Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Отсроченная эвтаназия: проблемы трансплантации почек у детей

Функция почечного трансплантата у детей в ранние и отдаленные послеоперационные сроки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Морозов Юрий Алексеевич, Марченко Татьяна Викторовна, Гончарова Алевтина Викторовна, Долецкая Лола Геннадьевна

В исследовании оценивали динамику скорости клубочковой фильтрации (СКФ) почечного трансплантата у детей после пересадки донорской почки в раннем и отдаленном послеоперационных периодах . Установлено, что через 1 мес после трансплантации почки СКФ у детей в среднем составляет 68,5±22,3 мл/мин. В дальнейшем этот показатель меняется со скоростью 1,7 мл/мин в месяц. Послеоперационное ухудшение функции трансплантата в первую очередь зависит от возраста реципиента. Продолжительность нахождения пациента на заместительной почечной терапии до трансплантации не влияет на восстановление ренальной функции в послеоперационном периоде . Дети , получавшие перитонеальный диализ до трансплантации, имели более высокие значения СКФ после операции, в отличие от детей , находившихся на гемодиализе . Через 12 мес эти различия нивелировались.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Морозов Юрий Алексеевич, Марченко Татьяна Викторовна, Гончарова Алевтина Викторовна, Долецкая Лола Геннадьевна

FUNCTION OF THE KIDNEY TRANSPLANT AT CHILDREN IN THE EARLY AND LATE POSTOPERATIVE PERIODS

The study evaluated the dynamics of the glomerular filtration rate (GFR) of renal transplant in children after donor kidney transplantation in the early and late postoperative period . The GFR of a donor kidney in the postoperative period after transplantation was found an average as 68.5±22.3 ml/min. Further, the figure changes at a rate of 1.7 ml/min per month. Postoperative graft function aggravation is primarily depended on the age of the recipient. Duration of pre-transplantation renal replacement therapy had did not affect on renal function recovery in the postoperative period . The children treated with peritoneal dialysis before transplantation had a higher GFR values after surgery then children treated with hemodialysis . These differences were leveled in a year.

Текст научной работы на тему «Функция почечного трансплантата у детей в ранние и отдаленные послеоперационные сроки»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Морозов Ю.А., Марченко Т.В., Гончарова А.В., Долецкая Л.Г.

ФУНКЦИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА У ДЕТЕЙ В РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СРОКИ

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», Москва

Morozov Yu.A., Marchenko T.V., Goncharova A.V., Doletskaya L.G.

FUNCTION OF THE KIDNEY TRANSPLANT AT CHILDREN IN THE EARLY AND LATE POSTOPERATIVE PERIODS

Federal state budgetary scientific institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», Moscow

В исследовании оценивали динамику скорости клубочковой фильтрации (СКФ) почечного трансплантата у детей после пересадки донорской почки в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Установлено, что через 1 мес после трансплантации почки СКФ у детей в среднем составляет 68,5±22,3 мл/мин. В дальнейшем этот показатель меняется со скоростью 1,7 мл/мин в месяц. Послеоперационное ухудшение функции трансплантата в первую очередь зависит от возраста реципиента. Продолжительность нахождения пациента на заместительной почечной терапии до трансплантации не влияет на восстановление ренальной функции в послеоперационном периоде. Дети, получавшие перитонеальный диализ до трансплантации, имели более высокие значения СКФ после операции, в отличие от детей, находившихся на гемодиализе. Через 12 мес эти различия нивелировались.

Ключевые слова: нтация почки, дети, скорость клубочковой фильтрации, послеоперационный период, гемодиализ

Хроническая болезнь почек (ХБП) — серьезная проблема современного здравоохранения. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/мин в качестве основных методов лечения пациентов применяют диализ (перитонеальный диализ, гемодиализ) или трансплантацию донорской почки (трупной или родственной).

The study evaluated the dynamics of the glomerular filtration rate (GFR) of renal transplant in children after donor kidney transplantation in the early and late postoperative period. The GFR of a donor kidney in the postoperative period after transplantation was found an average as 68.5±22.3 ml/min . Further, the figure changes at a rate of 1.7 ml / min per month. Postoperative graft function aggravation is primarily depended on the age of the recipient. Duration of pre-transplantation renal replacement therapy had did not affect on renal function recovery in the postoperative period. The children treated with peritoneal dialysis before transplantation had a higher GFR values after surgery then children treated with he-modialysis. These differences were leveled in a year.

Key words: kidney transplantation, children, glomerular filtration rate, postoperative period, hemodialysis

По данным F.K. Port и соавт., в 2006 г. в США более 340 тыс. человек находились на программном гемодиализе по поводу терминальной стадии ХБП, и в течение года к ним добавились около 106 тыс. новых больных [14].

К концу 2011 г. в России заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 28 548 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Темп прироста больных в 2011 г.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

по отношению к предыдущему году составил 8,7%. В то же время в России на диализе находилось 184 ребенка (6,9 больных на 1 млн детского населения), 249 детей были с трансплантированной почкой, что соответствовало 16,3 больных, получавших ЗПТ, на 1 млн детского населения. Суммарная обеспеченность ЗПТ детей, а также доля детей с трансплантированной почкой в нашей стране по-прежнему существенно ниже, чем в странах Европы и США [1].

Хирургический способ лечения почечной недостаточности повышает выживаемость и улучшает качество жизни больных, а также имеет неоспоримые экономические и физиологические преимущества перед ЗПТ.

Несмотря на прогресс в трансплантологии, остается разрыв между числом больных с терминальной стадией ХБП и количеством выполняемых пересадок почки. В Российской Федерации в 2014 г. в листе ожидания трансплантации почки числилось 4636 реципиентов, это 16% от 29 тыс. пациентов, находящихся на диализе [2]. Для преодоления дефицита органов были пересмотрены и расширены критерии отбора посмертного донорства [7]. Количество эффективных живых доноров предлагается расширить за счет преодоления иммунологических барьеров [5].

Читайте так же:
Аналоги Софрадекса (Sofradex) для уха. Цена

Данные литературы в отношении функции пересаженной почки у детей весьма противоречивы. Так, А. С. Никоненко и соавт. приводят данные о функции трансплантированной почки у детей на основании уровней креатинина и мочевины в крови, не указывая значений СКФ [6]. M. Wigger и соавт. (2001) приводят данные о том, что через год после трансплантации почки у детей СКФ составила 88,0±24,0 мл/мин, а ее снижение до 68,0±29,0 мл/ мин отмечалось через 4 года после операции [17]. В работе L. Pape и соавт. (2006) было показано, что 5-летняя функция пересаженной почки у реципиентов моложе 16 лет сохранялась лучше, чем у лиц более старшего возраста [13]. При этом авторы сообщают, что СКФ через год после трансплантации в среднем составляла 69,0±23,0 мл/мин, что значительно ниже, чем по данным M. Wigger (2001) [17]. Я.Г. Мойсюк, А.И. Сушков и соавт. к факторам, негативно влияющим на отдаленные результаты родственной трансплантации, относят уровень креатинина крови >130 ммоль/л при выписке пациента из клиники [4].

Цель работы — оценить динамику СКФ почечного трансплантата у детей после трансплантации донорской почки в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты трансплантации донорской почки у 55 детей. Характеристика пациентов приведена в таблице 1.

Во время подготовки больного к трансплантации почки проводилась базисная консервативная терапия в соответствии с основной патологией. В послеоперационном периоде все пациенты одновременно с иммуносупрессией получали гипотензивную и гастропротективную терапию, а также препараты эритропоэтинового ряда, антибактериальные и противовирусные средства по показаниям.

Трансплантация родственной почки от донора, не совместимого по системе АВ0, была проведена 5 (9,1%) детям. Этим реципиентам перед операцией проводили плазмаферез. Продолжительность курса определяли по ответной реакции со стороны титра анти-А- и анти-В-антител (от 3 до 12 сеансов).

В раннем послеоперационном периоде дисфункция трансплантата характеризовалась повышением уровня креатинина сыворотки крови. Олигоанурия выявлена у 8 (14,5%) пациентов. Трансплантатэктомия в связи с утратой функции почки выполнена 2 пациентам через 4 и 11 мес.

В сыворотке крови определяли концентрацию креатинина (мкмоль/л), СКФ рассчитывали по формуле Морриса [12]:

СКФ, мл/мин = (40*рост, см)/креатинин крови, мкмоль/л.

Функцию почек оценивали до, на 1-е и 10-е сутки после операции, а также через 3, 6, 12 мес после трансплантации. Данные представлены как М±а. Результаты исследования обработаны непараметрическими методами статистического анализа с применением критерия Манна — Уитни для независимых выборок и критерия Вилкоксона для зависимых групп. Взаимосвязь между параметрами оценивали с помощью корреляционного анализа, с указанием коэффициента корреляции Спирмена (Я) и его уровня значимости (р). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 1. Общая характеристика реципиентов

Всего детей: мальчики девочки 55 (100%) 32 (58,2%) 23 (41,8%)

Средний возраст, лет: минимальный возраст максимальный возраст 7,49±4,6 (0,6) 1 год 17 лет

Трансплантация почки: родственная трупная 44 (80%) 11 (20%)

Исходная патология: хронический гломерулонефрит кистозная болезнь почек гипоплазия почек двусторонняя острый гломерулонефрит острая почечная недостаточность при хронической почечной недостаточности тубулоинтерстициальные болезни почек синдром Шимке нефротический синдром гемолитико-уремический синдром цистиноз нефропатический ранний врожденные аномалии мочевой системы 10 (18,2%) 12 (21,8%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 13 (23,6%) 1 (1,8%) 10 (18,2%) 3 (5,5%) 1 (1,8%) 1 (1,8%)

Предшествующая заместительная почечная терапия: гемодиализ перитонеальный диализ без заместительной почечной терапии 16 (29,1%) 28 (50,9%) 11 (20%)

Продолжительность заместительной почечной терапии до трансплантации почки: менее 1 года более 1 года (п=44) 25 (56,8%) 19 (43,2%)

В подавляющем числе случаев причиной развития V стадии ХБП и началом ЗПТ (табл. 1) стали туболоинтерстициальные и кистозная болезни почек, хронический гломерулонефрит и нефроти-ческий синдром. 44 (80%) пациента до операции находились на ЗПТ. У 20% детей до операции диализ не применяли. У 56,8% реципиентов продолжительность ЗПТ до трансплантации почки не превышала 1 года.

До операции функция почек характеризовалась низкой СКФ (рис. 1). На 1-е сутки после трансплантации донорской почки регистрировалось достоверное возрастание СКФ до 42,5±27,8 мл/мин. Значимое увеличение СКФ продолжалось до 10-х суток. Дальнейшее увеличение СКФ на протяжении 6 мес достоверно не изменялось, оставаясь на уровне 66-68 мл/мин. Через 12 мес после операции зарегистрировано снижение величины СКФ на 11,5% по сравнению с максимальными ее значениями.

Из представленных данных (табл. 2) видно, что СКФ >90 мл/мин в первые 3 мес после трансплантации донорской почки отмечалась у каждого пятого пациента. К 6-му месяцу доля больных с СКФ >90 мл/мин уменьшилась вдвое. II и III

Почки-матери

Как оперировали ребенка, у которого по недосмотру врачей год не работали почки

специальный корреспондент Русфонда

Пересадка почки – самая частая из операций по трансплантации. В России три из пяти пересаженных органов – почки. Но часто – не значит без проблем. Государство оплачивает сами операции, но не берет на себя расходы на лекарства, без которых трансплантация наполовину теряет смысл. На эти препараты Русфонд ежегодно собирает 10 млн руб. Кроме того, качество и сама возможность трансплантаций сильно зависит от региона и от клиники. Со всем этим корреспондент Русфонда столкнулся во время всего лишь одной операции.

Я еще ни разу не видел, чтобы операцию делали совершенно здоровому человеку. А Ангелина – стройная высокая 28-летняя женщина – абсолютно, вызывающе здорова. Она лежит на операционном столе, беззащитно раскинув руки, и все показатели: пульс, дыхание, электрокардиограмма – только подчеркивают, насколько у нее все в порядке. Кажется просто варварством вмешиваться в работу этого организма. Но в смежной операционной – ее трехлетний сын Артемий. Он уже год живет фактически без почек, на диализе. А для маленьких детей два-три года на диализе – максимум.

Читайте так же:
Декарис для детей. Инструкция по применению, цена, отзывы

В оперирующей бригаде – трансплантолог Михаил Каабак, хирург Надежда Бабенко и еще один молодой, жизнерадостный хирург, во время операции рассказывавший про свою собаку.

Спокойно смотреть, как разрезают человека и проникают внутрь него, мне обычно помогает любопытство. Ты своими глазами видишь, как удивительно, тонко и остроумно все в нас устроено. Однако «добывание почки» возможностей изумляться поначалу не предоставляет. Виден только разрез в левой части живота, края которого старательно растягивают ассистенты. А Михаил Каабак, засунув в разрез руку, совершает ею какие-то непонятные вращательные движения. Чтобы добраться до почки, хирургу приходится отодвигать хитросплетение кишок. Сама почка, вся окутанная жировой и соединительной тканью, висит на задней поверхности брюшины. Выделить ее, то есть очистить от всех наслоений – целая задача.

Но вот в разрезе на животе, как рыба в «Старике и море», начинает все чаще мелькать то, ради чего все это затевалось, – большая нежно-розовая почка. С телом ее теперь соединяют всего три трубки: вена, артерия и мочеточник. И в этот момент операция вдруг останавливается.

Почечный стресс

Почка – очень чувствительный орган, объясняет паузу Михаил Каабак. Выделение из окружающих тканей, очистка вызвали у нее стресс. Она вся сжалась – она сейчас не в том состоянии, чтобы хорошо перенести трансплантацию. Некоторым людям, чтобы восстановить душевное равновесие и забыть о неприятностях, надо целиком погрузиться в работу: у почки так же. Михаил Каабак просит анестезиологов ввести дополнительный объем жидкости в кровеносное русло и таким образом побуждает почку начать работать, чтобы вывести лишнюю жидкость в виде мочи. А у хирургов пока перерыв.

Тёма, объясняет Михаил Каабак, родился с искривленным, суженным, запутанным мочеиспускательным каналом (канал, ведущий мочу от мочевого пузыря). Моча едва вытекала, пузырь почти не опорожнялся. Катетер, который поставили вскоре после рождения, не решал проблему. Дело было в Омске. Мама Ангелина ходила по врачам, но ничего не менялось. В семь месяцев мальчику сделали большую операцию: вывели мочеточники из почек наружу, по бокам в районе талии, полностью выключив мочевой пузырь из системы. А еще через пару месяцев перевели на диализ, потому что даже с такой простой схемой мочеотделения почки почему-то не работали.

Диализ – это возможность выводить из организма продукты жизнедеятельности без помощи почек. Это возможность не умереть, даже если почки вообще не работают. Именно благодаря диализу почка – самый часто пересаживаемый орган. Дело в том, что других органов пациенты часто просто не успевают дождаться: искусственную печень и полноценное искусственное сердце еще не изобрели. В 2017 году в России сделали 1896 органных трансплантаций. 1175 из этих органов – почки. 438 – печени. 252 – сердца. 25 – легкие. 6 – поджелудочные железы.

Взрослые могут жить на диализе долгие годы. Но даже самые сложные и продвинутые системы не могут заменить маленькую почку полностью: вместе с вредными веществами диализ вымывает и нужные. Для растущего организма это оказывается губительным. Маленькие дети могут прожить на диализе два-три года, говорит Михаил Каабак. Тёме надо было торопиться. Но на пути к трансплантации его маме Ангелине предстояло решить еще множество самых неожиданных проблем.

Все худшее – детям

А между тем почка после получасовой паузы наконец перестала стрессовать и заработала. Теперь ее можно отделять. Михаил Каабак и Надежда Бабенко занимаются этим, а молодой хирург отходит к маленькому столу в углу, берет большой кусок льда, раскалывает его на части и начинает яростно натирать их на терке. «Наше ноу-хау, обычная икеевская терка, мы их десятками закупаем», – объясняет Надежда. Почку выкладывают в лоток. Михаил Каабак явно доволен: «Конечно, мы исследовали ее работоспособность заранее, но здоровый орган можно узнать даже вот так, на вид и на ощупь. Видите, какая она розовая и упругая». Почку кладут в натертую ледяную кашу: ее нельзя сразу пришивать, сначала надо подготовить – как следует промыть и охладить. Надежда Бабенко заливает жидкость через артерию, а вытекает она через вену. Сначала красная, потом розоватая, потом бесцветная. «Смотрите, фокус», – вдруг говорит хирург. Зажимает на несколько секунд вену, потом быстро раскрывает пинцет. Пшик! И из вены стреляет вверх маленький фонтанчик. На самом деле это никакой не фокус, а проба, позволяющая выявить дефекты в стенке вены. Дефектов нет. Чисто отмытую почку бережно, как младенца, заворачивают в стерильную ткань и несут в соседнюю операционную. Зашивать Ангелину остается только один молодой хирург.

«Эта почка – худшая из двух имеющихся, – говорит Каабак. – У нас с донорами обычно бывает два серьезных разговора. О том, добровольно ли они пошли на донорство, и о том, какая почка лучше». Сомнения в добровольности – не наш случай. Так бывает, когда все наоборот: ребенок (уже взрослый, конечно, ребенок) хочет отдать почку кому-то из родителей. Ведь донорской почки можно ждать годами, а жизнь на диализе, когда ты несколько раз в неделю по четыре-пять часов проводишь в диализном центре, не каждому подходит. Так и возникает идея попросить орган у собственного ребенка. В принципе-то одной здоровой почки для полноценной жизни достаточно. Хирурги говорят, что у многих людей от рождения одна почка, а они даже не знают об этом. Отказать трудно, это очень сложная этическая проблема. И все-таки донация должна быть добровольной, а не добровольно-принудительной, уверен Михаил Каабак. «Мы на всякий случай предлагаем таким донорам найти у них болезнь, несовместимую с донорством», – признается хирург. Некоторые соглашаются.

Читайте так же:
Комбилипен для уколов. Инструкция по применению, показания. Цена, аналоги

С почкой от родителя ребенку все наоборот: ребенку хотят отдать все самое лучшее, в том числе лучшую, более работоспособную из двух почек. Не выйдет, говорит хирург. Донор – здоровый человек, и никак нельзя, чтобы в результате операции он стал больным. Уговаривать хирургов бессмысленно: ребенку всегда достанется худшая из двух родительских почек.

Ямка для почки

У Тёмы, лежащего на столе в соседней операционной, два разреза – справа и слева. Дело в том, что неработающие почки при трансплантации удаляют (это сделала вторая бригада хирургов). Не для того, чтобы освободить место, а потому, что со временем они могут переродиться, малигнизироваться. «Мы не умеем делать так, как природа, – не можем подвесить почку, – говорит Надежда Бабенко. – Мы ее укладываем в углубление тазовой кости, так называемую подвздошную ямку». Укладыванию почки предшествует долгая швейная работа. Гораздо более долгая, чем при обычной трансплантации.

Дополнительная проблема Тёмы в том, что ему надо исправить мочеиспускательный канал: сделать так, чтобы моча текла по нему свободно. Для этой работы используют материнские «запчасти» – кусочки мочеточника, взятые у Ангелины вместе с донорской почкой. Это очень долгая и кропотливая работа. Ангелину давно зашили и увезли в реанимацию, а над Тёмой хирурги все работают и работают. Зато теперь у него все устроено как надо. Единственная почка работает, а моча наконец-то вытекает туда же, куда у всех мальчиков. Он сможет пойти в самый обычный детский сад и в самую обычную школу. Штука в том, что все это произошло не благодаря сложившейся в трансплантологии системе, а скорее вопреки.

Тихая смерть

Почки у Артемия при рождении были в порядке, объясняет Михаил Каабак. Они, видимо, погибли из-за запоздавшего лечения. Почка умирает тихо: она не подает никаких сигналов, не болит. Часто проблему замечают, когда от возможностей фильтровать кровь остается каких-то 10%. Почки Артемия с самого рождения отравлялись продуктами собственного выделения: моча не могла вытекать из мочевого пузыря куда нужно, поэтому поднималась обратно вверх. Когда ему в семь месяцев «отсоединили» почки от мочевого пузыря, было уже слишком поздно, говорит хирург.

Как так получилось, Ангелина смогла рассказать мне через пару недель после операции. Восстановилась она очень быстро: «Я же все-таки спортсменка, – объясняет она, – кандидат в мастера спорта по легкой атлетике, раньше занималась спринтом». Год, предшествующий операции, дался ей гораздо тяжелее, чем само донорство. Первые месяцы жизни Тёмы она, по совету врачей, совершала много действий, смысл которых был ей непонятен. Например, промывала малышу мочевой пузырь, что было очень болезненно и никак не меняло его состояния. Лишь когда почки окончательно отказали, она поняла, что надо расширить круг консультантов. Ангелина стала изучать варианты трансплантации, советовалась с разными врачами, связывалась с клиниками. От трупной трансплантации отказались: непонятно, сколько ждать, а качество такой почки все-таки хуже.

Поначалу предполагалось, что донором станет папа Тёмы, он сам это предложил. Но местный врач-нефролог вдруг проявила инициативу: «Да ты вообще понимаешь, что делаешь? Ребенка не спасешь и сам останешься инвалидом», – примерно так она комментировала его решение. После такой атаки решимость отца ослабла, и Ангелина решила стать донором сама. «Мне не очень хотелось, – признается она. – Я еще рожать собираюсь. Вообще я самая младшая в семье из семи детей. У меня три брата и три сестры. Это же 12 почек! Почему-то я думала, что кто-то из них согласится. Но нет. Хотя они и живут не в Омске, в деревне. Им сложно, понимаю».

Пробивная сила

Чтобы воспользоваться услугами российской медицины, нужна решительность и энергия. Ангелина начала обследоваться как будущий донор, одновременно искала клинику для трансплантации, собирала деньги через местный благотворительный фонд, выясняла с ним отношения, потому что фонд деньги собрал, а передавать средства для покупки препаратов не торопился. Сама операция делается за счет государства, но современные препараты-иммуносупрессоры оно не оплачивает. Если их использовать, пересаженная родственная почка может прослужить лет тридцать. А если нет – всего десять. Есть за что бороться. А еще Ангелина готовилась к переезду в Москву и срочно распродавала на Avito все, что можно было продать: «Не для того я отдаю ребенку почку, чтобы его в Омске загубили».

Среди прочего Ангелина отправила документы в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика Шумакова. Это, можно сказать, головной институт в системе российской трансплантологии. Его возглавляет главный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье, здесь делается больше трансплантаций, чем в любом другом центре. В 2017 году у Шумакова пересадили 503 органа, в идущем на втором месте НИИ Склифосовского – 308, а в МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского (третье место) – всего 70. «Почку мы вам пересадим, – сказал заместитель Готье, который занимался Тёмой и Ангелиной, – но писать вы будете как и раньше, сбоку. Может быть, потом вам и удастся что-то переделать – но это уже к урологам, не к нам». Омские врачи поддержали московских коллег: мочевой пузырь уже год не работает и едва ли его можно восстановить.

Ангелина почему-то не поверила врачам и стала искать дальше. Так она и попала к Михаилу Каабаку. Но я совершенно не представляю себе, кто бы еще смог проделать такой путь. «Я получаю пенсию за Тёму 22 тыс. руб. Но не трачу – это его деньги. Квартиру мы сняли, муж уже нашел работу в Москве, – подводит итог Ангелина. – То, что он тогда передумал насчет почки, – это не разлад в отношениях. Так, трещинка».

Читайте так же:
Как колоть Цефтриаксон с Лидокаином правильно взрослому

ВЛИЯНИЕ ОТСРОЧЕННОЙ ФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ – оценить частоту ОФТ и её влияние на функцию и выживаемость трансплантата через год после трансплантации (TП) трупной почки. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Данное сообщение является результатом 153 последовательных операций по трансплантации трупных почек с января 2000 по декабрь 2003 года. ОФТ наблюдалась в 16 % (26/153) ТП почек. Во всех 153 случаях были оценены частота эпизодов острого отторжения, выживаемость пациентов и их трансплантатов и функция трансплантата. Группа 1 включала 26 пациентов с ОФТ, а группа 2 (контрольная группа) – 127 больных с восстановлением функции трансплантата сразу после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ. Не наблюдалось значимых отличий между группами по возрасту (42,2±12,9 vs 39,2±13,7) и HLA типированию (2,04 vs 2,24) реципиентов. Группы различались по числу повторно трансплантированных (1 vs 14) пациентов, HLA пресенсибилизации PRA>30% (3,8% vs 10,2%) и по возрасту доноров (41,9±13,9 vs 32,0±15,9). Значимые различия отмечены по числу доноров старше 50 лет (8/26 vs 17/127, χ2=4,7707, p<0,05; соответственно). Средняя длительность холодовой ишемии была одинаковой в обеих группах (17,1±8,0 ч и 16,3±5,7 ч; соответственно). Средняя продолжительность лечения гемодиализом после ТП составила 20,46 дней, среднее число гемодиализов после ТП – 7,8 процедур на пациента. Частота эпизодов острого отторжения была выше в группе 1 по сравнению с группой 2 – 73,0% (19/26) vs 37,8% (48/127), χ2=10,9142, p<0,05. Выживаемость пациентов и трансплантатов через год составила 93,0%, 89,0% vs 94,0%, 86,4%, соответственно. Доля пациентов с хорошей функцией трансплантата (креатинин сыворотки <130 мкмоль/л) была недостоверно выше в группе 2 (70,2% vs 60,0%, соответственно). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ОФТ является фактором риска острого отторжения трансплантата, но не влияет на выживаемость пациентов и пересаженных органов. Полученные данные могут использоваться для выбора протоколов иммуносуппрессии.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Tilney NL, Paz D, Ames J,Gasser M, Laskowski I, and Hancock WW. Ischemiareperfusion injury. Transplant Proc 2001; 33: 843844

2. Boom H, Mallat MJK, Fijter JW et al. Delayed graft function influences renal function but not survival. Transplant Proc 2001 33: 12911301

3. Shoskes DA, Cecka JM. Effect of preservation and recipient immune factors on delayed graft function in cadaveric renal transplantation. Transplant Proc 2001; 33: 29672977

4. Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ et al. Delayed graft function: risk factors and implications for renal allograft survival. Transplantation 1997; 63: 968974

5. Morel PH, Troppmann C, Almond PS, Schlumpf R, Gillingham KJ, Sutherland DFR, Dunn DL et al. Multiorgan procurement does not affect the immediate outcome of kidney transplants. Clin Transplantation 1991:5:381385

6. Bugge JF, Hartmann A, Osnes S et al. Immediate and early renal function after living donor transplantation. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 389393

7. Shoskes DA, Ceska JM. Deleterious effects of delayed graft function in cadaveric renal transplant recipients independent of acute rejection. Transplantation 1998; 66: 1697 1701

8. Marcen R, Orofino L, Pascual J et al. Delayed graft function does not reduce the survival of renal transplant allografts. Transplantation 1998; 66: 461466

9. Troppmann C, Gillingham KJ, Gruessner RW et al. Delayed graft function in the absence of rejection has no longterm impact. A study of cadaver kidney recipients with good graft function at 1 year after transplantation. Transplantation 1996; 61:13311337

10. Feldman HI, Gayner R, Berlin JA et al. Delayed function reduces renal allograft survival independent of acute rejection. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:13061313

11. Humar A, Johnson EM, Payne WD et al. Effect of initial slow graft function on renal allograft rejection and survival. Clin Transplant 1997; 11: 623627

12. Perez Fontan M, RodriguesCarmona A, Garcia Falcon T et al. The consequences of longlasting delayed graft function (LLОФТ) after renal transplantation (RT). Abstract in the Nephrol Dial Transplant 1996; 11(6) 6: A 283

13. Pfaff WW, Howard RJ, Patton PR et al. Delayed graft function after renal transplantation. Transplantation 1998; 65: 219223

14. Grinyo JM Borderline kidney graft donorswhat are the problems? Nephrol Dial Transplant 2000; 15:950952

15. Salvadori M, Bertoni E, Zanazzi M et al. Causes and effects of delayed graft function in cadaveric renal transplantation: analysis of 229 transplants performed in a single organization. Abstract in the Nephrol Dial Transplant 1996; 11(6): A 285

16. Barbari A, Stephan A, Masri MA et al. Chronic graft dysfunction: donor factors. Transplant Proc 2001; 33: 26982698

«Легче похоронить такого ребенка, чем обеспечить дорогостоящим лечением»

Руководитель Центра трансплантации почки РДКБ Алексей Валов о детской трансплантации

На фоне скандала с прекращением работы хирургов-трансплантологов Михаила Каабака и Надежды Бабенко в Национальном центре здоровья детей заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы (РДКБ) Алексей Валов рассказал “Ъ” о проблемах детской трансплантации и сотнях маленьких пациентов, которые остаются без лечения.

Заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы Алексей Валов

Заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы Алексей Валов

— Сколько сейчас проводится трансплантаций почки детям?

— Количество детских трансплантаций почки в России неуклонно снижается. До 2017 года проводили около 100 таких операций в год: в РНЦХ, в Институте трансплантологии и у нас в РДКБ. В 2017 пересадили 102 почки, в 2018-м — чуть более 80, за нынешний год — около 60.

— С чем это снижение связано?

— С тем, что у нас просто нет трупных почек. До 2017 года у РДКБ была своя бригада, осуществлявшая забор донорских органов в шести подмосковных городах: Одинцово, Пушкино, Люберцы, Серпухов, Чехов и Раменское. И органов нам вполне хватало. Сверх этого мы получали 10–12 почек в год от Московского координационного центра органного донорства. Но с 2018 года все органы в Московской области должны забираться хирургическим центром координации органного донорства и трансплантологии ГБУЗ МО МОНИКИ.

Читайте так же:
Ринитол Эдас-131. Инструкция по применению, отзывы, цена

— Доноров ведь от этого меньше не становится?

— В МОНИКИ недостаточно бригад, они просто не справляются. В прошлом году мы нарушали приказ и продолжали свою работу в интересах наших пациентов. Но с этого года во все эти районные больницы стали звонить и говорить, что РДКБ там быть не должно, только МОНИКИ. Сейчас в Московской области только 5–7% донорских почек, которые можно было бы использовать для трансплантации, идут в дело. Остальное пропадает. Из-за того, что органов стало не хватать, нам сократили квоту с 40 до 30 трансплантаций в год.

— Мы говорим о почках. А куда деваются остальные донорские органы: сердце, печень?

— Для того чтобы забирать все органы, должна констатироваться смерть мозга. Мы работали по биологической смерти.

А при работе по биологической смерти можно брать только почки — они сохраняют свою работоспособность в течение двух часов после остановки сердца.

Сердце же можно брать только в операционной, только после констатации смерти мозга. Его надо законсервировать за считаные минуты, срок консервации очень маленький — шесть-восемь часов.

— А сколько на самом деле нужно детских трансплантаций почек?

— Тысячи. В России проблемы с медицинской статистикой. Но если взять, к примеру, статистику США, там на 1 млн жителей приходится 10–12 детей в год, которым требуется заместительная терапия: трансплантация почки или диализ. Если пересчитать на наше население, то речь идет о 1,5 тыс. новых пациентов ежегодно.

— Что происходит с этими детьми сейчас?

— Они умирают только под флагом какого-нибудь другого заболевания.

От той же пневмонии, от отека легких, от сепсиса, а первопричиной могла быть почечная недостаточность. В какой-нибудь деревне, где нет нормального фельдшерского пункта, правильный диагноз просто некому поставить.

А если не оказать такому пациенту помощь в течение 10–15 дней, он просто умирает. Если ребенок попадает в специализированный стационар, областной, краевой, республиканский, там есть возможность оказать ему помощь. И то не факт, что выживет, но есть шанс. Но если он туда не попадает, то умрет точно. Легче похоронить такого ребенка, чем обеспечить его дорогостоящим постоянным лечением. Денег в нашем государстве на это нет.

Родители детей с малым весом требуют продолжения программы пересадки почек в Центре здоровья детей

Вообще, у нас нет программы по детской трансплантации. Мы предлагали такую программу еще с начала 2000-х годов. Предлагали, чтобы в каждом из федеральных округов было хотя бы одно отделение по детской пересадке. И это хоть как-то закрывало бы эту проблему. Но до сих пор ни одного такого отделения за пределами Москвы не открыли, даже в Санкт-Петербурге.

— Но маленьким детям и вы трансплантацию не делаете?

— Мы никогда не делали трансплантации детям младшего возраста и не рекомендовали своим пациентам, потому что взрослой почки в таком случае хватает на 8–10 лет. Потом возникает вторичная почечная недостаточность, нужна новая пересадка.

Если взрослый орган попадает в организм ребенка меньше 20 кг, он в течение года уменьшается в размере в два раза.

А через два года — в четыре раза. Организм просто не нуждается в такой большой почке, происходит нефросклероз, идет увядание органа. И потом, когда ребенок начинает расти и развиваться, этой почки уже не хватает. А если пересадить детскую почку, она будет расти и развиваться вместе с ним.

— Но детского донорства в России нет?

— Юридически уже два года оно есть, просто никто им не занимается. В 1992 году был принят приказ Минздрава о трансплантации, и в тот же день была подписана инструкция о констатации смерти мозга взрослых. А аналогичная инструкция для детей — только в 2017 году. То есть 25 лет никто не готов был взять на себя эту ответственность. Видимо, никто не хотел быть обвиненным в том, что «разрешил разбирать детей на органы». Сейчас процедура есть, но она сложная. На констатацию смерти мозга и на изъятие детских органов требуется согласие родителей.

Академик Сергей Готье о состоянии российской трансплантологии

Академик Сергей Готье о состоянии российской трансплантологии

— Что мешает это согласие получить?

— В Москве все пригодные для трансплантации детские органы концентрируются в Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии, у Леонида Рошаля (президент исследовательского института.— “Ъ”). Там потенциальных доноров бывает 50–60 в год. Если бы на базе этого учреждения происходила констатация смерти мозга, можно было бы как-то вести диалог с родственниками. Но никто этим не занимается. Мы уже в течение многих месяцев ведем диалог с этим учреждением, однако там не хотят идти нам навстречу.

— Детские органы важны, потому что могут расти вместе с ребенком?

— Дело не только в этом. Если почку еще хоть как-то можем пересаживать от взрослого ребенку, то с сердцем так поступить нельзя. Дети, которым требуется пересадка сердца, по сути, обречены на смерть. Насколько я понимаю, есть десять квот в Минздраве для трансплантации сердца ребенку за рубежом. И это единственный шанс для таких детей, пока в России не заработает детское донорство.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию