Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Местнораспространённый рак простаты — лечение

Материалы конгрессов и конференций

За последние годы отмечен резкий рост злокачественных новообразований предстательной железы. В высокоразвитых странах Северной Америки и Европы эта опухоль занимает 1-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин. В России за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного показателя возрос на 6,2% и составляет 11,3 на 100 тысяч мужского населения. В 1996 году выявлено 8290 новых случаев заболевания. В среднем ежедневно в Российской Федерации регистрируется 23 случая рака предстательной железы.

Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования. В 1997 г. Международным противораковым комитетом (UICC) предложена новая TNM классификация злокачественных опухолей. К категориям Т1-Т2 отнесены опухоли, ограниченные предстательной железой. Распространение опухоли за пределы капсулы определяется как Т3, а новообразования, инфильтрирующие соседние органы, — Т4. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N+) или отдаленных органах (М+) процесс носит генерализованный характер и радикальное лечение невозможно.

Правильное определение стадии заболевания имеет решающее значение для выбора тактики лечения. Резкий рост злокачественных опухолей предстательной железы, неудовлетворительные результаты лечения распространенного рака ведут к поиску новых методов лечения. В ряде случаев полученные данные носят противоречивый характер, что затрудняет правильный выбор тактики лечения.

Для определения стратегии лечения в зависимости от стадии заболевания всех больных раком предстательной железы можно разделить на три группы. Локализованный рак, когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы (Т1-Т2). Местно-распространенный рак сопровождается прорастанием злокачественной опухолью капсулы железы (Т3) или вовлечением в процесс соседних органов (Т4), или любая категория Т с метастазами в регионарные лимфоузлы. Распространенный рак (N+М+) диагностируется при наличии метастазов в лимфоузлах таза или отдаленных органах.

Несмотря на то, что за последнее десятилетие тактика менялась, выработались определенные приоритеты в выборе метода лечения в зависимости от распространенности заболевания.

Лечение локализованного рака предстательной железы.

Следует подчеркнуть, что только при локализованных стадиях (Т1-Т2) рака предстательной железы возможно радикальное лечение. Именно при раннем выявлении злокачественной опухоли имеется реальный шанс излечить больного или существенно продлить ему жизнь. Для лечения локализованного рака предстательной железы применяют три метода лечения: хирургический, лучевой и активное (бдительное) наблюдение. При выборе метода лечения врач должен информировать пациента о сравнительных достоинствах и недостатках метода, возможных осложнениях и предполагаемой продолжительности жизни.

Радикальная простатэктомия — основной метод лечения больных локализованным раком предстательной железы. Существенное значение для выполнения радикальной простатэктомии имеет возраст пациента. Как правило, он не должен превышать 70 лет, а ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 10 лет. При отборе больного на это вмешательство важное значение имеет уровень простато-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Более благоприятный прогноз имеют больные, у которых этот показатель не превышает 20 нг/мл. Более высокие показатели говорят о биологической активности злокачественного процесса, увеличивается риск развития местного рецидива и последующего развития метастазов.

Степень дифференцировки опухоль имеет также важное значение для выбора тактики лечения и последующего прогноза заболевания. Чаще используется система оценки гистологической градации опухоли по Gleason, которая предусматривает оценку от 1 до 5, т.е. от «очень хорошо» дифференцированной до «очень плохо» дифференцированной аденокарциномы. Чем выше индекс по Gleason, тем хуже прогноз заболевания. Как правило, при индексе по Gleason выше 7-8 не рекомендуется выполнение радикальной простатэктомии.

Радикальная простатэктомия выполняется из позадилобкового или трансперинеального доступа. В понятие радикальной простатэктомии укладывается полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками, терминальными отделами семявыбрасывающих протоков и краями шейки мочевого пузыря. До удаления предстательной железы обычно выполняется тазовая лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. В случае обнаружения метастатического процесса в удаленных лимфоузлах удаление предстательной железы, как правило, не проводится. Послеоперационная смертность по данным большинства зарубежных авторов составляет 1-2%.

Отдаленные результаты операции зависят от точности дооперационного стадирования. Окончательный ответ по распространенности опухоли дает послеоперационное гистологическое исследование удаленного препарата (рТ).

В кооперированных исследованиях было показано, что 10 и 15-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии соответственно составляет 75 и 60%.

Лучевая терапия клинически локализованного рака предстательной железы применяется у пациентов с противопоказаниями для хирургического лечения. Накоплен значительный опыт по применению дистанционной лучевой терапии у пациентов с локальными формами заболевания. Современные технологии дозиметрии и топометрии позволяют подвести в течение 6-7 недель суммарную очаговую дозу 70-75 Гр на область предстательной железы. Получение 3-мерного изображения предстательной железы позволяет избежать значительного повреждения соседних органов и тканей. Наибольшее число специалистов используют методику 4-польного облучения и разовую очаговую дозу 2-2,5 Гр.

Наиболее общими осложнениями лучевой терапии являются ректиты и циститы, которые поддаются медикаментозному лечению. Помимо клинических критериев оценки эффективности лучевого лечения необходим мониторинг ПСА. В отличии от хирургического лечения, снижение ПСА до нормального уровня может происходить в течение 12-24 месяцев. Накопленный опыт показывает, что 5-летняя общая выживаемость после дистанционной лучевой терапии составляет 85-90%.

Брахитерапия получила активное развитие в последнее десятилетие. Метод основан на введении под ультразвуковым контролем через промежность радиоактивных источников J125 или Ра103 в очаги поражения предстательной железы. В зарубежных клиниках метод используется в амбулаторных условиях. Этот вид лечения применяется как в монотерапии, так и в комбинации с дистанционной лучевой терапией. Различия между J125 и Ра103 связаны с их физическими характеристиками периода полураспада и высвобождением энергии. Период полураспада J125 60 дней и высвобождение энергии 8-10 сGy в час, Ра103 — 17 дней и высвобождение энергии 20-24 сGy. Источники с Ра103 чаще используются у больных с низкодифференцированным и недифференцированным раком предстательной железы. Критерии отбора для брахитерапии такие же, как для радикальной простатэктомии, т.е. опухоль должна быть ограничена капсулой предстательной железы. При чреспромежностной имплантации лимитирующим фактором является объем предстательной железы. Как правило, он не должен превышать 60 см3. В настоящее время предложено введение радиоактивных источников через клетчатку ишиоректальной области. При таком подходе возможно лечение пациентов с объемом железы до 130 см3. В результате проведения брахитерапии удается добиться контроля и нормализации уровня ПСА в течение 5 лет у 80-95%. Последующие наблюдения должны продемонстрировать отдаленные результаты и эффективность метода по сравнению с дистанционной лучевой терапией и радикальной простатэктомией.

Активное наблюдение или мониторинг за пациентами раком предстательной железы. Метод предусматривает лишь динамическое наблюдение за пациентами и основанием для этого являются следующие положения:

1) большинство пациентов раком предстательной железы — пожилые люди, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания;

2) в ряде случаев рак предстательной железы прогрессирует очень медленно и не вызывает никакой симптоматики у больного. Очень часто в пожилом возрасте пациенты умирают от сопутствующих заболеваний, а не от рака предстательной железы;

Читайте так же:
Витамины с цинком : показания, польза и способ применения

Активное наблюдение целесообразно у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми, обменными, неврологическими и другими заболеваниями, где ожидаемая продолжительность жизни невелика. В процессе наблюдения больному проводится мониторинг ПСА и регулярное обследование. В случае прогрессирования заболевания тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного и клинической картины.

Лечение местнораспространенного рака предстательной железы.

Лучевая терапия является методом выбора у пациентов в стадии Т3N0М0. Методика ее проведения аналогична таковой у пациентов с локализованным раком предстательной железы. Имеется много сторонников проведения дистанционной лучевой терапии расширенным полем с захватом предстательной железы и регионарных лимфоузлов в дозе до 50 Гр с последующим уменьшением размеров поля и облучением только предстательной железы. Суммарная очаговая доза на предстательную железу при этом составляет 70-72 Гр. Внедрение 3-мерной конформной лучевой терапии позволяет повысить эффективность лучевой терапии и уменьшить число лучевых повреждений.

В результате проведения лучевой терапии ремиссия заболевания в течение 5, 10 и 15 лет достигнута у 88, 76 и 66% больных соответственно. Общая выживаемость в эти же сроки наблюдения соответственно составила 77%, 49% и 32%.

Комбинация лучевой терапии и гормональной терапии. Исследования последних лет показали преимущества использования неоадъювантной гормонотерапии с лучевой терапией. Лучевая терапевтическая онкологическая группа (RTOG) провела кооперированное исследование и сравнила результаты лучевой терапии и комбинации лучевой терапии и гормонотерапии у больных раком предстательной железы в стадии Т3-Т4. Через 5 лет прогрессирование у больных после лучевой терапии возникло в 71% случаев, а в группе, где проведено комбинированное лечение, только у 46% пациентов. Аналогичные результаты получены в других кооперированных исследованиях, что подтверждает эффективность комбинированной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы.

Радикальная простатэктомия. Целесообразность выполнения этой операции в стадии Т3 является предметом дискуссии. Это связано с тем, что значительно снижается радикализм операции, велика вероятность локального рецидива заболевания, и у 20-30% больных выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах после выполнения срочного гистологического исследования. Как правило, у 60-80% больных после операции требуется проведение адъювантной лучевой терапии, гормонотерапии или их комбинации. Неоадъювантная гормонотерапия с использованием аналогов LHRH и антиандрогенов проводится до радикальной операции с целью уменьшения объема опухоли и повышения радикализма операции. В ряде кооперированных исследований было продемонстрировано преимущество такого вида лечения по сравнению с радикальной простатэктомией.

Лечение метастатического рака предстательной железы.

В 1941 году Huggins и Hodges предложили выполнение билатеральной орхиэктомии у больных метастатическим раком предстательной железы. Несмотря на то, что прошло более 50 лет после внедрения этого вмешательства, эта операция осталась «золотым» стандартом в лечении больных распространенным раком. Все эти годы проводились многочисленные исследования по разработке методов медикаментозной кастрации. Сердечно-сосудистые осложнения эстрогенотерапии значительно снизили частоту их применения и привели к открытию нового класса препаратов – антиандрогенов. Антиандрогены различаются по своему строению и механизму действия и делятся на две группы – нестероидные и стероидные. К нестероидным антиандрогенам относятся флютамид, анандрон, касодекс, а к стероидным – андрокур и мегестрола ацетат. Разработка и внедрение агонистов LHRH гормонов (Бусерелин, Золадекс, Декапептил и др.) позволило заменить билатеральную орхиэктомию химической кастрацией вышеуказанными препаратами. Механизм их действия связан с блокадой рецепторов на уровне опухолевой клетки-мишени, что в последующем тормозит конверсию тестостерона в дегидротестостерон.

Предложенный в 1983 году Labrie и соавт. метод максимальной блокады андрогенов (МАБ) вселил оптимизм и позволил повысить выживаемость больных метастатическим раком. Комбинация аналогов LHRH гормонов (орхиэктомия) и антиандрогенов является основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы. Последующие исследования показали, что результаты лечения с применением МАБ зависят от факторов прогноза течения заболевания. Большинство исследователей также склоняются к раннему гормональному лечению по сравнению с отсроченным в случае выявления метастатического процесса.

Учитывая гетерогенность опухоли предстательной железы, наличие гормононечувствительных клонов клеток, в ряде исследований доказана целесообразность сочетанного применения максимальной блокады андрогенов и химиотерапии у больных распространенным раком предстательной железы.

Несмотря на то, что идет поиск новых подходов, максимальная блокада андрогенов остается основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы.

Таким образом, выбор тактики лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии заболевания и состояния больного. Только при локализованных формах этого заболевания возможно радикальное лечение. При местнораспространенном и распространенном раке предстательной железы комбинированное лечение позволяет увеличить продолжительность и повысить качество жизни больного. Поделиться |

Местнораспространенный и локализованный рак предстательной железы группы высокого риска прогрессирования: стратегия лечения, обзор клинических исследований

За последние несколько лет рекомендации по лечению пациентов с высоким риском прогрессирования неметастатического рака предстательной железы существенно изменились. В данной публикации рассматриваются клинические и патологические критерии оптимального лечения данной группы больных. Для определения оптимального метода лечения необходимо обследование с целью исключения метастатического поражения. Рекомендуемые методы обследования – магнитно-резонансная томография и остеосцинтиграфия. Определяющим фактором в выборе лечения является продолжительность жизни, а также сопутствующие заболевания. Высокие дозы лучевой терапии имеют значение для достижения лечебного эффекта, при этом добавление андрогендепривационной терапии (АДТ) статистически значимо повышает общую и канцероспецифическую выживаемость. Долгосрочное (2–3 года) назначение нео/адъювантной АДТ значительно повышает выживаемость по сравнению с краткосрочной АДТ (4–6 мес.). Радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией считается допустимым методом лечения, а АДТ в монорежиме – неподходящим методом лечения данной группы пациентов.

Ключевые слова: рак предстательной железы, группы высокого риска прогрессирования, андрогендепривационная терапия, гормональная терапия, дистанционная лучевая терапия, радикальная простатэктомия.

Для цитирования: Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Гафанов Р.А. и др. Местнораспространенный и локализованный рак предстательной железы группы высокого риска прогрессирования: стратегия лечения, обзор клинических исследований. РМЖ. 2017;27:2015-2018.

Regional and localized prostate cancer in the high-risk group: treatment strategy, review of clinical trials
Solodkiy V.A., Pavlov A.Yu., Gafanov R.A., Garmash S.V., Kravtsov I.B., Fastovets S.V., Ivashin A.K.

Russian scientific center of radiology and nuclear medicine, Moscow

Over the past few years, recommendations for treating patients with high-risk nonmetastatic prostate cancer have changed significantly. This publication reviews the clinical and pathological criteria needed to determine the optimal treatment for this group of patients. To determine the optimal method of treatment, mandatory examination is necessary in order to exclude the metastatic lesions. Magnetic resonance imaging (MRI) and osteoscintigraphy are among the recommended methods of examination. The determining factor in the choice of treatment is life expectancy, and concomitant diseases. High radiation doses are essential to achieve the therapeutic effect, while the addition of androgen deprivation therapy (ADT) statistically significantly improves the overall and cancer-specific survival. The long-term appointment of neo / adjuvant ADT (2-3 years) significantly improves survival compared with short-term ADT (4-6 months). Radical prostatectomy with extended pelvic lymph node dissection is considered an acceptable method of treatment, and ADT alone is an inappropriate treatment option for treating this group of patients.

Читайте так же:
Псориаз на голове : причины, симптомы, диагностика, лечение

Key words: prostate cancer, high-risk cancer groups, androgen deprivation therapy, hormonal therapy, remote radiation therapy, radical prostatectomy.
For citation: Solodkiy V.A., Pavlov A.Yu., Gafanov R.A. et al. Regional and localized prostate cancer in the high-risk group: treatment strategy, review of clinical trials // RMJ. 2017. № 27. P. 2015–2018.

Обзор посвящен стратегиям лечения местнораспространенного и локализованного рака предстательной железы группы высокого риска прогрессирования. Показано, что радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией считается допустимым методом лечения, а андрогендепривационная терапия в монорежиме – неподходящим методом лечения.

Введение
Дистанционная лучевая терапия и нео/адъювантная андрогендепривационная терапия

Таблица 1. Преимущества добавления нео/адъювантной АДТ к лучевой терапии

Доказательство о предпочтении лучевой терапии с АДТ основано на нескольких рандомизированных клинических исследованиях (табл. 1). Сочетание ДЛТ с АДТ по сравнению с ДЛТ без АДТ статистически значимо снижает риск биохимического рецидива, клинического прогрессирования, местного рецидива и отдаленных метастазов на 24%, 19%, 36% и 28% соответственно, без увеличения общих нежелательных явлений (относительный риск (ОР) 0,92; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,87–1,11), генитоуринарной токсичности (ОР 0,66; 95% ДИ 0,36–1,22), желудочно-кишечной токсичности (ОР 0,69; 95% ДИ 0,46–1,03) и смертности от кардиоваскулярных осложнений (0,87 ОРА; 95% ДИ 0,70–1,09) [23]. В целом комбинация АДТ со стандартными дозами ДЛТ улучшают показатели общей и канцероспецифической выживаемости без существенного увеличения токсичности [24–27]. Следует отметить, что все эти исследования были проведены в эпоху субоптимальных доз ДЛТ, с самой высокой суммарной дозой 66 Гр, в то время как в современных условиях рекомендуемая суммарная доза составляет 76–78 Гр [4, 21]. В настоящее время нет никаких доказательств того, чтобы не использовать АДТ в сочетании с ДЛТ при лечении больных неметастатическим РПЖ высокого риска прогрессирования [28]. У пациентов с неметастатическим РПЖ высокого риска прогрессирования сочетание долгосрочной адъювантной АДТ и лучевой терапии показало статистически значимое увеличение общей выживаемости по сравнению с краткосрочной АДТ [28–29]. При этом стоит отметить, что применение краткосрочной АДТ в сочетании с ДЛТ не показало никакой эффективности у пациентов с низким риском прогрессирования, при этом отмечалось увеличение канцероспецифической и общей выживаемости у пациентов группы промежуточного риска прогрессирования. Что касается пациентов с высоким риском, сочетание долгосрочной АДТ и ДЛТ относится к стандартам лечения [21, 30].

Радикальная простатэктомия с расширенной лимфаденэктомией
Системная терапия для пациентов с неметастатическим раком предстательной железы группы высокого риска прогрессирования
Выводы

alt=»Лицензия Creative Commons» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Что такое метастатический рак предстательной железы?

Распространение злокачественной опухоли на другие участки тела называется – метастазированием. Рак предстательной железы чаще всего метастазирует в кости, его распространение также характерно в печень или легкие. Реже метастазирование происходит в другие органы, например, головной мозг.

Даже когда рак простаты распространяется в другие части тела, например, в позвонки, то он все равно остается раком предстательной железы, поскольку имеет раковые клетки исходной опухоли. Метастатический рак простаты – это далеко зашедшая форма рака. Считается, что на метастатической стадии рак предстательной железы полностью неизлечим, но заболевание на этой стадии можно контролировать. Большинство мужчин с метастатической стадией рака простаты живут нормальной жизнью в течение многих лет.

Местнораспространенная форма рака предстательной железы

Существует местнораспространенная форма рака предстательной железы. Это означает, что опухоль распространилась из предстательной железы на близлежащие ткани. Это не метастатический рак, который распространяется на другие части тела. Многие формы местнораспространенного рака предстательной железы могут поддаваться эффективному лечению, которое существенно повышает выживаемость пациента.

Как распространяется рак предстательной железы?

Метастазирование происходит вследствие того, что раковые клетки отделяются от первичной опухоли. Попадая в кровь или лимфу, они начинают циркулировать по организму, останавливаясь в капиллярах – крошечных кровеносных сосудах – в отдаленных участках организма. Затем клетки опухоли проникают через стенку кровеносного сосуда, попадают в ткань и размножаются. Они стимулируют рост новых кровеносных сосудов, которые питают опухолевые клетки. Рак простаты предпочитает расти в конкретных областях – лимфатических узлах, ребрах, костях таза, в позвоночнике.
Большинство раковых клеток образуют новые опухоли, некоторые не выживают в кровотоке. Одни могут умереть в местах новой дислокации, другие способны годами хранить «молчание» или вовсе никогда не заявят о себе.

Вероятность развития метастатического рака предстательной железы

Около 50% мужчин с диагнозом локализованный рак простаты имеют риски образования метастаз в течение всей своей жизни. Раннее обнаружение рака и его лечение понижает этот показатель. Врачи могут выявить метастатический рак, взяв небольшой образец ткани и изучив клетки.

Как врач определяет метастатический рак предстательной железы?

  • Рентгеновские лучи
  • КТ (Компьютерная томография)
  • МРТ (Магнитно-резонансная томография)

Данная диагностика фокусируется на скелете, животе и тазовых областях, позволяя распознать признаки распространения рака. Если у пациента есть такие симптомы, как боли в костях, врач назначает сканирование костей, чтобы выяснить есть ли метастазы.

Кроме того, врач возьмет анализ крови на ПСА (тест на ПСА или простатический специфический антиген), чтобы найти другие признаки прогрессии рака. ПСА – это белок, выделяемый предстательной железой. Повышенный уровень ПСА – это один из первых признаков прогрессирования рака предстательной железы. Но уровень ПСА может быть повышен по другим причинам, например, если предстательная железа увеличена вследствие гиперплазии предстательной железы (аденомы простаты) или на фоне инфекции простаты.

Если пациенту была проведена операция радикальная простатэктомия – удаление предстательной железы хирургическим путем, уровень ПСА должен оставаться в пределах нормы. Но наличие любого отклонения после операции может вызывать беспокойство. Повышение ПСА после лучевой или гормональной терапии также может характеризоваться распространением рака.

Как выбрать метод лечения рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) у мужчин в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 7,6%, а частота заболеваемости — почти 15%. Но специалисты спорят, лечить ли этот рак, как лечить и проводить ли скрининг (тест ПСА). Почему это происходит, рассказывает Виктор Горелов, руководитель Центра брахитерапии Клинической больницы № 122 им.Л.Г.Соколова.

Виктор Павлович, смертность от РПЖ в Петербурге остается высокой. А в медицинском мире уже не первый год продолжаются дискуссии на тему «лечить или не лечить рак предстательной железы», а также действительно ли необходим скрининг для мужчин — исследование ПСА.

Читайте так же:
Фраутест на беременность : инструкция по применению

— Можно сколько угодно дискутировать и неоднозначно относиться как скринингу, так и к лечению РПЖ, а в США тест ПСА существенно снизил смертность от рака простаты. Но там его проводят в масштабах всей страны и в строго определенных возрастных границах. И у нас приказом Минздрава предписано всем мужчинам от 50 до 70 лет раз в год исследовать ПСА. Только этим рекомендациям не всегда и не везде следуют, поэтому у нас около трети пациентов обращаются к врачу с уже распространенным раком, когда ждать больших успехов в лечении невозможно. И наоборот, в поликлиниках часто это исследование назначается без показаний, что чревато гипердиагностикой.

Ограничения по возрасту в рекомендациях неслучайны: РПЖ — болезнь пожилых. Как исключение из правил, у меня был пациент в возрасте 37 лет, появляются 1-2 человека в год в возрасте 42-45 лет. Но средний возраст заболевших — 68-70 лет.

Мы недавно прооперировали 42-летнего мужчину, который нашел у себя рак после теста ПСА. Зачем он его делал, непонятно — не было оснований: ни характерных жалоб, никаких проявлений болезни. Скорее всего, он узнал бы, что у него рак предстательной железы лет через 10 и за это время с ним ничего бы не случилось — это медленно развивающаяся опухоль. То есть не зря называется во всех рекомендациях нижняя планка 50 лет, если нет факторов риска. Верхняя планка ограничена 70 годами, потому что проводить скрининг людям более старшего возраста бессмысленно — если у них нет характерных жалоб, и их ничего не беспокоит, не надо каждый год сдавать ПСА и ждать появления рака: у мужчин старше 80 лет он появляется в 80% случаев, и его можно считать хроническим заболеванием. У пожилых людей он развивается так медленно, что в результате человек проживет отмерянный ему срок и умрет вовсе не от рака предстательной железы. То есть скрининг ПСА необходимо проводить разумно, не надо дискредитировать этот метод диагностики.

Но если пациент обследовался и узнал о том, что у него рак, ему сложно отказаться от лечения — страшный диагноз есть, а его не лечат.

— Когда у пациента появляется диагноз, он попадает в этакий медицинский водоворот. И дело даже не в многочисленных обследованиях, перед ним стоит выбор — лечиться или не лечиться, а если лечиться, то как. Когда я общаюсь с пожилым пациентом, у которого выявлен рак низкого риска, то я часто предлагаю воздержаться от радикального лечения и остаться под постоянным наблюдением специалиста. То есть вопрос «лечить или не лечить» в каждом случае решается индивидуально. Хотя в отношении молодых мужчин это наблюдение не всегда выглядит рационально: впереди большая жизнь и человек хочет обезопасить себя, чтобы не оказаться через несколько лет с запущенной стадией рака. Тем более что существуют методы щадящего лечения, которые позволяют это сделать с минимумом ограничений и минимумом осложнений.

Какой метод лечения предстательной железы можно назвать самым современным или предпочтительным в лечении этого заболевания?

— Сейчас на уровне национальных рекомендаций (российских, европейских, американских) используются три метода лечения рака предстательной железы с доказанной эффективностью: брахитерапия, радикальное хирургическое удаление предстательной железы (простатэктомия) и высокодозная дистанционная лучевая терапия. При локализованном раке низкой степени риска рецидива они абсолютно одинаковы по эффективности. Только брахитерапия наиболее щадящий метод лечения. Выбирают ее потому, что она позволяет человеку сохранять привычный ритм жизни: после того, как мы устанавливаем пациенту источники излучение, он иногда задает нам вопрос: «А вы точно что-то сделали?». Нет общего наркоза, процедура длится не более часа, нарушения целостности тканей минимальны, реабилитационный период короткий, ограничения в образе жизни есть, но сними можно смириться.

Тогда, что такое собственно брахитерапия? С одной стороны, это облучение, то есть лучевая терапия, с другой, ее называют операцией.

— Брахитерапия — это щадящая операция, в ходе которой в орган, пораженный злокачественной опухолью вводятся источники радиоактивного излучения. В урологии — для лечения рака предстательной железы может использоваться и высокодозная брахитерапия, а мы применяем именно низкодозную, при которой источники излучения (титановые капсулы размером 8 мм, внутри которых находится изотоп йода-125) остаются в органе навсегда. Они работают в нем не более двух лет, прицельно уничтожая опухоль при минимальном повреждении здоровых тканей. С 2007 года, когда мы только начинали заниматься брахитерапией, пользовались немецкими микроисточниками компании «ECKERT&Ziegler ». Это европейский лидер по изготовлению источников излучения на основе йод-125 для брахитерапии рака предстательной железы. А с 2014 года российская компания «БЕБИГ» локализовала производство в Дубне и производит источники уже у нас на условиях полного цикла.

Специалисты нашего центра учились в Германии, там брахитерапию называют офисной операцией, а клиники брахитерапии могут располагаться в обычных офисных центрах: приходит пациент, ему выполнили имплантацию и в этот же день отпустили домой.

Вы говорите, что брахитерапия рекомендована пациентам с минимальным риском развития рецидива? Что означает «минимальный риск»?

— Существует три группы риска развития рецидива. Они определяются следующими критериями: уровень простатического специфического антигена (ПСА), стадия опухолевого процесса, степень злокачественности опухоли. Соответственно, мы делим пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива.

Брахитерапия показана тем, у кого опухоль не вышла за пределы предстательной железы?

— Показана она многим, как и два других метода, но мы рассказываем пациенту обо всех и объясняем в чем их отличия, плюсы и минусы. После наших объяснений он принимает решение. Когда готовим пациента к радикальной простатектомии (хирургическому удалению предстательной железы), мы всегда предупреждаем его о возможном риске недержания мочи и возможном развитии эректильной дисфункции. После брахитерапии риск недержания мочи минимален, а нарушение эректильной функции хоть и случаются, но гораздо реже, чем после хирургического лечения. Наша статистика говорит о том, что чем моложе пациент и чем меньше у него жалоб, связанных с половой функцией, тем выше вероятность сохранить ее после брахитерапии. То есть ее качество сохраняется в зависимости от возраста и исходных показателей.

Почему пациент с низким риском рецидива и неагрессивной опухолью не может выбирать только малотравматичную брахитерапию?

— Все зависит от индивидуальных особенностей. Например, опухоль может быть маленькой, а сама предстательная железа — большой (с возрастом у мужчины еще формируется и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, в народе ее называют аденомой простаты). Это заболевание, при котором простата разрастается и нарушается процесс мочеиспускания. Мы отказываем в брахитерапии пациентам с выраженной ДГПЖ, большим объёмом предстательной железы и низким качеством мочеиспускания. Для таких мужчин методом выбора является радикальная простатэктомия — для них это возможность избавиться сразу от двух заболеваний.

Читайте так же:
Таблетки от сонливости : инструкция по применению

Группа пациентов с умеренным или так называемым промежуточным риском — очень неоднородная, поэтому для них используется индивидуальный подход. В одних случаях мы выполняем брахитерапию, в других — рекомендуем другие методы лечения.

У пациентов с запущенными опухолями, а значит, и с высоким риском развития рецидива нет шансов избежать хирургического лечения?

— Пациентам с агрессивными опухолями мы не можем предложить обычную брахитерапию. Однако в Петербурге мы первыми начали использовать так называемую сочетанную лучевую терапию. Мы сотрудничаем со специалистами Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. Гранова (РНЦРХТ). У них пациент на линейном ускорителе получает дистанционное облучение предстательной железы, окружающей жировой клетчатки и лимфатических узлов. А потом уже мы подводим максимально возможную дозу излучения внутрь органа, потому что дистанционно такую дозу невозможно подвести через кожу, мочевой пузырь, окружающие органы — каждый из них имеет свой предел лучевой нагрузки. В мире такой комбинированный подход признается одним из самых эффективных способов лечения рака предстательной железы высокого риска.

Центру брахитерапии в Клинической больнице №122 исполнилось уже 10 лет. Сколько человек вы пролечили этим методом и что делаете, когда у ваших пациентов развивается рецидив?

— За эти годы мы выполнили почти 2000 операций. Но не количество определяет качество. Мы замкнули на себе весь цикл ведения пациента, от ранней диагностики заболевания и предоперационного обследования до лечения (это может быть брахитерапия, радикальная хирургическая операция, медикаментозное лечение) и последующего наблюдения. Кроме того, после лечения мы стараемся не «отпускать» наших пациентов. Собираем информацию по телефону, приглашаем на осмотр, проводим контрольные обследования. Если возникают осложнения, лечим.

Даже самые эффективные методы лечения не дают 100-процентный результат, от рецидива никто не застрахован. Нужно своевременно его диагностировать и подобрать правильное лечение. У нас есть опыт проведения повторной имплантации источников при развитии рецидива, девятнадцати пациентам мы выполнили радикальную простатэктомию. Очень хорошие результаты — при применении дистанционной лучевой терапии рецидива рака предстательной железы, как я уже говорил, мы обычно направляем пациентов в РНЦРХТ. Для некоторых достаточно только медикаментозного лечения.

Виктор Павлович, вы впервые использовали брахитерапию для лечения рака поджелудочной железы и рака прямой кишки. Как вы считаете, сможет ли этот щадящий метод лечения использоваться в лечении злокачественных новообразований не только предстательной железы, но и этих органов?

— На основании двух операций пока сложно делать обобщения. Кроме того, нужно наблюдать пациентов, которым мы выполнили брахитерапию на поджелудочной железе и прямой кишке. Им мы точно помогли, но пока только в рамках клинических исследований. Чтобы метод вошел в практику лечения злокачественных новообразований этих органов, должно пройти немало времени.

Сейчас в России многие коллеги-урологи работают с изобретенными вами приставками для выполнения брахитерапии под контролем компьютерной томографии. Какие еще разработки ведутся в это области?

— Патент на нашу приставку, с помощью которой делаем брахитерапию, мы получили в 2011 году. Это устройство позволяет проводить прицельную биопсию предстательной железы и высокоточную имплантацию радиоактивных микроисточников под контролем компьютерного томографа. Важно и то, что приставка, разработанная нами, производится в Петербурге, она намного дешевле и доступнее заграничных устройств для выполнения брахитерапии. В общей сложности сотрудники нашего центра получили 7 патентов РФ на изобретение, это не только оборудование, но и оригинальные методы диагностики и лечения. Например, операция по профилактике расстройств мочеиспускания у пациентов со злокачественными опухолями предстательной железы.

Над чем вы работаете сейчас?

— Над так называемой Fusion-биопсией, основанной на совмещении изображения МРТ с КТ и позволяющей повысить точность диагностики. С помощью МРТ, как наиболее точного метода визуализации опухолевых очагов, мы можем получать гистологический материал именно из патологического очага предстательной железы. Эта методика сейчас набирает обороты, но отечественного оборудования и программного обеспечения для ее использования нет, а зарубежное очень дорогое. Вместе с коллегами из университета ИТМО мы работаем над созданием собственной программы, которая позволит выполнять биопсию под контролем компьютерной томографии и с использованием диагностических изображений МРТ. Это нам даст точность: мы сможем диагностировать клинически значимый рак и минимизировать частоту выявления латентных опухолей. А затем мы планируем начать использовать эту методику для выполнения фокальной брахитерапии, когда источники излучения будут помещаться только в патологический очаг, а не распределяться по всему органу.

Рак предстательной железы. Что должен знать каждый мужчина?

— Предстательная железа располагается в малом тазу возле мочевого пузыря и вокруг мочеиспускательного канала. Сама по себе она небольшая, размером с грецкий орех, средний ее объем — 15-20 куб. см.

Несмотря на свои небольшие размеры, функция железы очень важная. Без нее продолжение рода просто было бы невозможным. Железа вырабатывает жидкость, которая является составной частью спермы, и обеспечивает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов, а также участвует в процессе эякуляции.

— Что такое рак предстательной железы?

— Рак — это злокачественная опухоль, которая растет из клеток желез предстательной железы.

Чем злокачественная опухоль отличается от доброкачественной? Многие люди не до конца понимают суть этого понятия.

Клетки нашего организма запрограммированы на то, чтобы рождаться, какое-то время функционировать и умирать. Так вот при злокачественной опухоли в этом механизме происходит сбой. Определенные клетки мутируют и отказываются погибать, порой прорастая в соседние ткани и органы. Если они попадают в кровь, то могут распространиться по всему организму.

— Как часто встречается это заболевание в нашей стране и в мире?

— Из всех злокачественных образований у мужчин рак предстательной железы стоит на втором месте по частоте после рака легкого. Это я сейчас имею в виду мировую статистику.

В Беларуси рак простаты занимает первое место. В прошлом году заболевание впервые было выявлено у 4 850 человек, умерли от рака простаты 970 человек.

Рак простаты может протекать в скрытой форме

— Каковы причины рака предстательной железы?

— Рак простаты ничем не отличается от других видов рака. Точные причины сбоя механизма нормальной жизнедеятельности клеток до конца неизвестны. Страшен даже не сам сбой. В норме организм способен распознавать неполадки и устранять их. Проблемы начинаются, когда клеткам удается обмануть защитную систему.

Читайте так же:
Тестостерон у мужчин: для чего он нужен?

— Правда ли, что беспорядочная сексуальная жизнь провоцирует рак простаты?

— Кто в группе риска?

— Риск повышается с возрастом. Реально начинать думать об этой проблеме стоит где-то после 50 лет. До этого возраста она выявляется крайне редко. Чаще всего диагноз ставится после 65 лет (60%).

Важно, было ли это заболевание у родственников

— Передается ли проблема по наследству?

— Это не наследственное заболевание, однако предрасположенность действительно может передаваться. Если у одного из ближайших ваших родственников (в данном случае мы говорим об отце либо родном брате) был рак простаты, риск возникновения заболевания у вас повышается в 2 раза, а если проблема была выявлена и у отца, и у брата, риск возрастает в 5 раз.

— Правда ли, что заболевание развивается медленно?

— Действительно. О проблеме мужчина может ничего не знать десятилетиями. Однако далеко не всегда, если у человека диагностирован рак простаты, он умирает именно от него. Есть более агрессивные и менее агрессивные формы этого заболевания.

— Каковы симптомы рака простаты?

— К сожалению, специфических симптомов нет, как и в случае почти с любым другим видом рака. И все же стоит обратить особое внимание на:

  • слабую струю мочи при мочеиспускании;
  • кровь в моче;
  • боль в спине и ощущение, что кости болят.

Рак простаты не всегда сопровождается импотенцией

— Когда нужно начинать контролировать этот вопрос и проверяться у врача?

— Если у ваших ближайших родственников этой проблемы нет, в принципе, не раньше 45-50 лет. Раньше — только для собственного успокоения или если есть определенные подозрения, например, известное носительство мутации гена BRCA2.

Самой правильной схемой будет такая:

  • В 45 лет сдать тест ПСА (анализ сыворотки крови на простата-специфический антиген), если есть наследственная предрасположенность — в 40 лет.
  • Если тест хороший, далее стоит повторить тест в 50 лет и далее раз в 3-4 года. Единой рекомендации, с какой частотой делать ПСА-тест, нет, и лучше, если интерпретацию результатов теста будет делать врач- онкоуролог.

— Какое самое интересное заблуждение о раке простаты вам приходилось слышать от пациентов?

— Я выделил бы 3 самых распространенных заблуждения, которые ничего общего с правдой не имеют:

  • раком можно заразить членов семьи;
  • рак может передаваться половым путем;
  • доброкачественная опухоль может переродиться в злокачественную. Тут я имею в виду аденому. Она развивается совсем из других клеток, расположенных в другой зоне предстательной железы, может существовать параллельно и не может переродиться в злокачественную опухоль.

— Правда ли, что рак простаты может сопровождаться импотенцией?

— Сам по себе рак крайне редко сопровождается импотенцией. Однако импотенция может стать следствием лечения от этого заболевания. При операции могут быть повреждены нервы и сосуды, отвечающие за потенцию. Негативное влияние иногда оказывает и лучевая терапия.

Однако даже если у пациента развивается импотенция в результате лечения рака простаты, у него сохраняется сексуальное влечение и возможность испытывать оргазм. В таком случае эту проблему можно исправить, например, с помощью имплантации современного протеза полового члена, позволяющего пациенту заниматься сексом и эти операции уже выполняются в Республике Беларусь.

Иногда лечение вообще не требуется

— Как проводится диагностика рака предстательной железы?

— Сначала мужчина направляется на анализ крови на ПСА.

Далее — осмотр врача-уролога.

На следующем этапе при повышенном уровне ПСА ранее пациента направляли на биопсию, но стандарты изменились. Теперь в качестве третьего шага рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ). Это обследование само по себе не исключает или подтверждает рак, но оно дает информацию для специалистов о том, как действовать дальше.

МРТ должна быть выполнена по специальной методике (так называемая мультипараметрическая МРТ), одним из обязательных этапов которой является внутривенное введение специального контрастного вещества. К сожалению, это выполняется не во всех клиниках. Кроме этого, важным моментом является квалификация специалиста, который описывает МРТ.

Только после вышеперечисленных шагов следует принимать решение о биопсии — процедуре неприятной и не очень простой. На современном этапе биопсия всегда должна выполняться под контролем УЗИ и предпочтительно по методике «фьюжн биопсии», при которой совмещаются изображения МРТ и УЗИ и врач имеет возможность прицельно получить ткань из зоны, подозрительной по данным МРТ.

— Какое возможно лечение?

— Важно понимать, что не каждый рак простаты нужно лечить. Иногда он бывает клинически незначимым (неопасным) и тогда за ним достаточно просто время от времени наблюдать (периодически повторять ПСА, МРТ и биопсию). Эта методика называется «активное наблюдение».

Если все же есть показания к лечению (клинически значимый рак), специалисты совместно с пациентом решают, какой метод лечения будет предпочтительным в каждом конкретном случае. Основные методы лечения — это операция или лучевая терапия. Операция может быть выполнена классическим открытым способом или лапароскопически, через небольшие проколы, что обеспечивает меньшую травматичность и более быстрое восстановление после операции. Лучевая терапия также может проводиться по различным методикам, наиболее современной из которых является сочетание внутритканевой лучевой терапии («брахитерапия») и дистанционного облучения.

Если имеются метастазы, здесь тоже доктора отталкиваются от конкретной ситуации и может применяться и лучевая терапия, и гормонотерапия. Лечение перестает быть локальным или направленным на весь организм. При метастазах необходимо убрать мужской половой гормон тестостерон, потому что именно он стимулирует развитие злокачественных клеток.

Методики лечения постоянно модернизируются

— Реально ли полностью вылечить рак простаты?

— Да, действительно реально. Смертность именно от этого рака не так уж велика — всего 11% среди разных видов злокачественных опухолей у мужчин.

— Как проходит операция?

— Обычно удаляется вся предстательная железа. Однако в мире появились и локальные методы воздействия на опухоль:

  • Криоабляция — это процесс локального замораживания тканей, в ходе которого погибают злокачественные клетки.
  • HIFU-методика «нагревания тканей простаты» — применение высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука.

Это лишь только некоторые из новых методик, но в нашей стране они пока не применяются и считаются экспериментальными.

— Возможна ли профилактика рака предстательной железы?

— Нет способа, который поможет вам стопроцентно избежать развития этого заболевания. Тем не менее снизить риски действительно можно, и мои рекомендации вряд ли вас удивят, они классические: отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни, сбалансированное питание, дозированные физические нагрузки.

Будьте внимательны к сигналам своего тела и помните, что вовремя выявленная проблема в несколько раз повышает ваши шансы на благоприятный исход.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию