Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость — причины и патогенез

Сенсо-невральная тугоухость: причины заболевания, симптоматика, медицинская помощь

Причин возникновения сенсоневральной тугоухости довольно много и они очень разнообразны. Среди них: различные инфекции, травмы, интоксикации, воздействие шума и вибрации, сосудисто-реологические нарушения, болезнь Педжета (рак молочной железы), опухоль VIII нерва, различные аллергии, стрессовые ситуации, радиоактивное облучение, повреждение слухового анализатора и некоторые другие.

Выделяют врожденную, обусловленную генетически и наследственную нейросенсорную глухоту (тугоухость). Наследственная глухота может передаваться по рецессивному типу и наблюдается в семьях, где родители имеют кровное родство. Гораздо реже встречается доминантный тип передачи.

Развитие врожденной тугоухости может быть следствием инфекционного заболевания, такого как: грипп, краснуха, корь, которое будущая мама могла перенести во время беременности. Известны случаи врожденной тугоухости, которые возникли из-за того, что плод был заражен через плаценту токсоплазмозом.

К тяжелым нарушениям слуха могут привести такие вирусные инфекции, как грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, герпесы. Несколько реже к таким последствиям может привести менингококковый менингит, сифилис, скарлатина, тифы.

Ототоксическое (токсическое влияние на органы слуха) воздействие оказывают многие лекарственные препараты, в том числе аминогликозидные антибиотики – гентамицин, мономицин, канамицин, неомицин.

Различные травмы, в том числе механические, акустические, вибрационные, а также баротравмы и воздушные контузии могут вызвать разрыв вторичной барабанной перепонки, перелом в основании стремени, разрыв мембраны преддверия, в результате чего пузырьки воздуха будут попадать в улитку. К поражению рецепторов улитки может привести постоянное воздействие шума и вибрации. Также причиной развития внезапной тугоухости могут стать метеоусловия.

Причин, которые оказывают влияние на слуховую функцию, много, но механизм возникновения и развития заболевания одинаков: ишемия (местное малокровие) и нарушение питания чувствительных клеток и некоторых других нервных элементов вплоть до их полной дегенерации (разрушения) из-за капиллярного стаза (застоя) и нарушения микроциркуляции. Патогенез (причина возникновения и развития болезни) возрастной тугоухости аналогичен сенсо-невральной.

Нейросенсорная глухота может возникнуть как следствие поражения одного из отделов слухового анализатора, который включает в себя:

  • Нейросенсорные клетки эпителия спирального органа;
  • нервные окончания, которые образуют ветвистую сеть вокруг этих клеток;
  • ганглиозные клетки спирального узла и их аксоны, которые формируют ствол улиткового корешка преддверно-улиткового нерва;
  • слуховые ядра в стволе мозга;
  • надъядерные, подкорковые и корковые слуховые нервы.

Но наиболее часто нейро-сенсорная тугоухость возникает из-за патологического процесса рецептора или корешка преддверно-улиткового нерва.

Сенсо-невральная тугоухость, в зависимости от характера течения, может быть острой и хронической. Различают также обратимую, стабильную и прогрессирующую тугоухость.

Степени сенсоневральной тугоухости

  • I степень – средняя потеря слуха не превышает 50 дБ, и разговорная речь воспринимается на расстоянии от 6 до 4 метров;
  • II степень – средняя потеря слуха составляет 50-70 дБ, и разговорная речь воспринимается на расстоянии от 4 до 1 метра;
  • III степень – средняя потеря слуха составляет 4 частоты (500 — 4000 Гц) и превышает 70 дБ, разборчиво воспринимается только громкая речь у уха.
  • IV степень – тяжелая потеря слуха составляет 71-90 дБ, неразборчивое понимание крика на ухо.
  • V степень – более 91 дБ, полная потеря слуха.

Показания к слухопротезированию (или кохлеарной имплантации) определяются именно по степени нарушения функции слухового восприятия. Тип слухового аппарата определяется по данным сурдологического обследования.

Клиническая картина

При сенсорно-невральной тугоухости жалобы пациентов отличаются конкретностью и очень немногочисленны – это снижение слуха и субъективный шум в ухе. В некоторых случаях пациенты отмечают головокружения, которые имеют различные причины.

Читайте так же:
Пролапс и выпадение прямой кишки

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо проведение функциональных исследований: определение остроты слуха живой речью, камертональные исследования и тональная пороговая аудиометрия (аудиометрическое исследование слуха).

Нейросенсорную тугоухость следует отличать от таких заболеваний, как: болезнь Меньера, кохлеарной формы отосклероза и невриномы VIII пары черепных нервов.

Лечение

При лечении острой сенсоневральной тугоухости и глухоты нужно соблюдать следующие принципы:

  • Устранить этиологический фактор, который привел к заболеванию;
  • При выявлении заболевания немедленно приступать к лечению;
  • Применять комплексную этиотропную (направленную на устранение причины заболевания) патогенетическую (воздействующую на механизм развития болезни) терапию, которая позволит восполнить во внутреннем ухе недостаток кислорода и привести микроциркуляцию в нём в нормальное состояние.

Пациентам с острой формой нейро-сенсорной тугоухости необходимо оказание экстренной помощи в лор стационаре. При токсических поражениях назначается приём антидотов – унитиол, натрия тиосульфат, кальция пантотенат; антикоагулянтная терапия, инфузия (вливание) таких вазоактивных веществ и средств, как гепарин, трентал, пирацетам, АТФ, кокарбоксилаз, витамины группы В, А, Е, галантамин, оксазол, никотиновая кислота, кортикостероиды, фибринолитических (способствующих растворению тромбов) средств (стрептокиназа).

Позвоните нам по телефону +7 (495) 642-45-25
или воспользуйтесь формой обратной связи

В период стабилизации сенсо-невральной тугоухости пациент находится под наблюдением сурдолога и дважды в год проходит поддерживающие лечебные курсы. Такие курсы оказывают влияние на тканевый обмен и включают в себя: приём витаминов и их аналогов, биостимуляторов, антихолинэстеразных препаратов, занятия у сурдолога, а также физиотерапию: электрофорез с йодистыми препаратами, галантамином, прозерином, никотиновой кислотой, фосфобионом, грязевые аппликации на область сосцевидных отростков, бальнеотерапию (радон), эндауральную электростимуляцию.

Если тугоухость существует продолжительное время, то это является показанием к слухопротезированию, включая кохлеарную имплантацию электродов.

Прогноз

В случае если лечение начато на ранних стадиях заболевания, то прогноз благоприятен в 50% случаев. В случае хронического течения заболевания важно добиться стабилизации слуха и тогда можно провести слухопротезирование, т.е. подобрать подходящий по цене и качеству слуховой аппарат.

Нейросенсорная тугоухость – классификация, проявление и лечение

Потеря слуха редко волнует молодых людей – тугохость традиционно считается уделом пожилого населения. Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения, от потери слуха в мире страдает более 460 000 000 человек. И вот, что настораживает врачей по всему свету: эта проблема затрагивает все более молодых людей. Самый частый диагноз при этом – нейросенсорная потеря слуха.

Что такое нейросенсорная потеря слуха

При нейросенсорной потере слуха поражается один из участков нашей слуховой системы: волосковые клетки, структуры внутреннего или среднего уха, участки мозга, которые отвечают за слух. Отличительная черта этого вида снижение слуха – развитие патологии нервных клеток внутреннего уха, слухового нерва или центральной нервной системы.

Если упустить момент и не заняться болезнью вовремя, то она может развиться до полной глухоты. Это может произойти в течение семи лет или семи часов. Особое внимание следует обратить на то, что потеря слуха по нейросенсорным причинам является необратимой, однако такая тугоухость поддается протезированию. Чтобы узнать, есть ли у вас нарушение слуха, необходимо пройти диагностику.

Нейросенсорная тугоухость – классификация, проявление и лечение

Причины возникновения нейросенсорной тугоухости

Нейросенсорная тугоухость бывает двух видов: врожденной и приобретенной, к тому же это заболевание передается по наследству. Если среди ваших родственников есть слабослышащие люди с таким диагнозом, вам следует обратить особое внимание на защиту вашего слуха от шума – болезнь может не дожидаться ваших преклонных лет и может проявиться даже в молодом возрасте.

Читайте так же:
Переломовывихи костей предплечья: причины, симптомы, диагностика, лечение

Причинами нейросенсорной потери слуха чаще всего становятся:

  • вирусные заболевания, в т.ч. грипп;
  • бактериальные заболевания, например отиты;
  • применение ототоксичных препаратов;
  • травмы ушей, головы, шеи, позвоночника и т.д.
  • болезни сосудов.

Все эти факторы вызывают нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга, которые снабжают кислородом слуховую систему человека, из-за чего гибнут нервные ткани.

Главным признаком нейросенсорной тугоухости является потеря остроты слуха. Шум в ушах, тошнота, головокружение, нарушение координации могут быть сопутствующими симптомами.

Нейросенсорная тугоухость – классификация, проявление и лечение

Формы нейросенсорной потери слуха

Нейросенсорная тугоухость проявляется в двух формах: острой и хронической. Диагноз острой формы ставится в том случае, если симптомы появились и развились за 30 дней. Если проблемы со слухом тревожат человека дольше – то мы имеем дело с хронической формой тугоухости. Следует отметить, что острая форма нейросенсорной потери слуха быстро переходит в хроническую, именно поэтому при первых признаках снижения остроты слуха следует немедленно обратиться за помощью к специалистам.

Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя что это такое?

Также нейросенсорная тугоухость делится на одностороннюю и двустороннюю. Нейросенсорная потеря слуха односторонняя – случай, когда патология коснулась только одно уха, а двусторонняя – обоих ушей.

Лечение нейросенсорной потери слуха

Чтобы поставить диагноз «нейросенсорная потеря слуха», специалист должен провести тональную пороговую аудиометрию – объективное исследование слуха пациента при помощи аудиометра. На человека надеваются специальные наушники, и он берет в руки специальный пульт с кнопкой. В каждое ухо пациента по очереди подают звуки разной частоты и громкости, если человек слышит их, он реагирует нажатием на кнопку. Таким образом формируется аудиограмма – график, отражающий степень и характер нарушения слуха.

Лечение нейросенсорной тугоухости может быть успешным только на самых ранних стадиях. Как мы помним, слух начинает снижаться из-за того, что нервные клетки слухового анализатора плохо снабжаются кислородом. Задача пациента и специалиста своевременно среагировать до того, как они погибнут. Поэтому лечение будет направлено на улучшение циркуляции крови в проблемных зонах. Если человек не получит квалифицированную помощь вовремя, то нейросенсорная потеря слуха станет необратимой.

Как и любую болезнь нейросенсерную тугоухость проще предупредить, чем лечить: здоровый образ жизни, своевременное лечение отитов и вирусных заболеваний, свежий воздух и внимательное отношение к защите от окружающего шума позволит вам сохранить слух здоровым.

В случае если болезнь перешла в хроническую форму – не нужно отчаиваться. Да, последствия необратимы, да, человек уже никогда не сможет слышать сам, но сегодня существуют такие технологии, которые позволяют слабослышащему человеку не только вернуться к живому общению, но и сохранить остаточный слух.

Нейросенсорная потеря слуха, инвалидность

На сегодняшний день в России инвалидность при нейросенсорной потере слуха назначается при 4-й степени снижения. Это самая глубокая степень, за которой следует только полная глухота. Детям статус инвалида присваивают при 3-й степени. Также на инвалидность довольно часто могут рассчитывать, у кого хроническая нейросенсорная потеря слуха, двусторонняя, 3-ей степени и ниже.

Нейросенсорная тугоухость – классификация, проявление и лечение

Слухопротезирование при нейросенсорной тугоухости

Учитывая опыт нашей практики, можно сказать, что лечение нейросенсорной тугоухости бывает успешным только в 10% случаев, но остальные 90%, хоть и являются необратимыми, поддаются слухопротезированию.

Слухопротезирование сегодня – одна из наиболее активно развивающихся отраслей на грани медицины и новейших технологий. Современные цифровые слуховые аппараты созданы с учетом возможности индивидуальной настройки под каждый случай тугоухости индивидуально. Устройство будет обеспечивать пользователю максимальный комфорт при общении, как если бы он смог снова полноценно слышать.

Читайте так же:
Маска из сметаны для лица: станьте еще красивее

Специалист по слуху «Аудионика» — Кропачева Елена Юрьевна

Кропачева Елена Юрьевна

Врач сурдолог-оториноларинголог. Осуществляет консультативный и диагностический прием по оториноларингологии, сурдологии, слухопротезированию

Нейросенсорная тугоухость

Ухудшение слуха является довольно распространенным заболеванием. Практически каждый из нас когда-нибудь сталкивался с этим явлением, получившим название «тугоухость». Специалисты обычно употребляют этот термин с дополнением – они именуют тугоухость нейросенсорной, сенсоневральной либо перцептивной, что не изменяет сути заболевания, но более точно характеризует причину такого ослабления слуховой функции. По оценкам некоторых специалистов, количество людей, имеющих проблемы со слухом, «уверенно» приближается к полумиллиарду.

Сенсоневральная тугоухость (СНТ) – это ухудшение (вплоть до потери) слуха, вызванное повреждением слухового нерва, центров слуха в коре мозга или структур внутреннего уха.

Как у всякого заболевания, у сенсоневральной тугоухости имеются несколько признаков, хоть и не позволяющих 100%-но ее диагностировать самостоятельно, но являющихся причиной для безотлагательного посещения врача:

  • внезапное или быстрое (на протяжении периода в несколько дней) явное снижение слуха, которое может быть и односторонним, и двусторонним;
  • появление шума в ушах самых различных частот – писка, звона, гула или свиста.

Сенсоневральная тугоухость: почему она возникает

Существует значительное количество факторов, которые могут вызвать СНТ. Мы не будем перечислять все известные, ограничимся списком самых распространенных:

  • продолжительное пребывание в помещении с высоким уровнем шума;
  • заболевания инфекционного и вирусного типов: ОРВИ, грипп, паротит, корь, герпес и т.д.;
  • акустические удары;
  • употребление лекарств – некоторых антибиотиков, салицилатов, диуретиков;
  • прослушивание музыки на повышенной громкости;
  • воспалительные процессы, например, аденоиды и менингит;
  • механические травмы головы и отосклероз;
  • опухолевые новообразования;
  • аллергии, аутоиммунные заболевания.

Сенсоневральная тугоухость у ребенка

Выше мы рассмотрели некоторые причины, которыми может быть вызвана сенсоневральная тугоухость. Отметим, что кроме приобретенной СНТ, существует и врожденная, которая имеет свои причины возникновения:

  • неполное развитие улитки внутреннего уха и другие аплазии;
  • алкоголизм беременной (до 2/3 таких детей страдают тугоухостью);
  • сифилис, хламидиоз матери, преждевременное рождение ребенка;
  • врожденная опухоль среднего уха (холестеатома);
  • заражение вирусом краснухи плода во время беременности матери;
  • дефектные хромосомы (генетические отклонения).

Сенсоневральная тугоухость: классификация заболевания

Приобретенную СНТ зачастую классифицируют в зависимости от скорости развития тугоухости. Ее подразделяют на:

  • внезапную (снижение слуха произошло менее чем за 12 часов);
  • острую (частичная/полная потеря проявляется в течение 24-72 часов и продолжается до 1 месяца);
  • подострую (ухудшение может длиться от одного до трех месяцев);
  • хроническую (снижение слышимости идет медленно – на протяжении более трех месяцев);

Внезапная тугоухость является формой болезни, при которой чаще всего удается восстановить частичный или даже полный слух. Острая и подострая формы тоже неплохо поддаются излечению, при условии, что пациент внимательно следит за своим здоровьем и своевременно обратится к специалисту, который сможет идентифицировать сенсоневральную тугоухость.

Самую большую опасность представляет хроническая форма – во-первых, пациент может ее попросту не сразу заметить, если процесс снижения функциональности слуха растягивается на месяцы или даже годы, во-вторых, лечение запущенной формы имеет гораздо меньше шансов быть успешным, нежели вовремя выявленная проблема. К необходимости использования слуховых аппаратов приводит, как правило, именно нейросенсорная тугоухость в хронической (запущенной) форме. Отметим, что некоторые специалисты подразделяют тугоухость на двухстороннюю и одностороннюю – это играет определенную роль при лечении.

Читайте так же:
Адаптационный синдром : симптомы и стадии

По степени прогрессирования СНТ, была утверждена ВОЗ-классификация, основанная на пороге слышимости звуков на нескольких частотах (500/1000/2000/4000 Гц):

Порог слышимости, дБ

На практике, сенсоневральная тугоухость 1 степени характеризуется достаточным восприятием обычной речи на расстоянии не более 5-6 метров. Тот пациент, у которого диагностирована сенсоневральная тугоухость 2 степени, четко слышит речь на расстоянии 1-4 метра. Соответственно, третья степень СНТ снижает эти показатели до 0.25-1м, а сенсоневральная тугоухость 4 степени приводит к тому, что больному нужно громко говорить «в самое ухо».

Сенсоневральная тугоухость: методы лечения и профилактики

Совершенно очевидно, что самолечением СНТ заниматься не стоит категорически. Самостоятельно можно лишь проводить профилактические мероприятия до того, как была диагностирована перцептивная тугоухость, впрочем, это общеизвестно, что лучше предупреждать заболевания, чем их потом лечить.

В контексте профилактических мероприятий предупреждения тугоухости рекомендуется соблюдать несколько правил:

  1. сразу же обращайтесь к врачу при возникновении симптомов заболеваний, входящих в группу риска;
  2. в случае необходимости длительного пребывания в шумных помещениях, используйте защитные средства (наушники), давайте периодический отдых ушам, внимательно следите за состоянием своего слуха и посещайте ЛОР-врача;
  3. берегите свои уши и не слушайте музыку на предельной громкости;
  4. не откладывайте визит к специалисту в случае возникновения подозрения на ухудшение слуха.

Но что делать, если превентивные меры не имеют смысла, потому что диагноз сенсоневральная тугоухость уже получен? Тут все зависит от формы заболевания – при острой или внезапной врач, скорее всего, назначит прием необходимых препаратов, с учетом причины, которая привела к ухудшению слуха. Это могут быть и противовоспалительные средства, и антивирусные, также практикуется выписка витаминов, микроэлементов, гормональных препаратов и т.д.

Хроническая форма потребует детального и тщательного анализа – в некоторых случаях вероятно удастся обойтись лекарственными препаратами. Также довольно успешным методом последних лет является рефлексотерапия с токами малой величины. К сожалению, чаще всего хроническая сенсоневральная тугоухость все же не поддается лечению обычными медикаментозными методами, и пациентам необходимо будет использовать слуховые аппараты.

Помните, что ответ на вопрос можно ли восстановить слух при сенсоневральной тугоухости, в немалой степени зависит от пациента, его внимания к здоровью и своевременном обращении к специалисту. В достаточно большом количестве случаев, сенсоневральная тугоухость лечится современной медициной вполне успешно.

Снижение слуха: сенсоневральная или нейросенсорная тугоухость

Снижение слуха: сенсоневральная или нейросенсорная тугоухость

Сенсоневральная, или нейросенсорная, тугоухость — это снижение слуха, связанное с повреждением чувствительных нервных клеток органа слуха или слухового нерва. Патологический процесс при этом развивается в самой глубокой части уха – во внутреннем ухе, которое расположено в полости внутри височной кости, за барабанной перепонкой.

ЛОР Центр — специализированная частная ЛОР клиника в Москве, где занимаются лечением тугоухости у детей и взрослых.

Используем только современные методы диагностики слуха:

  • Тональная пороговая аудиометрия
  • Тимпанометрия
  • Осмотр барабанной перепонки под микроскопом
  • Компьютерная томография височных костей
  • Нейросенсорная тугоухость может быть одним из симптомов какого-либо другого заболевания уха (например, острого гнойного среднего отита – воспаления в полости среднего уха, отосклероза, болезни Меньера, травмы уха), а может быть и самостоятельным заболеванием.
  • Нейросенсорная тугоухость бывает односторонней или двусторонней, может развиваться или внезапно (в острой форме) или медленно, постепенно на протяжении многих лет (хроническая тугоухость).

Строение уха

Шум – это важный фактор в развитии тугоухости, который очень часто недооценивается!

Обязательно нужно использовать средства защиты слуха на работе, ограничить пребывание в шумной обстановке, пересмотреть свои привычки в прослушивании музыки. Читайте в нашем блоге статью о правилах безопасного использования наушников.

При первых же симптомах тугоухости нужно обратиться к специалисту по патологии слуха, к сурдологу и выполнить исследование слуха — аудиометрию.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ

  • Постепенное и медленное снижение слуха на оба уха в течение нескольких месяцев.
  • Ухудшается разборчивость речи: трудно различать слова в шумной обстановке.
  • Ухудшается восприятие высоких частот: хуже слышно звонок мобильного телефона, таймер микроволновки, писк комара, речь ребёнка, в то время как низкий мужской голос слышно лучше.
  • Часто сопровождается постоянным шипящим, шелестящим шумом в ушах (пациенты описывают его «как радиоприёмник», «как шум моря»).

ОСТРАЯ НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ

  • Резкая, внезапная потеря слуха.
  • Часто бывает только с одной стороны, сопровождается звоном в ухе, головокружением, нарушением равновесия, тошнотой.
  • Это всегда какая-то катастрофа в ухе: резкое нарушение кровоснабжения улитки, интоксикация, акустическая травма (после взрыва, выстрела), острое инфекционное заболевание, черепно-мозговая травма и т.п.
  • Острая нейросенсорная тугоухость лечится медикаментозно внутривенными вливаниями и интратимпанальным введением препаратов (в полость уха).

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ТУГОУХОСТИ:

Нельзя предотвратить:

  • Наследственность: этот вид тугоухости развивается при генетической предрасположенности и нарушении нормального развития органа слуха ещё до рождения. Основной метод реабилитации слуха — кохлеарная имплантация (операция по вживлению «искусственной улитки»).
  • Возраст: подобно постепенному снижению остроты зрения, после 50 лет происходит естественное снижение слуха из-за замедления обмена веществ в чувствительных клетках уха, которое называется «пресбиакузис». Метод выбора в данном случае – слухопротезирование (подбор слухового аппарата).
  • Инфекционные заболевания: многие острые инфекционные заболевания, такие как грипп, менингококковая инфекция, корь и т.д. часто приводят к осложнениям, — в том числе, необратимому повреждению органа слуха. Для профилактики серьёзных осложнений этих инфекций существуют вакцины, а самое главное своевременное обращение к врачу.
  • Длительное воздействие шума: на работе (двигатели самолётов, метро, строительные инструменты, производственные станки) или в обычной жизни (прослушивание музыки на высокой громкости, газонокосилка, квадроцикл, снегоход и т.п.)

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ СЛУХА:

Аудиометрия

ПРОФИЛЬНАЯ КЛИНИКА

На соседнем фото вы видите результат аудиометрии — два графика, отдельно для правого и левого уха, которые рисуются в процессе исследования. Анализируя аудиограмму, врач может оценить состояние внутреннего уха.

В ЛОР-центре проводится современное исследование слуха — тональная пороговая аудиометрия.

Для проведения аудиометрии пациент надевает специальные наушники, в которые ему попеременно включают звуки разной частоты и громкости. В зависимости от того, слышит ли эти звуки пациент или нет, он нажимает на кнопку, а в компьютерной программе отмечаются точки на специальном графике, который и представляет из себя результат исследования — аудиограмму.

Помимо аудиометрии, в зависимости от симптомов, для установления причины потери слуха дополнительно могут быть проведены:

  • Отомикроскопия (осмотр уха под микроскопом);
  • Тимпанометрия (исследование подвижности барабанной перепонки);
  • Исследование вестибулярного анализатора (пробы на координацию, вращательные пробы);
  • Консультация невролога;
  • Анализ показателей свертывающей системы крови;
  • Анализ показателей функции печени;
  • Компьютерная томография височных костей;
  • МРТ головного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ СНИЖЕНИЯ СЛУХА:

Для каждого пациента специалисты нашего «ЛОР Центра» разрабатывают индивидуальный план лечения с учетом причины и длительности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний:

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию