Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лимфома ходжкина (лимфогранулематоз) у детей

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз) – злокачественное заболевание лимфатической системы.

Причины развития

Лимфома Ходжкина (ЛХ) возникает из-за злокачественного изменения (мутации) В-лимфоцит‎ов‎. В-лимфоциты — это белые кровяные клетки крови, которые находятся в основном в лимфатической ткани. Поэтому лимфома Ходжкина может развиваться везде, где есть лимфатическая ткань, также она может поражать и другие органы (печень, костный мозг‎, лёгкие и/или селезёнку).

Распространенность

  • Лимфома Ходжкина занимает 5-е место в структуре заболеваемости у детей и подростков и состаляет 5-7%.
  • Заболеваемость лимфогранулематозом в России составляет 0,8 на 100 тыс. детского населения.
  • Наиболее часто болеют дети и подростки старше 11 лет.
  • В детском и подростковом возрасте мальчики болеют немного чаще, чем девочки, соотношение по полу составляет 1,6 : 1 (мальчики : девочки).

Формы

Морфологическим субстратом опухоли являются клетки Березовского-Штенберга-Рид, однако, их количество в опухолевой ткани редко превышает 10%. Второй вариант клеток – клетки Ходжкина, которые являются провариантом клетки Березовского-Штенберга-Рид. В зависимости от того, как выглядит ткань опухоли под микроскопом, выделяют пять форм лимфомы Ходжкина.

  • Вариант болезни Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием составляет 5-6% от всех случаев ЛХ. Клеток Березовского-Штенберга-Рид очень мало.
  • Смешанно-клеточный вариант диагностируется у трех четвертей пациентов. Клетки Березовского-Штенберга-Рид и клетки Ходжкина встречаются в достаточном количестве.
  • Лимфоцитарное истощение – наиболее редко встречающийся морфологический вариант опухоли (менее 1%).
  • Наиболее часто встречается вариант лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом.
  • При нодулярном лимфоидном преобладании ткань лимфатического узла полностью или частично замещена инфильтратом нодулярного строения, часто сочетающегося с зонами диффузного роста.

Клинические стадии

Клиническая стадия определяется согласно классификации Ann Arbor (1971), дополненной рекомендациями, принятыми в Котсвольде (1989):

I стадия — поражение одной или двух группы лимфатических узлов (I) или одного нелимфатического органа (или ткани) — (IE);

II стадия — поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или вовлечение одного нелимфатического органа (или ткани) и одной (или более) лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (IIE), поражение селезенки (IIS);

III стадия — поражение лимфатической системы по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного нелимфатического органа или ткани (IIIE), или с вовлечением селезенки (IIIS), или поражением того и другого (IIIES);

IV стадия — распространенное поражение одного и более нелимфатических органов (легких, плевры, перикарда, костного мозга, костей и проч.) в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов.

На рис. 1 представлены зоны поражения при лимфоме Ходжкина.

Рис. 1. Зоны поражения при болезни Ходжкина

Симптомы

Первым и наиболее характерным симптомом при лимфоме Ходжкина является увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы, как правило, безболезненные, плотные, подвижные, часто в виде конгломератов (напоминают «мешок с картошкой»). Наиболее часто увеличенные лимфоузлы можно заметить на шее (рис. 2), в области подмышек, рядом с ключицей, в паху или одновременно в нескольких местах. Лимфатические узлы могут увеличиваться и там, где их нельзя прощупать, например, в грудной клетке, животе, в области таза.

Рис. 2. Поражение шейных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина.

Если увеличенные лимфоузлы находятся в грудной клетке (средостении) (рис. 3), могут появляться приступы кашля или одышка.

Иногда увеличиваются печень и селезенка (в медицинской практике это называется гепатомегалия и спленомегалия).

Поражение ЦНС может развиться в далеко зашедших случаях лимфомы Ходжкина.

Поражение костей: чаще поражаются позвонки, тазобедренные суставы.

Вовлечение костного мозга встречается в 5-10% случаев болезни Ходжкина.

У детей могут появляться общие симптомы заболевания: повышение температуры тела выше 38°С в течение трех дней без признаков инфекционных заболеваний, сильные ночные поты, потеря веса более, чем на 10% за последние 6 месяцев без видимой причины, утомляемость, слабость, кожный зуд по всему телу. Эти симптомы в медицинской практике называют В-симптомами и обозначают буквой «В», их используют в определении стадии заболевания.

Для стадирования необходимо учитывать биологическую активность заболевания. Определяется она на основании двух и более следующих показателей: СОЭ ≥ 30 мм/час; фибриноген ≥ 4 г/л; альбумин ≤ 40 %; СРБ (++ и более); число лейкоцитов ≥ 12х10 /л; альфа-2-глобулин ≥ 12%

Диагностика

Если после тщательного осмотра педиатр находит признаки лимфомы Ходжкина, то он дает направление в специализированный стационар (клинику детской онкологии и гематологии).

В стационаре проводятся:

  • Исследование пораженной ткани. Основным методом диагностики лимфомы является биопсия (оперативное удаление пораженного лимфатического узла или ткани и изучение материала под микроскопом). По результатам исследования образца ткани можно точно определить, болен ребенок лимфомой Ходжкина, и если да, то каким именно ее видом.
  • Анализ распространенности болезни в организме. После установления диагноза необходимо выяснить, насколько болезнь успела распространиться по организму и какие органы она успела поразить. С этой целью выполняют ПЭТ-КТ всего тела с глюкозой. По показаниям проводят исследование костного мозга (трепан–биопсия костного мозга у больных с IВ, IIB-IV стадиями), остеосцинтиграфию, МРТ при костных поражениях.
  • Если в анамнезе имеется сердечно-сосудистая патология, выслушивается сердечный шум, выполняется ФВЛЖ (функция выброса левого желудочка).

Рис. 3. Поражение внутригрудных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина

Современные подходы к лечению

Основное место в лечении лимфомы Ходжкина занимает химиотерапия.

Химиотерапия – это лечение лекарственными препаратами (цитостатиками), которые блокируют деление или убивают опухолевые клетки. Максимального эффекта можно добиться используя комбинации цитостатиков (полихимиотерапия — ПХТ), которые по-разному действуют на клетки.

Полихимиотерапия проводится в соответствии с группой риска, в которую отнесен больной при первичном стадировании, в специализированном стационаре.

Первый цикл ПХТ начинается сразу же после подтверждения диагноза и установления стадии, в случае проведения оперативного лечения полихимиотерапия начинается через 5 дней после операции.

После химиотерапии проводится лучевая терапия (облучение) пораженных зон. Лучевая терапия должна начинаться в течение 14 дней от окончания химиотерапии при нормальных показателях крови.

В России сегодня используются две основные программы лечения лимфомы Ходжкина: DAL-HD и СПбЛХ. Оба протокола включают в себя полихимиотерпию и завершающую лучевую терапию. Количество циклов ПХТ зависит от стадии болезни и от выбора терапевтической группы, по которой лечат пациента. Больные обычно получают следующую программу: при благоприятных вариантах (1-я группа риска) – 2 цикла химиотерапии, при промежуточном прогнозе (2-я группа риска) – 4 цикла химиотерапии, при неблагоприятных вариантах (3-я группа риска) – 6 циклов химиотерапии. Разделение больных на группы риска имеет некоторые отличия в зависимости от применяемого протокола.

В программе DAL-HD используются схемы OPPA/OEPA и COPP. В протоколе СПбЛХ – схемы VBVP и ABVD.

Лучевая терапия

Завершающим этапом лечения лимфомы Ходжкина является облучение всех пораженных зон лимфатических узлов. Как правило, лучевую терапию начинают через 2 недели после окончания лекарственной терапии при нормализации показателей крови.

Доза облучения зависит от полноты ремиссии после лекарственной терапии: при достижении полной ремиссии (исчезновение всех клинических и радиологических признаков заболевания) в лимфатической зоне по данным ПЭТ-КТ доза облучения составляет 20 Гр. Если размер опухоли после полихимиотерапии уменьшился на 75% и более от первоначальной опухоли и/или отмечается снижение гиперфиксации РФП по ПЭТ-КТ до 2-3 по Deauville, то доза облучения составляет 25 Гр. При уменьшении опухолевых образований менее чем на 75% и/или сохранении гиперфиксации РФП по ПЭТ-КТ 4-5 по Deauville, то дозу облучения увеличивают до 30 Гр.

Рис.5 План лучевого лечения. Пациент И., 4 года 6 мес. Лимфома Ходжкина IIст. с поражением шейных, надключичных, подключичных л/у слева, вилочковой железы, носоглотки. Состояние после 4 курсов курсов ПХТ, ремиссия. Облучение шейно-над-подключичных л/у слева с консолидирующей целью, СОД 20 Гр.

Рис.6 Пациентка М., 11лет. Лимфома Ходжкина II ст. с поражением мягких тканей шеи, лимфатических узлов шеи. Состояние после 2 курсов ПХТ. По данным контрольного ПЭТ/КТ метаболически значимых очагов не выявлено, ремиссия. Проведение лучевой терапии первично вовлеченных зон в суммарной очаговой дозе 20,0Гр с целью консолидации.

Критерии оценки полноты ремиссии

Критерии оценки ремиссии нужны врачу для определения необходимости продолжения лечения или интенсификации программ терапии, либо перевода пациента под динамическое наблюдение.

  • Полная ремиссия — полный регресс всех признаков заболевания (клинических, гематологических и других проявлений болезни) по данным визуализирующих методов обследования, определяемая дважды с интервалом не менее 4 недель.
  • Частичная ремиссия — уменьшение размеров опухолевых образований не менее, чем на 50% на срок от 4 недель при отсутствии новых очагов поражения.
  • Стабилизация заболевания – уменьшение размеров опухолевых образований менее, чем на 50% или увеличение их не более, чем на 25% от первоначального объема при отсутствии новых очагов поражения.
  • Прогрессирование — появление в процессе лечения новых очагов поражения или увеличение ранее имевшихся более, чем на 25%, а также появление симптомов интоксикации.
  • Рецидив — появление новых очагов поражения после достижения полной ремиссии.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение детей и подростков с лимфомой Ходжкина проводится в течение не менее 3-х лет после завершения лечебной программы.

В первом квартале пациент обследуется каждый месяц, в последующие 9 месяцев – каждый квартал и в последующие годы – раз в полгода.

Лимфома Ходжкина относится к числу наиболее излечиваемых онкологических заболеваний и около 80% пациентов живут более 10 лет после окончания лечения.

Лимфома Ходжкина

Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Читайте так же:
Замершая беременность (неразвивающаяся): симптомы, причины, последствия

Лимфомы у детей

Лимфомы у детей

Лимфомы у детей — это злокачественные опухолевые образования из лимфоидной ткани, которые подразделяются на ходжкинские и неходжкинские. Заболевание носит полиэтиологический характер. Основные симптомы: длительная лихорадка неясного генеза, ночная потливость, похудение с потерей более 10% исходного веса. Для диагностики лимфоидных новообразований используют визуализационные методики (УЗИ, КТ, ПЭТ), биопсию очага с гистологическим исследованием материала. Лечение лимфом проводится по стандартным протоколам, включающим высокодозную химиотерапию, лучевую терапию, хирургические вмешательства.

МКБ-10

Лимфомы у детей

Общие сведения

Лимфомы — распространенная патология в детской гематологии и онкологии, удельный вес которой составляет 3-7% от всех злокачественных неоплазий у пациентов до 18 лет. Пик встречаемости приходится на подростковый возраст (старше 15 лет). Достаточно часто заболевание диагностируют у школьников средних и младших классов, а у детей до 3-летнего возраста оно практически не встречается. Мальчики болеют чаще девочек. Несмотря на современные протоколы, врачи сталкиваются с трудностями лечения, что и обусловливает высокую актуальность проблемы лимфом в медицине.

Лимфомы у детей

Причины

Лимфомы принадлежит к заболеваниям с неясной этиологией. Специалисты называют несколько вероятных факторов риска, но точные причины мутаций в генетическом аппарате и развития злокачественной трансформации не установлены. Основной этиологический фактор — врожденные (синдром Луи-Бар, Вискотта-Олдрича) и приобретенные иммунодефициты. Риск возникновения лимфом у детей повышается при инфицировании вирусом Эпштейна-Барр, герпесвирусом 6 типа, микобактерией туберкулеза.

Генетические мутации могут быть вызваны действием канцерогенных факторов внешней среды — радиационного излучения, повышенного содержания токсинов в атмосфере, синтетических химически модифицированных компонентов пищевых продуктов. Спровоцировать лимфому может длительная иммуносупрессивная терапия, например, при трансплантации органа. Сочетание нескольких причин повышает вероятность образования лимфоидной опухоли.

Патогенез

Пусковым фактором в образовании опухоли является точечная мутация в лимфоцитах, вследствие которой клетки начинают неконтролируемо делиться, а их количество возрастает в геометрической прогрессии. Размножению белых кровяных телец способствует влияние онкогенов, которые взаимодействуют с мембранными рецепторами. По происхождению онкогены бывают клеточными и вирусными.

По мере прогрессирования болезни у детей наблюдается распространение злокачественных клеток из очага в другие участки лимфоидной ткани организма. Этот процесс сопровождается полиорганными нарушениями и стойким снижением клеточного иммунитета, в результате чего организм становится крайне восприимчивым к инфекциям. На поздних этапах угнетается и гуморальное звено иммунитета.

Классификация

По морфологическим характеристикам лимфомы бывают 2 видов: ходжкинские (лимфогранулематоз) и неходжкинские, которые делятся на 3 подкатегории: лимфобластные, зрелые и анаплазированные. По степени распространения и прогрессирования бывают индолентные, агрессивные и высоко агрессивные новообразования. Для определения тактики лечения важно оценить запущенность процесса, для чего симптомы лимфом подразделяют на 4 стадии:

  • I стадия. Неопластическое перерождение происходит в лимфатических узлах одной группы или в лимфоидной ткани одной области, за исключением плевральной и брюшной полости, мозговых оболочек.
  • II стадия. Поражение распространяется на лимфоузлы нескольких анатомических зон или лимфоидных органов, но все опухоли расположены по одну сторону от диафрагмы.
  • III стадия. Тотальное повреждение лимфоидных образований по обе стороны диафрагмы, в том числе с вовлечением в процесс внутригрудных и внутрибрюшных узлов.
  • IV стадия. Самая тяжелая форма лимфом с неопластическим поражением красного костного мозга или центральной нервной системы.

Симптомы лимфомы у детей

В клинической картине заболевания выделяют 3 признака, которые типичны для лимфом, и наличие хотя бы одного из них в сочетании с дополнительными проявлениями — повод для детального обследования у профильного специалиста. Ключевые симптомы включают стойкое повышение температуры тела более 38°С без видимой причины, усиленное потоотделение по ночам, похудение более чем на 10% от исходной массы тела при адекватной калорийности рациона.

Среди неспецифических признаков у детей на первый план выходит апатия и повышенная утомляемость. Ребенок становится вялым, перестает интересоваться хобби, избегает активных игр со сверстниками и быстро устает в школе на уроках. Возможно патологически подавленное настроение, которое возникает без причины и сохраняется длительное время.

Специфические симптомы лимфом определяются локализацией неопластического процесса. При типичном варианте (поражении лимфоузлов) родители замечают их увеличение в виде безболезненных подкожных выпячиваний диаметром несколько сантиметров. Наиболее часто разрастания лимфоидной ткани видны на шее, в подмышках, в паховой зоне. Новообразования покрыты неизмененной кожей, они не болят и не доставляют ребенку неудобств, помимо эстетического дискомфорта.

При злокачественном перерождении лимфоузлов грудной полости детей беспокоит продолжительный сухой кашель, при физической нагрузке быстро нарастает одышка. Патология лимфоидной ткани перитонеальной полости провоцирует поносы или запоры, рвоту, тяжесть в желудке после еды. Иногда становится видимой асимметрия живота, что указывает на увеличение печени или селезенки. Дополнительные симптомы лимфом: болезненность в костях и суставах, мучительные головные боли, частые инфекции.

Осложнения

Распространенное последствие лимфом — частые инфекционные болезни, которые спровоцированы угнетением иммунитета и составляют до 10% среди причин смертности. У 35,6% детей выявляются респираторные заболевания, у 16,7% — герпетические поражения, а еще 8,3% больных страдает от вирусных гепатитов. С меньшей частотой регистрируются инфекции мочевыделительной и пищеварительной системы, поражения кожи и мягких тканей, септические осложнения.

К частым последствиям запущенных стадий болезни относят сдавление соседних органов увеличенными лимфоузлами, что вызывает соответствующие симптомы и нарушения функций. На фоне длительного злокачественного процесса у ребенка ухудшается аппетит, развивается мальабсорбция и мальдигестия, поэтому лимфомы зачастую сопровождаются кахексией. При продолжительном рецидивирующем течении повышается риск амилоидоза.

Диагностика

Обследование ребенка у детского онколога начинается со сбора анамнеза и внешнего осмотра тела, чтобы обнаружить гиперплазию лимфатических узлов. При наличии патогномоничной триады и сопутствующих признаков врач ставит предварительный диагноз. Для окончательной диагностики лимфомы, определения ее вида и стадии необходим комплекс инструментальных и лабораторных методов:

  • УЗИ брюшной полости. При ультразвуковой визуализации врач обращает внимание на размеры и эхоструктуру печени и селезенки. У большинства детей с лимфомами органы увеличены, имеют очаговые изменения по типу мягких участков размягчения, чередующихся с зонами высокой плотности.
  • КТ. Назначается компьютерная томография грудной клетки, брюшных органов, чтобы выявить типичные локализации гиперплазированной лимфоидной ткани, а также установить стадию болезни. Неврологические симптомы являются показанием к выполнению КТ головы, которая для больше точности результатов заменяется МРТ головного мозга.
  • ПЭТ. В современной онкологии для оценки такого функционального процесса, как опухолевый рост, предпочитают использовать позиционно-эмиссионную томографию. Метод диагностирует даже лимфоидные объемные образования с латентным течением и минимальным ростом, эффективен для дифференцировки доброкачественных и злокачественных новообразований.
  • Биопсия лимфоузла. При гистологическом исследовании биоптатов специалист оценивает морфологическую структуру опухоли и уточняют ее вариант. Ценную диагностическую информацию дают специфические цитологические симптомы в виде картины «звездного неба», монотонных полей клеток с грубым хроматином, выявление клеток Ходжкина и Рид-Березовского-Штернберга.
  • Анализы крови. Поскольку иммунодефициты — основной фактор риска лимфомы у детей, полное обследование предполагает расширенную иммунограмму с определением активности клеточного и гуморального иммунитета. Для исключения вирусной этиологии проводится серологическая диагностика на группу герпесвирусов.

Лечение лимфомы у детей

Консервативная терапия

Лечение лимфом у детей производится по международным протоколам, эффективность которых подтверждена многоцентровыми клиническими испытаниями. В детской онкологии чаще используют немецкие стандарты: NHL-BFM Registry 2012, ALCL-Relapse 2004, EuroNet-PHL-C1. Основной метод терапии — химиотерапия с внутривенным или интратекальным введением цитостатиков. Лечебная схема состоит из нескольких фаз:

  • Профаза. На предварительном циторедуктивном этапе ребенку рекомендован короткий химиотерапевтический курс для постепенного снижения числа малигнизированных клеток и подготовки организма к высокодозному лечению цитостатиками.
  • Индукция. Проводится интенсивное лечение для максимально быстрого уничтожения клеток лимфомы и достижения ремиссии в сроки до 8 недель.
  • Консолидация. После удачного выполнения индукции терапия продолжается новыми комбинациями препаратов, которые закрепляют первоначальный успех и способствуют дальнейшему разрушению опухолевых тканей.
  • Реиндукция. На поздних стадиях лимфом (особенно при лимфобластном варианте) необходима повторная высокодозная химиотерапия, поскольку 1 курс не дает желаемого эффекта. Цель этого этапа — уничтожить все патологические клетки.
  • Поддерживающая терапия. Длительный прием цитостатиков в невысоких дозах в пероральной форме продолжают в амбулаторных условиях. Это необходимо для контроля ремиссии и профилактики рецидивов лимфомы. Его длительность составляет до 1,5 лет.

Количество и продолжительность этапов меняется с учетом стадии и морфологического варианта болезни. Для повышения эффективности курс дополняется целенаправленной лучевой терапией. К современным методам относят иммунотерапию и таргетную терапию, при которой препараты селективно воздействуют на пораженные клетки. Детям со стойкими дефектами и инвалидностью подбираются реабилитационные программы.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству прибегают при небольшой опухоли, которую можно удалить без риска для расположенных рядом органов. В таком случае хирургической помощи предшествует химиотерапия невысокими дозами цитостатиков. Для восстановления иммунитета после длительного лечения проводится трансплантация костного мозга. При лимфомах 3-4 стадий назначают паллиативные операции, чтобы уменьшить давление на окружающие ткани и устранить возникающие при этом симптомы.

Прогноз и профилактика

Вероятность благоприятного исхода зависит от распространенности поражения и типа лимфомы. При первой стадии заболевания полное выздоровление наступает у 90% больных детей, а при начале лечения на более поздних этапах его эффективность снижается. У 10-15% пациентов симптомы патологии рецидивируют в течение ближайших 5 лет. Учитывая неясные этиологические факторы лимфомы, профилактические мероприятия не разработаны.

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нагорная Н.В., Вильчевская Е.В., Дудчак А.П., Марченко Е.Н., Бордюгова Е.В.

Текст научной работы на тему «Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей»

Пгслядипломна oceiTa / Postgraduate Education

Читайте так же:
Гипогликемия: симптомы, причины, первая помощь, лечение

СИМПОЗИУМ «БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) У ДЕТЕЙ»

Проводит: кафедра педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Рекомендован: педиатрам, детским гематологам, врачам общей практики — семейной медицины.

НАГОРНАЯ HB*, ВИЛЬЧЕВСКАЯ Е.В.**, ЛУАЧАК А.П.*, МАРЧЕНКО E.H.*, БОРДЮГОВА ЕВ*, КОВАЛЬ А.П.* *Кафедра педиатрии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького **Кафедра общей практики — семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) У ДЕТЕЙ

Актуальность проблемы. В последнее время у детей отмечается рост онкологической заболеваемости, в том числе лимфогранулематозом (ЛГМ), частота которого колеблется от 0,5 до 3,1 на 100 000 всего населения. В связи с отсутствием опухолевой настороженности у врачей, а нередко поздней обращаемостью родителей за медицинской помощью участились случаи поздней диагностики лимфомы Ходжкина. Вместе с тем своевременная диагностика ЛГМ повышает эффективность проведения противоопухолевой терапии и дает ребенку шанс на полное излечение. Благодаря внедрению международных протоколов лечения выживаемость детей в возрасте до 18 лет достигла в настоящее время 95 %. Знание этой патологии важно для врача любой специальности.

Общая цель: уметь диагностировать и определить тактику ведения ребенка с лимфогранулематозом.

Конкретные цели: выделить основные клинические признаки, составить план обследования пациента, поставить клинический диагноз, определить основные принципы лечения больного ЛГМ.

1. Определение болезни Ходжкина.

2. Этиология и патогенез ЛГМ у детей.

3. Классификация и определение стадии ЛГМ.

4. Клинические проявления.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Основные принципы лечения ЛГМ.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами, используя предложенные источники литературы.

Лимфогранулематоз — злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием гранулем. Первое клиническое описание семи случаев этого заболевания, протекающего с лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, селезенки, развитием кахексии, неизменным летальным исходом, было сделано английским врачом T. Hodgkin в 1832 году, а с 1856 г. оно стало именоваться болезнью Ходжкина. Это название применяется в западноевропейской и американской литературе, в международном реестре болезней. В отечественной литературе принят термин «лимфогранулематоз», предложенный немецкими патологоанатомами по характерной гистологической структуре опухоли при определенной клинической картине. Определяющим в постановке диагноза является обнаружение крупных многоядерных клеток с выраженными нуклеолами — клеток Березовского — Штернберга (БШ) или клеток Рид — Штернберга. Первое описание гистологической картины пораженных лимфоузлов было сделано С.Я. Березовским, ассистентом кафедры госпитальной хирургии Московского университета, в 1890 году в журнале «Русская медицина». Наличие этих гигантских клеток является обязательным для диагноза ЛГМ, но обнаружения только их недостаточно для гистологического подтверждения диа-

№ 1 (44) • 2013 www.mif-ua.com 13

Пюлядипломна ocBiTa / Postgraduate Education

гноза, так как они могут встречаться и при реактивных процессах, инфекционном мононуклеозе, реакции «трансплантат против хозяина», при неходжкинских лимфомах.

В настоящее время заболеваемость ЛГМ составляет 1,9 на 100 000 детского населения. У детей первого года жизни лимфогранулематоз не встречается. К 4—6 годам наблюдается первый пик заболеваемости, к 12—14 годам — второй. Мальчики в возрасте до 7 лет болеют в 3 раза чаще девочек, к 15—16 годам половое соотношение выравнивается.

Этиология лимфогранулематоза у детей

Этиологический фактор ЛГМ неизвестен. Предполагается влияние различных вирусов — вируса Эп-штейна — Барр (ЭБВ), входящего в геном клеток Березовского — Штернберга, ретровирусов, ВИЧ и др. Частота обнаружения ЭБВ при различных вариантах ЛГМ варьирует. Уровень инфицированности ЭБВ коррелирует с выраженностью иммунодефицита, распространенными стадиями ЛГМ и прогнозом заболевания. Выявлено присутствие ЭБВ в клетках БШ в начале болезни и при позднем рецидиве. Отмечено увеличение частоты ЛГМ в семьях с генетическими изменениями. Описаны случаи семейного ЛГМ. Однако генетические маркеры ЛГМ до настоящего времени не выявлены.

Патогенез лимфогранулематоза у детей

Предполагается, что ЛГМ является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного развитием гипо-тимического синдрома. У больных ЛГМ, особенно с генерализованными стадиями, имеется снижение показателей клеточного иммунитета, дисбаланс хелпер-ных и супрессорных Т-клеток.

Морфологический субстрат опухоли — клетки БШ. Это крупные клетки до 20—25 микрон в диаметре, содержащие 2 или более зеркально расположенных ядра, в которых имеются круглые нуклеолы. Цитоплазма обильная, базофильная или слабо оксифильная, иногда вакуолизированная с околоядерным просветлением и утолщенным краем. Предстадиями клеток БШ являются клетки Ходжкина: меньшего размера и с одним ядром, морфологически схожим с иммуно-бластами, встречающимися при неспецифическом поражении, окруженные реактивной воспалительной клеточной реакцией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, гранулоцитов, эозинофилов, плазматических клеток. Происхождение клеток БШ до сих пор неизвестно. Важным является наличие на клетках БШ СБ 15+-антигенов, СБ 30+ (Ю 1), СБ 45+, что учитывают при иммуногистохимическом подтверждении диагноза ЛГМ.

В последние годы доказана роль цитокинов, продуцируемых клетками БШ, которые определяют образование гранулемы и клинические проявления заболевания. Так, лихорадка, ночные поты, выраженность

пролиферации лимфоидной ткани, эозинофилия, иммунодефицит определяются продукцией интерлей-кинов-1, -2, -5, -6, лихорадка, потеря веса — фактором некроза опухоли, интерфероном альфа, лейкоцитарно-эозинофильная инфильтрация, миелопролиферация имеют зависимость от колониестимулирующих факторов (гранулоцитарный, моноцитарный, грануломоно-цитарный). Наличие и степень выраженности фиброза определяют трансформирующий фактор роста и ин-терлейкин-10.

Классификация лимфогранулематоза у детей

В основе гистологической классификации по Rye— обнаружение клеток БШ и определенная гистологическая характеристика пораженной ткани. Различают 4 гистологических варианта ЛГМ:

1. Лимфоидное преобладание.

2. Смешанно-клеточный вариант.

3. Нодулярный склероз.

4. Лимфоидное истощение:

а) по типу диффузного фиброза;

б) по ретикулярному типу.

Гистологические варианты отражают морфологические фазы развития ЛГМ — переход от стадии преобладания лимфоцитов к стадии лимфоидного истощения.

После морфологического подтверждения диагноза дальнейшие меры должны быть направлены на точное определение степени распространенности процесса.

Соответственно классификации Rye, процесс делится на 4 стадии:

1. Заболевание ограничено одной группой лимфоузлов или одним экстралимфатическим органом (1Е).

2. Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы (2) или локализованное вовлечение одного экстралимфатического органа и одной и более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (2Е).

3. Поражение лимфатических областей по обе стороны диафрагмы (3), которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного экстралимфатического органа (3Е), или вовлечением селезенки (3С), или того и другого (3ЕС).

4. Диссеминированное поражение одного или более экстралимфатического органа или тканей в сочетании с вовлечением лимфатических узлов или без него.

Кроме специфического поражения органов и тканей лимфогранулематозом, существует ряд проявлений, которые сопровождают заболевание, не являясь для него патогномоничными. К таким проявлениям относятся клинические симптомы, называемые симптомами интоксикации: лихорадка выше 38 °С не менее 3 дней подряд, профузные ночные поты, снижение массы тела на 10 % и более за последние 6 месяцев до биопсии, зуд кожи, который самостоятельного значения не имеет. Наличие одного из этих симптомов диктует необходимость включения больного в одну из подгрупп — А (без общих симптомов) или В (с общими симптомами).

Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551

Шслядипломна освгта I Postgraduate Education

Выделяют также признаки биологической активности процесса, к числу которых относятся:

— повышение уровня сывороточного гаптоглобина более 1,5 г/л;

— содержания церулоплазмина более 185 Е/л;

— концентрации фибриногена более 0,4 г/л;

— скорость оседания эритроцитов более 30 мм/час;

— содержания лактатдегидрогеназы более 300 Ед/л.

Клинические проявления лимфогранулематоза у детей

Основным клиническим симптомом при ЛГМ является увеличение периферических лимфатических узлов, как правило, в шейной и шейно-надключичной областях с образованием с первых дней конгломерата отдельно лежащих, плотно-эластичных по консистенции, не спаянных между собой и с окружающими тканями и кожей, подвижных безболезненных лимфоузлов. Капсула лимфатического узла интактна, и при разрезе во время биопсии он легко извлекается. Типичным является цепочка тянущихся лимфатических узлов. Важен тот факт, что опухоль поражает лимфоузел не весь сразу, а растет очагово с частичным его поражением. При этом в остальной части узла и в соседних имеются реактивные изменения, которые могут регрессировать под воздействием неспецифического лечения, создавая иллюзию положительной динамики, и диагноз ЛГМ может быть отвергнут. При поражении лимфатических узлов шейной области процесс может длительно оставаться локализованным. Поражение надключичных групп лимфатических узлов всегда вторично за счет роста из средостения. Поэтому всегда следует оценить состояние медиастинальных лимфатических узлов. Поражение подмышечных, паховых, бедренных групп лимфоузлов, как первичное, так и при распространении процесса, встречается редко (не более 10 %).

Следующей по частоте поражения зоной являются внутригрудные лимфатические узлы. В клинической картине доминирует сухой кашель различной интенсивности: от покашливания до приступообразного. Может появляться боль, которая приобретает постоянный характер и усиливается при кашле, возникает за грудиной или в области сердца. При массивном поражении лимфоузлов средостения в процесс могут вовлекаться перикард, плевра, ткань легкого, грудная стенка, возможно развитие компрессионного синдрома (одутловатое лицо с цианозом, мучительный кашель, одышка при минимальной физической нагрузке, тахикардия).

Первичное поражение забрюшинных лимфатических узлов наблюдается крайне редко, чаще связано с генерализацией процесса. Наиболее часто поражаются группы парааортальных лимфатических узлов, расположенных по ходу сосудов, в воротах печени, селезенки до уровня позвонка Ш, по ходу подвздошных сосудов, в области ворот почек. Чаще наблюдается сочетанное поражение селезенки и забрюшинных лимфатических узлов. Указанием на вовлечение лимфатических узлов могут служить жалобы на периодическое появление

Читайте так же:
Специфический иммунитет: развитие и становление

боли в животе различной интенсивности. При ЛГМ у детей могут патологически изменяться практически все органы и ткани. Среди экстранодальных наиболее часто встречаются поражения легочной ткани, плевры, костей, печени, реже — костного мозга.

Диагностика лимфогранулематоза у детей

На симпозиуме в Ann Arbor (США, 19У1) был определен объем обследования, необходимый для достоверного стадирования и выбора метода лечения.

1. Анамнез (особое внимание обращается на симптомы).

3. Клинический осмотр с точным обозначением всех пораженных анатомических зон.

4. Лабораторные тесты — анализ крови, биохимические показатели, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

5. Рентгенологические исследования грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

6. Компьютерная томография.

У. Трепанобиопсия при подозрении на поражение костного мозга подвздошных костей с двух сторон.

8. При подозрении на поражение костей — сканирование костной ткани.

9. При поражении печени, почек — сканирование и радиоизотопное функциональное исследование этих органов.

Лечение лимфогранулематоза у детей

Лечение ЛГМ на современном этапе заключается в достижении высоких результатов с уменьшением отдаленных нежелательных последствий (влияние химиолучевого лечения на развитие атрофии костно-мышечного аппарата, рост ребенка, развитие вторых опухолей, функциональных нарушений щитовидной железы). Общепринятым методом лечения в настоящее время является программное лечение. Комбинированное применение химиотерапии и лучевой как дополнительный к химиотерапии консолидирующий компонент. Наиболее эффективными для детей и одновременно наиболее безопасными являются схемы ОРРА и СОРР, для подростков старше 15 лет — ВЕА-СОРР (протоколы DAL-HD-90 и GPOH-HD-95, приказ № 3 МЗ Украины от 20.0У.2005 г.).

1. Колыгин БA.. Лимфогранулематоз у детей и подростков / БЛ. Колыгин, С.Х.. Кобиков. — СПб.: Гиппократ, 2008. — 280с.

2. Детская онкология / Под редакцией М.Б. Белогуровой. — СПб.: СпецЛит, 2002. — З5Зс.

3. Руководство по гематологии / Под редакцией академика

A.И. Воробьева. — Т. З. — М.: Ньюдиамед, 2005. — З61 с.

4. Руководство по детской онкологии / Под ред. академика РШНЛ.А Дурнова. — М.: Миклош, 200З. — С. З01-З16.

5. Семочкин С.В. Лечение лимфомы Ходжкина у подростков и молодых взрослых / С.В. Семочкин, С. С. Лория, А.Г. Румянцев,

B.М. Сотников // Онкогематология. — 2008. — № 1—2. — С. 18-21.

6. Carbone A. HIV-associated Hodgkin lymphoma / A.. Carbone, A. Gloghini, D. Serraino, M. Spina // Curr. Opin. HIV AIDS. — 2009 Jan. — 4(1). — З-10.

Лимфома ходжкина (лимфогранулематоз) у детей

Понятие «лимфома» объединяет множество заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Все лимфомы делятся на две большие группы: лимфома Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские лимфомы. Первая названа в честь ученого Томаса Ходжкина, который впервые описал ее в 1832 году (а само название введено ВОЗ в 2001-м). Синонимы — лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина. ЛХ стала первой клинически и морфологически распознаваемой злокачественной опухолью и первым злокачественным заболеванием, при котором больные имели шанс на полное излечение при наличии в арсенале врача-онколога только лучевой терапии. Сегодня успехи в лечении ЛХ относятся к ярким победам онкологии.

Алеся Марковец, научный сотрудник лаборатории клинических исследований РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии. Статистика

По данным республиканского канцер-регистра, заболеваемость лимфомой Ходжкина у детей в Беларуси составляет 1,34:100 000. Заболевание встречается во всех возрастах за исключением детей до одного года, крайне редко — до 5 лет, наиболее часто — среди подростков от 15 до 19 лет. Ежегодно в нашей стране насчитывается около 30 случаев ЛХ среди детей и подростков.

Причины и факторы риска

Конкретная причина возникновения ЛХ в большинстве случаев остается неизвестной. В настоящее время изучается роль вирусов в этиологии злокачественных лимфом (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса 6-го типа), однако бесспорных доказательств вирусной теории не получено. Кроме того, к факторам, предрасполагающим к развитию ЛХ, относятся различные иммунодефицитные состояния (прием лекарств, подавляющих иммунитет, ВИЧ-инфекция, врожденные иммунодефициты), воздействие ионизирующего излучения и генетические факторы.

Клиническая картина

При ЛХ опухоль представлена злокачественными клетками Рид — Штернберга и клетками Ходжкина. Могут поражаться различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы.

Опухолевый конгломерат шейных лимфоузлов при лимфоме Ходжкина. Как правило, первым признаком заболевания является безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, чаще на шее, реже — в подмышечной, паховой области. Иногда опухолевый процесс начинается в недоступных для осмотра местах — грудной клетке (средостении) или брюшной полости. Тогда увеличивающиеся лимфоузлы могут сдавливать соседние органы, вызывая сухой кашель, одышку, боли в животе. Опухоль может распространяться на внутренние органы (легкие, печень, почки и др.).

Кроме увеличения лимфатических узлов могут наблюдаться такие симптомы, как повышение температуры, слабость, ночная потливость, зуд кожи, снижение веса. Эти симптомы учитываются при определении стадии заболевания.

Диагностика

Для диагностики ЛХ необходимо проведение биопсии пораженного лимфатического узла или его конгломерата с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Опухолевый субстрат ЛХ — это клетки Рид — Штернберга (крупные двухъядерные клетки) и клетки Ходжкина, вытесняющие нормальные клетки лимфатического узла любой области организма. Злокачественные клетки окружены клеточным инфильтратом, состоящим из гистиоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Гистологический вариант ЛХ зависит от структуры реактивного микроокружения опухолевых клеток (клеточного состава).

Для определения распространенности опухолевого процесса перед началом лечения необходимо адекватное стадирование заболевания. До недавнего времени стандартными методами считались данные УЗИ периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза, КТ или МРТ. При необходимости выполнялась трепанобиопсия костного мозга и сцинтиграфия скелета.

В настоящее время стандартом обследования при ЛХ является позитронно-эмиссионная томография с 18F-флюородезокси-глюкозой, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ).

ПЭТ-КТ позволяет точнее определить вовлеченные в опухолевый процесс лимфатические узлы и области организма, определить стадию и объем лечения. В нашей стране данный метод стал доступен для всех пациентов с ЛХ с 2017 года. Определение стадии заболевания проводится по системе Энн-Арбор (Котсуолдский пересмотр стадирования, принятый на конференции в Энн-Арбор, США). Эта система стадирования учитывает количество вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических зон и областей, расположение пораженных лимфатических узлов по одну либо по обе стороны диафрагмы, наличие либо отсутствие экстралимфатического распространения опухоли (Е), локализованный или диссиминированный процесс, а также наличие или отсутствие системных симптомом (А или В).

По Международной клинической классификации выделяют 4 стадии ЛХ.

Диагностические клетки лимфомы Ходжкина

Клетка Рид — Штернберга.

Клетка Ходжкина.

Прогноз

У детей и подростков ЛХ является одной из наиболее хорошо излечиваемых опухолей. Около 85–90 % пациентов с классической ЛХ излечиваются на ранних стадиях заболевания (в сравнении с 75–80 % пациентов с запущенной стадией). К сожалению, ежегодно от 15 % до 20 % первичных случаев ЛХ у детей и подростков в Беларуси выявляется в запущенной форме (4-я стадия).

Лечение

Лечение пациентов с ЛХ — длительный процесс, занимает от 3 до 12 месяцев и проводится по специальным протоколам. В зависимости от стадии заболевания пациенты делятся на 3 группы (со своей интенсивностью и длительностью терапии).

Терапия болезни Ходжкина состоит из двух этапов: полихимиотерапии, направленной на максимальное уничтожение злокачественных клеток и достижение ремиссии с помощью химиопрепаратов, и лучевой терапии, направленной на закрепление и длительное сохранение ремиссии путем уничтожения остаточных опухолевых клеток, которые могут в последующем стать причиной рецидива.

Результаты лечения ЛХ в РНПЦ ДОГИ

В течение последнего десятилетия в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии используется протокол лечения ЛХ, разработанный немецкими детскими онкогематологами, показавший свою высокую эффективность. Пятилетняя общая выживаемость составляет 98 %, бессобытийная выживаемость 90 %, однако у пациентов с распространенным процессом (4-я стадия заболевания) она значительно ниже (89 % и 74 % соответственно). Наиболее значимым фактором, влияющим на эффективность лечения, является объем исходной опухоли, оцениваемый по размерам конгломератов лимфатических узлов (особенно лимфатических узлов средостения) и числу зон поражения. В последние десятилетия доля пациентов с отсутствием полного эффекта или рецидивом заболевания практически не меняется и составляет 25 % для взрослых. Среди детей и подростков с ЛХ в Беларуси таких пациентов 10 %.

В Европе и США были предприняты попытки проведения терапии у этой категории пациентов более интенсивными схемами полихимиотерапии (ПХТ). В РНПЦ ДОГИ с 2017 года также введен в практику новый протокол для лечения пациентов с ЛХ высокой группы риска. Интенсификация терапии у таких пациентов показала высокую эффективность и приемлемую токсичность.

В первые протоколы лечения ЛХ была обязательно включена лучевая терапия (ЛТ) в высоких дозах (35–40 Гр). Со временем стало очевидно, что доза облучения при комбинированном лечении может быть ниже. Кроме того, именно отсроченные эффекты ЛТ являются определяющими в развитии неблагоприятных отдаленных эффектов после проведения лечения ЛХ (вторичные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения функции легких).

С активным внедрением ПЭТ-КТ в диагностику лимфом началась новая эра в лечении детей с ЛХ. ПЭТ-КТ стала активно применяться не только для стадирования, но и для оценки статуса ремиссии и раннего ответа на терапию. Быстрое достижение ПЭТ-негативности является маркером чувствительности опухоли к химиотерапии. Появился способ выявлять пациентов, для которых возможно отказаться от ЛТ. С 2017 года ЛТ отменяют пациентам с ранними стадиями, достигшим полной ремиссии по данным ПЭТ-КТ после завершения этапа ПХТ.

Читайте так же:
Эманера: инструкция по применению, показания, противопоказания

Несмотря на существенные успехи терапии ЛХ у детей, сохраняется определенное количество терапевтических неудач, 5 % пациентов с ЛХ оказываются рефрактерными к терапии первой линии и 5 % пациентов имеют рецидив заболевания, причем в 90 % случаев он происходит в течение первых двух лет. Значительно чаще возврат заболевания наблюдается у пациентов с распространенными стадиями. Если у ребенка рецидив произошел поздно (после окончания лечения прошло больше года), то второй курс ХТ и ЛТ дают очень хорошие результаты (10-летняя выживаемость у более 90 % пациентов). Если у ребенка ранний рецидив (после окончания лечения прошло от 3 до 12 месяцев), требуется очень интенсивная терапия (высокодозная ХТ с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК), чтобы иметь хорошие шансы на выздоровление. Применение стандартной ХТ второй линии у этих пациентов позволяет достичь ответа в 50 % случаев.

По мере развития знаний в области биологии, патологии и иммунологии появилась возможность находить терапевтические мишени и разрабатывать новые препараты, которые должны быть не только эффективными, но и менее токсичными. Особенно это актуально для пациентов детского и молодого возраста. Такой мишенью стал CD30-рецептор на клетках опухоли ЛХ. С 2011 года стало возможным использование схем с включением таргетного препарата (моноклональное антитело брентуксимаб ведотин для лечения пациентов с рефрактерными и рецидивными ЛХ), которое приводит к выраженному и устойчивому ответу на терапию. В РНПЦ ДОГИ с 2015 года данный препарат включен в противорецидивные схемы лечения, что позволило достичь полной ремиссии у 85 % больных с рефрактерной ЛХ.

В настоящее время продолжается разработка методов лечения, снижающих вероятность возникновения осложнений и отдаленных последствий у перенесших заболевание.

Клинический случай

Пациент М., 17 лет. Считает себя больным с июня 2016 года, когда появилась потеря в весе около 5 кг за 2 месяца, зуд кожи голеней и стоп, по вечерам подъем температуры до субфебрильных значений (макс. 37,9 °С), боли в коленных суставах и поясничной области. По месту жительства осмотрен ревматологом. Клинически при осмотре выявлено увеличение шейно-надключичных и подмышечных лимфатических узлов, в общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 62 мм/ч, лейкоцитоз до 12,4ґ109/л. Проведена антибактериальная терапия (амоксиклав в течение 7 дней), без эффекта. По данным УЗИ ОБП — очаговые изменения в структуре селезенки. Проконсультирован гематологом в диагностическом центре, с подозрением на лимфопролиферативное заболевание направлен в РНПЦ ДОГИ.

На момент поступления в центр (30.08.16): состояние средней тяжести. Температура 37,6 °С. Кожа и слизистые нормальной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы: пальпируются множественные шейные лимфоузлы с обеих сторон до 2,5 см, плотные, в надключичной области множественные плотные до 1,5 см с обеих сторон, подмышечные с двух сторон до 2,5 см, плотные, подвижные, в конгломератах. Другие группы периферических лимфоузлов не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 80 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД — 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

ОАК: Нb 119 г/л, эритроциты 4,29ґ1012/л, тромбоциты 329ґ109/л, лейкоциты — 13,02ґ109/л, э — 1 %, с — 87 %, л — 7 %, м — 3 %, СОЭ — 62 мм/ч.

БАК: ЩФ — 107 МЕ/л, ЛДГ 248 МЕ/л, билирубин —17,8 мкмоль/л, АЛТ — 30, АСТ — 23, СРБ — 3,4 г/л (норма до 0,5), мочевина — 6,5 ммоль/л, креатинин — 72 ммоль/л, белок — 86,2 г/л.

УЗИ ОБП: подвздошные лимфоузлы достоверно не увеличены; структура селезенки неоднородная, единичные очаги до 10 мм в структуре селезенки; лимфоузлы у ворот печени до 14 мм.

УЗИ периферических лимфоузлов: гиперплазия нижнешейных, надключичных, подключичных и подмышечных л/узлов с обеих сторон с патологическими изменениями структуры (УЗ-картина лимфопролиферативного заболевания).

Выполнена открытая биопсия подмышечного лимфоузла слева, морфологически — участки ткани лимфоузла с наличием стертой структуры, формированием фиброзных септ и скоплений лакунарных, диагностических и клеток Ходжкина. ИГХ: CD3(+фоновые клетки), CD30(+++), CD15(++), pax5(++), CD20(-), EBV(-).

Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз, смешанноклеточный состав, grade 1. БДУ (9663/3).

ПЭТ-КТ: в переднем средостении верхнего этажа срединно с акцентом вправо опухолевая масса; 36ґ73ґ60 мм. Изолированно лежащие увеличенные лимфоузлы: паратрахеальные и бифуркационные, до 15 мм; парастернально справа, до 18 мм. По данным ПЭТ: накопление РФП помимо вышеописанных узлов — в правом корне (бронхопульмональные л/узлы), в л/узлах — прекардиально справа, в кардиодиафрагмальной области слева, параэзофагеально (на КТ узел, 14 мм).

Очагов патологической плотности в легочной паренхиме не выявлено. Легочной рисунок не изменен. Долевые и сегментарные бронхи проходимы. Корни легких не расширены, структурны. Подмышечные л/узлы не увеличены. Плевральные полости свободны. Мягкие и костные ткани грудной клетки без структурных изменений. Отмечается увеличение забрюшинных л/узлов, до 23 мм; общих подвздошных до 15 мм. На ПЭТ патологическое накопление РФП помимо вышеописанных узлов — в воротах печени, в наружных подвздошных л/узлах, в селезенке.

Патологических объемных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлено. Печень не увеличена, однородной структуры. Поджелудочная железа гомогенна, обычных размеров и положения. Почки без видимых изменений.

В левой подвздошной кости определяется очаг гиперденсивной плотности с мелкобугристыми контурами, размером 10,5ґ6,6 мм. На ПЭТ также отмечается повышенное накопление РФП в телах позвонков С6, Тн4, L5, S1; ребрах; костях таза.

Заключение: лимфопролиферативное заболевание с поражением лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, селезенки, костей.

МРТ костей таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника, бедренных костей: определяются множественные разновеликие очаги патологического сигнала в костях таза (лонных, подвздошных, седалищных с обеих сторон), бедренных костях с обеих сторон, крестце (теле с переходом на поперечный отросток слева тела L5 позвонка, а также небольшие в теле L4 (до 9–10 мм) и L2 (до 5 мм).

Заключение: МР-картина многоочагового поражения костей таза, бедренных с обеих сторон, крестца, L5, L4, L2 позвонков.

Диагноз: классическая лимфома Ходжкина (вариант нодулярный склероз) с поражением шейно-надключичных лимфоузлов с двух сторон, подключичных лимфоузлов с двух сторон, лимфоузлов средостения, корня правого легкого, подмышечных лимфоузлов с двух сторон, лимфоузлов ворот печени, парааортальных лимфоузлов, селезенки, подвздошных лимфоузлов с двух сторон, множественное поражение костей скелета. Стадия IVB.

Пациенту проведено 6 блоков ПХТ по схемам BEACOPP-escalated.

Получен полный метаболический ответ по данным ПЭТ-КТ после этапа ПХТ. С целью консолидации ремиссии проведена лучевая терапия на зоны инициального поражения в СОД=20 Гр.

Специальное лечение закончено 21.03.17. Пациент до настоящего времени находится в стойкой ремиссии, наблюдается у онколога по месту жительства.

Болезнь ходжкина (лимфогранулематоз) у детей

Болезнь Ходжкина относится к лимфомам, которые занимают 3 место среди опухолей детского возраста.

Лимфомы подразделяются на 2 основных типа: болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). Они отличаются в значительной степени по клиническому течению, микроскопическому строению, метастазированию и ответу на лечение.

Болезнь Ходжкина чаще наблюдается у старших детей и подростков.

Болезнь Ходжкина названа по имени Томаса Ходжкина, который впервые описал это заболевание в 1832 году.

Эта лимфома возникает в лимфоидной ткани иммунной и кроветворной систем (лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, аденоидов, миндалин, костного мозга, желудочно-кишечного тракта и многих других органов, содержащих лимфоидную ткань.

Поэтому болезнь Ходжкина может возникнуть в любом органе, содержащем лимфоидную ткань, но чаще развивается в лимфатических узлах грудной полости, шеи и подмышечных областей. По лимфатическим путям опухолевые клетки могут распространиться в другие лимфатические узлы, обычно сначала в близлежащие группы лимфатических узлов. Редко опухолевые клетки по кровеносным сосудам достигают печени, легкие и костный мозг.

Типы болезни Ходжкина

Опухолевые клетки при болезни Ходжкина носят названия клеток Рида-Штернберга, по фамилии авторов, которые впервые их описали.

На основании микроскопических данных выделены несколько типов болезни Ходжкина. Такое подразделение имеет большое значение, т.к. различные типы заболевания отличаются по клиническому течению, распространению и лечению.

ОСНОВНЫМИ ТИПАМИ(ВАРИАНТАМИ) БОЛЕЗНИ ХОДЖКИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

  • Нодулярный склероз (чаще поражаются лимфатические узлы средостения)
  • Смешанно-клеточный (наиболее частый подтип у детей)
  • Обогащенный лимфоцитами (вариант лимфоидного преобладания)
  • С угнетением лимфоцитов (вариант лимфоидного истощения) — самый редкий подтип у детей.

Частота возникновения болезни ходжкина

Болезнь Ходжкина возникает как у детей, так и взрослых, но чаще всего в двух возрастных периодах: в раннем взрослом возрасте (15-40 лет, но обычно 25-30 лет) и зрелом возрасте (после 55 лет).

В возрасте до 1 года болезнь Ходжкина не встречается. До 5 лет болезнь Ходжкина выявляется крайне редко. В 10-15% случаев заболевание наблюдается у лиц моложе 16 лет.

Заболеваемость болезнью Ходжкина в детском возрасте составляет 0,7-0,8 случаев на 100 000 детского населения, что значительно ниже частоты заболевания у взрослых. Стандартизованный показатель заболеваемости в России составляет 1,9 на 100000 детского населения. Мальчики заболевают чаще девочек, причем в возрастной группе до 10 лет преобладание мальчиков особенно значительно (3:1).

Факторы риска возникновения болезни ходжкина

В настоящее время известно несколько факторов, которые могут способствовать возникновению болезни Ходжкина.

Инфекционный мононуклеоз (вызывается вирусом Эпштейна-Барр) в некоторой степени повышает риск развития болезни Ходжкина. Однако у 50% больных болезнью Ходжкина не было ранее этой инфекции.

Угнетение иммунитета также сопровождается повышенным риском развития болезни Ходжкина. Это возможно при таких состояниях как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), трансплантация органов, врожденные синдромы иммунодефицита, например, атаксия-телангиэктазия.

Читайте так же:
Признаки инсульта у женщин — предвестники, первые симптомы инсульта

Известны случаи болезни Ходжкина в одной семье. При этом если один из близнецов заболел болезнью Ходжкина, то у другого вероятность развития того же заболевания повышается.

К сожалению, в настоящее время нет достоверных путей предотвращения развития болезни Ходжкина как у детей, так и у взрослых.

Диагностика болезни ходжкина

Ранняя диагностика болезни Ходжкина у детей может быть затруднена в связи с тем, что у некоторых больных симптомы могут отсутствовать вообще, а у других они могут быть неспецифичными и наблюдаются при других неопухолевых заболеваниях, например, инфекции.

Кроме того, в настоящее время методов скрининга (досимптомного выявления) болезни Ходжкина не существует.

На фоне полного благополучия у ребенка можно заметить увеличенный лимфатический узел на шее, в подмышечной или паховой области. Иногда припухлость в области лимфатического узла может самостоятельно исчезнуть, но вскоре появляется вновь. Появившийся лимфатический узел постепенно увеличивается в размерах, но не сопровождается болью. Иногда возможно появление таких узлов сразу в нескольких областях.

Увеличение размеров лимфатических узлов возможно также при наличии инфекции. В случае отсутствия инфекции следует немедленно обратиться к врачу.

При увеличении лимфатических узлов в грудной клетке (средостении) их обнаружение на ранних этапах затруднительно без применения специальных методов обследования. Дальнейшее увеличение этих узлов может привести к сдавлению трахеи, вызывая кашель и затруднение дыхания. У некоторых больных появляется повышение температуры, ночные обильные поты или похудание, а также зуд кожи, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

При появлении вышеуказанных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз (исход) заболевания.

Единственным достоверным методом уточнения диагноза болезни Ходжкина является биопсия (взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования) с последующим иммунологическим исследованием для подтверждения болезни Ходжкина.

Определение стадии болезни ходжкина

Уточнение степени распространения опухолевого процесса (стадии заболевания) имеет важное значение для выбора тактики лечения больного и оценки прогноза (исхода) заболевания.

Болезнь Ходжкина обычно возникает в одном или нескольких близлежащих лимфатических узлах и затем постепенно распространяется на другие лимфатические узлы и органы. В редких случаях болезнь Ходжкина может первично развиться в коже, миндалинах, печени, селезенке, а не в лимфатических узлах.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы в грудной полости (средостении).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — дает возможность выявить увеличенные лимфатические узлы всех локализаций, наличие опухолевых очагов в печени и селезенке.

Компьютерная томография (КТ) дает возможность детально рассмотреть лимфатические узлы в грудной полости, животе и области таза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно целесообразна при обследовании головного и спинного мозга.

Сканирование лимфатической системы с галлием-67 необходимо для выявления степени вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов.

В общем анализе крови можно выявить снижение количества эритроцитов (анемию), повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) у больных с распространенным процессом, а в биохимическом анализе крови — признаки поражения печени.

При исследовании костного мозга, особенно у больных с анемией, высокой температурой и ночными потами, уточняется наличие или отсутствие опухолевых клеток в костном мозге.

После детального обследования больного устанавливается стадия заболевания — с 1 по 4 — в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

К стадии добавляют символы «А» или «Б», указывающих на отсутствие или наличие таких симптомов, как снижение веса более чем на 10% за предыдущие 6 месяцев, значительное повышение температуры без видимых причин, сильные ночные поты, зуд кожи.

Кроме того, учитываются признаки биологической активности заболевания по показателям крови (уровни СОЭ, фибриногена, гаптоглобина), наличие или отсутствие которых обозначаются символами «б» и «а».

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ИЛИ РЕЦИДИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА

Под прогрессией заболевания подразумевается продолжение роста опухоли, несмотря на проводимое лечение. Рецидив означает возврат болезни после окончания всей программы лечения. Причем рецидив может быть как в области первичной опухоли, так и в другом месте.

Лечение болезни ходжкина

Основной целью лечения каждого ребенка, страдающего болезнью Ходжкина, является полное излечение.

Химиотерапия и лучевая терапия являются основными методами лечения этих детей.

Трансплантация костного мозга применяется у отдельных больных, когда другие методы оказались неэффективными. Оперативный метод имеет ограниченное значение при лечении детей с болезнью Ходжкина и применяется в основном с целью выполнения биопсии опухоли.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Под химиотерапией подразумевается применение противоопухолевых препаратов для уничтожения злокачественных клеток. При этом некоторые препараты используются внутрь, другие — внутривенно. Химиотерапия относится к системным видам лечения. Это указывает на то, что препарат достигает кровотока и разносится по всему организму, воздействую на опухолевые клетки.

Для химиотерапии используются одновременно препараты различного механизма действия, что повышает эффективность лечения. Известны многие комбинации химиопрепаратов, применяемых для лечения детей с болезнью Ходжкина, однако наиболее часто используются следующие: ACOPP — адриамицин, циклофосфан, винкристин (онковин), натулан (прокарбазин), преднизолон.

ABVD — адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин.

OEPA — онковин, этопозид, преднизолон, адриамицин.

BEACOPP — блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфан, винкристин(онковин), прокарбазин (натулан), преднизолон.

Во время лечения могут быть использованы различные чередующиеся комбинации химиопрепаратов. Причем в зависимости от степени распространения (стадии) заболевания используют от 2 до 6 циклов химиотерапии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Противоопухолевые препараты воздействуют не только на злокачественные, но и на нормальные клетки организма, что приводит к различным побочным эффектам.

Клетки костного мозга, волосяных фолликулов и выстилающий эпителий (покровные клетки) полости рта и желудочно-кишечного тракта относятся к быстро растущим клеткам. Побочные эффекты зависят от типа, разовой и общей дозы препаратов, а также длительности химиотерапии.

В результате химиотерапии у ребенка может возникнуть выпадение волос, появление язв в полости рта, кровоточивость, тошнота, рвота и другие явления.

Указанные побочные явления временные и проходят после прекращения лечения. Кроме того, имеются препараты, помогающие уменьшить или предотвратить побочные явления химиотерапии.

Некоторые противоопухолевые препараты могут вызвать отдаленные последствия спустя много месяцев и лет после окончания лечения. Препараты могут повреждать сердце, легкие, влиять на рост и способность к продолжению рода.

При прогнозировании бесплодия у старших детей возможен забор и консервация спермы до начала химиотерапии. Нужно знать о том, что к препаратам, вызывающим бесплодие, относятся такие как:

BCNU (кармустин),

CCNU (ломустин),

циклофосфан,

натулан (прокарбазин)

и другие более редко применяющиеся препараты.

Тяжесть отдаленных последствий химиотерапии может быть различной и во многом зависит от возраста больного на момент лечения.

Необходимо помнить и о возможности в дальнейшем возникновения второй злокачественной опухоли, особенно лейкоза.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

У детей с болезнью Ходжкина применяется наружное облучение, причем в том случае, когда имеется большая масса опухоли, и химиотерапия не может полностью уничтожить опухолевые клетки в какой-либо области. Как правило, лучевая терапия сочетается с химиотерапией, но оба метода применяются раздельно.

Лечение начинается с химиотерапии, а лучевая терапия назначается на остаточную опухоль. Разовая доза облучения обычно составляет 1,8-2 грея, а суммарная — 20-36 грей. Лучевая терапия продолжается обычно в течение 2-3 недель.

Из непосредственных побочных явлений лучевой терапии следует отметить повреждение наружных кожных покровов в виде покраснения, слабость, тошноту и жидкий стул (в зависимости от зоны облучения).

Самым серьезным отдаленным последствием лучевой терапии является развитие второй опухоли. У девочек, получавших лучевую терапию на область грудной клетки, может быть повышенный риск возникновения рака молочной железы. Кроме того, облучение области грудной клетки повышает риск рака легкого, особенно у курильщиков.

Лучевая терапия на область яичников и яичек, особенно в сочетании с химиотерапией, повышает риск бесплодия.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

У некоторых детей с болезнью Ходжкина возникает резистентность (невосприимчивость) к химиотерапии и облучению. В этом случае возникает необходимость применения высоких доз химиопрепаратов, которые серьезно повреждают или даже уничтожают костный мозг больного, который вырабатывает клетки крови.

Забор костного мозга или периферических стволовых клеток у больного с последующей трансплантацией в период резкого угнетения кроветворения помогают осуществить высокодозную химиотерапию и дать больному шансы на излечение.

ПРОГНОЗ (ИСХОД) БОЛЕЗНИ ХОДЖКИНА

В результате современного лечения 5-летняя выживаемость (практически означающая излечение) детей значительно улучшилась и составляет 90-95% при 1 и 2 стадиях, 80-85% — при 3 и около 75% — при 4 стадии.

На выживаемость больных, кроме стадии, оказывают влияние и другие факторы, например, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество областей пораженных лимфатических узлов, масса опухоли, тип опухоли, число лейкоцитов и эритроцитов, пол и возраст ребенка.

Что происходит после окончания лечения?

После завершения всей программы лечения у ребенка в течение нескольких месяцев могут сохраняться побочные эффекты химиотерапии и облучения. Поэтому столь важно динамическое наблюдение в поликлинике и периодическое обследование ребенка с целью выявления и лечения побочных эффектов и осложнений, а также своевременной диагностики рецидива (возврата) заболевания или второй опухоли.

Мероприятия 2021/2022 года

Архив мероприятий

Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию