.

    Наличие S. maltophilia как потенциального возбудителя внутрибольничного сепсиса можно ожидать у пациентов с лекарственной иммунодепрессией, находящихся на длительной ИВЛ, получающих курсы лучевой терапии, при наличии у пациента трахеостомы и внутрисосудистых катетеров. Так как в медицинских учреждениях причиной сепсиса все чаще становятся инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, то возрастает актуальность призыва экспертов ВОЗ к медицинским работникам соблюдать надлежащие правила гигиены рук, меры по профилактике инфекций и принципы инфекционного контроля.

    Полученный опыт

    Нами проведен ретроспективный анализ случаев сепсиса за последние 10 лет у детей, которые находились на лечении в Городской детской инфекционной клинической больнице Минска. Целью работы было изучить этиологические особенности сепсиса у детей.

    Анализ возбудителей сепсиса показал, что практически каждый второй случай был обусловлен грамотрицательной флорой (53 %), в 26,1 % случаев возбудитель не был установлен, в 13,7 % причиной патологического процесса были грамположительные микроорганизмы, в 0,9 % — грибы рода Candida и в 6,3 % — смешанная флора. В структуре грамположительных бактерий преобладали стрептококки (67,5 %), из которых практически с одинаковой частотой регистрировались Str. pneumonia (44,4 %) и Str. agalacia (40,8 %), реже причиной сепсиса являлись Str. pyogenes и Str. viridans (по 7,4 %). Среди стафилококков (32,5 %) в 85 % случаев сепсис был обусловлен Staph. aureus.

    Анализ медицинских карт пациентов, у которых причиной сепсиса были установлены грамотрицательные бактерии, показал, что доминирующим в данной группе был менингококковый сепсис (84,4 %). Однако при постановке диагноза лишь в 49 % случаев менингококковый сепсис был подтвержден верификацией возбудителя, а в остальных случаях диагноз был установлен по клинико-лабораторным
    и/или эпидемиологическим данным. Среди других грамотрицательных бактерий спектр возбудителей можно представить следующим образом: H. Influenza — 21,7 %, бактерии семейства Enrerobacteriacea — 39,15 %, из которых S. Enteritidis — 21,7 %, E. Coli — 4,35 %, Kl. Pneumoniа — 8,75 %, Y. Pseudotuberculosis — 4,35 % и грамотрицательные неферментирующие бактерии — 39,15 %, из которых Ac. Baumannii — 8,75 %, Ps. Aeruginosa — 17,3 %, Achromobacter — 8,75 % и Stenotrophomonas maltophilia — 4,35 %.

    Рекомендации по диагностике

    Этиологическая структура сепсиса имеет свои особенности в каждом конкретном стационаре, поэтому однозначного подхода к назначению антибактериальной терапии нет, но с учетом предполагаемой этиологии по клиническим данным, особенностей эпидемиологической ситуации, уровня вакцинопрофилактики в регионе существуют четкие рекомендации (клинические протоколы) по ведению (в том числе назначению антибиотиков даже при отрицательном результате исследования гемокультуры) данной категории пациентов.

    Среди потенциальных биомаркеров сепсиса было предложено более 200 различных соединений, среди которых наиболее изученными являются С-реактивный белок, пресепсин и провоспалительные цитокины, маркеры врожденного иммунного ответа и предшественники гормонов — прокальцитонин и проадреномедуллин. На сегодняшний день по результатам многочисленных исследований прокальцитонин и пресепсин являются наиболее чувствительными биомаркерами.

    Прокальцитонин (ПКТ) был впервые описан как белок, связанный с сепсисом, так как концентрация его увеличивается при инфекции и коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Увеличение прокальцитонина наблюдается уже в течение первых 6–12 часов патологического процесса. Согласно многочисленным публикациям, прокальцитонин является достаточно ранним маркером для диагностики сепсиса и оценки эффективности антибактериальной терапии, поскольку концентрация ПКТ быстро снижается под влиянием антибиотиков. Диагностические референтные значения ПКT при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) составляют от 0,5 до 2 нг/мл (в этом случае результат является противоречивым, рекомендуется повторить анализ в течение 6–24 часов). Значение >2 нг/мл указывает на тяжелое проявление ССВО и высокий риск сепсиса или септического шока, уровень прокальцитонина 10 нг/мл или более в большинстве случаев коррелирует с наличием бактериального сепсиса или шока.

    Пресепсин является растворимой частью молекулы CD14 рецептора TLR4 (Toll-подобный), вовлеченного в фагоцитоз. Когда бактерии и их производные поглощаются макрофагом, растворимый пептид sСD14 отщепляется от кластера СD14, который под действием протеаз превращается в пресепсин s-СD14-ST. Было установлено, что концентрация пресепсина отражает интенсивность бактериального и грибкового фагоцитоза. При вирусных инфекциях пресепсин не вырабатывается, что имеет важное значение при проведении дифференциальной диагностики сепсиса бактериальной и вирусной этиологии. Полученные данные в ходе многочисленных исследований у пациентов с сепсисом показали, что пресепсин является высокоспецифичным, эффективным биомаркером для ранней диагностики сепсиса. Контрольные значения для пресепсина, который в норме составляет до 100–200 нг/мл, также были установлены при ССВО — 200–400, ограниченной инфекции — 400–800, сепсисе — 800–1300, септическом шоке — 1300 нг/мл или больше. По сравнению с другими маркерами пресепсин не только более чувствителен и специфичен в ранней диагностике сепсиса, но и может быть использован для оценки тяжести и прогноза исхода патологического процесса.

    Особое внимание при выборе лабораторных тестов для ранней диагностики сепсиса и прогнозирования его развития уделяется оценке состояния иммунной системы , поскольку сбой (как недостаточность, так и избыточность) ее функций напрямую связан с развитием септического процесса, степенью выраженности эндотоксикоза, тяжестью заболевания и возможными исходами. Иммунный ответ при сепсисе, согласно современным представлениям, имеет двухфазный характер. Первая фаза характеризуется активацией клеток иммунной системы и протекает с преобладанием ССВО, проявляющегося преимущественным синтезом провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей (ФНО-a), интерлейкин (1, 2, 4, 6, 8, 10). Наибольшее повышение уровня провоспалительных медиаторов в кровотоке (цитокиновый шторм) характерно для сепсиса с септическим шоком. Примером данной реакции может быть молниеносная форма менингококцемии, при которой пациент умирает в первые часы после начала заболевания. Поэтому перспективы лечения начальной стадии сепсиса обычно связаны с активной противовоспалительной терапией. Вторая фаза септического процесса характеризуется формированием и преобладанием противовоспалительного ответа. Именно иммуносупрессия и возникающий в результате «иммунный паралич» являются основными причинами гибели пациентов. На втором этапе заболевания стимулирующая иммунотерапия патогенетически оправдана, однако ее эффективность при сепсисе неоднозначна и зависит от многих факторов.

    Все большую популярность и значимость в последние годы приобретают генетические исследования , которые показывают сильное влияние генома на вероятность неблагоприятного исхода сепсиса. Возможно, в будущем генетические тесты позволят врачам ответить на ряд вопросов об этиопатогенезе и механизмах развития патологических реакций организма при септическом процессе.

    К сожалению, ни один из изученных маркеров не является строго специфическим для септического процесса, а необходимость точной диагностики сепсиса очевидна. Из-за неоднородности и неспецифичности воспалительного синдрома в патофизиологии сепсиса все еще остается много нерешенных проблем и дискутабельных вопросов, и чтобы прояснить их, необходима комбинация усилий и знаний, обширных исследований и единой методологии для выявления маркеров и диагностики сепсиса.

    голоса
    Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию