Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рецидивирующий цистит у женщин — лечение

Рецидивирующий цистит

Цистит — воспаление мочевого пузыря — одно из самых частых заболеваний мочеполовой сферы у женщин. Он встречается и в юном, и в репродуктивном возрасте, и у женщин периода менопаузы. Рецидивирующий цистит — эпизоды повторения цистита через 60 дней и раньше после первого эпизода — может протекать так же ярко, как острый цистит, но бывает в подострой форме, или может иметь малосимптомное течение.

У мужчин рецидивирующий цистит встречается крайне редко, только при наличии факторов риска — травматизации при диагностических манипуляциях, выраженном нарушении иммунитета, сопутствующих заболеваниях половых органов. Это связано с анатомической разницей — у женщин уретра короткая и широкая, и инфекция через нее быстро попадает в мочевой пузырь. У мужчин мочеиспускательный канал достигает длины 18 см, поэтому у мужчин чаще встречается острый или хронический уретрит.

Каковы причины рецидивирующего цистита у женщин?

Как и при острой форме, причина рецидивирующего цистита — бактериальная инфекция, реже вирусная или грибковая инфекция.

По данным Ходыревой Л.А. и соавт. 1 на территории России цистит в 85,9% наблюдений вызывала E. coli, в 6% — Klebsiella spp., в 1,8% — Proteus spp., в 1,6% — S. saprophyticus, в 1,2% — Pseudomonas aeruginosa и др. Помимо этих бактерий, рецидивирующий цистит могут вызывать бактерии, вирусы и грибки, сопряженные с инфекциями влагалища.

Почему цистит может рецидивировать?

Симптомы хронического рецидивирующего цистита

Проявления рецидива острого цистита такие же, как при остром цистите: боли при мочеиспускании, жжение, частые позывы при малом количестве мочи. Могут быть изменения цвета мочи: моча становится мутной, возможны примеси крови и гноя. Пациентки жалуются на боли в низу живота, субфебрильную температуру.

Если рецидивы продолжаются часто и дольше полугода — года, то цистит переходит в хроническую форму. Хронический рецидивирующий цистит имеет менее яркую симптоматику, но без надлежащего лечения может приводить к серьезным осложнениям

Диагностика рецидивирующего цистита

Диагноз рецидивирующего цистита ставят по частоте повторяющихся эпизодов обострения, жалобам пациенток и анализу мочи.

Для точного определения возбудителя выполняют посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.

Чтобы исключить аномалии строения, необходим осмотр органов малого таза на кресле и с помощью УЗИ.

При подозрении на ИППП и дисбиоз влагалища, проводится забор мазка из влагалища и уретры, микроскопия мазка и ПЦР-исследование отделяемого.

Лечение рецидивирующего цистита

При острой форме цистита в качестве эмпирической терапии назначают антибиотики широкого спектра.

Как было указано выше, самым частым возбудителем рецидивирующего цистита является E.coli 1 . Поэтому оптимальным препаратом для терапии может стать Макмирор — противомикробный препарат группы нитрофуранов. Чувствительность E.coli к нитрофурантоину составляет 94,1% 1 . Макмирор создает высокие концентрации в моче и действует на самых частых возбудителей уретрита и цистита, а также на грибы рода Кандида и простейших. Препарат преимущественно выводится с мочой, что является важным в подборе антимикробного лекарственного средства при инфекциях нижних мочевых путей.

У женщин рецидивирующий цистит нередко сочетается с вагинитами разной этиологии. В этих случаях рекомендуется включать в схему терапии Макмирор.

Макмирор — комбинированный препарат с широким спектром активности: бактерии, грибы, простейшие, выпускается в виде вагинальных суппозиториев.

Макмирор высокоактивен не только в отношении E.coli, стафилококков, но и против таких патогенов, как Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Trichomonas vaginalis, а также против грибков рода Candida. Последнее особенно важно, так как грибковая инфекция часто бывает осложнением антибиотикотерапии рецидивирующего цистита. Включение Макмирор или Макмирор Комплекса в схему лечения позволяет одновременно справиться с циститом и с вагинальной инфекцией, и является надежной мерой профилактики грибковых осложнений. Макмирор не оказывает влияния на лакто-и бифидофлору, можно применять у беременных.

Разумеется, вылечить рецидивирующий цистит невозможно без коррекции предрасполагающих факторов. К ним относится:

— оперативное лечение, если имеются врожденные аномалии строения уретры или опущение стенок мочевого пузыря или влагалища,
— коррекция гормональных нарушений,
— восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Поэтому лечением рецидивирующего цистита у женщин нередко занимаются не только урологи, но и гинекологи

Предотвращение обострений рецидивирующего цистита

Избежать обострений цистита и перехода в рецидивирующую или хроническую форму возможно при выполнении следующих рекомендаций:

Эти меры в сочетании с поддержанием иммунитета, правильным питанием, соблюдением правил интимной гигиены помогут вылечить цистит и предохранят от его рецидивов.

Хронический рецидивирующий цистит

Хронический цистит — продолжительно протекающее воспалительное заболевание, поражающее мочевой пузырь и приводящее к изменению его структуры и функций.

Заболевание вызывает не только физический, но и психологический дискомфорт. У человека, который страдает от этой неприятной болезни, появляется зависимости от туалета, который всегда должен находиться поблизости. Это доставляет много беспокойств и сильно усложняет социальную жизнь. Кроме того, заболевание может повлиять на личную жизнь и привести к проблемам с половыми отношениями. Все эти факторы требуют немедленного вмешательства специалиста, который сможет найти лучший способ для избавления от неприятной проблемы. Наша клиника предлагает помощь лучших врачей, которые помогут справиться с циститом.

Читайте так же:
Симптомы поражения почек при гранулематозе вегенера

Определение заболевания

Воспаление стенок мочевого пузыря часто считают исключительно женской болезнью. Данная проблема действительно является одной из самых частых причин обращения пациенток в нашу клинику. Цистит является одним из распространенных урологических заболеваний. В сфере урологии это заболевание считается достаточно непростым. Дело в том, что оно часто приводит к осложнениям, при этом подобрать подходящее лечение бывает затруднительно. Очень многое зависит от компетентности врача, который выбирает метод терапии. Поэтому наша клиника особое внимание уделяет качественному подбору специалистов, которые способны справляться с заболеваниями любой сложности. К сожалению, именно цистит имеет тенденцию перерастать в хроническую болезнь, которая периодически дает о себе знать воспалением. Термин «хронический цистит» часто употребляется совместно с диагнозом «рецидивирующий цистит», хотя между этими двумя терминами все-таки существует различие.

лечение хронического рецидивирующего цистита

Такой орган, как мочевой пузырь, имеется у человека любого пола, соответственно и воспаляться он может вне зависимости от пола. Наша клиника женского и мужского здоровья заботится об оказании необходимой помощи мужчинам, которые также могут страдать от цистита. Но, действительно, мужчин такое заболевание посещает в разы реже, чем женщин. Такая разница обусловлена особенностью строения женской мочеполовой системы. Уретра у женщин гораздо более короткая и широкая, поэтому инфекциям гораздо легче проникнуть в организм женщины. Кроме того, у представительниц слабого пола часто бывают гормональные колебания и гинекологические заболевания, которые могут ухудшать течение цистита.

Как результат, рецидивирующий цистит – явление достаточно частое среди женского населения. Стоит отметить, что большинство пациенток клиники обращаются за помощью в репродуктивный период жизни, хотя и в подростковом возрасте, а также у женщин в менопаузе, могут проявляться признаки цистита. Таким образом, хронический рецидивирующий цистит – проблема актуальная, которая затрагивает большую часть населения мира.

Причины возникновения

Данное заболевание возникает по ряду различных причин. Однако именно при хронической форме очень важно знать факторы риска, которые могут ее спровоцировать. Все возможные риски врач клиники определит во время первого приема индивидуально для каждого пациента. Чаще всего к таким относят:

  • Наличие камней в мочевом пузыре или почках;
  • Диабет;
  • Неспособность к полному опорожнению;
  • Недавние операции;

Те женщины, которые когда-либо страдали инфекционным циститом (с лабораторными тестами, подтверждающими наличие бактерий), по крайней мере, три раза в шесть месяцев, должны записываться на прием к врачу, чтобы подобрать наилучшее лечение. Специалисты клиники мужского и женского здоровья могут не только назначить лечение, но и впоследствии контролировать состояние пациента, чтобы не допустить хронической формы заболевания.

Диагностика и лечение

Клинически цистит проявляется чрезвычайно сильными и частыми позывами к мочеиспусканию. Порой позывы настолько сильные, что приводят к подтеканию. Кроме того, человек испытывает умеренную боль во время позыва. Часто боль может чувствоваться не только в нижней части живота, но и в области поясницы. Помимо этого у пациентов клиники с этой проблемой нередко появляются выделения из уретры. Иногда они бывают с кровью или гноем. У большинства пациентов отмечают общее плохое самочувствие, температура тела может повышаться, лимфоузлы увеличиваются. При наличии хотя бы одного из этих признаков, немедленно обратитесь в клинику мужского и женского здоровья для постановки правильного диагноза и назначения лечения. Эта болезнь не из тех, с которой можно медлить. В нашей клинике в Москве работают грамотные, специалисты, широко известные даже за пределами страны. За плечами у многих из них многолетний опыт работы, в том числе и с пациентами, страдающими от хронического цистита.

Эффективное лечение цистита

Диагноз в нашей клинике устанавливается клинически. Обязательно следует сдать анализы крови и мочи. Кроме того, проводится бакпосев, чтобы определить конкретного возбудителя и выявить его чувствительность к антибиотикам. Могут понадобиться и дополнительные исследования (УЗИ, МРТ, цистоскопия и пр.). Благодаря современному оборудованию, все необходимые исследования можно быстро сдать в нашей клинике и получить точный результат. Наши врачи предпочитают комплексный подход к терапии рецидивирующего цистита. Так, доктор назначит не только медикаментозное лечение, но и во многих случаях может рекомендовать изменить режим жизни, нормализовать питание и т.д.

Стоимость осмотра

КодНазваниеЦена
03.00Первичный прием врача уролога (к.м.н.)2 000 руб.
03.04Повторный прием врача уролога (к.м.н.)1 200 руб.
03.60Первичный прием врача уролога (д.м.н.)5 000 руб.
03.61Повторный прием врача уролога (д.м.н.)3 000 руб.
Все цены клиники мужского и женского здоровья
Читайте так же:
Ишемический инсульт — обзор информации

Часто задаваемые вопросы

При приеме уроваксома, нужно использовать презерватив? ведь я могу заразиться кишечной палочкой от партнера и тогда лечение не имеет смысла?

— Кишечная палочка не передается от полового партнера. При половом акте кишечная палочка, находящаяся у Вас во влагалище, по механическим причинам (фрикции члена во влагалище) попадает в мочевые пути и вызывает цистит. Так что нет разницы в том, будет ли половой акт в презервативе или нет. Прием уроваксома как раз и повышает устойчивость Вашего организма к кишечной палочке с целью, чтобы циститы происходили реже.

Можно ли применять препарат монурал при кисте на почке 10см. и при увеличении почки в размерах?

— Если Вы планируете принять монурал для лечения неосложненного цистита, то можно.

Два месяца назад я простудилась и заболела циститом. Примерно в это время были незащищённые половые акты. Спустя два месяца у меня воспалилась почка. Возможно ли, что моя же инфекция вернулась ко мне от моего партнёра? Нужно ли ему сдавать анализы и лечиться, могу ли я вновь и вновь заражаться от него?

— Инфекции, которые вызывают цистит и воспаление почки, не передаются половым путем. Следовательно, Вашему партнеру необходимости проходить по этому поводу лечение нет.

Рецидивирующий цистит

Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого цистита, является кишечная палочка E.coli. Причем, если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода заболевания в течение последующих 6 месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.

Предрасполагающие факторы

Также возможную роль в развитии рецидивирующих циститов играет генетическая предрасположенность к колонизации влагалища такими уропатогенами, как кишечная палочка.

Причины

Основную роль в возникновении рецидивирующего цистита играют поведенческие факторы:

  • частые половые сношения;
  • использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;
  • появление нового сексуального партнера в течение последнего года.

Вероятному развитию рецидивирующего цистита подвержены:

  • женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами (использование партнером презервативов со спермицидным покрытием также приводит к увеличению риска рецидива);
  • женщины в постменопаузе (часто страдают инфекциями мочевыводящей системы).

Возможные причины рецидивирующего цистита:

  • наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;
  • снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;
  • анатомические особенности расположения уретры женщины (у некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность наружного отверстия уретры, вызывающая ее смещение во влагалище во время полового акта и заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь, что вызывает так называемый посткоитальный цистит).

Диагностика

Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мочи и выявлением в анализе патогенных возбудителей.

УЗИ и цистоскопия для постановки диагноза не используются, поскольку обладают низкой диагностической ценностью. Однако эти исследования желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (примеси крови в моче) — с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль и камни мочевого пузыря.

Лечение рецидивирующего цистита и профилактические меры

Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основываются на возможном устранении негативных факторов, которые являются причинами рецидивов заболеваний, а также включают изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.

К понятию «изменение образа жизни» относятся:

  • подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта (в современных исследованиях роль этих мер для снижения риска рецидива заболевания убедительно не доказана, но считается, что их применение возможно);
  • обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день (в недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, в рацион добавили 1,5 л воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50%).

У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенов. Поскольку частой причиной рецидивов у данной категории женщин является наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище), необходима коррекция пролапса — консервативная или оперативная.

Доказана эффективность профилактики иммуноактивными препаратами (Уро-Ваксом, StroVac). Уро-Ваксом является зарегистрированным в России лекарством. Активное действующие вещество — лиофилизированный лизат бактерий Escherichiacoli. Препарат используется при рецидивирующих циститах, может назначаться совместно с антибактериальными препаратами, имеет небольшое количество побочных эффектов. Курсовой прием — до 3 месяцев.

Возможно применение антибиотикопрофилактики, различающейся по схемам приема: непрерывной и посткоитальной. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95% по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование Фосфомицина, Нитрофурантоина, Ципрофлоксацина.

Читайте так же:
Экзема на губах (экзематозный хейлит)

Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток с обострениями, четко связанными с половым актом. Это также относится и к женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием Нитрофурантоина и антибиотика цефалоспоринового ряда.

В последнее время популярность набирает D-манноза — натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря. Таким образом снижается вероятность развития цистита. Однако существующие данные, касающиеся эффективности препарата, пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны, как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг Нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.

В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью возможно выполнение оперативного лечения — хирургической коррекции анатомического расположения наружного отверстия уретры (транспозиция дистального отверстия уретры). Суть операции — в выделении конечного отдела уретры и его перемещении выше входа во влагалище.

Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) используются для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя и эффективны при лечении интерстициального, постлучевого цистита, а также могут быть использованы для лечения и профилактики рецидивирующего цистита. Существуют методики подслизистого введения гиалуроновой кислоты в уретру и мочевой пузырь, эффективность которых еще изучается.

Как происходит лечение рецидивирующего цистита в клинике Рассвет?

Лечение рецидивирующего цистита в Рассвете проводится в соответствии с рекомендациями ведущих зарубежных урологических ассоциаций и медицинских сообществ. Для диагностики урологических заболеваний наши специалисты используют цифровую урографию последнего поколения, компьютерную урофлоуметрию, УЗИ экспертного уровня. Урологи Рассвета придерживаются принципов доказательной медицины, не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов, проводят развернутые консультации, направленные на профилактику заболеваний мочеполовой системы.

Тактика ведения больных с рецидивирующим циститом

Социологическое исследование, проведенное в 2006 г., показало, что больные с симптомами острого цистита обращаются к самым разным специалистам и только 15% из них лечатся у уролога, а 40% — не обращаются за помощью вообще: занимаются самолечением, проводят короткие курсы антибактериальной терапии, фитотерапии и в результате от этого, безусловно, страдают.

По российским данным, основной возбудитель рецидивирующих инфекций мочевых путей — это грамотрицательные возбудители (рисунок 1). Но в ряде случаев (811%) — это грамположительные возбудители, поэтому в этом случае та терапия, которую мы назначаем наиболее часто, будет неэффективна. При рецидивирующих инфекциях эмпирическая терапия применяться не должна и важная роль отводится диагностике. В первую очередь мы должны понять, что это действительно инфекционно-воспалительное поражение мочевой системы. Второй вопрос, на который мы должны ответить, — это поражение мочевого пузыря или есть сочетание поражения мочевого пузыря с поражением верхних мочевых путей. Но самый трудный вопрос — это дифференциальная диагностика. Она должна быть направлена на исключение цистита с другими заболеваниями. Многие заболевания имеют такую же клиническую симптоматику, которую имеют пациенты, страдающие циститом: это и камень нижней трети мочеточника, и камень мочевого пузыря, и опухоль мочевого пузыря, и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, и особые формы поражения мочевого пузыря. Мы должны определить степень распространенности этих воспалительных изменений в мочевом пузыре, а также понять, каковы факторы этиологии и патогенеза рецидивирующего цистита. В этой связи очень важным является анамнестическое исследование с выяснением деталей гигиенических и сексуальных привычек. Лабораторные исследования не должны ограничиваться только общим анализом мочи, это обязательно должно быть и бактериологическое исследование. Необходимо и исследование мочеполовых органов в гинекологическом кресле для исключения аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала. В ряде случаев показано проведение инструментальных исследований, уродинамическое и ультразвуковое исследование, а также цистоскопия с биопсией мочевого пузыря.

Рисунок 1. Данные многоцентрового исследования UTIAP-III

Основные принципы лечения. Патогенетические: коррекция анатомических нарушений, лечение ИППП, коррекция гормональных и иммунных нарушений. Этиологические — антибактериальная терапия.

Согласно последним рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций (2009 г.), для лечения НИМП для взрослых препаратами выбора являются фторхинолоны, фосфомицина трометамол (Монурал), который в отличие от многих препаратов проникает еще и внутрь биопленок. Это очень важно, т.к. рецидивирующие инфекции мочевых путей часто развиваются на фоне различных дренажей и инородных тел, которые оказываются в мочевых путях. Также в лечении НИМП используются нитрофурантоин и ко-тримоксазол.

Читайте так же:
Анорексия: симптомы, лечение у женщин, детей, причины, последствия

Для детей рекомендованы защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения и фосфомицина трометамол, который также является препаратом выбора для лечения НИМП у беременных. Выбирая тот или иной препарат для лечения инфекций, мы должны понимать, что чем дольше применяется препарат, тем сильнее меняется чувствительность к нему, возрастает резистентность. Выбор препарата должен основываться на проверенных данных, полученных в результате длительных, многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований. Такое исследование — ARESC — было проведено в 2003-2006 гг. В нем были определены возбудители неосложненных инфекций мочевых путей и чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам (таблица 1). Оказалось, что более 70% — это грамотрицательные возбудители (E.coli). Мы можем назначать только те препараты, резистентность к которым менее 10%. Фосфомицина трометамол (Монурал) обладает чувствительностью к E.coli почти в 100% случаев, нитрофурантоин — в 95%, ципрофлоксацин — в 92%. Эти препараты и являются препаратами выбора для лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей. Мы должны знать, как действует тот или иной препарат, т.к. при этом становится понятным, почему один препарат можно назначать и детям, и беременным, а другой препарат противопоказан. Фосфомицина трометамол (Монурал) угнетает ранние стадии синтеза пептидогликана — структурного компонента клеточной стенки микробной клетки. Фторхинолоны действуют на уровне ядра микробной клетки. Это две группы препаратов, которые наиболее часто используются для лечения инфекций мочевых путей. Фосфомицина трометамол (Монурал) разрешен и у беременных, и у детей, т.к. он сохраняет достаточно высокую 98%-ную активность по отношению к E.coli. Он разрушает сформированные биофильмы, предотвращает формирование новых биофильмов, добивается повреждения резистентных клонов микробов. Кроме того, этот препарат обладает пролонгированным действием. Длительность его действия составляет почти 80 часов, именно поэтому Монурал может назначаться однократно.

Таблица 1. Глобальная чувствительность штаммов E.coli (1562)

Антибактериальный препарат%
чувствительныерезистентные
Mecillinam95,44,5
Ampicillin41,758,3
Amoxi-Clavulanate80,919,1
Cefuroxime axetil80,119,9
Nalidixic acid83,116,9
Ciprofloxacin92,37,7
Co-trimoxazole72,227,8
Nitrofurantoin94,85,2
Fosfomycin98,31,7

Рисунок 2. Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных

Для лечения инфекций нижних мочевых путей у беременных рекомендованы определенные схемы антибактериальной терапии (рисунок 2). Это — защищенные пенициллины — длительность такой терапии составляет не менее 7 дней. Короткий курс антибактериальной терапии у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, в том числе и беременных, противопоказан. Цефалоспорины 2-3 генерации также назначаются на 7 дней. Однократно мы можем назначать только один препарат -фосфомицина трометамол (Монурал), т.к. этот препарат пролонгированного действия. Существуют достаточно серьезные ошибки диагностики острого и рецидивирующего цистита у беременных, которые приводят к неэффективности терапии. В первую очередь, это отсутствие назначения общего анализа мочи до начала лечения при клинической картине острого цистита и после проведения курса антибактериальной терапии. Потому что, получив клиническую эффективность, мы не можем сказать, что мы избавили нашу пациентку от инфекции. Мы должны получить нормализацию общего анализа мочи. Также при рецидивирующем цистите ошибкой является невыполнение бактериологического исследования мочи, потому что эмпирическая терапия оказывается недостаточно эффективной. Приведу данные о том, как же назначается антибактериальная терапия при инфекциях нижних мочевых путей у беременных в России (таблица 2). Мы знаем, какие препараты можно назначать, а какие — нет. Однако частота неправильных назначений составляет 48%. Это ужасные цифры. И это происходит у тех пациенток, у которых мы не имеем права на ошибку, потому что это здоровье матери, это здоровье будущего ребенка. Итак, фосфомицина трометамол (Монурал), который является препаратом выбора, назначают только 42% больных. Нитроксолин получают 8,5% беременных женщин, а этот препарат противопоказан беременным. Нитрофураны можно назначать во 2-м триместре беременности. Их получают 8% больных, среди этих 8% почти 6,5% беременным женщинам назначают фуразолидон, который никакого отношения к инфекциям мочевых путей не имеет — это препарат для лечения кишечных инфекций. Фторхинолоны, которые абсолютно противопоказаны беременным, назначают почти 7% пациенток. Амоксициллин/клавуланат — тот препарат, который должен быть препаратом выбора, получают всего 6,5% беременных женщин. Цефалоспорины относятся к группе B, это та группа, которая разрешена к применению у беременных, но, как оказалось, среди этих 5% почти у 2% беременных женщин применяются цефалоспорины 1-й генерации, к которым резистентность кишечной палочки крайне высока и которые не должны быть препаратами выбора у беременных и вообще для лечения инфекций мочевых путей. Аминогликозиды относятся к группе C, которая запрещена к применению у беременных, но их получают 4,5% беременных женщин. Аминопенициллины, резистентность кишечной палочки к которым составляет больше 30% и поэтому они неэффективны, получают 4,1% беременных. И почти 3% женщин получают сульфаниламиды, тетрациклины, нитромидазолы, которые практически не имеют отношения к лечению инфекций мочевых путей. Таким образом, еще раз хочу подчеркнуть, что частота неправильных назначений составляет 48%. Отсюда — осложнения, вот почему инфекции нижних мочевых путей осложняются развитием острых пиелонефритов во 2-м и 3-м триместре беременности, а поэтому мы имеем осложнения и беременности, и родов. Итак, при антибактериальной терапии инфекций нижних мочевых путей допускается ряд ошибок. Назначение антибактериальной терапии происходит без подтверждения наличия инфекции бактериальной природы. Часто выбор антибиотика происходит без учета результатов бактериологического исследования при проведении этиотропной терапии или наиболее вероятного возбудителя при эмпирической терапии, а также без учета срока беременности и безопасности препарата для плода. Нельзя проводить короткие курсы антибактериальной терапии у беременных при применении пенициллинов и цефалоспоринов. Недопустима оценка эффективности проводимой терапии только по клиническим данным (нормализации клинической картины). Обязательно должны быть нормализация анализов мочи и отрицательный посев мочи, который у беременных женщин выполняется дважды.

Читайте так же:
Что опасно во время беременности?

Таблица 2. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МВП у беременных в России

Фосфомицин41,8% .
Нитроксоли8,6%
Нитрофураны8,2% (фуразолидон — 6,4%)
Фторхинолоны6,8%
Амоксициллин/клавуланат6,4% .
Цифалоспорины5,2% (ЦС-I — 1,9%)
Аминогликозиды4,6%
Аминопенициллины4,1%
Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др.< 3%
Частота неправильных назначений48% .

Примерно у 40-45% больных учащенное, болезненное мочеиспускание является признаком цистита. Необходимо помнить о причинах стойкой дизурии. Это специфические и неспецифические воспалительные заболевания мочевых путей, в том числе на фоне инфекций, передающихся половым путем. Но такие же симптомы имеет гиперактивный мочевой пузырь, и поэтому, если к врачу обращается женщина с нормальными анализами мочи, с отсутствием бактерий в посеве мочи, но она жалуется на частые мочеиспускания, обследование такой пациентки необходимо начать с заполнения дневника мочеиспускания. А затем решить вопрос (при нормальных анализах) о показаниях к выполнению уродинамического исследования. Такие же симптомы имеют пациентки, страдающие интерстициальным циститом или синдромом болезненного мочевого пузыря. Это наиболее тяжелая категория пациенток, для лечения которых существует до 40 методов, и все они, к сожалению, малоэффективны. И если процесс вовремя не диагностирован и не назначено адекватное лечение, то происходит сморщивание мочевого пузыря, что влечет различные виды увеличительной пластики мочевого пузыря, и у этой пациентки возникают проблемы на всю жизнь. Такие же симптомы имеют пациентки с гинекологическими заболеваниями: вагиниты, кольпиты, эндометриоз и др. Именно частые болезненные мочеиспускания, боли в области промежности и над лоном имеют пациентки, которые страдают эндометриозом. Урологи должны об этом помнить, потому что в ряде случаев гинекологи отказываются проводить полноценное обследование для исключения эндометриоза: и ультразвуковое, и трансвагинальное исследование, а в ряде случаев для установления адекватного диагноза показана лапароскопия. Стойкая дизурия может развиваться при различных нейрогенных расстройствах мочеиспускания, а также у пациенток, которые имеют поствоспалительные изменения уротелия, изменения по типу лейкоплакии. Несомненно таким пациенткам требуется совсем другое лечение, а не антибактериальная терапия.

И в заключение мне хотелось бы сказать, что все пациентки со стойкой дизурией должны проходить комплексное обследование, в которое входит цистоскопия с морфологическим исследованием мочевого биоптата. Морфологическое исследование позволяет определить степень диспластических процессов в уротелии, выраженность изменений в субэпителиальной основе и планировать вид и длительность терапии, показанной данной пациентке. Назначение эмпирической системной терапии женщинам со стойкой дизурией абсолютно недопустимо.

Лечение пациенток, которые страдают рецидивирующими инфекциями мочевых путей, должно заключаться в патогенетическом лечении, ликвидации нарушений уродинамики нижних мочевых путей, адекватной антимикробной терапии, в выборе препаратов только по условиям бактериологического исследования.

Препаратом выбора для лечения пациентов с рецидивирующим циститом является фосфомицина трометамол (Монурал), который при цистите назначается однократно, а у пациенток, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевых путей, при исключении инфекций, передающихся половым путем, он назначается по 3 г один раз в 10 дней, и курс лечения составляет 3 месяца. Кроме того, это фторхинолоны, которые также являются препаратами выбора. Не следует забывать и о противовоспалительной терапии, которая применяется на этапе долечивания, и достаточно длительно: растительные препараты (такие, как Канефрон). Часто пациенткам необходима коррекция гормональных, гигиенических, социальных факторов, иммуностимулирующая терапия. Препаратом выбора в данном случае является Уролаксон — он представляет собой лизат из 18 штаммов кишечной палочки, поэтому является адекватным препаратом, который должен применяться достаточно длительными курсами у больных, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевых путей.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию