Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рубцовый стеноз гортани: причины, симптомы, диагностика, лечение

Хронический стеноз гортани

Хронический стеноз гортани

Хронический стеноз гортани — это постепенно возникающее сужение гортани, сопровождающееся прогрессирующим снижением количества поступающего в дыхательные пути воздуха с медленным развитием гипоксии. Ведущими симптомами хронического стеноза гортани являются инспираторная одышка и различная по выраженности охриплость голоса. Диагностика хронического стеноза гортани заключается в проведении микроларингоскопии, исследований фонации, КТ гортани, анализа газового состава крови, рентгенографии легких, ЭКГ и пр. В отношении хронического стеноза гортани возможно применение целого ряда хирургических операций и медикаментозных средств лечения, выбор которых диктуется причиной стеноза и возникшими легочно-сердечными осложнениями.

МКБ-10

Хронический стеноз гортани

Общие сведения

На долю хронических стенозов гортани приходится 7,7% всех заболеваний в клинической отоларингологии. Заболевание встречается как во взрослой, так и в детской популяции. Врожденные стенозы гортани составляют 6% от общего числа случаев патологии. В структуре хронических стенозов гортани преобладают рубцовые сужения дыхательного горла.

Хронический стеноз гортани

Причины

Причиной врожденного хронического стеноза могут стать аномалии развития гортани, сопровождающиеся сужением гортани или наличием в ней рубцовых мембран. Приобретенный хронический стеноз гортани возникает на фоне патологических процессов в гортани или соседних с ней областях, при которых происходит постепенное изменение морфологической структуры анатомических образований гортани или их прогрессирующее сдавление.

Приобретенный стеноз чаще всего бывает вызван двусторонним анкилозом перстне-черпаловидных суставов или нейропатическим парезом гортани. В свою очередь анкилозы перстне-черпаловидных суставов связаны с перенесенными инфекционными или травматическими артритами. Двусторонний нейропатический парез гортани может быть вызван:

  • двусторонним повреждением иннервирующих гортань нервов (при токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, увеличении щитовидной железы, дивертикулах и опухолях пищевода, двустороннем шейном лимфадените, проведении операций на щитовидной железе);
  • токсическим поражением (при различных отравлениях, сыпном или брюшном тифе, туберкулезе и др. инфекциях);
  • поражением ЦНС (при нейросифилисе, опухолях головного мозга, сирингомиелии, ботулизме, геморрагическом инсульте, ишемическом инсульте, тяжелой черепно-мозговой травме).

Причиной стеноза гортани могут быть ее рубцовые изменения после травм, ожогов, длительного нахождения инородного тела в гортани. Хронический стеноз возможен в результате прогрессирующего роста доброкачественной опухоли гортани, рака гортани, ее специфических заболеваний (сифилис, туберкулез, склерома).

Хронический стеноз гортани может иметь вторичный характер и развиваться после острого стеноза. Так, хронический стеноз гортани часто наблюдается в связи с нарушением техники выполнения трахеостомии. Например, при введении трахеостомической трубки через разрез первого кольца трахеи, а не 2-3-го, она касается перстневидного хряща и является причиной развития его хондроперихондрита, приводящего к стенозу. Неправильный подбор или ношение трахеостомической трубки в течение длительного времени также могут вызвать хронический стеноз гортани.

Патогенез

Благодаря постепенному развитию сужения голосовой щели при хроническом стенозе гортани, в отличие от острого стеноза гортани, успевают срабатывать механизмы, компенсирующие уменьшенное поступление воздуха на вдохе. В ответ на пониженное содержание кислорода в крови включаются гемодинамические, дыхательные, кровяные и тканевые приспособительные реакции организма.

Дыхательный компенсаторный механизм заключается в учащении и углублении дыхания, участия в нем вспомогательной мускулатуры. Гемодинамический механизм реализуется посредством увеличения числа сердечных сокращений, повышения сосудистого тонуса, вывода крови из депо, в результате чего увеличивается минутный объем кровотока и улучшается кровоснабжение жизненно важных органов. Кровяной приспособительный механизм характеризуется повышенной способностью гемоглобина к насыщению кислородом, усилением эритропоэза и выходом эритроцитов из селезенки. В основе тканевой приспособительной реакции лежит увеличение способности тканей поглощать кислород из крови, при необходимости частично переходить на анаэробный вид обмена веществ.

Симптомы

Выраженность симптомов при хроническом стенозе гортани напрямую коррелирует со степенью сужения голосовой щели. В связи с этим клиническая отоларингология выделяет 4 стадии хронического стеноза гортани: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и стадию асфиксии. Однако в случае хронического стеноза гортани, в отличие от острого, состояние пациента зависит и от приспособляемости его организма к возникающей гипоксии.

Возникающее при хроническом стенозе гортани сужение голосовой щели приводит к нарушениям дыхания и фонации (голосообразования). Расстройства дыхательной функции проявляются затруднением вдоха, т. е. инспираторной одышкой. В зависимости от стадии хронического стеноза гортани одышка может наблюдаться только при физических усилиях пациента (компенсированный стеноз) или в состоянии покоя тоже (суб- и декомпенсированный стеноз). Выраженная инспираторная одышка сопровождается участием в дыхательных движениях дополнительной мускулатуры, западением на вдохе межреберий и яремных ямок, втягиванием эпигастральной области. Нарушения фонации проявляются различной, в зависимости от высоты сужения гортани, степенью охриплости. В некоторых случаях наблюдается афония — полное отсутствие голоса.

Хронический стеноз гортани сопровождается развитием дыхательной недостаточности обструктивного характера. Нарастающая гипоксия приводит к компенсаторной тахикардии и артериальной гипертензии. От хронической кислородной недостаточности в первую очередь страдает головной мозг, что проявляется ухудшением памяти, рассеянностью пациента, нарушением сна. В связи с накоплением в крови углекислого газа возникает головная боль, тошнота.

Читайте так же:
Узи поджелудочной железы: подготовка, расшифровка, причины отклонений от нормы

Осложнения

Недостаточность внешнего дыхания при хроническом стенозе гортани ведет к застойным явлениям и скоплению в дыхательных путях мокроты, что является причиной частых бронхитов и пневмоний. У пациентов с трахеостомой поступающий в трахею воздух не проходит процедуру согревания, увлажнения и биологической очистки, которая в норме осуществляется в верхних дыхательных путях. В результате у них часто возникают трахеиты и трахеобронхиты. Бронхиты при хроническом стенозе гортани имеют преимущественно хроническое течение. Воспалительные заболевания легких протекают в виде затяжной или застойной пневмонии, приводят к развитию бронхоэктатической болезни. Повышенная нагрузка на малый круг кровообращения и правые отделы сердца у пациентов с хроническим стенозом гортани ведет к развитию легочной гипертензии и формированию легочного сердца.

Диагностика

Целью диагностики при хроническом стенозе гортани является не столько постановка самого диагноза, сколько определение причины возникновения стеноза. Для осуществления этой задачи отоларинголог проводит первичный осмотр, выясняет анамнез и жалобы. Дальнейший алгоритм включает:

  • Ларингоскопию. В ходе диагностики могут быть выявлены опухоли и инородные тела гортани, ее рубцовые изменения и врожденные пороки. При необходимости в ходе микроларингоскопии производят эндоскопическую биопсию гортани. Стробоскопия позволяют оценить степень пассивной и активной подвижности голосовых связок.
  • Исследование голосовой функции. Выполняется фонетография и определение времени максимальной фонации.
  • Другие инструментальные исследования. В ходе установления этиологии хронического стеноза гортани может потребоваться выполнение МСКТ гортани, УЗИ щитовидной железы, МРТ и КТ головного мозга, рентгенографии пищевода. Для диагностики легочно-сердечных осложнений хронического стеноза гортани проводят рентгенографию легких, ЭКГ, Эхо-КГ.
  • Лабораторную диагностику. Гистологическое изучение материала, полученного при биопсии, дает информацию о характере происходящих морфологических изменений стенок и мышц гортани. Степень гипоксии и гипоксемии определяют при исследовании газового состава и КОС крови.

Лечение хронического стеноза гортани

Хирургическое лечение

Основой лечения хронического стеноза гортани является ликвидация его причины. С этой целью осуществляют удаление инородных тел и удаление опухолей гортани, открытое и эндоскопическое иссечение рубцов гортани, удаление парафарингеальной опухоли. При опухолях голосовых связок проводится наружная и эндоларингеальная хордэктомия. Удаление обширных или злокачественных опухолей требует проведения последующей реконструктивной пластики гортани.

При опухолях щитовидной железы, приводящих к хроническому стенозу гортани за счет сдавливания гортанных нервов, выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию. В соответствии с показаниями проводят операции по удалению опухолей пищевода. В случае невозможности устранения причины хронического стеноза гортани выполняют трахеостомию.

Консервативная терапия

Наряду с хирургическим лечением проводят медикаментозную терапию хронического стеноза гортани с использованием антибактериальных, противовоспалительных, противоотечных, глюкокортикостероидных, антигистаминных препаратов. Борьба с гипоксией осуществляется регулярным проведением оксигенобаротерапии. Дополнительное медикаментозное лечение хронического стеноза гортани осуществляется в соответствии с основным заболеванием или развившимися осложнениями стеноза.

Рубцовый стеноз гортани и трахеи

Клиническая картина значительно варьируется в зависимости от степени выраженности рубцового стеноза гортани, возраста и активности человека, а также его общего соматического состояния. Основной жалобой является затруднение дыхания. При стенозе гортани на уровне голосовых складок человек не может сделать вдох, тогда как стеноз на уровне подголосового отдела гортани или трахеи приводит к затруднению как вдоха, так и выдоха. Наличие рубца на уровне голосовых складок в области передней комиссуры в большей степени проявляется охриплостью, нежели затруднением дыхания.

Причины стеноза гортани и трахеи.

Основной причиной приобретенных стенозов гортани и трахеи остаются травмы, в основном ятрогенного характера. К ним относятся травматичные исследования гортани и трахеи, длительная интубация, множественные реинтубации, использование интубационных трубок большего диаметра. У детей даже выполнение обычной эндотрахеальной интубации может приводить к развитию стеноза в подскладковом отделе гортани в силу его крайне маленького диаметра. К другим причинам относятся внешние травмы и инфекции. Отдельно нужно упомянуть о так называемых идиопатических стенозах, причину возникновения которых установить невозможно. Рубцовые стенозы в области голосовых складок в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие раннее проведенных хирургических вмешательств в данной области. Самым распространенным примером являются многочисленные операции по поводу папилломатоза гортани, которые приводят к формированию рубца в области задней комиссуры.

Предрасполагающие факторы.

Диаметр дыхательных путей. Подголосовой отдел гортани у детей является самой узкой частью гортани. Следовательно, травмировать его значительно проще. Более того, это единственный отдел, в котором есть подслизистый слой. Это способствует быстрому формированию отека и еще большему сужению просвета дыхательных путей.

Читайте так же:
Антибиотики и простуда: когда они могут навредить? : инструкция по применению

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заброс содержимого из желудка и пищевода приводит к раздражению уже травмированной слизистой оболочки и способствует поддержанию воспалительного процесса.

Патогенез — механизм развития стеноза гортани.

Длительно стоящая интубационная трубка неправильно подобранного размера оказывает давление на слизистую оболочку гортани и начального отдела трахеи. Это приводит к развитию отека и воспаления. Следующим этапом является изъязвление слизистой оболочки, перихондрит и формирование рубцовой ткани.

Диагностика рубцового стеноза

  • Общеклиническое обследование особенно важно при идиопатическом стенозе и должно быть направлено на диагностику саркоидоза, гранулематоза Вегенера и других аутоиммунных заболеваний.
  • Эндоскопический осмотр является основным для планирования лечения. Первым этапом должна проводиться фиброларингоскопия. Она позволяет определить подвижность голосовых складок и состояние надголосового отдела гортани во время нормального дыхания. Далее рекомендуется проведение трансназальной фиброларингоскопии в условиях медикаментозного сна. Она позволяет определить подвижность голосовых складок у людей, которые не могут перенести процедуру без наркоза. Также удается установить такие причины затруднения дыхания как западение корня языка, фарингомаляция, ограниченная трахеомаляция, внешние факторы, приводящие к сужению просвета трахеи. Прямая ларингоскопия под наркозом также является крайне важным этапом диагностики для тщательного планирования хирургического лечения. Она позволяет точно определить локализацию стеноза, его степень и протяженность.
  • Лучевая диагностика. Компьютерная томография играет важную роль в определении протяженность тотального стеноза гортани и трахеи, когда ее невозможно увидеть эндоскопически.

Лечение стеноза гортани и трахеи

  • Баллонная дилатация. Щадящий метод лечения, при котором просвет подголосового отдела гортани расширяется за счет баллона, постепенно наполняющегося водой. Для применения данного метода многие авторы обозначают различные показания, основное место среди которых, конечно, занимает не тотальное закрытие просвета дыхательных путей и небольшая протяженность стеноза. При нескольких неудовлетворительных попытках баллонной дилатации рекомендуется переходить к хирургическим методам лечения.
  • Ларинго-трахеальная реконструкция. Во время операции стенозированный участок подголосового отдела гортани или трахеи рассекается и устанавливается аллотрансплантаты. Таким образом достигается формирование более широкого просвета дыхательных путей.
  • Ларинго-трахеальная резекция с формированием анастомоза подразумевает полное удаление стенозированного участка дыхательных путей.

В послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев требуется установка Т-образной трубки точно подобранного размера из специального материала. В недавно проведенном систематическом обзоре литературы авторы пришли к выводу, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом уменьшает общее количество проводимых операций у каждого пациента и увеличивает количество деканюляций.

Стеноз гортани

Клиническая классификация [1,2,5,6,7].

По этиологии:

По течению:

Острые:
· при ложном крупе;
· при остром ларинготрахеобронхите;
· флегмонозный ларингит;
· инородное тело гортани;
· при травме;
· аллергический отек гортани.

Хронические:
· рубцовые изменения после травм;
· постинтубационный;
· при хондроперихондрите;
· при склероме, дифтерии, сифилисе;
· при опухолях гортани;
· при парезах голосовых складок.

По степени стеноза гортани [7]

I степень – компенсации (участие в акте дыхания крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не режеобычного);
II степень – субкомпенсации (дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевыхфаланг);
III степень – декомпенсации (прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубноготреугольника);
IV степень – асфиксия (расстройство сердечно-сосудистой деятельности, падение АД, остановкадыхания).

Классификация хронических стенозов по степени распространенности [5]

· ограниченный рубцовый стеноз процесс в пределах одной анатомической области протяженностью до10мм;
· распространенный – процесс, охватывающий более одной анатомической области гортани и распространяющийся более чем на10мм.

Классификация хронических стенозов по степени сужения просвета [5]

I степень – до 50% обструкции; II степень – 51-70% обструкции;
III степень – 71% — 99% обструкции; IV степень — просвета нет.

Классификация хронических стенозов по анатомической локализации [2,5]
· передние комиссуральные синехии;
· синехии заднего отдела;
· рубцово-грануляционный козырек по верхнему краю трахеостомы;
· полное или почти полное заращениепросвета;
· кольцевидные рубцовые сужения.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Жалобы на:
· затрудненное дыхание;
· шумное дыхание;
· осиплость голоса;
· афония;
· срыгивания;
· дисфагия;
· кашель.

Анамнез:
· частые ОРВИ;
· длительная ИВЛ;
· травмы шеи;
· травма гортани;
· ожог гортаноглотки;
· операции на органах шеи,средостения.

Физикальное обследование:

· признаки стридора;
· одышка;
· цианоз;
· раздувание крыльев носа придыхании;
· участие в акте дыхания вспомогательноймускулатуры.

Лабораторные исследования:

· отличительных признаков в анализах крови не отмечается.

Читайте так же:
Повреждения и травмы полового члена : эпидемиология и классификация

Инструментальные исследования:

· Непрямая ларингоскопия – определяется наличие сужения на уровне гортани и характер данногостеноза;
· Прямая ларингоскопия – оценивается уровень стеноза и особенности анатомического строениягортани;
· Фиброларинготрахеобронхоскопия – определяется протяженность сужения и наличие патологии нижележащих отделов дыхательноготракта;
· Рентгенологическое исследование гортани – в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцоваяткань;
· Компьютерная томография гортани – уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднегосредостения;
· МРТ гортани – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении [3,4,5,6].

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· фарингоскопия;
· непрямая ларингоскопия;
· прямая ларингоскопия;
· фиброларингоскопия;
· пальпация подчелюстных областей;
· фибротрахеоскопия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· R-графия органов груднойклетки;
· КТ гортани и груднойклетки;
· МРТ шеи;
· трахеобронхоскопия;
· коагулограмма.

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
ЛарингоспазмЯвление временное функционального характера. Без анатомических измененийларингоскопияПросвет гортани не изменён
ИстерияЯвление связано с нарушением психического состоянияЛарингоскопия
Консультация пульмонолога, аллерголога
Просвет гортани не изменён
Бронхиальная астмаСхожая клиническая картина –нарушение функции дыханияЛарингоскопия
Консультация психиатра
Просвет гортани не изменён
Специфическими поражениями органов дыханияСхожая клиническая картина – нарушение функции дыханияЛарингоскопия
Консультация профильного специалиста
Наличие специфических изменений (туберкулез, сифилис, гранулемы)

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Губка гемостатическая
Азитромицин (Azithromycin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминофиллин (Aminophylline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Атропин (Atropine)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Джозамицин (Josamycin)
Диазепам (Diazepam)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Клемастин (Clemastine)
Лоратадин (Loratadine)
Нитрофурал (Nitrofural)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Сульбактам (Sulbactam)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефиксим (Cefixime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
Сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
· анальгетики.

Лечение (стационар)

Тактика лечения**: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство
Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами – эндоскопические операции и операции на гортани с наружным доступом.

Виды операций на гортани с наружным доступом [5, 6, 8]

· ларингопластика с использованием аутотрансплантанта из реберного хряща
– проводится при стенозах гортани III степени с вшиванием аутотрансплантата из реберного хряща в дефектгортани;
· резекция гортани – проводится при полном отсутствии просветагортани;
· латерофиксация голосовых складок – проводится с прошиванием голосовых складок;
· реконструктивно-пластические операции с проведением стентирования гортани – с установлением силиконовых стентов на сроки от 1 месяца до 2 месяцев.

Другие виды лечения:
· ингаляции с увлажненным кислородом;
· УФО;
· электрофорез на область шеи.

Показания для консультаций специалистов:

· консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
· консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
· консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;
· консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
· консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
· консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
· консультация окулиста – осмотр глазного дна;
· консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие осложнений (кровотечение).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

· хронические рубцовые стенозы – в ЛОР-отделение или стационар, имеющий ЛОР-койки.

Показания для экстренной госпитализации:

· ложный круп, острый ларинготрахеобронхит, аллергический отек гортани – в соматический или инфекционный стационар;
· флегмонозный ларингит, инородное тело гортани, травма гортани – в ЛОР- отделение.

Хронические рубцовые стенозы гортани. Клинические рекомендации.

Хронический рубцовый стеноз гортани (ХРСГ) — частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.

Читайте так же:
Травмы гортани: причины, симптомы, диагностика, лечение

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания

Хронический рубцовый стеноз гортани — частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.

Синонимы — стеноз гортани

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами возникновения ХРСГ являются:

  1. Травмы, возникшие в результате несчастного случая, и послеоперационные (ятрогенные).
  2. Хронические воспалительные язвенно-некротические процессы.
  3. Острые воспалительные процессы.

1.3 Эпидемиология

За последние несколько десятков лет возросло количество пациентов с ХРСГ. Можно выделить несколько причин этой тенденции. Во-первых, отмечается увеличение количества пострадавших получивших травмы различной степени тяжести в результате транспортных, техногенных аварий и катастроф, природных катаклизмов, а также в ходе военных конфликтов. Как следствие — увеличение числа пациентов, находящихся на длительной искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделениях реанимации и анестезиологии, многим из которых выполняют трахеостомию. Во-вторых, развитие и прогресс в медицине, в том числе анестезиологии и реаниматологии, хирургии, способствовали тому, что стали возможны сложные хирургические операции на гортани и трахеи. В результате хирургических вмешательств, интубации и ИВЛ возможно развитие стеноза гортани или трахеи. И третья причина – острые и хронические воспалительные, системные и инфекционные заболевания [1,4,8,9,11].

Стенозы гортани встречаются в 7,7% случаев от числа всех заболеваний ЛОР-органов. Дети с врожденными стенозами гортани составляют 6% от числа пациентов с рубцовыми стенозами.

1.4 Кодирование по МКБ 10

J38.6 – стеноз гортани

1.5 Классификация

По причине возникновения рубцовые стенозы делятся на:

  1. Постоперационные (40-65% случаев).
  2. Постинтубационные (25-30% случаев).
  3. Посттравматические (до 5 % случаев).
  4. Идиопатический (менее 1% случаев).

По локализации:

  1. Стенозы подголосового отдела гортани.
  2. Стенозы надголосового отдела гортани.
  3. Стенозы межголосового отдела гортани.
  4. Гортанно-трахеальные стенозы.

В зависимости от распространенности рубцового стеноза гортани:

  1. Ограниченный (процесс в пределах одной анатомической части, протяженностью не более 10 мм).
  2. Распространенный (процесс занимает более одной анатомической части, протяженностью более 10 мм).

По степени сужения просвета рубцовые стенозы делятся на:

  1. 1 степени – сужение просвета до 1/3 диаметра;
  2. 2 степени – сужение просвета от 1/3 до ? диаметра;
  3. 3 степени – сужение более 2/3 диаметра.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

При ХРСГ пациентов жалуются на периодическую осиплость, поперхивание, иногда ощущение саднения и парестезии в проекции гортани, приступообразный кашель. При ограничении подвижности голосовых складок недостаточность дыхательной функции гортани проявляется при физических нагрузках (одышка). При значительных ХРСГ возникает состояние постоянной дыхательной недостаточности (одышка в покое), выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. При медленном развитии ХРСГ пациент более адаптирован к возникающей кислородной недостаточности, и наоборот.

Группы риска: перенесшие интубацию гортани, трахеостомию, пациенты с ГЭРБ, детский возраст.

2.2 Физикальное исследование

  • Рекомендовано при физикальном исследовании пациентов ХРСГ обращать внимание на голос пациента, наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. Стеноз гортани выявляют по характеру одышки и наличию стридора при осмотре пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Обычно ХРСГ возникает в наиболее узких местах: на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве. Морфологически ХРСГ, обычно, является следствием пролиферативных процессов, в результате которых происходит развитие соединительной ткани, преобразующейся в фиброзную ткань, обладающую склонностью в процессе своего развития к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Если альтеративный процесс касается и хрящей гортани, то происходит их деформация и заваливание в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. В более легких формах рубцовых стенозов гортани на уровне голосовых складок происходит их обездвиживание, а в случаях поражения суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но зато резко страдает голосообразование.

При воспалительных процессах (изъязвления, грануляции, специфические гранулемы), на стадии его разрешения, на месте воспаления активизируются репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения гортани. Особенно выраженный ХРСГ возникает после перенесенного хондроперихондрита. В некоторых случаях, при специфическом воспалении (склерома) рубцевание идёт без предшествующего изъязвления. Так при склероме гортани, инфильтраты локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи [1,3,12,13].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:
  1. Клинический анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина.
  3. Исследование газового состава крови.
  4. Анализ крови на сифилис.
  5. Анализ крови на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
  6. Анализ крови на гепатиты В и С.
  7. Общий анализ мочи.
  8. Исследование содержимого гортани и трахеи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Читайте так же:
Папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение микроларингоскопии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Абсолютное предпочтение следует отдавать проведению микроларингоскопии, которая может быть осуществлена с помощью непрямого осмотра гортани с использованием микроскопов и бинокулярных луп, применения эндоскопической техники 70° и 90° (непрямая ларингоскопия). Прямая ларингоскопия и эндофиброскопия гортани и трахеи проводится в специализированном отделении под наркозом [4,5,8].

  • Рекомендована запись осмотра на видеоноситель, так как это дает возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом в процессе лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарий: Если возможности провести микроларингоскопию нет, пациента следует отправлять на консультацию в те учреждения, где этот способ диагностики существует.

  • Рекомендовано проводить рентгенологическое исследование органов шеи, включая компьютерную томографию (КТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), что позволяет выявить отделы гортани, вовлечённые в рубцовый процесс [5,8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

  • Рекомендовано исследование функции внешнего дыхания, которое позволяет выявить степень дыхательной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

2.5 Консультации других специалистов

  • Рекомендованы консультации врачей гастроэнтеролога, торакального хирурга, пульмонолога, аллерголога, эндокринолога, терапевта, ревматолога и фтизиатра для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани и при распространении рубцового процесса за пределы гортани.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

Цель лечения — восстановление структуры и функции полых органов шеи путем хирургической реконструкции и протезирования поврежденных структур. Конечный этап лечения – декануляция пациентов.

Показания к госпитализации:

  • При острых стенозах 1-2 степени – в профильные отделения по этиологическому принципу.
  • При острых стенозах 3-4 степени в реанимационное отделение для проведения продленной интубации или трахеостомии.
  • При хронических стенозах – плановая госпитализация для реконструктивных операций (ларинготрахеопластики при рубцовых стенозах, латерофиксации голосовой складки или аритеноидэктомии при пралитических стенозах) в специализированные отделения, имеющие лицензию на проведение подобного типа лечения.

Особые группы пациентов

Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) определяется исключительно степенью анестезиологического риска.

3.1. Консервативное лечение

  • Не рекомендовано консервативное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

3.2.Хирургические методы лечения

  • Рекомендовано хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: эндоларингеальные операции (с использованием СО2 лазера, электрохирургической и радиоволновой хирургии) [8,12];комбинированные операции, осуществляемые эндоларингеальным доступом и трансцервикально (с использованием СО2 лазера, электрохирургической и радиоволновой хирургии);операции, осуществляемые открытым доступом (ларингофиссуры и пр.) [2,4].

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде введение растворов глюкокортикостероидов внутривенное и эндоларингеальное. При необходимости – антибактериальная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

4. Реабилитация

    Рекомендовано осуществлять реабилитацию при ХРСГ только после ушивания трахеостомы [2,8,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Проводят реабилитацию фонопеды совместно с фониатрами. Реабилитация пациентов с ХРСГ включает в себя, как голосовую, так и дыхательную реабилитацию.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Рекомендовано начинать профилактику ХРСГ при ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: интубация трахеи не должна приводить к повреждению структур гортани. В реанимационном отделении должен проводиться уход за трахеостомой, своевременное деканулирование пациентов. Необходимо в течение месяца наблюдение отоларинголога по месту жительства после ИВЛ и трахеостомии [1,3,7,14]. При возникновении воспалительных посттравматических процессов в гортани необходимо проведение адекватной терапии (см. раздел 3.1) [2,9,10]. Диспансерное наблюдение проводится в течение года, каждые 3 месяца.

  • Рекомендовано всех пациенты с ХРСГ после хирургического лечения наблюдать в течение 6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1, 2, 3 и на 6 месяц). При наличии ларингофиссуры с установленной Т-образной трубкой через 3-6 месяцев проводится попытка деканюлации с последующим ушиванием ларингостомы [2,9,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию