Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рациональная антибактериальная терапия: средства и тактика : инструкция по применению

Рациональная антибактериальная терапия: средства и тактика : инструкция по применению

Современная классификация антибиотиков разработана в Государственном центре по антибиотикам (С.М.Навашин, 1994), в соответствии с которой они характеризуются по механизму действия, химической структуре, противомикробному спектру, типу действия на клетку.

По химическому строению антибиотики делятся на:

1.Бета-лактамные антибиотики — включают большую группу препаратов, общим для которых является наличие бета-лактамного кольца. В зависимости от строения второй части бициклического кольца, бета-лактамные антибиотики разделяются на пеницилины, цефалоспорины, каропенемы, монобактамы.

а) Пенициллины. Родоначальником пеницилинов является бензилпенициллин-антибиотик природного происхождения, продукт жизнедеятельности грибов рода Pennicillum. Основой химической структурой пенициллинов является 6-аминопенициллиновая кислота. Классические пенициллины –это препараты с преимущественной активностью в отношении грамположительных бактерий .Модификацией молекулы путем присоединения к ней разных радикалов в положении 6 удалость получить полусинтетические антибиотики с более широким спектром действия и благоприятной фармакокинетикой. Недостатки: узкий спектр действия, большая частота аллергический реакцией, быстро выводятся из организма(кроме бициллина),быстро формируется устойчивость микробов за счет образования бета-лактамаз-ферментов, разрушающих бета-лактамное кольцо.[1]

В связи с широким распространением резистентных к антибактериальным препаратам микробов, вызванных продукцией ими бета-лактамаз, были созданы препараты, получившие название ингибиторы «бета-лактамаз». Они имеют свойство необратимо инактивировать широкий спектр бета-лактамаз, продуцируемых различными микроорганизмами. К ним относят клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам.[3]

К препаратам содержащим пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз-защищенным пенициллинам-относят сочетания ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуалановая кислота, тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазбактам. Эти препараты применяются для лечения инфекции различных локализаций (дыхательные пути, мочевыделительная система, кожа и мягкие ткани, брюшная полость, малый таз и др.),особенно при высоком риске наличия возбудителя, продуцирующих бета-лактамазы.

Наиболее частые осложнения при приеме пенициллинов это аллергические реакции. Иногда это кожные высыпания, дерматиты, лихорадка. Более тяжелые случаи характеризуются отеком слизистых оболочек, артриты, поражение почек. Наиболее тяжелым является анафилактический шок. Иногда анафилактический шок может закончится летально.

б) Цефалоспорины. Имеют в своей основе 7-аминоцефалоспориновую кислоту . Выделяют четыре поколения цефалоспоринов.

Цефалоспорины 1 поколения(цефазолин,цефалексин) активны преимущественно в отношении грамположительных кокков(стафилококков,стрептококков и др.)и некоторых грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины 2поколения(цефуроксим,цефаклор) обладают более широким спектром действия по сравнению с препаратами 1 поколения за счет наличия активности в отношении грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины 3 поколения(цефотаксим,цефтриаксон) имеют более высокую активность в отношении различных грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, гемофилуса, гонококков, менингокков ) по сравнению с цефалоспоринами 2 поколения. кроме того, некоторые цефалоспорины 3 поколения (цефтазиди) активны в отношении синегнойной палочки.

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим,цефпиром)-химической особенностью данных препаратов является их биполярна структура, что обеспечивает быстрое проникновение молекулы через наружную мембрану бактерий. Цефалоспорины 4 поколения характеризуются более широким спектром антимикробной активности по сравнению с цефалоспоринами 3 поколения. Они высокоактивны как в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе продуцирующих бета-лактамазы, включая синегнойную палочку, так и отношении грамположительных бактерий.

Среди цефалоспоринов также существуют защищенные препараты, в частности цефоперазон/сульбактам. Этот лекарственный препарат представляет собой фиксированную комбинацию цефалоспоринов 3 поколения с ингибитором бета-лактамаз. Входящие в его состав препараты оказывают синергидное антимикробное действие на многие резистентные микроорганизмы. Препараты успешно применяются для лечения заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей, хирургических и гинекологических инфекций.[4]

в)Карбапенемы (имипенем, меропенем) характеризуются наиболее широким спектром противомикробной активности среди всех бета-лактамных антибиотиков. Они в отношении грамположительных грамотрицательных аэробных бактерий ,анаэробов, более устойчивы к действию бета-лактамаз.

г)Монобактамы или моноциклические бета-лактамы, в клинической практике применяется один препарат-азтреонам, имеющий узкий спектр антибактериальной активности. Воздействует на аэробную грамотрицательную флору.

Бета-лактамные антибиотики применяются при инфекциях дыхательных путей, мочевыводящих путей, гнойных процессах различной локализации, внутрибольничных инфекциях.

2) Аминогликозиды. Среди этой группы выделяют препараты 3х поколений.

Аминогликозиды 1 поколения (стрептомицин, канамицин) в настоящие время применяются ограниченно, преимущественно во фтизиатрии.

Аминогликозиды 2 поколения (гентамицин, тобрамицин) и 3 поколения (амикацин) широко применяются в клинической практике.

Аминогликозиды обладают широким спектром противомикробной активности, но препараты слабо действуют на стрептакокки, не активны в отношении анаэробных бактерий. Эти антибиотики используются при лечении туберкулеза, инфекции дыхательных путей, септических состояний. Аминогликогзиды способны вызывать вестибулярные нарушения, нефротоксичность, нейромышечную блокаду и аллергические реакции [5]

3)Гликопептиды. К этой группе относятся природные антибиотики-ванкомицин и тейкопланин. Гликопептиды являются препаратами выбора при внутрибольничных инфекциях ,вызванных устойчивыми формами стафилококка ,энтерококка.

4) Липопептиды. Группа препаратов представлена, предложенным в последнее время антибиотиком даптомицином, который активен по отношению к грамположительным микробам, в том числе к устойчивым штаммам.

5)Макролиды. Это природные вещества или полусинтетические соединения, которые содержат 14,15 или 16-членное лактамное кольцо. Ранние макролиды активны, главным образом, по отношению к грамположительным и «атипичным» возбудителям ( хламидии, риккетсии, микоплазмы), обладают более высокой токсичностью (эритромицин ,рокситромицин). Новые макролидные антибиотики высокоактивны, реже вызывают побочные действия, более удобны в применении (кларитромицин, азатромицин). Эти антибиотики используются при лечении инфекций дыхательных путей, инфекций, передающихся половым путем.

6) Тетрациклины обладают широким спектром противомикробной активности. Наибольшее клиническое значение имеют тетрациклин и диксициклин, которые используются для лечения хламидиозов, риккетсиозов, некоторых зоонозов. Недостатки: гепатотоксичность, тератогенность, развитие резистентности бактерий, приобретенной в процессе их многолетнего использования. Антибиотики тетрациклинового ряда относительно малотоксичные препараты. Однако при длительном применение могу давай серьезные ослажнения. Накапливаясь в печени тетрациклины могу вызывать желтуху, гипопротромбинемию и нарушение свертываемости крови. Описаны тяжелые случаи некроза печени с летальным исходом . Способность тетрациклинов накапливаться в костях может привести к задержке роста костей в длину, нарушению развития зубов, окраска зубов в желто-коричневый вет и раннему кариесу у детй.

7) В группу линкозамидов входят природные антибиотики линкомицин и его полусинтетеческий аналог клиндамицин. Они активны по отношению г грамположительным бактериям, преимущественно к коккам. Используются в качестве препаратов резерва, когда неэффективны другие антибиотики.

8) Группа оксазолидинонов линезолид- первый представитель данного класса. Он проявляет высокую активность по отношению к грамположительным микроорганизмам( стафилококки, энерококки, превмококки). Также является препаратом резерва.

9) Группа полимиксинов характеризуется узким спектром активности и высокой токсичностью. Это соединения активны по отношению к грамотрицательным бактериям. Природной устойчивостью обладают грамотрицательные кокки и вся грамположительная флора. Препараты этой группы применяют при тяжелых инфекциях, вызванных синегнойной палочкой и резистентной грамотрицательной микрофлорой.

10) Группа левомицитина характеризуется широким спектром противомикробной активности, бактериостатическим действием. Недостатки: левомицитин угнетает кровообращение, у новорожденных вызывает «синдром серой асфиксии». В настоящее время имеет ограниченное применение, используется при бактериальном менингите, брюшном тифе. Левомицетин может нарушать зрение, слух, вызывать психические расстройства, а так же- вызывать аллергические реакции в виде сыпей на коже.

Читайте так же:
Что делать, если ребенок отстает в развитии?

По спектру действия антибиотики делятся на:

1. Антибиотики узкого спектра действия (влияют преимущественно на грамположительные бактерии, например, пенициллин, эритромицин)

2. Антибиотки широкого спектра действия (угнетают рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, например, гентамицин, цефалоспорины 2-4 поколений)

3. Антибиотики со специфической активностью: противотуберкулезные, противогрипковые, антипротозойные, противоопухолевые)

Противомикробные препараты, или антимикотики, представляют собой обширный класс разнообразных химических соединений как природного происхождения, так и полученные синтетическим путем, которые обладают активностью в отношении патогенных грибов. В зависимости от их химической структуры они разделяются на несколько групп, отличающихся по спектру активности, фармакокинетике: полиены (нистатин, леворин, амфотерицин В), азолы (кетоконазол, флуконазол, итраконазол – для системного применения, клотримазол, миконазол – для местного применения), эхинокандины (каспофунгин), флюоропиримидины (флуцитозин), аллиламиды (тербинафин), препараты разных групп (гризеофульфин, аморолифин).

Говорить о принципах антибиотикотерапии –– это значит постулировать те вопросы, на которые должен обязательно ответить врач, когда выбирает лечебный препарат и его дозу.

Совершенно очевидно, что антимикробные препараты в разных клинических ситуациях не равноценны, одни полезны, а другие нет, одни опасны, другие безвредны, одни экономически целесообразны, другие недопустимо затратны. Вопросов много, но есть базовые, принципиальные, без ответа на которые антибиотикотерапии быть не может. Их многократно формулировали с разной степенью убедительности.[5]

Принципы рациональной антибиотикотерапии:

  1. Микробиологический: необходимо наличие показаний для использования антибиотиков; в терапии вирусных инфекций не целесообразно использовать антибиотики, обладающие способностью угнетать рост бактерий. Антибиотики необходимо назначать в соответствии с чувствительностью к ним конкретного возбудителя заболевания.

2. Фармакологический: назначение антибиотиков в соответствии с фармакокинетикой противомикробного средства. Препараты нужно назначать в такой дозе и вводить так часто, чтобы обеспечить его среднюю терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях макроорганизма на протяжении всего курса терапии. Путь введения определяется биодоступностью антибиотика, тяжестью заболевания, локализацией паталогического процесса. Применяется внутримышечное, внутривенное введение, per os, в виде ингаляций, местно (накожно, в виде глазных капель), per rectum, внутриполостное введение (в брюшную полость)

3. Клинический – выбор антибиотика, его дозы и способа введения производится с минимальным повреждающим действием препарата на макроорганизм. Следует определить переносимость антибиотика, учесть пол, возраст, сопутствующую патологию пациента.

4. Эпидемиологический: назначение антибактериального препарата с учетом устойчивости микроорганизма в среде, окружающей больного (в стационаре, географическом регионе).

5. Фармацевтический – назначение противомикробного средства с учетом соблюдений сроков годности и условий хранения.

6. Адекватное комбинирование. Необходимо правильно сочетать антибиотики разных групп с учетом их спектра и характера действия, побочных эффектов. Например, нельзя комбинировать пенициллины, оказывающих бактерицидное действие на клетку в фазе роста с тетрациклинами, задерживающих рост бактерий. Необходимо рационально сочетать антибиотики с другими лекарственными препаратами (пробиотиками, противогрибковыми средствами, витаминами).

7. Оценка эффективности действия антибиотиков: при проведении курса антибиотикотерапии оценивают динамику симптомов заболевания, динамику лабораторных и бактериологических показаний. Если в течении 2-3 дней отсутствует положительный эффект, следует отменить данный антибиотик и назначить другой.[5]

Сегодня в общественном сознании существует множество точек зрения, причем нередко взаимоисключающих друг друга, о том, что же такое антибиотики, когда и как их надо применять и насколько они опасны для человека. Предположение о том, что истина лежит где-то посередине между крайними точками зрения, вполне разумно, но нуждается в некоторой конкретизации. При длительном применении некоторые антибиотики могут оказывать токсическое действие на центральную нервную систему человека, подавлять его иммунитет, вызывать аллергические реакции. Однако по выраженности побочных явлений они не превосходят другие лекарственные средства.

Суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что антибактериальные препараты являются важным, зачастую главным компонентом . Их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения.

Клинический разбор в общей медицине №03 2021

Принципы рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций

Principles of respiratory tract infection rational antibiotic therapy

Oksana V. Fesenko
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
ofessenko@mail.ru

Abstract
Continuously increasing resistance of infectious agents together with rapid decrease in the number of novel antibacterial drugs makes the rational antibiotic selection one of the important challenges facing modern medicine. The urgency of the issue is also growing because of strategic and tactical mistakes in treatment of respiratory tract infections significantly affecting the disease outcome. The paper reports principles of respiratory tract infection antibiotic therapy based on contemporary federal guidelines on management of infectious respiratory tract diseases. Clinical example of rational antibiotic therapy selection in patient with community-acquired pneumonia is provided.
Key words: respiratory tract infections, community-acquired pneumonia, antibiotic therapy, resistance, rational antibiotic use.
For citation: Fesenko O.V. Principles of respiratory tract infection rational antibiotic therapy Clinical review for general practice. 2021; 3: 39–44. DOI: 10.47407/kr2021.2.3.00048

Введение

Современную терапию респираторных инфекций уже невозможно представить без назначения антибактериальных препаратов. Однако выбор антимикробного препарата в конкретной клинической ситуации нередко вызывает у врача много вопросов. Это связано с невозможностью в большинстве случаев этиологической расшифровки инфекционного процесса, меняющимися представлениями об этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, ростом резистентности микроорганизмов. Затрудняют выбор антибиотика в ряде случаев и недостаточные знания практикующих врачей об особенностях фармакокинетики, спектрах антимикробной активности и токсичности современных антибактериальных препаратов. Согласно некоторым международным исследованиям более 60% назначений антибиотиков выполнено необоснованно или нерационально [1, 2], а стратегические и тактические ошибки при лечении респираторных инфекций оказывают существенное влияние на его исход.

23.png

Клинический пример
Пациент Т., 59 лет, обратился к терапевту с жалобами на кашель с желтой мокротой, повышение температуры тела до 37,8 °C, слабость.
Из анамнеза известно, что заболел остро 4 дня назад, когда отметил повышение температуры тела до 37,5 °C. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты, однако температура не снижалась. Через 2 дня присоединились кашель и боль в грудной клетке слева при глубоком дыхании.
Пациент не курит, алкоголем не злоупотребляет. Профессиональных вредностей нет. Аллергоанамнез без особенностей.
В анамнезе: артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа (постоянно принимает глибенкламид).
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,5° С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии – незначительное притуплении перкуторного звука в нижних отделах левого легкого. Дыхание везикулярное, слева в нижних отделах несколько ослаблено, там же выслушивается крепитация. Sat – 96%.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 78 в минуту, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,7×109/л, нейтрофилы сегментоядерные – 70%, нейтрофилы палочкоядерные – 4%, СОЭ – 28 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, С-реактивный белок – 115 мг/л, общий белок – 76 мг/л, креатинин – 81 мкмоль/л.
Анализ мочи – без особенностей.
При рентгенографии органов грудной клетки на фоне нормального легочного рисунка в нижних отделах левого легкого выявлено затенение (инфильтрация) легочной ткани (рис. 1).
Данные анамнеза, осмотра и выполненного обследования позволили установить диагноз: внебольничная пневмония нижней доли левого легкого нетяжелого течения неуточненной этиологии.

Читайте так же:
Что вызывает запор у людей с рассеянным склерозом?

Принципы выбора и проведения эффективной антибактериальной терапии

24.png

Для эффективной антибактериальной терапии врачу следует придерживаться основных принципов:
• установление точного диагноза;
• знание этиологии заболеваний;
• учет клинико-эпидемиологической ситуации в регионе (устойчивость возбудителя);
• учет роли индивидуальных факторов риска инфицирования резистентным возбудителем;
• оценка эффективности антибактериальной терапии;
• продолжительность антибактериальной терапии;
• соответствие проводимой антибактериальной терапии клиническим рекомендациям.

Установление точного диагноза

Знание этиологии заболеваний

Роль индивидуальных факторов риска инфицирования резистентным возбудителем

Оценка эффективности антибактериальной терапии

Продолжительность антибактериальной терапии

Соответствие проводимой антибактериальной терапии клиническим рекомендациям

25.png

Согласно федеральному закону №489-ФЗ от 25.12.2018, клинические рекомендации, утвержденные Минздравом России, являются обязательными при оказании медицинской помощи населению [18]. Качество лечения напрямую зависит от степени выполнения клинических рекомендаций.
Во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности бактериальных возбудителей к незащищенным аминопенициллинам. К настоящему времени эти препараты утратили свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции β-лактамаз. Это объясняется тем, что аминопенициллины, как и природные пенициллины, подвержены гидролизу всеми известными β-лактамазами. Незащищенные аминопенициллины могут рассматриваться в качестве препаратов стартовой терапии только у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями [19–24].
В клинических рекомендациях по лечению пневмонии у взрослых и детей отсутствуют некоторые пероральные цефалоспорины III поколения (Цефиксим, Цефтибутен). Всемирная организация здравоохранения не рекомендует использовать эти препараты для лечения респираторных инфекций, в связи с низкой активностью указанных препаратов в отношении пневмококка. Согласно заключению Европейского комитета по тестированию антимикробной чувствительности все штаммы пневмококка могут оцениваться как резистентные к цефиксиму без предварительного тестирования, поэтому определение чувствительности пневмококка к цефиксиму не рекомендуется [25, 26].

26.png

В рекомендациях по лечению респираторных инфекций важное место занимает амоксициллин/клавуланат. Препарат обладает высокой стабильной активностью в отношении основных бактериальных возбудителей инфекций респираторной системы и ЛОР-органов: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (табл. 2). Амоксициллин/клавуланат – препарат выбора у больных с фактором риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями и/или высокой вероятностью участия β-лактамазпродуцирующих возбудителей [19–24].
Выбор антибактериальной терапии у пациента Т.
Основываясь на рекомендациях по ведению внебольничной пневмонии и учитывая наличие у больного сахарного диабета, являющегося фактором риска инфицирования лекарственно устойчивым возбудителем пневмонии, пациенту был назначен амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) в дозе 1000 мг 2 раза в день (табл. 3) [22].
При осмотре через 3 дня отмечено улучшение состояния больного. Нормализовалась температура тела, исчезли слабость и боль в грудной клетке при дыхании, прекратился кашель. При аускультации – некоторое ослабление дыхания слева в нижних отделах.
При рентгенографии органов грудной клетки, выполненной через 14 дней, отмечено отсутствие инфильтрации на фоне некоторого усиления легочного рисунка, корни легких структурны, синусы свободны (рис. 2).
Пациенту рекомендовано наблюдение участковым терапевтом, эндокринологом, пульмонологом в течение года, вакцинация против гриппа, пневмококка.

Заключение

Серьезными проблемами терапии инфекций верхних и нижних дыхательных путей является неоправданно частое назначение антимикробных препаратов без соответствующих показаний, что приводит к увеличению резистентности патогенных микроорганизмов. В связи с этим основными принципами рациональной антибактериальной терапии являются: точное установление диагноза, выбор стартового антибиотика с учетом возбудителя, учет уровня резистентности в стране и регионе, а также индивидуальных факторов риска инфицирования резистентными возбудителями. На эффективность антибактериальной терапии, несомненно, влияют соблюдение точной дозировки препарата, корректная оценка эффективности и продолжительности антимикробной терапии. Ведение пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей должно соответствовать клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом России.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Фесенко Оксана Вадимовна – д-р мед. наук, проф. каф. пульмонологии, ФГБОУ ДПО РМАНПО. Е-mail: ofessenko@mail.ru
Oksana V. Fesenko – D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. Е-mail: ofessenko@mail.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 27.04.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 29.04.2021

Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов

По спектру активности антимикробные препараты делятся на: антибактериальные, антигрибковые и антипротозойные. Кроме того, все антимикробные средства делят на препараты узкого и широкого спектра действия.

К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамположительные микроорганизмы относятся, например, природные пенициллины, макролиды, линкомицин, фузидин, оксациллин, ванкомицин, цефалоспорины I поколения. К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамотрицательные палочки относятся полимиксины и монобактамы. К препаратам широкого спектра действия относятся тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, большинство полусинтетических пенициллинов, цефалоспорины начиная со 2 поколения, карбопенемы, фторхинолоны. Узкий спектр имеют антигрибковые препараты нистатин и леворин (только против кандиды), а широкий – клотримазол, миконазол, амфотерицин В.

По типу взаимодействия с микробной клеткой антимикробные препараты делятся на:

· бактерицидные – необратимо нарушают функции микробной клетки либо ее целостность, вызывая немедленную гибель микроорганизма, применяются при тяжелых инфекциях и у ослабленных больных,

· бактериостатические – обратимо блокируют репликацию или деление клетки, применяются при нетяжелых инфекциях у неослабленных больных.

По кислотоустойчивости антимикробные препараты классифицируются на:

· кислотоустойчивые – могут применяться перорально, например, феноксиметилпенициллин,

· кислотонеустойчивые – предназначены только для парентерального применения, например, бензилпенициллин.

В настоящее время используются следующие основные группы антимикробных препаратов для системного применения.

Читайте так же:
Птичий грипп — лечение и профилактика

¨ Лактамные антибиотики

Лактамные антибиотики (табл. 9.2) из всех антимикробных препаратов наименее токсичны, так как, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, не имеют мишени в организме человека. Их применение при наличии чувствительности к ним возбудителей является предпочтительным. Наиболее широкий спектр действия среди лактамных антибиотиков имеют карбапенемы, они используются как препараты резерва – только при инфекциях, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при госпитальных и полимикробных инфекциях.

¨ Антибиотики других групп

Антибиотики других групп (табл. 9.3) имеют различные механизмы действия. Бактериостатические препараты нарушают этапы синтеза белка на рибосомах, бактерицидные – нарушают либо целостность цитоплазматической мембраны, либо процесс синтеза ДНК и РНК. В любом случае они имеют мишень в организме человека, поэтому по сравнению с лактамными препаратами более токсичны, и должны использоваться только при невозможности применения последних.

¨ Синтетические антибактериальные препараты

Синтетические антибактериальные препараты (табл. 9.4) также имеют различные механизмы действия: ингибирование ДНК-гиразы, нарушение включения ПАБК в ДГФК и т.д. Также рекомендуются к применению при невозможности использования лактамных антибиотиков.

¨ Побочные эффекты антимикробных препаратов,

их профилактика и лечение

Антимикробные препараты обладают целым рядом разнообразных побочных эффектов, некоторые из которых могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.

Аллергические реакции

Аллергические реакции могут иметь место при применении любого антимикробного препарата. Могут развиться аллергический дерматит, бронхоспазм, ринит, артрит, отек Квинке, анафилактический шок, васкулит, нефрит, волчаночноподобный синдром. Чаще всего они наблюдаются при применении пенициллинов и сульфаниламидов. У некоторых пациентов развивается перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Зачастую отмечаются аллергии на ванкомицин и сульфаниламиды. Очень редко дают аллергические реакции аминогликозиды и левомицетин.

Профилактике способствует тщательный сбор аллергологического анамнеза. Если пациент не может указать, на какие именно антибактериальные препараты в у него наблюдались аллергические реакции, перед введением антибиотиков необходимо выполнение проб. Развитие аллергии независимо от тяжести реакции требует немедленной отмены вызвавшего ее препарата. В последующем введение даже сходных по химической структуре антибиотиков (например, цефалоспоринов при аллергии на пенициллин) допускается только в случаях крайней необходимости. Лечение инфекции должно быть продолжено препаратами других групп. При тяжелых аллергических реакциях требуется внутривенное введение преднизолона и симпатомиметиков, инфузионная терапия. В нетяжелых случаях назначаются антигистаминные препараты.

Раздражающее действие на путях введения

При пероральном применении раздражающее действие может выражаться в диспепсических явлениях, при внутривенном введении – в развитии флебитов. Тромбофлебиты чаще всего вызывают цефалоспорины и гликопептиды.

Суперинфекция, в том числе дисбактериоз

Вероятность дисбактериоза зависит от широты спектра действия препарата. Наиболее часто возникающий кандидомикоз развивается при применении препаратов узкого спектра через неделю, при применении препаратов широкого спектра – уже от одной таблетки. Однако цефалоспорины относительно редко дают грибковую суперинфекцию. На 1 месте по частоте и тяжести вызываемого дисбактериоза находится линкомицин. Нарушения флоры при его применении могут принять характер псевдомембранозного колита – тяжелого заболевания кишечника, вызываемого клостридиями, сопровождающегося диареей, дегидратацией, электролитными нарушениями, и в отдельных случаях осложняющегося перфорацией толстой кишки. Гликопептиды тоже могут вызвать псевдомембранозный колит. Часто вызывают дисбактериоз тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.

Дисбактериоз требует отмены применявшегося препарата и длительного лечения эубиотиками после предварительной антимикробной терапии, которая проводится по результатам чувствительности микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс в кишечнике. Применяемые для лечения дисбактериоза антибиотики не должны оказывать влияния на нормальную кишечную аутофлору – бифидо- и лактобактерии. Однако при лечении псевдомембранозного колита используется метронидазол или, как альтернатива, ванкомицин. Необходима также коррекция водно-электролитных нарушений.

Нарушение толерантности к алкоголю — свойственно всем лактамным антибиотикам, метронидазолу, левомицетину. Проявляется появлением при одновременном употреблении алкоголя тошноты, рвоты, головокружения, тремора, потливости и падения артериального давления. Пациенты должны быть предупреждены о недопустимости приема алкоголя на весь период лечения антимикробным препаратом.

Органоспецифичные побочные эффекты для различных групп препаратов:

· Поражение системы крови и кроветворения – присущи левомицетину, реже линкосомидам, цефалоспоринам 1 поколения, сульфаниламидам, производным нитрофурана, фторхинолонам, гликопептидам. Проявляется апластической анемией, лейкопенией, тромбицитопенией. Необходима отмена препарата, в тяжелых случаях заместительная терапия. Геморрагический синдром может развиться при применении цефалоспоринов 2-3 поколения, нарушающих всасывание витамина К в кишечнике, антисинегнойных пенициллинов, нарушающих функции тромбоцитов, метронидазола, вытесняющего кумариновые антикоагулянты из связей с альбумином. Для лечения и профилактики используются препараты витамина К.

· Поражение печени – присущи тетрациклинам, которые блокируют ферментную систему гепатоцитов, а также оксациллину, азтреонаму, линкозаминам и сульфаниламидам. Холестаз и холестатический гепатит могут вызвать макролиды, цефтриаксон. Клиническими проявлениями служит повышение печеночных ферментов и билирубина в сыворотке крови. При необходимости применения гепатотоксических антимикробных средств более недели необходим лабораторный контроль перечисленных показателей. В случае повышения АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы или глутамилтранспептидазы лечение должно быть продолжено препаратами других групп.

· Поражение костей и зубов характерны для тетрациклинов, растущих хрящей – для фторхинолонов.

· Поражение почек присуще аминогликозидам и полимиксинам, которые нарушают функции канальцев, сульфаниламидам, вызывающим кристаллурию, цефалоспоринам поколения, вызывающим альбуминурию, и ванкомицину. Предрасполагающими факторами являются старческий возраст, заболевания почек, гиповолемия и гипотензия. Поэтому при лечении данными препаратами необходима предварительная коррекция гиповолемии, контроль диуреза, подбор доз с учетом функции почек и массы ткла, Курс лечения должен быть коротким.

· Миокардит – побочный эффект левомицетина.

· Диспепсия, не являющаяся следствием дисбактериоза, характерна при применении макролидов, которые обладают прокинетическими свойствами.

· Различные поражения ЦНС развиваются от многих антимикробных препаратов. Наблюдаются:

— психозы при лечении левомицетином,

— парезы и периферические параличи при применении аминогликозидов и полимиксинов за счет их курареподобного действия (поэтому их нельзя применять одновременно с миорелаксантами),

— головная боль и центральная рвота при использовании сульфаниламидов и нитрофуранов,

— судороги и галлюцинации при использовании аминопенициллинов и цефалоспоринов в высоких дозах, являющиеся результатом антагонизма этих препаратов с ГАМК,

— судороги при применении имипенема,

— возбуждение при использовании фторхинолонов,

— менингизм при лечении тетрациклинами из-за увеличения ими продукции ликвора,

— нарушения зрения при лечении азтреонамом и левомицетином,

— периферическая нейропатия при применении изониазида, метронидазола, левомицетина.

· Поражение слуха и вестибулярные расстройства – побочный эффект аминогликозидов, более свойственный 1 поколению. Так как данный эффект связан с накоплением препаратов, длительность их применения не должна превышать 7 дней. Дополнительными факторами риска являются старческий возраст, почечная недостаточность и одновременное применение петлевых диуретиков. Обратимые изменения слуха вызывает ванкомицин. При появлении жалоб на снижение слуха, головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе необходима замена антибиотика на препараты других групп.

Читайте так же:
Раздражение после бритья на лице : причины, симптомы, диагностика, лечение

· Поражения кожи в виде дерматита характерны для левомицетина. Тетрациклины и фторхинолоны вызывают фотосенсибилизацию. При лечении этими препаратами не назначаются физиотерапевтические процедуры, и следует избегать нахождения на солнце.

· Гипофункцию щитовидной железы вызывают сульфаниламиды.

· Тератогенность присуща тетрациклинам, фторхинолонам, сульфаниламидам.

· Возможен паралич дыхательной мускулатуры при быстром внутривенном введении линкомицина и кардиодепрессия при быстром внутривенном введении тетрациклинов.

· Электролитные нарушения вызывают антисинегнойные пенициллины. Особо опасно развитие гипокалиемии при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. При назначении данных препаратов необходим контроль ЭКГ и электролитов крови. При лечении используют инфузионно-корригирующую терапию и диуретики.

Микробиологическая диагностика

Эффективность микробиологической диагностики, абсолютно необходимой для рационального подбора антимикробной терапии, зависит от соблюдения правил забора, транспортировки и хранения исследуемого материала. Правила забора биологического материала включают:

— взятие материала из области, максимально приближенной к очагу инфекции,

— предотвращение контаминации другой микрофлорой.

Транспортировка материала должна с одной стороны обеспечить жизнеспособность бактерий, а с другой — предотвратить их размножение. Желательно, чтобы материал хранился до начала исследования при комнатной температуре и не более 2 часов. В настоящее время для забора и транспортировки материала используются специальные плотно закрывающиеся стерильные контейнеры и транспортные среды.

В не меньшей степени эффективность микробиологической диагностики зависит от грамотной интерпретации результатов. Считается, что выделение патогенных микроорганизмов даже в малых количествах всегда позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания. Условно патогенный микроорганизм считают возбудителем, если он выделяется из стерильных в норме сред организма или в большом количестве из сред, не характерных для его обитания. В противном случае он является представителем нормальной аутофлоры либо контаминирует исследуемый материал в процессе забора или исследования. Выделение малопатогенных бактерий из нехарактерных для их обитания областей в умеренных количествах свидетельствует о транслокации микроорганизмов, однако не позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания.

Гораздо сложнее бывает интерпретировать результаты микробиологического исследования при высевании нескольких видов микроорганизмов. В таких случаях ориентируются на количественное соотношение потенциальных возбудителей. Чаще значимыми в этиологии данного заболевания бывают 1-2 из них. Следует иметь в виду, что вероятность равной этиологической значимости более чем 3 различных видов микроорганизмов незначительна.

В основе лабораторных тестов на выработку грамотрицательными микроорганизмами БЛРС лежит чувствительность БЛРС к ингибиторам бета-лактамаз, таким как клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. При этом, если микроорганизм семейства энтеробактерий оказывается резистентен к цефалоспоринам 3 поколения, а при добавлении к этим препаратам ингибиторов бета-лактамаз демонстрирует чувствительность, то данный штамм идентифицируется как БЛРС-продуцирующий.

Антибиотикотерапия должна быть направлена только на истинный возбудитель инфекции! Однако в большинстве стационаров микробиологические лаборатории не могут установить этиологию инфекции и чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам в день поступления больного, поэтому неизбежным является первичное эмпирическое назначение антибиотиков. При этом учитываются особенности этиологии инфекций различных локализаций, характерные для данного лечебного учреждения. В связи с чем необходимы регулярные микробиологические исследования структуры инфекционных заболеваний и чувствительности их возбудителей к антибактериальным препаратам в каждом стационаре. Анализ результатов такого микробиологического мониторинга необходимо проводить ежемесячно.

Публикации

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей

  • Статья
  • Препараты статьи

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) занимают первое место в структуре заболеваемости и составляют 70%. По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты. В ряду осложнений острых респираторных заболеваний ведущее место занимают синуситы, за ними идут отиты и тонзиллофарингиты.

По данным Национального центра по статистике болезней США, в 1994 синуситы в этой стране стали самым распространеннм хроническим заболеванием. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-либо болел синуситом [2]. В России ежегодно острый синусит регистрируется у 10 миллионов человек. Острый средний отит наиболее частая бактериальная инфекция у детей младшего возраста. Хотя бы один эпизод острого среднего отита имели 90% детей до 6 лет. На долю ИВДП приходится 75-80% назначений антибиотиков [3]. Эффективность лечения во многом зависит от правильного выбора антибиотикотерапии. Выбор препарата при острых процессах в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния больного. Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями острых ИВДП являются Streptococcus pneumoniae (25-30%) , Haemophilus influenzae (15-20%), Moraxella catarrhalis(15-20%) [1].

В основу выбора антибиотика должен быть положен принцип избирательной токсичности , т.е. препарат должен быть максимально токсичен для микроорганизмов и безопасен для организма человека. На сегодняшний день не существует препаратов с абсолютной избирательной токсичностью и все же, среди множества антибактериальных препаратов со сходным действием на микроорганизмы, нужно выбирать средства с наименьшим токсическим действием на организм человека.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острых ИВДП следующие:

• активность против S. pneumoniae и H. influenzae;
• способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;
• хорошее проникновение в слизистую оболочку с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата.

Учитывая все изложенное выше, препаратами выбора для лечения острых ИВДП должны быть беталактамные антибиотики и среди них основным препаратом должен являться амоксициллин . Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II–III поколений, амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови, превышающие МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи).

К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться b-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) – комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора b-лактамаз клавулановой кислоты.

Читайте так же:
Аденокарцинома толстой кишки: причины, симптомы, диагностика, лечение заболевания

Достаточно высокой эффективностью при лечении острых ИВДП обладают цефалоспорины II (цефуроксима аксетил) и III (цефотаксим, цефтриаксон), цефоперазон и др.) поколений.

Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к b-лактамам. Следует заметить, что интерес к этим антибиотикам возрастает, т.к. обычные возбудители ИВДП, в частности, пневмококки, стали проявлять неуклонно нарастающую устойчивость к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда. В ряде стран Европы (Франция, Италия, Испания) резистентность пневмококка к пенициллину достигает 40% и более [5]. В то же время столь значительной устойчивости к макролидам не отмечено. В силу этого при длительном и частом применении беталактамных антибиотиков целесообразно перейти к назначению макролидов. К примеру, важнейшей проблемой является рациональная терапия патологии лимфоглоточного кольца, которой страдают до 80% детей из группы часто болеющих. В настоящее время случаи, когда лечение данной патологии стандартными курсами оказывается не эффективным (включая и антибактериальную терапию), составляют до 30%, а персистирование бета-гемолитического стрептококка А в лакунах миндалин после повторных курсов обычными природными пенициллинами может наблюдаться у 60% пациентов. Предположительно это связано с тем, что в носоглотке, гортаноглотке, в глубине лакун миндалил (особенно у больных с хроническим тонзиллитом) часто присутствует H. influenzae, Staph. aureus, M. сatarrhalis, продуцирующие в 44 – 100% случаев бета-лактамазы. Это делает терапию природными пенициллинами менее действенной и побуждает искать более эффективные классы современных препаратов, в частности макролиды.

Из макролидов при острых ИВДП оправдано применение азитромицина и кларитромицина , хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острых ИВДП, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S. pneumoniae и H. influenzae. В частности, к таким препаратам относится левофлоксацин. Однако, следует отметить более высокую токсичность для организма человека у фторхинолонов по сравнению с беталактамными антибиотиками и макролидами, что не допускает их применения у детей.

При хронических ИВДП спектр возбудителей становится несколько иным, помимо возбудителей, играющих основную роль в развитии острого процесса, появляются анаэробы и атипичные микроорганизмы. По данным различных авторов, выявляемость атипичной микрофлоры методом ПЦР-анализа при хронических синуситах колеблется от 9,5% (Chlamidia trahomatis) до 76,2% (Chlamidia trahomatis + Chlamidia pneumoniae) и 47,6% (Mycoplasma hominis + Mycoplasma pneumoniae). Особенно часто атипичная флора выявляется при риносинуситах, ассоциированных с заболеваниями нижних дыхательных путей По нашим данным атипичные микроорганизмы встречатся у 50% больных хроническими синуситами, ассоциированными с заболеваниями нижних дыхательных путей, а такая ассоциация наблюдается в 56% случаев хронических синуситов[4 ].

Широкий спектр действия макролидных антибиотиков, их активность в отношении атипичных микроорганизмов позволяют выделить их в препараты первого ряда для лечения хронических ИВДП. Макролидам присуща уникальная способность накапливаться не просто в тканях, а внутри клеток в концентрациях, в несколько раз превышающих их содержание в крови. Именно эта способность делает антибиотики активными по отношению к таким актуальным в насточщее время инфекциям, как хламидиоз, микоплазмоз, листериоз, бореллиоз и др. Наряду с этим исследования последних лет показали, что макролидные антибиотики повышают чувствительность бактерий к фагоцитозу, в том числе и тех бактерий, на которые макролиды не оказывают прямое антимикробное воздействие (например, синегнойная палочка). Это снижает агрессивность микробов и способствует освобождению от инфекции. Исследования последних лет позволии выявить у макролидов, необычный для большинства антибиотиков, неспецифический пртивовоспалительный эффект, который связан с антиоксидантной активностью. Отмечено, что макролиды обладают мукорегуляторным действием. Под влиянием макролидов наблюдается подавление секреции слизи в бронхах. Это мукорегуляторное действие препаратов, увеличивает клиническую эффективность антибиотиков при респираторных заболеваниях с гиперсекрецией слизи.

На кафедре оториноларингологии БелМАПО, в Республиканской клинической больнице патологии слуха, голоса и речи макролиды с успехом применяют для лечения острых отитов и синуситов. При хронических синуситах макролиды (в основном азитромицин и кларитромицин) являются основным антибактериальным средством и внесены в протоколы лечения. Нами проведено обследование и лечение 46 больных с хроническим синуситом в возрасте от 3 до 55 лет с давностью заболевания от 1,5 до 10 лет. Всем этим больным проводилось исследование на наличие атипичной флоры методом ПЦР анализа. ДНК-позитивными в отношении Clamydia trachomatic оказались 26,1% анализов, Mycoplasma pneumoniae — 26,1% , Mycoplasma hominis — 32,6%. AzicareKlaricareПроведено комплексное лечение, включающее хирургическое вмешательство, направленное на восстановление функции естественного соустья и медикаментозную терапию, включающую макролидные антибиотики. Чаще всего назначались Азикар (азитромицин) по 500 мг один раз в день в течение 5 дней или Кларикар (кларитромицин) по 500 мг два раза в день 7 дней. Пациенты предпочитали приобретать препараты фирмы Pharmacare ( Азикар и Кларикар ) в связи с их более доступной, по сравнению с аналогами, ценой.
У всех больных получен хороший результат: прекратились выделения из носа, восстановилось носовое дыхание. При сроке наблюдения 1-3 года рецидива заболевания нет. 21 пациенту произведен контрольный ПЦР анализ через месяц после лечения, показавший отсутствие атипичных микроорганизмов.

Наши наблюдения доказывают эффективность препаратов Азикар и Кларикар для лечения хронических синуситов и других ИВДП.

Накопленные в течение последних лет данные о противовоспалительном и иммунорегулирующем действии макролидных антибиотиков открывают совершенно новые перспективы их использования наряду с уже традиционным применением для лечения острых бактериальных инфекций респираторного тракта.

Литература:

Крюков А.И., Шубин М.Н., Алексанян Т.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите// Метод.реком.-Москва,2002.-12с.

Лопатин А.С. Антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух//Consilium medikum.-2003.-том 05.-№4.-С.1-8.

Рязанцев С.В.Острый синусит. Подходы к терапии//Метод.реком.-Москва, 2003.-16с.

Сидоренко И.В.Факторы местного иммунитета и флоры в развитии хронического синусита // Вестн. оториноларингологии (мат. Российской конф. оториноларингологов) .-2003.- С.264-266

Яковлев С.В. Сравнительная оценка беталактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекциях// Антибиотики и химиотерапия .-2001.-т.46, №3.- С.1-4

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию