Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Причины и патогенез носового кровотечения

Причины и патогенез носового кровотечения

Носовое кровотечение — одно из наиболее частых неотложных состояний в оториноларингологии, лечение которых может потребовать привлечения врачей других специальностей.

Хотя обычно носовые кровотечения безобидны и связаны с банальными причинами, иногда они возникают как осложнение серьезных, порой неизлечимых заболеваний, трудно поддаются остановке и могут стать причиной смерти. Поэтому к диагностике и лечению носовых кровотечений следует относиться серьезно. Наиболее частые источники носового кровотечения приведены списком ниже. В зависимости от этиологии различают носовые кровотечения, связанные с местными причинами и обусловленные системным заболеванием. Наиболее важные в клиническом отношении заболевания, которые могут вызвать носовое кровотечение, приведены списком ниже. Двумя наиболее частыми источниками носового кровотечения являются:

1. Киссельбахово сплетение (примерно в 90% случаев), локализующееся в передней части перегородки носа. Слизистая оболочка в этом месте особенно ранима, плотно сращена с подлежащим хрящом и поэтому легко поддается механическим повреждениям и недостаточно устойчива к функциональным нагрузкам.

2. Другим источником носовых кровотечений являются капиллярные гемангиомы, которые иногда локализуются в передней трети перегородки носа. Полагают, что эти доброкачественные ангиоматозные новообразования темно-красного цвета с четко очерченными границами образуются в результате механического раздражения.

Причины носового кровотечения:

I. Локальные причины носового кровотечения:

а) Идиопатическое носовое кровотечение. Обычно это легкое или повторные носовые кровотечения у детей и подростков.
б) Сосудистые. Микротравмы киссельбахова сплетения.
в) Передний сухой ринит. Связан с химическим или термическим повреждением слизистой оболочки носа или перфорацией его перегородки. Кровотечение часто незначительное или в виде примеси крови в выделениях из носа. Ощущение сухости в носу, образование корок.

г) Влияние факторов внешней среды. Пребывание в условиях высокогорья, пониженного атмосферного давления; сухой кондиционированный воздух.
д) Травма. Переломы костей носа и его перегородки, переломы лицевого черепа или основания передней черепной ямки. Обычно возникает профузное кровотечение, непосредственно связанное с травмой. Повреждение внутренней сонной артерии представляет прямую угрозу для жизни или может привести к образованию аневризмы, которая проявляется эпизодами кровотечения.
е) Инородное тело носа или ринолит. Проявляются незначительным кровотечением из одной половины носа, зловонным запахом и длительными гнойными выделениями.

ж) Кровоточащий полип перегородки носа. По гистологическому строению представляет собой телеангиэктатическую гранулему или гемангиому с выраженной склонностью к кровотечениям даже при незначительной травме.
з) Опухоли. Злокачественные опухоли носа и особенно околоносовых пазух часто проявляются кровянистыми выделениями из носа Опухоли носоглотки, особенно ангиофиброма, могут вызвать профузное, опасное для жизни кровотечение.

II. Причины вторичного носового кровотечения:

а) Инфекция. Острые заразные заболевания, такие как грипп, корь, брюшной тиф, а также катаральное воспаление. Носовые кровотечения обычно непродолжительные и незначительные и возникают обычно у детей и подростков.
б) Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, атеросклероз и артериальная гипертензия. Кровотечение артериальное, часто пульсирующее и обильное, склонно рецидивировать, наблюдается у людей среднего и пожилого возраста.
в) Болезни крови и нарушение свертывания крови. Тромбопатия, например тромбоцитопеническая пурпура или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбастения (болезнь Гланцманна) и конституциональная тромбопатия Виллебранда, миелопролиферативные заболевания (например, эссенциальная тромбоцитемия).

г) Коагулопатия. Например, гемофилия, болезнь Вальденстрема, недостаточность протромбина или передозировка антикоагулянтов, недостаточность фибриногена и авитаминоз К и С.
д) Васкулопатия. Например, цинга, цинга грудных детей (болезнь Меллера-Барлоу), геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Кровотечение при этих заболеваниях обычно поверхностное, темной кровью.

е) Уремия и печеночная недостаточность.
ж) Эндокринные заболевания. Например, викарные менструации, связанные с эндометриозом, носовые кровотечения в период беременности; феохромоцитома, вызывающая периодические гипертонические кризы, связанные с выбросом большого количества катехоламинов.
з) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с типичными изменениями слизистой оболочки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Кровотечения рецидивирующие, незначительные или умеренные, часто мультифокальные, в основном из передней и задней части перегородки носа; не поддаются консервативному лечению.

Кровоснабжение полости носаКровоснабжение полости носа:
1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;
4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.

Диагностика носового кровотечения. Ниже приведены этапы диагностики при носовых кровотечениях. У некоторых больных установить источник кровотечения бывает чрезвычайно трудно или даже невозможно. Кровотечение из задней части полости носа и из среднего и верхнего носовых ходов всегда связано с серьезной патологией и требует безотлагательного обследования больного с привлечением при необходимости врачей других специальностей и назначения соответствующего лечения. Источником такого кровотечения может быть передняя или задняя решетчатые артерии или клиновидно-нёбная артерия.

Этапы диагностики носового кровотечения:

1. Сбор анамнеза.

2. Установление источника и причины кровотечения:
— Кровотечение из передней части полости носа: ковыряние в носу, идиопатическое кровотечение, передний ринит, инфекционные заболевания.
— Кровотечения из средней и задней частей полости носа: артериальная гипертензия, артериосклероз, переломы костей носа, опухоли.
— Поверхностное кровотечение: геморрагический диатез, нарушения свертывания крови, болезнь Рандю-Ослера-Вебера.

3. Измерение артериального давления и исследование системы кровообращения.

4. Исследование свертывания крови.

При необходимости:
5. КТ носа и околоносовых пазух (например, при подозрении на опухоль).
6. Обследование терапевтом для исключения системных заболеваний.

Дифференциальный диагноз включает кровотечение из носа, которое возникает из источника, расположенного вне полости носа, например опухоли носоглотки или гортани или нижних дыхательных путей (кровохарканье), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, а также из поврежденных сосудов в области основания черепа (например, внутренней сонной артерии) с истечением крови через клиновидную пазуху или слуховую трубу.

Читайте так же:
Холдинг-терапия : преимущества и недостатки, техника проведения

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Носовое кровотечение

Носовое кровотечение

Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.

Киссельбахово сплетениеНосовое кровотечение Передняя тампонадаЗадняя тампонада

Общие сведения

Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.

Носовое кровотечение — широко распространенное патологическое состояние. Пациенты с носовым кровотечением составляют около 10% от общего числа больных, госпитализированных в ЛОР-отделения.

Причины носовых кровотечений

Выделяют общие и местные причины носового кровотечения.

Киссельбахово сплетение

Местные причины:

  • Травмы носа являются самой распространенной причиной кровотечения. Кроме обычных бытовых, производственных и автодорожных травм к этой группе относятся травмы слизистой оболочки носа при операциях, попадании инородных тел и проведении лечебно-диагностических манипуляций (назогастральное зондирование, назотрахеальная интубация, катетеризация и пункция носовых пазух).
  • Патологические состояния, сопровождающиеся полнокровием слизистой оболочки носа (синуситы, риниты, аденоиды).
  • Дистрофические процессы в слизистой оболочке носа (при выраженном искривлении носовой перегородки, атрофическом рините).
  • Опухоли полости носа (специфическая гранулема, ангиома, злокачественная опухоль).

Общие причины:

  • Болезни сердечно-сосудистой системы (симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки развития, сопровождающиеся повышением артериального давления).
  • Заболевания крови, авитаминоз и геморрагический диатез.
  • Повышение температуры тела при перегреве, солнечном ударе или инфекционном заболевании.
  • Резкий перепад наружного давления (при подъеме на большую высоту у альпинистов и летчиков, при быстром спуске на глубину у водолазов).
  • Нарушения гормонального баланса (при беременности, в подростковом возрасте).

Классификация носовых кровотечений

В зависимости от того, в каком отделе носовой полости локализуется источник кровопотери, носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.

Источником передних носовых кровотечений в 90-95% случаев служат богатая сеть кровеносных сосудов так называемой зоны Киссельбаха. В этой зоне расположено большое количество мелких сосудов, покрытых тонкой слизистой оболочкой, практически лишенной подслизистого слоя. Передние носовые кровотечения очень редко бывают причиной массивной кровопотери, и, как правило, не угрожают жизни пациента. Часто останавливаются самостоятельно.

Источником задних носовых кровотечений являются достаточно крупные сосуды глубоких отделов носовой полости. Из-за большого диаметра сосудов заднее носовое кровотечение часто бывает массивным и может представлять угрозу для жизни больного. Такие кровотечения практически никогда не останавливаются самостоятельно.

Кровопотерю при носовом кровотечении оценивают следующим образом:

  • незначительная – несколько десятков миллилитров;
  • легкая – до 500 мл;
  • средней степени тяжести – до 1000-1400 мл;
  • тяжелая – свыше 1400 мл.

Симптомы носового кровотечения

Симптомы носового кровотечения подразделяются на три группы:

  • признаки кровотечения;
  • признаки острой потери крови;
  • симптомы основного заболевания.

У одних пациентов носовое кровотечение начинается внезапно, у других кровотечению может предшествовать головокружение, шум в ушах, головная боль, щекотание или зуд в носу. Непосредственным признаком носового кровотечения является истечение крови из полости носа наружу или внутрь носоглотки. В последнем случае кровь стекает в ротоглотку, где и обнаруживается при фарингскопии.

При незначительной кровопотере патологические симптомы, как правило, не определяются. Некоторые пациенты могут испытывать головокружение от вида крови. При легкой кровопотере больные предъявляют жалобы на головокружение, шум в ушах, жажду, общую слабость, сердцебиение. В некоторых случаях может отмечаться незначительная бледность кожи.

Кровопотеря средней степени тяжести сопровождается выраженным головокружением, падением артериального давления, акроцианозом, тахикардией и одышкой. При тяжелой кровопотере развивается геморрагический шок. Пациент заторможен, возможна потеря сознания. Во время осмотра выявляют нитевидный пульс, выраженную тахикардию, резкое падение АД.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для определения локализации источника носового кровотечения (переднее или заднее кровотечение) проводится осмотр пациента, фарингоскопия и передняя риноскопия. В некоторых случаях при легочных и желудочных кровотечениях кровь затекает в полость носа, и симулирует носовое кровотечение. Первичная дифференциальная диагностика основывается на данных внешнего осмотра пациента. При носовых кровотечениях кровь темно-красная, при кровотечении из легких пенится, имеет ярко-алый цвет. Для желудочного кровотечения характерно истечение очень темной крови, похожей на кофейную гущу. Необходимо учитывать, что выраженное носовое кровотечение может сопровождаться кровавой рвотой с темной кровью. Причиной рвоты в этом случае становится заглатывание крови, стекающей по ротоглотке.

Для оценки кровопотери и выявления основного заболевания, которое вызвало носовое кровотечение, проводятся дополнительные исследования. Объем кровопотери оценивают по результатам общего анализа крови и коагулограммы. Тактика общего обследования определяется симптомами основного заболевания.

Читайте так же:
Витамин pp (никотиновая кислота) : инструкция по применению

Лечение носовых кровотечений

Передняя тампонада

При лечении носового кровотечения нужно максимально быстро остановить кровь, принять меры для предотвращения последствий кровопотери (или компенсировать кровопотерю) и провести терапевтические мероприятия, направленные на борьбу с основным заболеванием.

Задняя тампонада

При переднем носовом кровотечении в большинстве случаев для того, чтобы остановить кровь, достаточно положить холод на область носа, на 10-15 минут прижать ноздрю или ввести в носовую полость ватный шарик, пропитанный гемостатическим средством или слабым раствором перекиси водорода. Также проводится анемизация слизистой носа раствором адреналина или эфедрина. Если кровотечение не останавливается в течение 15 минут, проводится передняя тампонада одной или обеих половин носовой полости.

Передняя тампонада носа часто дает хороший эффект и при задних носовых кровотечениях. Если заднее носовое кровотечение остановить не удалось, проводят заднюю тампонаду.

При неэффективности перечисленных мероприятий и рецидивирующих носовых кровотечениях проводится оперативное лечение. Объем и тактика вмешательства определяется локализацией источника кровотечения. Если повторные носовые кровотечения локализуются в передних отделах, в некоторых случаях применяется эндоскопическая коагуляция, криодеструкция, введение склерозирующих препаратов и другие мероприятия, направленные на облитерацию просвета мелких сосудов зоны Киссельбаха. При многократно рецидивирующих профузных носовых кровотечениях различного генеза эффективна эмболизация ветвей наружной сонной артерии.

Носовое кровотечение

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

  • термические (вдыхание горячего или холодного воздуха, тепловой или солнечный удар);
  • химические (вдыхание токсичных соединений в виде паров, аэрозолей, газов);
  • перепады атмосферного давления.
  • вследствие травматического воздействия на структуры носа с нарушением целостности сосудистой стенки: пальцевая травматизация тканей носа; травма инородными телами (мелкими игрушками, деталями конструктора, карандашами) − частая причина носовых кровотечений у детей раннего и дошкольного возраста; кровотечение после лечебно-диагностических вмешательств на полости носа и околоносовых пазухах;
  • легкая травматизация слизистой носа возможна при воспалительных заболеваниях, например, при синуситах, аллергических и инфекционных ринитах, когда возникает полнокровие в месте поражения;
  • атрофия слизистой оболочки носа (изменение строения и утончение слизистой) вследствие недостаточного увлажнения поступающего воздуха. Данное состояние может развиться из-за гормональных нарушений, хронических инфекционных заболеваний носа и пазух, избыточного применения сосудосуживающих препаратов и др.;
  • различные новообразования (как доброкачественные, так и злокачественные) могут являться причиной рецидивирующих носовых кровотечений.
  • кровотечение, развивающееся спонтанно или через некоторое время после травмы, может указывать на патологию различных звеньев системы свертывания крови (гемостаза);
  • вследствие применения некоторых лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови: ацетилсалициловой кислоты (аспирина), клопидогрела, дипиридамола, варфарина, дабигатрана, ривароксабана, апиксабана. При возникновении кровотечений во время приема данных препаратов необходимо срочно обратиться к врачу для коррекции терапии основного заболевания;
  • воспалительные заболевания сосудов (васкулиты различной этиологии);
  • у беременных женщин, чаще в III триместре беременности, могут возникать незначительные кровотечения. Это является следствием васкуляризации (т. е. образования новых капилляров) полости носа на фоне повышения выработки эстрогенов. Также беременность может сопровождаться тромбоцитопенией (снижением числа тромбоцитов), что служит существенным риском развития кровотечений.
  • артериальная гипертензия;
  • атеросклероз сосудов (нарушение эластичности сосудистой стенки вследствие ее структурного изменения при нарушении липидного обмена);
  • инфекционные и аллергические риниты;
  • атрофия слизистой оболочки;
  • папилломавирусная инфекция;
  • опухоли носа;
  • патологии свертывающей системы крови.
  • гемофилия А (дефицит фактора VIII);
  • гемофилия В (дефицит фактора IX);
  • гемофилия С (дефицит фактора XI);
  • дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) при заболеваниях печени, лечении варфарином, недостатке витамина К в организме.
  • наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера) – недоразвитие сосудистой стенки капилляров;
  • синдром Марфана – наследственная патология соединительной ткани;
  • локальный ангиоматоз – избыточное разрастание сосудов.
  • признаки (видимость) обильного кровотечения;
  • выраженная слабость;
  • бледность;
  • учащенное сердцебиение;
  • снижение артериального давления;
  • дезориентация.
  • общий анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов;
  • биохимический анализ крови для определения функции печени (основное место образования факторов свертывания крови), уровня холестерина в крови, уровня кальция;
  • коагулограмму при подозрении на патологию свертывающей системы крови и пациентам, принимающим антикоагулянты.
  • отоларингологу (ЛОРу);
  • терапевту (или семейному врачу) .
  • При кровотечении из носа нужно сесть, слегка наклонившись вперед. Нельзя ложиться или наклонять голову назад – это может привести к проглатыванию крови и вызвать рвоту.
  • Необходимо зажать переднюю часть носа с двух сторон на 5-7 минут.
  • Положить холод на область носа (лед или платок, смоченный в холодной воде).
  • Если не удалось остановить кровь, то в носовой ход нужно вставить ватный или марлевый тампон, смоченный 3%-ным раствором перекиси водорода или любыми сосудосуживающими каплями.
  • При отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных действий в течение 30 минут или при массивном кровотечении, при подозрении на травму, инородное тело, при наличии известных заболеваний и в случае частых носовых кровотечений следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью к отоларингологу (ЛОРу) или вызвать скорую медицинскую помощь.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Читайте так же:
Птоз века: симптомы и классификация патологии, методики лечения болезни

Причины и патогенез носового кровотечения

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В зависимости от причин возникновения носовые кровотечения делят на посттравматические (включая хирургическую травму) и спонтанные. Спонтанные носовые кровотечения бывают симптомом различных патологических состояний и заболеваний, которые могут иметь как локальный, так и общий характер.

Этиологические факторы общего характера, приводящие к возникновению носового кровотечения, можно разделить на четыре группы с учётом возможны к нарушений трех взаимодействующих между собой функционально структурных компонентов гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного.

  • Изменения сосудистой стенки слизистой оболочки полости носа (нарушение сосудистого звена гемостаза):
    • дистрофические процессы в слизистой оболочке полости носа (атрофический ринит, сухой передний ринит, искривление перегородки носа, озена, перфорация перегородки носа);
    • хроническое специфическое воспаление (туберкулёз, сифилис);
    • опухоли носа и околоносовых пазух (доброкачественные; ангиоматозный полип, гемангиома капиллярная, кавернозная; злокачественные: рак, саркома; пограничные: ангиофиброма носоглотки, инвертированная папиллома носа)
    • аномалии развития сосудистой стенки (микроангиоматоз, варикозные расширения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия):
    • гранулематоз Вегенера,
    • наследственные коагулопатии (гемофилия, болезнь Виллебранда, дефицит IIV, VII, X, ХIII факторов, а/гипо- и дисфибриногенемии; дефицит протеина Z);
    • приобретенные коагулопатии (дефицит витамин К-зависимых фактором свёртывания крови вследствие аутоиммунных миелопролифератианых заболеваний, патологии печени, некорректной терапии аценокумаролом, ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными средствами, сульфаниламидами, антибиотиками, барбитуратами и др.; ДВС-синдром; приобретенный синдром Виллебранда на фоне системной красной красной волчанки, склеродермии, миело- и лимфопролиферативных заболеваний, дисглобулинемии, солидных опухолей; приобретенные дефициты плазменных факторов, определяющих внутренний путь свертывании крови, на фоне инфекционных и аутоиммунных заболеваний; передоэировка антикоагулянтов прямого и непрямого действия; передозировка протамина сульфата и т.д.).
    • тромбоцитопатии (врождённые, наследственные и приобретённые);
    • тромбоцитопении (врождённые, наследственные и приобретённые).
    • заболевания, сопровождающиеся подъёмом артериального давления и повреждением эндотелия сосудов (гипертоническая болезнь, транзиторная и симптоматическая гипертензия, атеросклероз);
    • заболевания печени (токсические, инфекционные, паразитарные, аутоиммунные, циррозы) и механическая желтуха;
    • заболевания ночек (острые нефриты, обострение хронического гломерулонефрита, уремия);
    • заболевания крови (острые и хронические гемобластозы, полицитемии и др.)
    • инфекционные заболевания (корь, скарлатина, малярия, риккетсиозы, аденоновирусная инфекция и др.).

    Среди локальных причин носового кровотечения немаловажное место принадлежит сосудистым опухолям. Гемангиомы (капиллярные и кавернозные) наблюдаются в полости носа на перегородке (преимущественно в хрящевом отделе), в нижней и средней раковинах, значительно реже — в области хоан, околоносовых пазух. Большую часть гемангиом расценивают как «кровоточащий полип» перегородки носа.

    Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера) одна из причин рецидивирующих носовых кровотечений, которые представляют собой своеобразный маркёр этого заболевания. Они чаще всего начинаются в возрасте до 20 лет, возникают без видимых причин или при сморкании.

    Морфологическим субстратом эаболевания служит дисплазия сосудистой стенки с резким истончением или отсутствием мышечного слоя и эластических волокон.

    С возрастом дисплазия мезенхимы усиливается, что способствует прогрессивному развитию васкулярных эктазий. Подобные морфологические изменения нарушают сократительную способность сосудистой стенки и приводят к возникновению спонтанных рецидивирующих кровотечений ангиоматозного типа.

    Телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках — один из наиболее ярких симптомов болезни Рандю-Ослера. Макроскопически они выглядят как тёмно-красные пятнышки размером от просяного зерна до горошины, незначительно выступающие над поверхностью, плотные на ощупь. Телеангиэктазии локализуются на руках и кистях (на ладонях, в области ногтевых фаланг), на слизистой оболочке полости носа, языке, губах.

    Довольно типично отсутствие изменений свёртывающей системы крови, хотя у ряда больных можно выявить локальный фибринолиз в зоне телеангиэктазии и признаки хронической гипохромной анемии.

    Заболевания, характеризующиеся наследственными, врождёнными или приобретёнными нарушениями гемостаза системного характера, составляют группу геморрагических диатезов.

    Среди наследственных коагулопатий 83-90% случаев приходится на различные виды дефицита VIII фактора (гемофилия А — 68-78%, болезнь Виллебранда — 9-18%) и 6-13% случаев — на дефицит IX фактора (гемофилия В). Таким образом, на дефицит двух факторов свертывания (VIII и IX) приходится 94-96% всех наследственных коагулопатий. На дефицит остальных факторов (XI, II. VII, X), гипо- и афибриногенемии приходится всего 4-6% наблюдений, поэтому они объединены в подгруппу «прочие».

    В группе приобретенных коагулопатий преобладают вторичные формы, отличающиеся от наследственных более сложным патогенезом. Ряд заболеваний и синдромов характеризуются развитием двух, трёх и более самостоятельных или патогенетически связанных между собой нарушений гемостаза. Такие полисиндромные нарушения присущи заболеваниям печени, почек, лейкозам. Эти заболевания выделены нами в отдельную подгруппу сочетанных нарушений гемостаза. Вместе с тем, при некоторых коагулопатиях геморрагические проявления обусловлены совершенно определёнными механизмами. Например, носовые кровотечения при энтеропатии и кишечном дисбактериозе медикаментозного генеза обусловлены недостаточностью образования в кишечнике витамина К, влекущей за собой нарушение синтеза VII, X, II, IX факторов свёртывания. Аналогичные нарушения наблюдаются при конкурентном вытеснении из метаболизма витамина К его функциональными антагонистами — аценокумаролом, фениндионом и другими антикоагулянтами непрямого действия,

    Комплексный дефицит К-витаминозависимых факторов свёртывания встречается ещё в двух патогенетических вариантах: при механической желтухе (нарушение всасывания жирорастворимого витамина К из-за отсутствия желчи в кишечнике) и при поражении паренхимы печени (нарушение синтеза VII, X, П. и IX факторов в гепатоцитах). Однако при этих формах в развитии носовых кровотечений участвуют и другие механизмы (ДВС-синдром, нарушение факторов V, IX, I и ингибиторов фибринолиза. появление патологических белков), поэтому они относятся к подгруппе сочетанных нарушений гемостаза.

    ДВС-синдром — одна из частых и тяжёлых форм патологии гемостаза. По сводной статистике крупных многопрофильных клинических центров, генерализованные инфекции (бактериальные и вирусные), в том числе септицемия, протекающая по типу острого септического шока, занимают первое место среди причин ДВС-синдрома. Помимо сепсиса, ДВС-синдром, имеющий множество пусковых механизмов, может осложнять течение острой почечной недостаточности, острого внутрисосудистого гемолиза, злокачественных опухолей (чаще всего рака легкого и предстательной железы), патология беременности и родов и другие патологические состояния и заболевания.

    В классификации причин носового кровотечении имеется четыре подгруппы медикаментозных нарушений гемостаза. Некоторые авторы не считает возможным объединять их, так как патогенез коагулопатий, вызываемых различными лекарственными препаратами, имеет принципиальные различия. Так, передозировка антикоагулянта пряного действия (гепарина натрия) блокирует почти все факторы свёртывания принадлежащие к сериновым протеинам (ХIIа, XIa, IXa, Ха): лекарственные средства, имеющие свойства гаптенов (хинидины, сульфаниламиды, аминосалициловая кислота, дигитоксин, рифампицин, гидрохлоротиазид, препараты золота и др.) вызывают иммунные тромбоцитопении: салицилаты, пирозолоновые производные и подобные препараты индуцируют развитие тромбоцитопатий; антикоагулянты непрямого действия конкурентно вытесняют из метаболизма витамин К. Пренебречь существенными различиями в патогенезе медикаментозных коагулопатий не представляется возможным, поскольку это определяется потребностью дифференцированного патогенетического лечения.

    В группе нарушений тромбоцитарного гемостаза особый интерес представляют тромбоцитопатии, при которых носовые кровотечения представляются доминирующим видом кровоточивости, а в ряде случаев — единственным симптомом заболевания. В последнем варианте диагностика заболевания особенно трудна ввиду отсутствия изменений в традиционных анализах крови и коагулограмме, и большинство носовых кровотечений неясной этиологии на самом деле бывают проявлением тромбоцитопатии.

    Тромбоцитопатии разделяют на врождённые, наследственные и приобретённые. Наследственные формы группируют по типам дисфункции, морфологическим и биохимическим нарушениям тромбоцитов. Приобретённые тромбоцитопатии наблюдаются при гипотиреозе, развивающемся как спонтанно, так и после струмэктомии, при гипоэстрогении. Вторичные тромбоцитопатии могут быть обусловлены гемобластозами, миелопролиферативными заболеваниями, дефицитом витамина В12, прогрессирующей почечной или печёночной недостаточностью, парапротеинемическими гемобластозами, массивными гемотрансфузиями, ДВС-синдромом. В этих случаях наблюдается снижение прежде всего агрегационной функции тромбоцитов, проявляющееся у части больных петехиальными кровоизлияниями на коже и слизистых, носовыми и дёсенными кровотечениями,

    Большинство приобретённых форм патологии тромбоцитов отличается сложностью генеза, неоднородностью функциональных нарушений, сочетанием с другими нарушениями гемостаза, в связи с чем они включены в группу сочетанных нарушений. Так, «фоновым» нарушением гемостаза при острых лейкозах выступает тромбоцитопения гипорегенераторного типа, сочетающаяся с качественной неполноценностью тромбоцитов, но на любом этапе развития этих заболеваний может присоединиться ДВС-синдром,

    Носовые кровотечения при уремии обусловлены качественной неполноценностью тромбоцитов, тромбоцитопенией и дистрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа, возникающими в результате выделения продуктом азотистого обмена. При нефритическом синдроме носовые кровотечения вызваны ДВС-синдромом, дефицитом IX, VII или II факторов свёртывания, обусловленным большей потерей их с мочой, а также почечной артериальной гипертензией, влекущей за собой эндотелиальную дисфункцию и повышенную «ломкость» мелких сосудов.

    Определение причины носового кровотечения создаёт базу для формировании развернутого диагноза, определяющего дифференцированный подход к лечению данной патологии.

    trusted-source

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

    Патогенез носового кровотечения

    Самая частая причина носового кровотечения — артериальная гипертензия. Хотя носовые кровотечения у этой группы больных наблюдаются в основном периоды подъёма артериального давления, непосредственная причина их представлена не механическим разрывом сосудов, а нарушениями микроциркуляции и коагуляционных свойств крови, приводящими к развитию локализованного внутрисосудистого свёртывания. Хронический субкомпенсированный ДВС-синдром и эндотелиальная дисфункция бывают неотъемлемой частью патогенеза артериальной гипертензии. До определённого времени система регуляции агрегатного состояния крови у этой группы больных находится в состоянии хрупкого равновесия, которое может быть нарушено минимальным стимулом (кровопотеря, лечебная манипуляция, стресс, физическая нагрузка, приём некоторых лекарственных препаратов). Если при этом присутствуют один или несколько местных «разрешающих» факторов (повреждение эндотелия, дилатация патологически изменённых сосудов, замедление кровотока или стаз в микроциркуляторном русле, открытие артерио-венозных шунтов, повышение вязкости крови). развивается локализованное внутрисосудистое свёртывание крови с некрозом сосудистой стенки и геморрагическим синдромом, проявляющимся геморрагическим инсультом, геморрагическим инфарктом миокарда или носовым кровотечением.

    При тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях возникновение носового кровотечения обусловлено нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Ангиотрофическая функция тромбоцитов обеспечивает нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов. Дефицит тромбоцитов приводит к дистрофии эндотелия, нарушению его атромбогенности, повышенной проницаемости сосудистой стенки для плазмы и эритроцитов, что проявляется петехиями. При выраженной тромбоцитопении развивается геморрагический синдром. Кровотечения при нарушении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза имеют тенденцию к рецидивировакию. поскольку количественный к качественный дефицит тромбоцитов нарушает как первичный гемостаз (нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, доставки плазменных факторов свёртывания и биологически активных веществ к месту кровотечения), так и ретракцию кровяного сгустка, необходимую для образования полноценного тромба.

    Таким образом, в патогенезе спонтанных носовых кровотечений важное место принадлежит системным нарушениям коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке полости носа, изменению атромбогенности эндотелия, снижению контрактильных свойств сосудов, повышению сосудистой проницаемости.

    Носовое кровотечение

    Носовые кровотечения возникают при повреждении кровеносных сосудов слизистой полости носа. Наиболее часто носовым кровотечениям подвержены дети до 10 лет и взрослые старше 50 лет.

    Причины носовых кровотечений

    Причин возникновения кровотечений очень много. Слабые сосуды носа – одна из самых частых. Некоторым достаточно резко высморкаться или просто потереть нос, чтобы из носа началось кровотечение. Не редкое явление это и для людей с повышенным артериальным давлением. Кровотечение из носа может произойти и у совершенно здорового человека при резких перепадах атмосферного давления. Еще одна самая распространенная причина кровотечения — травма носа.

    Носовые кровотечения могут быть вызваны местными или системными факторами

    Местные факторы:

      ; ;
    • воспалительные процессы (ОРВИ, хронический синусит, аллергический ринит др.);
    • аномалии развития сосудистой системы полости носа;
    • вдыхание наркотиков (особенно кокаина);
    • опухоли полости носа;
    • низкая относительная влажность вдыхаемого воздуха;
    • применение носового кислородного катетера (осушает слизистую полости носа);
    • применение некоторых назальных спреев;
    • оперативное вмешательство в полости носа и др.

    Помощь при носовом кровотечении в МедикСити

    Помощь при носовом кровотечении в МедикСити

    Помощь при носовом кровотечении в МедикСити

    Системные факторы:

      ;
    • физическая нагрузка, солнечный удар, перегрев;
    • простудные заболевания;
    • побочные эффекты лекарственных препаратов;
    • употребление алкоголя (вызывает расширение сосудов);
    • заболевания крови;
    • заболевания печени;
    • повышение проницаемости сосудов при тяжелых инфекциях (корь, грипп), при гиповитаминозе С, при наследственных заболеваниях и др.;
    • профессиональная деятельность, связанная с резкими перепадами барометрического давления (летчик, водолаз, альпинист и пр.);
    • гормональные нарушения (например, во время беременности) и др.

    Виды носовых кровотечений

    Принято различать 2 вида носовых кровотечений — «переднее» и «заднее».

    «Переднее» кровотечение не интенсивно, может остановиться самостоятельно (или в результате принятия самых простых мер) и не представляет угрозы для жизни человека.

    При «задних» носовых кровотечениях, которые возникают в результате повреждения достаточно крупных сосудистых стволов, локализованных в стенках глубоких отделов полости носа, возможен большой объем кровопотери. Такие кровотечения интенсивны, не останавливаются самостоятельно и потому часто требуют профессиональной медицинской помощи.

    Различают также незначительную, легкую, среднетяжелую, тяжелую или массивную степени потери крови при носовых кровотечениях.

    Носовые кровотечения у детей

    В переднем отделе носовой перегородки находится достаточно нежная зона, где расположено много капилляров. Именно из этой части носа в 90% случаев происходят носовые кровотечения у детей. Такие носовые кровотечения неопасны, и их довольно быстро можно остановить.

    Иногда кровь может пойти у ребенка из крупных сосудов носа. В таких случаях возникает достаточно сильное и интенсивное кровотечение. Поэтому необходимо срочно вызвать врача, чтобы он оказал помощь при носовом кровотечении.

    Бывает, что у ребенка течет кровь из носа, однако источником кровотечения являются другие органы – трахея, бронхи, легкие, пищевод или желудок. Поэтому так важно разобраться в причине носового кровотечения у детей. При кровотечении из носа кровь бывает обычного цвета, она стекает по задней стенке глотки. Очень темная, цвета кофейной гущи, кровь может говорить о кровотечении из желудка.

    Быстрая и большая потеря крови опасна для здоровья и жизни ребенка. При значительной кровопотере у ребенка могут появиться общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, шум и звон в ушах; черточки перед глазами, жажда и частое сердцебиение.

    Затем снижается артериальное давление, ребенок может потерять сознание.

    При кровотечении из задних отделов носа ребенок может сглатывать кровь, и только по рвоте со сгустками крови можно понять, что у него имеется носовое кровотечение.

    Причины носовых кровотечений у детей

    Повреждения сосудов слизистой оболочки носа могут произойти у ребенка в самых разных случаях. Среди основных причин носовых кровотечений в детском возрасте можно выделить следующие:

      (перелом, ушиб, повреждение носа засунутым в него посторонним предметом);
    • врачебные операции, произведенные на носу;
    • опухоли, полипы, язвы в носу; , синусит, аденоидит; ;
    • солнечный и тепловой удар;
    • резкие скачки давления;
    • интенсивные для детского организма физические нагрузки;
    • нехватка кальция, калия и витамина С;
    • низкая свертываемость крови;
    • гормональные перестройки в подростковом возрасте; , заболевания печени и др.

    Диагностика носовых кровотечений

    Диагностика носовых кровотечений у взрослых и детей проводится с помощью внешнего осмотра, осмотра полости носа, носоглотки и глотки. Иногда требуется дифференцировать носовые кровотечения у взрослых и детей от кровотечений, источником которых являются другие органы — легкие, пищевод или желудок. В таких случаях кровь попадает в полость носа и затем вытекает из ноздрей. Необходимо пройти обследование у других специалистов и выявить причину.

    В «МедикСити» ведут прием специалисты более, чем 30 специальностей. Вы сможете в любое удобное для Вас время записаться к ним на прием.

    голоса
    Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию