Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Переломы зуба аксиса и смещения в области атланто-аксиального сочленения

Смещение зуба осевого позвонка

Смещение зуба осевого позвонка – это одна из мальформаций в верхнем шейном отделе, которая состоит в отклонении назад аксиса, что приводит к смещению и сдавливанию близлежащих нервных структур.

Зуб аксиса заходит при этом за воображаемую линию между клиновидным отростком и углом задней стенки позвонка C2.

Часто сопровождается платибазией и базиллярной импрессией.

Рис.1 Смещение зуба осевого позвонка на КТ изображении.

Симптомы

Симптомы при мальформации смещения зуба осевого позвонка составляют часть клинической картины базиллярной импрессии и платибазии, как последствие давления аксиса на ствол спинного мозга и близлежащие сосуды.

Неврологические проявления связаны с придавливанием спинного мозга в верхнем шейном отделе: боли в шее, контрактуры (ограничение подвижности), потеря силы, спастичность, парез, неустойчивая походка, постепенная потеря чувствительности. Также может повлиять на хроническое повышение внутричерепного давления.

Компьютерная томография или МРТ

Диагноз смещения осевого позвонка может быть поставлен при помощи КТ черепа (Рис.1) или МРТ головного мозга или шейного отдела (Рис. 2).

Рис. 2.- МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника. Наблюдается смещение зуба осевого позвонка. Помимо этого видны: базиллярная импрессия, углообразный перегиб ствола головного мозга, опущение миндалин мозжечка. Отмечается также увеличение надмозжечкового пространства, признак, который говорит в пользу теории натяжения спинного мозга и противоречит теории мальформации/маленького затылочного отверстия.

Причины

– Согласно традиционным теориям:

Как и все аномалии в районе соединения черепа и шеи, смещение зуба осевого позвонка обычно приписывают к врожденным (структурным или общим) или приобретенным нарушениям.

– Согласно санитарному методу Filum System ® :

Наблюдаемая при смещении зуба осевого позвонка деформация связана с асинхронным ростом спинного мозга (а вместе с ней центральной нервной системы) и позвоночника на фазе развития эмбриона. Это провоцирует появление анормального натяжения спинного мозга, которое передается натянутой и короткой концевой нитью от копчика к черепу. Чем сильнее и раньше проявляет себя анормальное натяжение концевой нити, тем больше проявлений в костных мальформациях может произойти, тем более сильным может быть смещение.

Смещение зуба осевого позвонка возникает по той же причине, что и синдром Арнольда Киари I, идиопатические сирингомиелия и сколиоз, и другие костные деформации в зоне большого затылочного отверстия, связанные с натяжением концевой нити. Чем раньше и интенсивнее проявляет себя натяжение спинного мозга, совпадая с этапом формирования и роста костей, тем более выражено проявляют себя смещение зуба осевого позвонка, базиллярная импрессия и платибазия.

Факторы, влияющие на развитие заболевания

Основным фактором, влияющим на развитие смещения зуба осевого позвонка, является семейная предрасположенность. Речь идет о наследственной патологии, которая также связана с заболеванием концевой нити, чей патологический механизм развития может появиться еще на стадии эмбриона, а интенсивность и форма развития зависят от силы механического натяжения концевой нити.

Осложнения

Осложнения при смещении зуба осевого позвонка могут зависеть от степени натяжения или механического конфликта в затылочном отделе.

    Ухудшение качества жизни: кривошея, ограничение подвижности шеи, боль в затылке и шее, потеря силы в конечностях, спастичность, неустойчивость при ходьбе и потеря чувствительности могут стать хроническими, увеличивать интенсивность, ухудшая с каждым разом состояние больного, ограничивая его нормальный образ жизни.

Лечение

O tratamento convencionalmente aceito para a Retroflexão do Odontóide é neurocirúrgico.

Обычно при смещении зуба осевого позвонка применяется нейрохирургическое лечение.

В настоящее время декомпрессия или трепанация затылочного отверстия является стандартным лечением для этого диагноза в большинстве медицинских центров в мире. Обычно ее назначают в случаях, когда симптомы провоцируют больше ущерба и смертности, чем естественное развитие патологии.

Однако с 1993 года, после публикации докторской диссертации доктора Ройо Сальвадор, который связал натяжение всей нервной системы с концевой нитью, натяжение которой провоцирует, среди прочих заболеваний, опущение миндалин мозжечка, было разработано новое лечение, этиологическое, то есть, устраняющее причину заболевания при помощи хирургического рассечения концевой нити, которое убирает патологический механизм натяжения.

Наша техника рассечения концевой нити является минимально инвазивной, и ее назначают во всех случаях заболевания концевой нити, как симптоматического, так и протекающего без симптомов, и как можно раньше, поскольку риски минимальны и намного ниже, чем от самой патологии, к тому же, данное лечение останавливает дальнейшее развитие заболевания.

Минимально инвазивное рассечение концевой нити по методу Filum Sistem ® :

Преимущества

1. Устраняет причину смещения зуба осевого позвонка и связанных с ним патологий.

2. Устраняет механизм, провоцирующий давление в затылочном отверстии, и вместе с ним риск внезапной смерти.

3. 0% смертности, без последствий у более чем 1500 прооперированных по методу Filum System® пациентов.

4. При помощи минимально инвазивной хирургической техники Барселонского Института Киари, хирургическое время составляет 45 минут. Пребывание в госпитале около суток. Пост-операционный период короткий и без серьезных ограничений.

5. Улучшает симптомы, останавливает развитие патологического механизма натяжения.

6. Устраняет риск появления гидроцефалии из-за опущения миндалин в затылочное отверстие, что часто связано с базиллярной импрессией.

7. Улучшает кровоснабжение всей нервной системы и, вместе с этим, когнитивные возможности, которые могут страдать из-за натяжения спинного мозга.

Недостатки

1. Небольшой шов в зоне копчика, возможны осложнения в виде инфекции шва и гематомы в зоне операции.

Читайте так же:
Абсцессы головного и спинного мозга — симптомы и диагностика заболевания

2. Снижение спастичности иногда ошибочно принимают за потерю силы в конечностях.

3. Во время процесса восстановления и улучшения чувствительности могут появиться неприятные ощущения, которые обычно принимают за нежелательные последствия.

4. При улучшении кровоснабжения головного мозга может увеличиться мозговая активность и могут наблюдаться перепады в настроении в течение начального пост-оперативного периода.

Затылочная трепанация черепа:

(Декомпрессия большого затылочного отверстия)

Преимущества

1. Избежание риска внезапной смерти.

2. Состояние некоторых пациентов улучшается.

Недостатки

1. Не устраняет причину заболевания.

2. Смертность от 0,7 до 12%, бóльший процент, чем внезапная смерть при спонтанном развитии заболевания.

3. Агрессивная операция, калечит и с возможными последствиями.

4. Малый процент улучшения и на короткий срок (в среднем, около десяти лет).

5. Неврологический дефицит: зависит от местонахождения увечья: Эмипарезия (паралич половины тела от 0,5 до 2,1%. Изменения в зрительном пространстве от 0,2 до 1,4%. Изменения в речи от 0,4 до 1%. Недостаток в чувствительности от 0,3 до 1%. Отстутствие равновесия, трудности с ходьбой от 10 до 30%.

6. Послеоперационное внутримозговое кровоизлияние в оперируемой области, эпидуральная гематома, интрааксиальное кровоизлияние, которые могут вызвать неврологический дефицит или ухудшение ранее существовашего дефицита (от 0,1 до 5%).

7. Отек мозга, в зависимости от процесса и ситуации, риск достигает 5%.

8. Поверхностная, глубокая или внутричерепная инфекция, риск от 0,1 до 6,8%, с формированием мозгового абсцесса, асептического-септического менингита.

9. Гемодинамические изменения из-за манипуляций с нарушениями в стволе головного мозга.

10. Газовая эмболия (у больных в сидячей позиции).

11. Выход спинномозговой жидкости от 3 до 14% (фистула СПЖ).

12. Послеоперационная гидроцефалия.

14. Тетрапарез (потеря силы во всех конечностях).

Результаты лечения по методу Filum System

При помощи метода Filum System® было прооперировано более 1500 пациентов с диагнозом: заболевание концевой нити и нейро-черепно-позвоночный синдром.

Целью операции является устранение причины появления заболевания и остановка его развития и механического конфликта, для того, чтобы качество жизни пациента не ухудшалось.

Список литературы:

  1. Dr. Miguel B. Royo Salvador (1996), Siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas, etiología común (PDF). REV NEUROL (Barc); 24 (132): 937-959.
  2. Dr. Miguel B. Royo Salvador (1996), Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas (PDF). REV NEUROL (Barc); 24 (134): 1241-1250
  3. Dr. Miguel B. Royo Salvador (1997), Nuevo tratamiento quirúrgico para la siringomielia, la escoliosis, la malformación de Arnold-Chiari, el kinking del tronco cerebral, el retroceso odontoideo, la impresión basilar y la platibasia idiopáticas (PDF). REV NEUROL; 25 (140): 523-530
  4. M. B. Royo-Salvador, J. Solé-Llenas, J. M. Doménech, and R. González-Adrio, (2005) “Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation“.(PDF). Acta Neurochir (Wien) 147: 515–523.
  5. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System ® Bibliography” (PDF).
  6. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System ® Guía Breve”.

Заболевание концевой нити

После исследований доктора Ройо Сальвадор и его докторской диссертации (1992г.) было установлено, что несколько заболеваний, чья причина появления ранее была неизвестна, такие как: синдром Арнольда Киари I, идиопатические Сирингомиелия и Сколиоз, Платибазия, Базиллярная Импрессия, Смещение зуба осевого позвонка, Углообразный перегиб на уровне дуги атланта, – входят в состав новой патологии – Заболевания концевой нити – и возникают по одной и той же причине: натяжения спинного мозга и всей нервной системы.

Сила натяжения всей нервной системы при заболевании концевой нити присутствует при формировании всех человеческих эмбрионов, в большей или меньшей степени все страдают от ее последствий и разных форм проявлений и интенсивности.

С заболеванием концевой нити могут быть связаны такие заболевания как: межпозвонковые грыжи, некоторые синдромы сосудистой недостаточности головного мозга, фасеточный синдром, синдром Бострупа, фибромиалгия, хроническая усталость, ночной энурез, недержание мочеиспускания и острый парапарез.

Для точной диагностики, подбора лечения и наблюдения пациента с заболеванием концевой нити был создан метод Filum System ® .

Свяжитесь с нами

sam

Меня зовут Нина, я буду ассистентом в Вашей консультации.

Все консультации, полученные через этот формуляр или по электронной почте Барселонского Института Киари & Сирингомиелии & Сколиоза, передаются медицинскому отделу, и ответы проверяются доктором М. Б. Ройо Сальвадор.

Рентгендиагностика повреждений верхнешейного отдела позвоночника

Рентгенография (англ. projection radiography, plain film radiography, roentgenography,) — исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу. Неинвазивное исследование, основанное на получении суммационного проекционного изображения анатомических структур организма посредством прохождения через них рентгеновских лучей и регистрации степени ослабления рентгеновского излучения.

Является недорогим и весьма информативным методом исследования. Является, как правило, первым инструментальным методом выполняемым пациентам при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (без учета другой жизнеугрожающей патологии у пациента).

Преимущества: быстрота выполнения, относительно низкая стоимость, небольшая лучевая нагрузка, возможность комбинирования с другими методами исследований (например контрастирование), небольшое количество противопоказаний, возможность выполнения у пациента подключенному к средствам жизнеобеспечения, информативность в большинстве случаев, всеобъемлющий характер, распространенность среди медицинского персонала (больше людей понимают).

Читайте так же:
Тромбофлебит нижних конечностей: причины и особенности строения вен, правила лечения

Недостатки: не всегда должное качество снимков, зависит от рентгенолога (от опыта? квалификации? т. е. имеется человеческий фактор), имеется лучевая нагрузка, не всегда возможно оценить некоторые виды повреждений, не отображаются мягкие ткани

Основные виды травм и их диагностика на уровне С0-С1-С2

Рентгенография, основные проекции, назначение.

Передне-задняя проекция. Оценивается высота тел позвонков (должна быть примерно одинаковой), остистые отростки должны находиться по средней линии, межпозвонковое пространство, прозрачность костной ткани

Боковая проекция. Определяется изменение оси позвоночника, смещение или подвывих тел позвонков, наличие костной деформации. оценивается предентальное пространство, расширенное ретрофарингеальное или заглоточное пространство может свидетельствовать о переломе остистых отростков.

Полубоковые или 3/1 рентгенограммы. Используются для обнаружения переломов дужек сместившегося или вышележащего позвонка. Также причиной антелистеза может быть односторонний вывих позвонка, для которого характерно наличие двойного контура задних отделов тел позвонков, лежащих выше зоны повреждения. Данное явление свидетельствует о ротационном смещении этого позвонка, и при выполнении дополнительных рентгенограмм в косой (3/4) проекции с двух сторон можно увидеть вывих одного из суставных отростков этого позвонка.

Рентгенография через открытый рот. Позволяет увидеть С1-С2, так как при прямой проекции на них накладывается зубы, нижняя челюсть. В целом оцениваем Расстояние от зуба до боковых масс атланта, от передней поверхности зуба до передней дуги атланта, атланто-зытылочное сочленение, аталанто-аксиальное сочленение.

Изолированные переломы мыщелков в затылочной кости трудно выявить при стандартной рентгенографии. Основные признаки: асимметрия атлантозатылочного сочленения, увеличение размеров мягкотканных превертебральных образований

Выделяют несколько типов переломов мыщелков затылочной кости по Anderson-Montesano:

I тип — раздробленные, вдавленные переломы основания черепа, стабильные;

II тип — переломы срезывающего типа через затылочные мыщелки, могут быть нестабильными;

III тип — переломы с разрывом крыловидных связок, могут быть нестабильными.

Повреждения с дислокацией в атлантозатылочном сочленении с подвывихом и вывихом головы

Диагностическое функциональное исследование в виде осевой тракции, сгибании-разгибании является при подобном состоянии жизнеугрожающим и поэтому не проводится.

Проводится стандартная рентгенография через рот (если возможно), боковая, прямая проекция.

Оцениваются суставные поверхности атланта, расстояние переднего края ,,зуба» до задней кортикальной пластинки дуги атланта, косвенно оценивается целостность поперечной связки, атланто-затылочный сустав, расстояние от ,,зуба» до боковых масс атланта.

Данные, требуемые для постановки диагноза, последующего лечения, получают при помощи КТ, МРТ исследований.

Повреждение атланта.

Проводятся рентгенограммы в прямой проекции, через рот, в боковой проекции.

Оцениваются суставные поверхности атланта, расстояние переднего края ,,зуба» до задней кортикальной пластинки дуги атланта, косвенно оценивается целостность поперечной связки, атланто-затылочный сустав, расстояние от ,,зуба» до боковых масс атланта.

Часто, при рентгенографии через рот выявляется значительное латеральное смещение боковых масс атланта над боковыми массами аксиса, создающее по наружной краеобразующей атлантоаксиального сочленения выраженную ступенеобразную деформацию, что является одним из наиболее ярких признаков перелома Джефферсона).

Выделяют следующие виды повреждения по наиболее распространенной классификации C.D. Landells:

I-повреждение задней дуги или передней дуги

II- линия перелома проходит через обе дуги

III- переломы с расхождением кольца в 3-х — 4-х местах, при этом, как правило, боковая масса оказывается изолированной.

Атланто-аксиальная нестабильность.

Выделяют 3 типа нестабильности: флексионно-экстензионная, дистракционная, ротационная.

При рентгенографии через открытый рот зуб аксиса при ротационном смещении располагается эксцентрично между боковыми массами, ассиметрично изменена высота атланто-аксиальных сочленений, может быть изменено расстояние между передней частью кольца атланта и аксисом, является одним из показателей стабильности.

Ниже представлена скиограмма в боковой проекции затылочно-аксиальной области, обычно используемая для определения инвагинации ,,зуба» аксиса в базилярное отверстие^

RG-diagnostika

Все статьи, представленные на сайте, опубликованы исключительно для ознакомления с информационными целями и только для врачей.

Перед тем, как использовать полученную на сайте информацию, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2015

При переломе II шейного позвонка (или C2, аксис, лат. – axis) без смещения зубовидного отростка вертебральная и неврологическая симптоматика не является очевидной, — указывающей на наличие указанного перелома, — клинические симптомы при не осложнённых атлантоаксиальных дислокациях не выражены или даже отсутствуют. Это подтверждается тем, что около половины случаев переломов зубовидного отростка С2 позвонка не диагностируются в остром периоде, а в трети случаев атланто-аксиальные дислокации диагностируются после указанной выше травмы спустя несколько месяцев или даже лет. Эти диагностические затруднения также обусловлены, прежде всего, проекционными условиями рентгенографии верхне-шейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры: нижняя челюсть, сосцевидные отростки. Тем не менее, даже при отсутствии дислокации зубовидного отростка на фоне переломе С2-позвонка всегда сохраняется вероятность его (отростка) смещения вместе с атлантом и черепом в сторону позвоночного канала, что чревато возможностью появления и нарастания двигательных расстройств и формированием у больного краниоспинального синдрома [Богородинского] вплоть до летального исхода.

Цель работы: Изучить анатомию второго шейного позвонка на натуральных анатомических препаратах. Определить анатомические изменения при переломе зубовидного отростка.

Материалы и методы исследования: Были препарированы 5 позвоночных на базе кафедры нормальной анатомии человека ХНМУ. Изучены 10 рентгенологических снимков из архива Харьковской областной больницы.

Анатомические особенности строения

Аксис отличается от других позвонков наличием зуба (лат. dens) — отростком, отходящим вверх от тела позвонка. Зуб имеет верхушку (лат. apex) и две суставные поверхности. Передняя суставная поверхность (лат. facies articularis anterior) сочленяется с ямкой зуба на задней поверхности атланта, образуя срединный атлантоосевой сустав. Задняя суставная поверхность соединяется с поперечной связкой атланта. По бокам тела эпистрофея находятся верхние суставные поверхности (лат. facies articulares superiores), которые, соединяясь с нижними суставными поверхностями атланта, образуют латеральные атлантоосевые суставы. Нижние суставные поверхности (лат. facies articulares inferiores) служат для сочленения эпистрофея с третьим шейным позвонком.

Читайте так же:
Осложнения простуды: когда обращаться к врачу?

Зуб аксиса

При вскрытии мы обнаружили, что зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта является основой стабильности атлантоакси-ального сочленения и препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба аксиса эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его на уровне атланто-аксиального сочленения повреждения медулло-бульбарного отдела мозга и вертебральных артерий у выхода их из костного канала. Переломы зубовидного отростка у пострадавших в 20% осложняются повреждением спинного мозга, а в 7% приводят к летальному исходу. Переломы зубовидного отростка встречаются у 8 — 15 % пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника. Данные повреждения особенно часто встречаются у людей моложе восьми и старше семидесяти лет.

Анатомо-функциональные особенности C2-позвонка (аксиса).

Аксис является единственным осевым позвонком, обеспечивающим вместе с атлантом и мощным связочным комплексом стабильность в атлантоаксиальном сочленении и более 50 % ротационных движений головы, наряду со сгибанием и разгибанием.

Типы перелома зуба:

I тип – отрыв (косой перелом) верхушки (апикальной части) зуба аксиса в месте прикрепления крыловидной связки (этот тип перелома зуба аксиса встречается крайне редко, поэтому в литературе описаны единичные случаи таких переломов; это повреждение – стабильное);

II тип — линия излома при переломе проходит по «талии» зуба, т.е. перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса (это повреждение является нестабильным); оскольчатые переломы основания зуба классифицированы как тип IIа (выделение этого подвида обусловлено сложностью лечения данного повреждения);

III тип — линия излома распространяется в тело аксиса с переходом на верхнюю суставную фасетку, т.е. перелом у основания зуба в теле аксиса (при этом повреждении возникает флексионно-экстензионная нестабильность);

в литературе описаны единичные случаи возникновения вертикальных переломов зуба аксиса; верификация данного вида перелома стала возможной благодаря компьютерной томографии (КТ); особенностью таких переломов является ротационная нестабильность, а нестабильность в сагиттальной плоскости не является истинной (вертикальные переломы зубовидного отростка С2 не отображены в общепринятых известных классификациях повреждений верхнешейного отдела позвоночника);

переломы зуба аксиса также классифицируются в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.

Выводы:

В ходе нашей работы мы изучили анатомическое строение второго шейного позвонка. Также определили характерные анатомические изменения при переломе зуба аксиса.

Список литературы

Быстров А. П. Прошлое, настоящее, будущее человека. Медгиз, Ленинградское отд., 1957.

Цивьян, Я.Л. Переломы II шейного позвонка и их лечение Текст. // Вестник хирургии.- 1976.

Полищук, Н.Е. и др. Повреждения позвоночника и спинного мозга Текст. / Н.Е. Полищук, В.Я. Корж, В.Я. Фищенко.- Киев, 2001.

B.Я. Мартыненков // Медицинская наука — практике: тез. докл.-Новокузнецк, 1988

Кишковский, А.Н. и др. Неотложная рентгенодиагностика Текст.: руководство для врачей / А.Н. Кишковский, В.А. Тютин.- М.: Медицина, 1989

Нейрохирургическое лечение последствий атланто-аксиальных дислокаций: сб. науч. тр.- Л., 1979

Бродская, З.Л. Рентгенодиагностика атланто-аксиальных дислокаций, вызванных поражением верхне-шейных позвонков Текст. // Нейрохирургическое лечение последствий атланто-аксиальных дислокаций: сб. науч. тр.- Л., 1979. Бабкин, А.В. Диагностика и лечение повреждений верхнешейных позвонков Рукопись.: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.28 -Нейрохирургия / Минск.- 1997.

Андрушко, Н.С. и др. Компрессионные переломы позвонков у детей Текст. / Н.С. Андрушко, А.В. Расконина.- М.: Медицина, 1973.

Дуров М.Ф. Место одномоментного закрытого ручного вправления в лечении вывихов шейных позвонков //"Ортопедия, травматология и протезирование". 1986,

Переломы зуба аксиса и смещения в области атланто-аксиального сочленения

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом зуба
2. Определения:
• Тип I: отрывной перелом верхушки зубовидного отростка в зоне прикрепления крыловидной связки
• Тип II: поперечный перелом в области основания зуба
• Тип III: косой перелом, распространяющийся с основания зуба на тело С2

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Рентгенография в боковой проекции: переднее или заднее смещение дуги С1 относительно С2, отек превертебральных мягких тканей
о Линия перелома видна на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка на рентгенограмме в прямой проекции
о Тип II:
— Прозрачная линия перелома, проходящая через основание зуба
— Заднее смещение дуги С1 и зубовидного отростка относительно тела С2
о Тип III:
— Прозрачная линия перелома в области основания зубовидного отростка и распространяющаяся на тело С2
— Перелом может захватывать верхние суставные отростки С2
— Нарушение целостности дуги С2 на рентгенограмме в боковой проекции
о Все типы переломов: признаки отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:
• Оценка стабильности фиксации в послеоперационном периоде

4. КТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Бесконтрастная КТ:
о Отек мягких тканей кпереди от С2 в острых случаях
о Прозрачная линия перелома в области верхушки зуба (тип I), основания зуба (тип II) ± распространение на тело С2 (тип III)
• КТ-ангиография:
о Простейший скрининговый метод диагностики сосудистых нарушений при наличии показаний к подобному исследованию

Читайте так же:
Диета при заболевании сердца: сбалансированное питание для успешного лечения

5. МРТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Т1-ВИ:
о Аномально низкий Т1 -сигнал костного мозга вследствие отека о Нарушение непрерывности кортикальной пластинки
о Может быть непосредственно виден кортикальный дефект в области перелома
о Увеличение объема превертебральных мягких тканей
• Т2-ВИ:
о Вариабельный или неоднородно гиперинтенсивный сигнал костного мозга, связанный с его отеком:
— Переломы, не сопровождающиеся компрессией костного вещества, и/или переломы с дистракционным механизмом травмы не всегда приводят к отечным изменениям костного мозга, что может стать причиной ложноотрицательного результата МРТ
о Гиперинтенсивный отек мягких тканей
о Деформация дурального мешка при переломах со смещением о Повреждение спинного мозга, если таковое имеет место, выглядит в Т2-режиме как очаге гиперинтенсивным сигналом
о Эпидуральные гематомы в острейший и острый период характеризуются, соответственно, гиперинтенсивным и гипоинтенсивным сигналом

6. Радиоизотопное исследование:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиление накопления изотопа наблюдается в фазу консолидации перелома, т. е. по истечении некоторого времени после травмы
о Метод может использоваться для оценки консолидации при подозрении на формирование после хирургической стабилизации ложного сустава
о У пациентов старше 75 лет или сильно ослабленных пациентов изменений активности изотопа может не быть от нескольких дней до двух недель после травмы

7. Рекомендации по визуализации перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Стандартная рентгенография (боковая проекция, прямая через открытый рот) является первичным методом диагностики и позволяет выставить показания к КТ
о Тонкосрезовая (< 1 мм) КТ с реконструкцией изображений:
— Максимальное ускорение времени исследования с тем, чтобы минимизировать влияние движений на качество изображений
— Сагиттальные и фронтальные реконструкции изображений обязательны
о Фронтальные и сагиттальные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ, сагиттальные STIR, аксиальные Т1-ВИ и аксиальные Т2 или Т2* для оценки морфологии перелома, смещения фрагментов, состояния связочного аппарата, отека мягких тканей

Рентгенограмма, КТ перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2)(Слева) КТ, сагиттальный-срез: типичный перелом зубовидного отростка I типа, линия перелома проходит горизонтально на уровне верхней части зубовидного отростка. Отмечается увеличение объема превертебральных мягких тканей.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента определяется костный дефект верхней части зубовидного отростка при отсутствии, однако, признаков отека костного мозга. Превертебральные ткани увеличены в объеме и отечны. Также здесь видны распространенная вентральная эпидуральная гематома и псевдоменингоцеле, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом с минимальной гетерогенностью.

в) Дифференциальная диагностика перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

1. Зубовидная кость:
• Зубовидный отросток замещен косточкой, которая отделена от тела С2
• Косточка имеет полноценный кортикальный слой со всех сторон
• Отсутствует отек мягких тканей
• Отсутствие травмы в анамнезе, болевого синдрома

2. Патологический перелом С2:
• Патологический перелом С2 может затрагивать в т.ч. и зубовидный отросток
• Причинами его могут быть метастатическое поражение, инфекция или воспалительные (ревматоидные)заболевания

3. Ревматоидный артрит: подвывих С1/С2:
• Пролиферация синовиальной оболочки, приводящая к эрозивным изменениям зубовидного отростка
• Гипермобильность, подвывихи

4. Терминальная косточка:
• Отсутствие слияния терминальной косточки (эпифиз верхушки зуба) с основной массой зубовидного отростка, диагностируемое в возрасте старше 12 лет

5. Врожденный анатомический вариант: третий мыщелок затылочной кости (condylus tertius):
• Одно из нескольких аномальных костных образований в области большого затылочного отверстия, формирующееся из эмбриональных остатков первого склеротома
• Срединный костный вырост передней губы большого затылочного отверстия, который может сочленяться с зубовидным отростком и симулировать I тип перелома зуба

Рентгенограмма, КТ перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2)(Слева) КТ, сагиттальный-срез: перелом основания зубовидного отростка В (II тип). Фрагмент зуба умеренно смещен кпереди.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе этого же пациента видно, что фрагмент зубовидного отростка несколько смещен вправо.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Этиология:
о Внезапное смещение головы вперед или назад при фиксированной и выпрямленной шее и блокированных межпозвонковых сочленениях
о Остеопороз у лиц старческого возраста предрасполагает к возникновению переломов II типа и развитию ложного сустава
• Сочетанные травмы:
о Переломы зубовидного отростка I типа редко встречаются изолированно, обычно они являются частью более обширного повреждения краниоцервикальной области
• Эмбриология: анатомия:
о С2 позвонок образуется из пяти первичных и одного вторичного центра оссификации
о Зубовидная кость представляет собой незакрытый зубоцентральный синхондроз, который в норме закрывается в возрасте 5-7 лет, нередко причиной формирования зубовидной кости становится как раз перелом, проходящий через зону синхондроза до его закрытия, который остался в свое время нераспознанным
о Линия перелома II типа проходит через зону слияния центров оссификации зубовидного отростка и тела С2 позвонка
о Терминальная косточка представляет собой вторичный центр оссификации верхушки зубовидного отростка, который обычно сливается с основной массой зубовидного отростка к 12 годам

2. Стадирование, степени и классификация перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Anderson и D’Alonzo (1974):
о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка
о Тип II: перелом основания зубовидного отростка вблизи перехода его в тело позвонка
о Тип III: перелом зубовидного отростка, переходящий на тело позвонка
• Модификация Hadley (1988):
о Тип IIА: оскольчатый перелом основания зубовидного отростка с образованием свободных костных фрагментов
• Модификация Grauer (2005):
о Тип IIА: простой перелом без смещения или с минимальным смещением, показана внешняя иммобилизация
о Тип IIВ: перелом со смещением, линия перелома направлена спереди сверху вниз и назад либо поперечная, при достижении репозиции показана передняя стабилизация винтом
о Тип IIС: линия перелома направлена спереди снизу назад и вверх, оскольчатый характер перелома, показание к задней стабилизации и спондилодезу

Читайте так же:
Дефект межжелудочковой перегородки: симптомы, диагностика, лечение

Рентгенограмма, КТ перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2)(Справа) КТ, сагиттальный-срез: признаки многооскольчатого перелома основания зубовидного отростка, продолжающегося на тело и боковую массу С2 (тип III перелома зубовидного отростка).
(Справа) Фронтальный КТ-срез этого же пациента: перелом зубовидного отростка III типа с распространением от основания зуба В через тело С2 на его левую боковую массу.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки: О Боль в шее
• Другие симптомы/признаки:
о Миелопатия
• Внешний вид пациента:
о Нередко это лица старческого возраста, пациенты с остеопорозом
о Единственными симптомами у лиц старческого возраста, не имеющих в анамнезе сколь бы то ни было значимого эпизода травмы, могут быть перемежающаяся клиника поражения длинных проводящих путей спинного мозга и спастичность конечностей, клинически перелом в таком случае может быть пропущен

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 7-17% всех переломов шейного отдела позвоночника

3. Течение заболевания и прогноз:
• Формирование ложного сустава или фиброзное сращение перелома у пациентов старческого возраста
• Ложные суставы очень часто формируются у пациентов старческого возраста:
о При длительной иммобилизации может наступить фиброзное сращение
• Сращение перелома приводит к восстановлению стабильности сегмента

4. Лечение перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Выбор метода лечения определяется характером перелома
• Переломы I типа:
о Обычно стабильные:
— Нестабильные повреждения возникают при дистракционном механизме травмы
о Лечение ограничивается простой иммобилизацией
• Переломы II типа:
о С большой долей вероятности заканчиваются формированием ложного сустава
о Для восстановления стабильности позвоночника может быть показан спондилодез
• Переломы III типа:
о Показана тракция с последующей иммобилизацией, ложные суставы формируются редко

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• МРТ в режиме STIR позволяет выявить отек мягких тканей превер-тебральной области (при ложных суставах отсутствует)
о Отек костного мозга нельзя считать надежным признаком перелома, поскольку он может отсутствовать, например, при дистракционных повреждениях
• Сагиттальные и фронтальные Т1-ВИ позволяют увидеть нарушение целостности костных образований и оценить выраженность смещения:
о В острых случаях будет отмечаться потеря интенсивности сигнала костного мозга
о Нормальный сигнал костного мозга свидетельствует о наличии ложного сустава
• Для оценки стабильности позвоночника выполняется рентгенография в положении сгибания/разгибания

2. Советы по интерпретации изображений:
• Склерозированные края фрагментов зубовидного отростка свидетельствуют в пользу ложного сустава или уже застарелого перелома
• Оценивать целостность связочного аппарата следует по аксиальным Т2-ВИ высокого разрешения

ж) Список использованной литературы:
1. Brinckman МА et al: Marrow edema variability in acute spine fractures. Spine J. ePub, 2014
2. Ryken TC et al: Management of isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:132-50, 2013
3. Patel AA et al: Surgical treatment of unstable type II odontoid fractures in skeletally mature individuals. Spine (Phila Pa 1976). 35(21 Suppl): S209-18, 2010
4. Pryputniewicz DM et al: Axis fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):68-82, 2010
5. Smith HE et al: Trends in epidemiology and management of type II odontoid fractures: 20-year experience at a model system spine injury tertiary referral center. J Spinal Disord Tech. 23(8):501-5, 2010
6. Koech F et al: Nonoperative management of type II odontoid fractures in the elderly. Spine (Phila Pa 1976). 33(26):2881-6, 2008
7. Shears E et al: Surgical versus conservative management for odontoid fractures. Cochrane Database Syst Rev. (4): CD005078, 2008
8. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007
9. Grauer JN et al: Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. Spine J. 5(2): 123-9, 2005
10. Muller EJ et al: Non-rigid immobilisation of odontoid fractures. Eur Spine J. 1 2(5):522-5, 2003
11. Rao PV: Median (third) occipital condyle. Clin Anat. 15(2): 148-51,2002
12. Martin-FerrerS: Odontoid fractures. J Neurosurg. 95(1 Suppl): 1 58-9, 2001
13. Sasso RC: C2 dens fractures: treatment options. J Spinal Disord. 14(5):455-63, 2001
14. Hadley MN et al: New subtype of acute odontoid fractures (type IIA). Neurosurgery. 22(1 Pt 1):67-71, 1988
15. Anderson LD et al: Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am. 56(8):1663-74, 1974

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию