Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Острый и хронический стеноз гортани и трахеи — диагностика

Острый и хронический стеноз гортани и трахеи — диагностика

Гортань— участокдыхательной системы, который соединяетглоткустрахеейи содержитголосовой аппарат. Гортань расположена на уровне 4—6шейных позвонкови соединяетсясвязкамисподъязычной костью. Защищает нижние дыхательные пути от попадания инородных частиц.

Каркас гортани (хрящевой скелет) образован несколькими подвижно соединёнными между собой гиалиновыми хрящами. Хрящи соединены между собой связками, мембранами и относительно подвижными суставами.

Гортань состоит изнепарных(больших) хрящей:

· перстневидный (лат.cartilago cricoidea);

· щитовидный (лат.cartilago thyroidea);

· надгортанный (лат.cartilago epiglottica), или надгортанник (лат.epiglottis);

а такжепарных(малых) хрящей:

· черпаловидный (лат.cartilago arytenoidea);

· рожковидный (лат.cartilago corniculata);

· клиновидный (лат.cartilago cuneiformis).

Наибольший из них— непарный щитовидный хрящ, у которого различают две соединённые между собой под почти прямым (у мужчин) или тупым (120° у женщин) углом четырёхугольные пластинки (левая и правые пластинки). От задних краёв пластинок отходит две пары рогов (верхние и нижние рога щитовидной железы). Основу гортани составляет перстневидный хрящ, его тонкая дуга обращена вперёд, а широкая пластинка— назад. Перстнетрахеальная связка (лат.lig. cricatracheale) совмещает нижний край хряща с первым хрящевым кольцом трахеи. Перстневидный хрящ соединяется с щитовидным и черпаловидными хрящами двумя парами суставов, благодаря которым возможны движения вокруг фронтальной и вертикальной осей.

Рожковидный хрящ— маленькое образование, конической формы, его основа располагается на верхушке черпаловидного хряща.

Клиновидный хрящбольший, удлинённый, непостоянной формы и величины, часто рудиментарный.

Сверху гортань покрыта надгортанником, который соединён с щитовидным хрящом и подъязычной костью щитонадгортанной и подязычнонадгортанной связками, соответственно.

Термин «хронические стенозы гортани» объединяет заболевания различной этиологии, при которых имеется органическое сужение просвета гортани, ведущее кнарушению дыхательной функции. Большинство пациентов состенозами гортани для обеспечения адекватного дыхания нуждаются втрахеотомии, что врезультате препятствует ихфизическому, социальному иязыковому развитию. Рубцовые стенозы гортани приводят кинвалидизации больных, значительно снижают качество жизни. Отмечается рост числа детей сприобретенными стенозами гортани иврожденными пороками развития. Возрос удельный вес ятрогенных стенозов гортани. Ювенильный респираторный папилломатоз— наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей удетей. Многократное удаление папиллом приводит кразвитию рубцовых изменений икак следствие крубцовому стенозу гортани. Часто причиной приобретенных стенозов гортани может явиться инфекция. Реже встречаются врожденные аномалии глотического отдела гортани. Имеются случаи трудной интубации гортани, приводящие кформированию синехий впередней комиссуре гортани. Взависимости отпричины, вызвавшей формирование хронического стеноза гортани, должна быть выбрана лечебная тактика [5].

Хронический рубцовый стеноз гортани — частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.

Этиология и патогенез

Основными причинами возникновения ХРСГ являются:

1. Травмы, возникшие в результате несчастного случая, и послеоперационные (ятрогенные);

2. Хронические воспалительные язвенно-некротические процессы;

3. Острые воспалительные процессы.

За последние несколько десятков лет возросло количество пациентов с ХРСГ. Можно выделить несколько причин этой тенденции. Во-первых, отмечается увеличение количества пострадавших получивших травмы различной степени тяжести в результате транспортных, техногенных аварий и катастроф, природных катаклизмов, а также в ходе военных конфликтов. Как следствие — увеличение числа пациентов, находящихся на длительной искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделениях реанимации и анестезиологии, многим из которых выполняют трахеостомию. Во-вторых, развитие и прогресс в медицине, в том числе анестезиологии и реаниматологии, хирургии, способствовали тому, что стали возможны сложные хирургические операции на гортани и трахеи. В результате хирургических вмешательств, интубации и ИВЛ возможно развитие стеноза гортани или трахеи. И третья причина – острые и хронические воспалительные, системные и инфекционные заболевания [2].

Стенозы гортани встречаются в 7,7% случаев от числа всех заболеваний ЛОР органов. Дети с врожденными стенозами гортани составляют 6% от числа пациентов с рубцовыми стенозами.

По причине возникновения рубцовые стенозы делятся на:

1. Постоперационные (40-65% случаев);

2. Постинтубационные (25-30% случаев);

3. Посттравматические (до 5 % случаев);

4. Идиопатический (менее 1% случаев).

1. Стенозы подголосового отдела гортани;

2. Стенозы надголосового отдела гортани;

3. Стенозы межголосового отдела гортани;

4. Гортанно-трахеальные стенозы.

В зависимости от распространенности рубцового стеноза гортани:

1. Ограниченный (процесс в пределах одной анатомической части, протяженностью не более 10 мм);

2. Распространенный (процесс занимает более одной анатомической части, протяженностью более 10 мм);

По степени сужения просвета рубцовые стенозы делятся на:

1. 1 степени – сужение просвета до 1/3 диаметра;

2. 2 степени – сужение просвета от 1/3 до ½ диаметра;

3. 3 степени — сужение более 2/3 диаметра.

Жалобы и анамнез

При ХРСГ пациентов жалуются на периодическую осиплость, поперхивание, иногда ощущение саднения и парестезии в проекции гортани, приступообразный кашель. При ограничении подвижности голосовых складок недостаточность дыхательной функции гортани проявляется при физических нагрузках (одышка). При значительных ХРСГ возникает состояние постоянной дыхательной недостаточности (одышка в покое), выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. При медленном развитии ХРСГ пациентов более адаптирован к возникающей кислородной недостаточности, и наоборот [1].

Группы риска: перенесшие интубацию гортани, трахеостомию, пациенты с ГЭРБ, детский возраст.

· Рекомендовано при физикальном исследовании пациентов ХРСГ обращать внимание на голос пациента, наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. Стеноз гортани выявляют по характеру одышки и наличию стридора при осмотре пациентов. Обычно ХРСГ возникает в наиболее узких местах: на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве.

Морфологически ХРСГ, обычно, является следствием пролиферативных процессов, в результате которых происходит развитие соединительной ткани, преобразующейся в фиброзную ткань, обладающую склонностью в процессе своего развития к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Если альтеративный процесс касается и хрящей гортани, то происходит их деформация и заваливание в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. В более легких формах рубцовых стенозов гортани на уровне голосовых складок происходит их обездвиживание, а в случаях поражения суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но зато резко страдает голосообразование. При воспалительных процессах (изъязвления, грануляции, специфические гранулемы), на стадии его разрешения, на месте воспаления активизируются репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения гортани. Особенно выраженный ХРСГ возникает после перенесенного хондроперихондрита. В некоторых случаях, при специфическом воспалении (склерома) рубцевание идѐт без предшествующего изъязвления. Так при склероме гортани, инфильтраты локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи [2].

Читайте так же:
Черешня при беременности: можно ли кушать, польза и вред

Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:

1. Клинический анализ крови;

2. Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина;

3. Исследование газового состава крови;

4. Анализ крови на сифилис;

5. Анализ крови на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

6. Анализ крови на гепатиты В и С;

7. Общий анализ мочи;

8. Исследование содержимого гортани и трахеи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Рекомендовано проведение микроларингоскопии. Абсолютное предпочтение следует отдавать проведению микроларингоскопии, которая может быть осуществлена с помощью непрямого осмотра гортани с использованием микроскопов и бинокулярных луп, применения эндоскопической техники 70° и 90° (непрямая ларингоскопия). Прямая ларингоскопия и эндофиброскопия гортани и трахеи проводится в специализированном отделении под наркозом.

Рекомендована запись осмотра на видеоноситель, так как это дает возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом в процессе лечения. Если возможности провести микроларингоскопию нет, пациента следует отправлять на консультацию в те учреждения, где этот способ диагностики существует.

Рекомендовано проводить рентгенологическое исследование органов шеи, включая компьютерную томографию (КТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), что позволяет выявить отделы гортани вовлечѐнные в рубцовый процесс.

Рекомендовано исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить степень дыхательной недостаточности.

Рекомендованы консультация гастроэнтеролога, торакального хирурга, пульмонолога, аллерголога, эндокринолога, терапевта, ревматолога и фтизиатра для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани и при распространении рубцового процесса за пределы гортани [3].

Цель лечения — восстановление структуры и функции полых органов шеи путем хирургической реконструкции и протезирования поврежденных структур. Конечный этап лечения – декануляция пациентов.

Показания к госпитализации:

— При острых стенозах 1-2 степени – в профильные отделения по этиологическому принципу;

— При острых стенозах 3-4 степени в реанимационное отделение для проведения продленной интубации или трахеостомии;

— При хронических стенозах – плановая госпитализация для реконструктивных операций (ларинготрахеопластики при рубцовых стенозах, латерофиксации голосовой складки или аритеноидэктомии при пралитических стенозах) в специализированные отделения, имеющие лицензию на проведение подобного типа лечения.

Особые группы пациентов

Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) определяется исключительно степенью анестезиологического риска.

Не рекомендовано консервативное лечение.

Хирургические методы лечения

Рекомендовано хирургическое лечение. Эндоларингеальные операции (с использованием СО2 лазера, аппаратов Erbe и Surgitron);комбинированные операции, осуществляемые эндоларингеальным доступом и трансцервикально (с использованием СО2 лазера, аппаратов Erbe и Surgitron);операции, осуществляемые открытым доступом (ларингофиссуры и пр.).

Рекомендовано в послеоперационном периоде введение растворов глюкокортикостероидов внутривенное и эндоларингеальное. При необходимости – антибактериальная терапия [6].

Рекомендовано осуществлять реабилитацию при ХРСГ только после ушивания трахеостомы. Проводят реабилитацию фонопеды совместно с фониатрами. Реабилитация пациентов с ХРСГ включает в себя, как голосовую, так и дыхательную реабилитацию.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано начинать профилактику ХРСГ при ИВЛ. Интубация трахеи не должна приводить к повреждению структур гортани. В реанимационном отделении должен проводиться уход за трахеостомой, своевременное деканулирование пациентов. Необходимо в течение месяца наблюдение отоларинголога по месту жительства после ИВЛ и трахеостомии. При возникновении воспалительных посттравматических процессов в гортани необходимо проведение адекватной терапии. Диспансерное наблюдение проводится в течение года, каждые 3 месяца. Рекомендовано всех пациенты с ХРСГ после хирургического лечения наблюдать в течение 6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1, 2, 3 и на 6 месяц). При наличии ларингофиссуры с установленной Т-образной трубкой через 3- 6 месяцев проводится попытка деканюлации с последующим ушиванием ларингостомы.

Хронические стенозы ухудшают качество жизни пациентов итребуют хирургической коррекции. Анализ причин стенозов гортани позволит подобрать оптимальное лечение пациентов состенозами гортани. Вструктуре хронических стенозов гортани преобладают постинтубационные стенозы, стенозы после операций наорганах шеи игрудной клетки, рубцовые стенозы после многократных операций нагортани поповоду рецидивирующего папилломатоза гортани [4,5].

Острый и хронический стеноз гортани и трахеи — диагностика

Проблема ранней диагностики и лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи остается актуальной в современной практической оториноларингологии. Отмечаемый ежегодный рост автодорожного, производственного и бытового травматизма, природных и экологических катастроф предполагает постоянное увеличение числа больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи [2,3,5,12].

Среди всех стенозов гортани и трахеи доля постреанимационных, по данным различных авторов, составляет от 50 до 90 % случаев [1,4,7,9,10]. В настоящее время до 99 % больных поступают в специализированные отделения со сформированными стенозами гортани и трахеи [6,8,11].

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением в период с 2002 по 2008 г. находились 120 больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи различной этиологии. Из них было 73 мужчин и 47 женщин в возрасте от 15 до 77 лет.

Читайте так же:
Электрокохлеография : показания и техника проведения

Более 55,5 % больных это лица трудоспособного возраста до 50 лет.

Причинами стенозирования гортани и трахеи у всех больных были интубация, ИВЛ, трахеотомия. Причинами интубации, ИВЛ, трахеостомии были сочетанные травмы, полученные в автокатастрофах, в быту и на производстве у 74 (62 %) больных. Обширные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей — у 29 (24 %) больных. Отравления различными ядовитыми, химическими и наркотическими веществами — у 5 (4 %) больных.

Другими причинами были анафилактический шок, инфекционные заболевания, патология в родах, нарушения мозгового кровообращения, обширный инфаркт миокарда у 12 (10 %) больных. Длительность искусственной вентиляции легких у больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи составляла от 1 до 27 суток.

Обследование больных включало в себя эндоскопическое исследование гортани и трахеи, рентгенотомографическое исследование, определение показателей функции внешнего дыхания, компьютерную и магнито-резонансную томографии.

В зависимости от срока, прошедшего после интубации, ИВЛ или трахеотомии, все больные были разделены на две группы. В первую группу вошло 60 пациентов, находившихся на лечении в отделениях реанимации ГУЗ «СККЦ СВМП». Сроки их осмотра после интубации, ИВЛ и трахеотомии составляли от нескольких дней до 1 месяца. Во второй группе было 60 больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеотомию от месяца и более.

У пациентов первой группы при переводе с управляемого дыхания на самостоятельное выявлены следующие патологические изменения: стеноз складкового отдела гортани у 22 больных, подскладкового — у 10. В шейном отделе трахеи развитие стеноза за счет разрастания грануляционной ткани выявлено у 29 больных, грудного у 6. У 36 пациентов наблюдались эрозивные ларингиты, одно- и двухсторонние парезы гортани, трахеиты шейного и грудного отделов трахеи. Сочетанный стеноз выявлен у 12 больных. Первая степень стеноза воздухопроводных путей была диагностирована у 27 больных, 2 степень — у 33 больных.

Лечение больных первой группы начинали в отделениях интенсивной терапии и при необходимости продолжали после перевода их в профильные отделения больницы. Консервативное лечение было проведено 36 больным с отечно-эрозивными ларингитами, парезами гортани, с эрозивными трахеитами. При разрастании грануляционной ткани в различных отделах гортани и трахеи 48 больным проведено эндохирургичекое лечение. С использованием радиоволнового ножа эндохирургическое лечение было проведено 30 пациентам.

Отсутствие роста грануляций у 38 больных первой группы в течение 7 дней было показанием для деканюляции. В случае повторного роста грануляций в шейном и грудном отделе трахеи у 10 больных в просвет трахеи устанавливали Т-образные силиконовые стенты, с которыми пациентов выписывали на срок от 3 до 6 месяцев. При повторном поступлении больным был проведен контрольный период и деканюляция.

Из 60 больных второй группы, 27 (45 %) пациентов были хроническими канюленосителями. При поступлении в ЛОР-отделение всем больным проводили эндоскопическое и рентгенотомографическое исследование гортани и трахеи, исследование показателей функции внешнего дыхания.

В результате проведенного исследования выявлены: стенозы складкового отдела гортани у 10 (18 %) больных, подскладкового — у 21 (34 %). При этом в 12 (15 %) случаях они имели вид грубых рубцовых деформаций. Стеноз шейного отдела трахеи диагностирован у 31 (38 %) пациента, грудного — у 8 (10 %). При этом патологические изменения имели вид плотной грануляционной и рубцовой ткани. Несколько уровней стенозирования диагностировано у 15 (25 %) больных.

33 (55 %) пациентам второй группы, поступившим с признаками декомпенсации дыхания, выполнена срочная трахео- и ретрахеостомия с одномоментной трахеопластикой. Операции проводили под местной анестезией у 6 пациентов и под эндотрахеальным наркозом у 27 пациентов. После вскрытия просвета трахеи проводили эндоскопическое исследование шейного и грудного отделов трахеи. Иссекали рубцовую ткань, формировали стойкую трахеостому, при необходимости армировали боковые стенки трахеи, проводили редрессацию перстневидного хряща гортани, в просвет трахеи вводили Т-образный силиконовый стент. 27 (45 %) пациентам с трахеостомой под эндотрахеальным наркозом проводили различные варианты ларинготрахеопластик с оформлением стойкой трахеостомы и введением в сформированный просвет Т-образного силиконового стента.

Во время операций применяли разные виды хирургического воздействия. В качестве режущего инструмента обычный скальпель был использован у 20 (33,3 %) пациентов; радиоволновой скальпель у 20 (33,3 %) пациентов; холодно-плазменный коагулятор у 20 (33,3 %) больных.

Больных выписывали с Т-образной трубкой для дилатации просвета трахеи на 6-10 месяцев. При поступлении больных на 2 этап лечения, проводили контрольный период. По показаниям 28 больным была проведена пластика передней стенки трахеи. Рестенозирование просвета гортани и трахеи было отмечено у 32 человек. У 17 из них в качестве режущего инструмента был использован обычный скальпель, у 8 пациентов — радионож, у 7 — холодно-плазменный коагулятор. Им были выполнены повторные трахеопластики, с повторными периодами дилатации просвета трахеи Т-трубками, с использованием того же режущего инструментария, что и на первом этапе. У 12 пациентов было выявлено рестенозирование шейного и грудного отделов трахеи.

Пациентам были выполнены повторные трахеопластики с последующей дилатацией просвета Т-образными силиконовыми стентами в течение 6-10 месяцев. После проведения контрольного периода, по показаниям, пластика трахеального дефекта была выполнена 8 больным. 4 пациента остаются хроническими канюленосителями.

Обсуждение и результаты. С целью оценки результатов лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи нами были разработаны критерии оценки эффективности лечения. Результаты лечения больных оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Под хорошими результатами понимали такие, при которых у больных было восстановлено дыхание, проведена деканюляция, отсутствовал рецидив стеноза. К удовлетворительным результатам относили такие, при которых функция дыхания была улучшена, но не восстановлена полностью, при этом произведена деканюляция, отсутствовал рецидив стеноза. К неудовлетворительным результатам относили такие, при которых больного не удавалось деканюлировать или возникал рецидив стеноза.

Читайте так же:
Выраженная синусовая аритмия : причины, симптомы, диагностика, лечение

Хороший результат лечения достигнут у всех (100 %) пациентов первой группы. Из них у 63,5 % без этапного хирургического лечения. Следует отметить, что 20 % пациентам первой группы удалось восстановить дыхательную функцию только за счет консервативной терапии. При проведении хирургического лечения больным основной подгруппы с использованием радиоволнового скальпеля, у всех пациентов имело место одноэтапное лечение.

Удовлетворительный результат лечения достигнут у 93 % больных второй группы. Хирургическое лечение не превышало 2 этапов в сроки проведения от 1 до 2 лет у 20 % пациентов второй группы, у которых в качестве режущего инструмента был использован радиоволновой скальпель. При использовании холодно-плазменного коагулятора, хирургическое лечение не превышало 2 этапов в сроки проведения от 1 до 2 лет у 22 % пациентов. Неудовлетворительный результат отмечен 7 % больных второй группы.

Из 120 (100 %) больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи в результате ранней диагностики и проведенного комплексного лечения с использованием новых медицинских технологий дыхательная функция была полностью восстановлена у 50 (41,7 %) пациентов без дополнительного хирургического многоэтапного лечения, а с помощью этапного оперативного вмешательства — у 116 (96,7 %) больных.

1.Эндоскопический метод диагностики стенозов воздухопроводных путей у больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи является наиболее информативным в раннем постреанимационном периоде. Он позволяет своевременно диагностировать и предупредить развитие стенозирования гортани и трахеи. В силу своей мобильности он наиболее приемлем для больных, находящихся в реанимационных отделениях.

2. Комплексное лечение больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи, включающее эндохирургический, фонопедический, физиотерапевтический, медикаментозный и хирургический методы, позволяет полностью восстановить дыхательную функцию у 96,7 % больных с данной патологией.

Рецензенты:

Моренко Вера Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с курсом последипломного и дополнительного образования, г. Ставрополь.

Енин Иван Петрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии с курсом последипломного и дополнительного образования, г. Ставрополь.

Стеноз гортани

Недомогание, при котором происходит сужение просвета гортани называется стенозом. Развитие патологии затрудняет процесс дыхания и глотания пищи. В группе риска прогрессирования недуга дети (особенно недоношенные), хотя часто наблюдается болезнь и у взрослых пациентов.

Стеноз гортани довольно тяжелое заболевание, оно без корректного лечения может привести к летальному исходу. В младенческом возрасте проявляется патология, если ребенок после рождения не мог самостоятельно дышать и долго находился на искусственном дыхании. У взрослых больных и детей постарше спровоцировать сужение просвета гортани могут многие факторы.

Первопричины развития стеноза гортани:

  • Инфекционные болезни: сыпной и брюшной тиф, скарлатина, туберкулез, малярия, корь и другие.
  • Механические травмы горла.
  • Аллергическая реакция.
  • Ожог гортани химическими веществами или пламенем.
  • Интубация трахеи, гастроскопия и бронхоскопия.
  • Опухоли гортани различного характера.
  • Патологии щитовидной железы.

Перед подбором лечения важно определить причину и форму течения болезни. Стеноз гортани может быть острым (развивается быстро) или же хроническим.

Симптомы стеноза гортани

Проявление симптоматики стеноза гортани зависит от состояния иммунной системы человека и стадии развития заболевания.

Степени и признаки стеноза:

I стадия (компенсированный стеноз) – диагностируется сужение гортани до 50%, при этом у пациента диагностируется наличие затрудненного дыхания, одышки при физических нагрузках и симптомов брадикардии.

II стадия (субкомпенсированная вариация) – сужение просвета до 70%. Больному тяжело выдыхать воздух, беспричинно появляется одышка, дыхание становиться шумным.

III стадия (декомпенсированный вариант) – просвета в гортани остается очень мало, до 1% (сужение 99%). Развивается гипоксия, в результате чего появляется синюшность кожных покровов. Кроме того, пациент вынужден только сидеть, поскольку в другой позе дышать он не может, дыхание при этом очень громкое и присоединяется тахикардия.

IV стадия (асфиксия) – 100% сужение просвета. Это самая страшная степень стеноза гортани, поскольку происходит остановка дыхания, появляются судороги, больной теряет сознание и пульс не прощупывается. Без мгновенной реанимации пациент умирает.

Быстрому лечению поддаются только начальные степени стеноза гортани, поэтому при проявлении симптомов следует обратиться к отоларингологу.

Диагностика и лечение стеноза гортани

При подозрении на стеноз гортани врач назначит ларингоскопию. Такое инструментальное обследование позволит увидеть состояние трахеи, а также уточнить ширину оставшегося просвета гортани. Доктор может направить пациента на УЗИ щитовидной железы, компьютерную томографию или рентгенологическую диагностику пищевода. Обязательно проводиться бактериологический анализ мазка из зева. Все эти диагностические мероприятия помогают не только уточнить диагноз, но и выявить первопричину развития патологии, а значит, подобрать эффективную терапию.

Больных стенозом лечат в стационаре реанимационного отделения. Медикаментозная терапия может включать в себя антибиотики, глюкокортикостероиды, противоотечные и противоаллергические средства. Кроме того, внутривенно вводят препараты, сужающие сосуды, а также кальций. В процессе борьбы со стенозом гортани могут применяться и специальные теплые компрессы на горло или грудь со щелочными минеральными водами, а также согревающие ножные ванны.

Если наступает удушье, проводят срочную трахеотомию (вскрытие просвета трахеи). В случае, когда диагностируется асфиксия, показана коникотомия – в определенной области шеи делают разрез и вводят в образовавшийся просвет трубку, через нее воздух поступает в дыхательные пути больного.

Лечение стеноза сложное, оно должно производиться только под четким контролем докторов. Самолечение сужения просвета гортани может привести к усугублению процесса и необратимым последствиям.

Для диагностики и лечения стеноза гортани обращайтесь в медицинские клиники «Президент-Мед» в Москве (на Коломенской и ВДНХ) и в Видном

Острый и хронический стеноз гортани и трахеи — диагностика

Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова

Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из вариантов течения респираторной инфекции у детей раннего возраста является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ, ложный круп), который часто требует неотложной помощи и может приводить к неблагоприятному исходу. Актуальность проблемы послужила предпосылкой к созданию клинических рекомендаций для врачей «Стенозирующий ларинготрахеит у детей», в работе над которыми приняли участие ведущие специалисты в области педиатрии, отоларингологии и инфекционных болезней из различных регионов РФ.

Читайте так же:
Головная боль в области лба, висков — основные причины

Острый стенозирующий ларинготрахеит – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

Чаще всего ОСЛТ вызывается вирусами парагриппа и гриппа, адено- иногда респираторным синцитиальным вирусом и Mycoplasma pneumonia, а также вирусно-вирусными ассоциациями. Ведущим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ, развивающихся чаще в осеннее-зимний период. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь важное значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ.

Наиболее часто ОСЛТ возникает у детей второго и третьего года жизни (более 50 % заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6–12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда в первые 4 месяца жизни. Поскольку основная клиника ОСТЛ обусловлена выраженностью стеноза гортани на фоне ОРВИ, в отсутствие признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Предрасполагающими факторами к развитию ОСЛТ являются анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с множеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подсвязочного пространства и способствуют развитию ОСЛТ. Неблагоприятным фоном служат атопия (у детей с атопическим фенотипом возможна предрасположенность к отеку гортани и рецидивы крупа на фоне ОРВИ), лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность.

В результате вирусной инфекции возникает воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок, слизистой подскладочного пространства, трахеи и прилегающих тканей, сопровождающийся гиперсекрецией слизистых желез и скоплением в просвете дыхательных путей густой мокроты, а также рефлекторным ларингоспазмом. Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию.

Острый стенозирующий ларинготрахеит начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1–3 дней. Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии. Отмечается грубый «лающий» короткий отрывистый кашель, громкость которого может меняться: чем больше отек, тем тише кашель. Появляется также инспираторный, или двухфазный, стридор – стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинены и затруднены, дыхание приобретает шумный хриплый характер с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сужение подсвязочного отдела гортани можно обнаружить на рентгенограмме шеи в передне-задней и боковой проекции, «симптом шпиля» или «симптом пирамиды». Основной повод для рентгенологического исследования – исключение других причин стридора при атипичном течении. При прогрессировании симптомов выявляется изменение окраски кожных покровов: бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. Обструкция нижних дыхательных путей клинически отмечается у части детей. Появляется вялость или возбуждение в результате гипоксемии.

В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют различные степени стеноза гортани (см. таблицу).

Диагноз основывается на наличии характерной триады симптомов (дисфонии, лающего кашля, инспираторного стридора), а также на других проявлениях ОРВИ.

Основные диагностические мероприятия:

  1. Сбор анамнеза и жалоб, в т. ч. данные о вакцинации.
  2. Общий осмотр ребенка.
  3. Измерение частоты дыхания, аускультация легких, АД, пульса, пульсоксиметрия.

По показаниям проводится общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, может отмечаться лимфоцитоз или лейкопения), газы крови, консультация ЛОР-врача, фиброэндоскопия гортани (при необходимости дифференциальной диагностики). При состоянии ребенка, не требующем реанимационных мероприятий, только данные фиброларингоскопии в сочетании с анамнестическими сведениями, результатами объективного осмотра и дополнительными методами обследования позволяют рекомендовать осмотр дыхательных путей под наркозом, который должен включать прямую ларингоскопию, желательно – с использованием микроскопа, трахеобронхо- и эзофагоскопию.

При необходимости дифференциальной диагностики проводится вирусологическая диагностика (атипичная картина крупа, смешанный характер дыхательных нарушений, наличие сопутствующих катаральных изменений в легких), бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии, бактериоскопия мазков при подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи).

Стеноз гортани может быть молниеносным (чаще при спазмах голосовых складок, инородном теле гортани и трахеи), острым (до 2 недель) – при ОРВИ (собственно ОСЛТ), дифтерии гортани. Сохранение симптомов стеноза гортани более 2 недель указывает на подострые или хронические стенозы гортани, обусловленные поражением других органов и систем, сдавлением извне или обтурацией гортани или являющимися осложнением интубации трахеи, врожденной патологии.

Читайте так же:
Обезболивание при родах: естественное, медикаментозное, виды анестезии

Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств, оказываемых ребенку. Объем медицинской помощи больному ребенку, несомненно, зависит также от этапа оказания медицинской помощи. Лечебные мероприятия при ОСЛТ должны быть направлены на как можно быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани и летального исхода. При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (вызов врача на дом) диспетчер обязан уточнить давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка и направить на госпитализацию.

Показания к госпитализации:

  1. Все дети со 2-й и выше степенью стеноза гортани.
  2. При 1-й степени:
    • дети до года жизни;
    • отсутствие эффекта от проводимой терапии;
    • предшествующие применения кортикостероидов;
    • недоношенность;
    • сопутствующая патология;
    • врожденные аномалии развития гортани;
    • эпидемиологические показания;
    • по социальным показаниям.

Патогенетически обосновано использование глюкокортикостероидов (ГКС) (оказывают противовоспалительный эффект, вызывают снижение проницаемости капилляров, уменьшение отека гортани и экссудации). До недавнего времени терапия крупа при ОРВИ ограничивалась ингаляциями увлажненного воздуха или парокислородной смеси, а при тяжелом ларинготрахеальном стенозе – с дополнительным введением системных ГКС. Однако введение системных ГКС сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, поэтому широкое их применение в педиатрической практике нежелательно. Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта в качестве эффективных противовоспалительных средств рекомендуют широкое использование ингаляционных ГКС. Терапия ингаляционными ГКС настолько быстро и эффективно купирует симптомы ОСЛТ, обусловленные отеком слизистой оболочки дыхательных путей, что получила название медикаментозной трахеотомии.

В настоящее время первая линия терапии ОСЛТ – ингаляционный ГКС будесонид суспензия в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут.

Будесонид – ингаляционный ГКС, обладающий выраженной противовоспалительной активностью. Биодоступность будесонида составляет 10 % от попавшей в кишечник фракции; около 28 % всасываются из легких. От 85 до 90 % будесонида в крови связываются с белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, причем у детей этот процесс на 40 % быстрее, чем у взрослых; при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой.

В систему кровообращения у детей попадает около 6 % от назначенной дозы будесонида, что примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых.

Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на 1 кг массы и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер детям дошкольного возраста и взрослым без повышения риска развития нежелательных побочных реакций. Будесонид – единственный ГКС с возможным однократным назначением в сутки. Исследования дозозависимого эффекта при титровании дозы показывают быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей на низких дозах будесонида. Эффект будесонида в форме суспензии для ингаляций обусловлен быстрым поступлением ГКС непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в т. ч. выраженным сосудосуживающим эффектом. Средством доставки будесонида при ОСЛТ является небулайзер. Для будесонида в форме суспензии для инглаций характерно быстрое начало противовоспалительного эффекта – уже в течение 15–30 минут с максимальным улучшением через 3–6 часов.

Небулайзер – универсальная система ингаляции лекарств у детей любого возраста, т. к. не требует специальной техники вдоха и применяется даже к новорожденным. Для доставки будесонида следует использовать струйные и мембранные небулайзеры. Детям небулайзер обеспечивает более надежную доставку препарата в дыхательные пути благодаря простой технике ингаляции, возможности доставки большей дозы препарата и получения эффекта за более короткий промежуток времени. Детям раннего возраста при этом необходимо использовать маску соответствующего размера.

Системные ГКС назначаются из расчета 0,6 мг/кг дексаметазона парентерально однократно. В случае сохранения симптомов стеноза гортани II степени и выше используется повторное введение ГКС в той же дозе. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 минут. Действие ГКС длится 4–8 часов. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение. Преднизолон назначают в дозе 2–5 мг/кг парентерально.

Стероидная терапия может быть продолжена на протяжении нескольких дней, однако со второго дня дозу ГКС снижают.

Противовирусные препараты эффективны в первые 48 часов. Эффективность антибактериальной терапии при вирусном крупе не доказана.

Показания к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ:

  • микоплазменная этиология заболевания или подозрение на нее (применяются антибиотики из группы макролидов;
  • длительность курса – 7–14 (для азитромицина – 3–5) дней;
  • признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний.

Интубация и трахеостомия осуществляются при неэффективности консервативной терапии и проведении реанимационных мероприятий.

В отношении детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения.

Седативная терапия нежелательна, т. к. нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначать адекватную терапию. После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле, обструкции нижних дыхательных путей назначают бронхо- и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин) или комбинированные (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин). Детям старше 2 лет возможно назначение фенспирида в сиропе.

Таким образом, оптимизация стандартов диагностики и лечения детей с ОСЛТ позволят адекватно оценивать тяжесть состояния больных, уменьшать частоту развития осложнений и необходимость в госпитализации, сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре и снижать затраты на лечение.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию