Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение синдрома аспирации мекония и его профилактика

Синдром аспирации мекония

СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ (Р 24.0) встречается чаще у переношенных и доношенных детей.
Причины: анте- и/или интранатальная гипоксия; обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление пуповины даже при отсутствии асфиксии

Проявления

1. Общие признаки.
Ребенок рождается, как правило, в асфиксии. Кожа, ногти, пуповина переношенного новорожденного ребенка прокрашены меконием (в зеленый или желтый цвет). Наличие мекония в околоплодных водах.

2. Существуют 2 варианта клинического течения.

1 вариант. Тяжелая дыхательная недостаточность с рождения, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

2 вариант. Наличие светлого промежутка после рождения, затем клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Через несколько часов нарастает тяжесть СДР, явления дыхательной недостаточности, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обилие хрипов в легких.

3. Клиника персистирующей легочной гипертензии.
4. Инфекционные поражения легких (трахеобронхит, пневмония)
5. Синдром "утечки воздуха " (пневмоторакс и др.).
Рентгенографически:
Чрезмерное растяжение легких (эмфизема) и уплощение диафрагмы вначале. Грубые инфильтраты с неровными контурами с вкраплениями эмфизематозных областей. При обильной аспирации — симптом "снежной бури "и кардиомегалия, пневмоторакс или пневмомедиастинум.

Обследование:

Обязательное:
—Мониторирование основных параметров жизнедеятельности (температура тела, чистота дыхания, ЧСС, ЭКГ, АД, сатурация) с ведением листа динамического наблюдения
—Общий анализ крови + гематокрит, общий анализ мочи
—Уровень глюкозы в крови, КОС крови, основных электролитов; газы крови — в динамике
—Рентгенография грудной клетки

Дополнительное:
—Кровь на посев (через 3 дня антибактериальной терапии для решения вопроса целесообразности дальнейшей антибиотикотерапии.
— посев бронхиального секрета
—Бронхоскопия по показаниям

Тактика
1. При наличии мекония в околоплодных водах при рождении головы – санация ротовой полости (груша, катетер с электроотсосом).
2. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплые пеленки в положение с опущенным на 15-30 0 головным концом.
3. Ларингоскопия, при необходимости – интубация трахеи и отсасывание мекония из нижних дыхательных путей через интубационную трубку.
4. Удалить содержимое желудка в родовой комнате (предупреждение аспирации после срыгиваний).
5. После удаления мекония – кислородотерапия или ИВЛ по показаниям.
6. При проведении ИВЛ — лаваж трахеобронхиального дерева (инстилляция 1-2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида с последующей санацией) по показаниям каждые 30 минут в первые 2 часа с использованием постурального дренажа.
7. Антибиотики (полусинтетические пенициллины + аминогликозиды или цефалоспорины 2 поколения + аминогликозиды).
8. По показаниям — инфузионная терапия для ликвидации ацидоза, гипогликемии, гиповолемии.
9. Возможна терапия экзогенным сурфактантом.

Лечение синдрома аспирации мекония и его профилактика

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Интранаталъная амнионинфузия при наличии мекония в водах

Эта процедура наиболее показана при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод. Результаты четырех рандомизированных исследований последних лет были обработаны путем мета-анализа Hofmeyr. В результате установлено уменьшение частоты кесарева сечения по показаниям со стороны плода (дистресс плода), отмечено значительное уменьшение количества новорожденных, у которых меконий располагался в дыхательных путях не ниже голосовых связок и синдром аспирации мекония был значительно меньше по частоте. Не отмечено перинатальной гибели детей ни в группе с амнионинфузией, ни в контрольной группе.

Среди осложнений амнионинфузии следует отметить появление гипертонуса матки и, возможно, неонатальной дыхательной недостаточности.

Как известно, респираторный дистресс может развиваться сразу же после рождения. Однако чаще его симптомы появляются через 12-24 ч в виде цианоза, тахипноэ, хриплого дыхания, расширения или втяжения межреберных промежутков или перерастяжения грудной клетки. При аускультации выслушиваются грубые хрипы, нежная крепитация, удлинение выдоха. Рентгенологически видны участки крупных, неправильной формы затемнений, чередующихся с участками повышенной прозрачности. Часто легкие выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, основания легких отличаются повышенной прозрачностью, переднезадний размер грудной клетки увеличен. В 1/2 случаев в плевре и междолевых пространствах определяются жидкость и воздух. Пневмоторакс обычно развивается в течение первых 24 ч, часто спонтанно у новорожденных, которым не проводилась искусственная вентиляция. Для обильной аспирации характерны рентгенологический симптом «снежной бури» и кардиомегалия. Нужно сказать, что рентгенологических симптомов, патогномоничных для аспирации мекония, нет, и иногда ее трудно отличить от пневмонии и кровоизлияния в легкие. Рентгенологическая картина обычно нормализуется через 2 нед, однако повышенная пневматизация легких и образование пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.

Читайте так же:
Операции по уменьшению молочных желез

Метаболический ацидоз в первые часы после рождения свидетельствует о том, что у новорожденного уже была асфиксия. Поначалу минутная вентиляция нормальна или даже несколько повышена, но в более тяжелых случаях развитие гиперкапнии вынуждает прибегнуть к искусственной вентиляции. Тяжесть гипоксемии в значительной мере зависит от степени поражения легкого, а также персистирующей легочной гипертензии. В то время как в легких случаях можно ограничиться кислородотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях может развиться респираторный дистресс или возникает необходимость в длительной (дни, недели) искусственной вентиляции. Такие респираторные осложнения, как утечка воздуха, вторичная инфекция и бронхолегочная дисплазия, затягивают процесс выздоровления. Сочетанные осложнения, включающие гипоксически-ишемическую энцефалопатию, почечную недостаточность, коагулопатию и некротический энтероколит, обусловлены перинатальной асфиксией, а не аспирацией мекония.

Лечение синдрома аспирации мекония в родильном зале

  • отсасывание содержимого ротоглотки сразу после рождения головы до первого вдоха ребёнка;
  • дополнительный обогрев ребёнка;
  • удаление мекония изо рта, глотки, носовых ходов и желудка после рождения ребёнка;
  • интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева;
  • ручная вентиляция мешком Амбу через маску или интубационную трубку.

Далее определяют способ кислородотерапии: через маску, кислородную палатку при нетяжёлой аспирации; ИВЛ при массивной аспирации после удаления мекония из трахеи с помощью вливания в трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Санацию в первые 2 ч жизни повторяют каждые 30 мин, используя постуральный дренаж, массаж спины.

Профилактика аспирации мекония

С целью улучшения возможностей профилактики аспирационного синдрома новорожденных разработан и изучен новый метод интраамниальной перфузии околоплодных вод в родах с их микрофильтрацией.

Следует подчеркнуть, что в современной литературе большое внимание уделяется определению концентрации мекония в околоплодных водах, который подразделяют на недавно отошедший меконий («свежий»), повышение концентрации которого требует быстрого родоразрешения, и «старый». Так, ученые разработали метод спектрофотометрического определения концентрации мекония в водах, используя принцип определения билирубина при гемолитической болезни плода и новорожденного. Меконий определяется в спектре 410 нм (405-415 нм) и количество может колебаться в доверительных интервалах от 370 до 525 нм. Weitzner и соавт. также разработали объективный метод определения содержания мекония в водах, ибо количество мекония обычно определяется субъективно, визуально и подразделяется на два вида: незначительная примесь и значительная примесь мекония в водах. Авторы разработали простой, быстрый и недорогой метод определения мекония в водах («Meconium crit») и его концентрации в водах. Методика заключалась в следующем: брали 15 г свежего неонатального мекония (не более 3 ч давности), помещали в светлые околоплодные воды и наблюдали в течение 15 мин. Затем разводили 15 г мекония на 100 мл амниотической жидкости и далее разводили в концентрации 10 г, 7,5 г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амниотической жидкости. Далее 1 мл каждого образца разводили добавочно чистой водой 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл. 10 мл смеси мекония и вод помещали в стандартную тубу для определения гематокрита, центрифугировали и затем определяли количество мекония как определяют гематокрит. Эти методики важны, так как развитие аспирационного синдрома (около 2 %) может приводить к неонатальной смертности более чем у 40 % новорожденных. При наличии так называемого «толстого» мекония частота осложнений у новорожденных повышается. Поэтому ряд авторов при наличии «толстого» мекония проводят амнионинфузию. В противоположность методике Molcho и соавт., где требуется очень сильное разведение мекония ниже клинически значимого (1 г/100 мл была максимальной концентрацией), метод Weitzner и соавт. обычно использует те концентрации мекония, которые наблюдаются в клинической практике и требуется наличие только центрифуги в родильном зале. Ядерный магнитный резонанс также используется для определения мекония в амниотической жидкости. В двух независимых исследованиях доктора определили эхографией наличие «толстого» мекония в околоплодных водах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Тегао разработали новый метод определения мекония в околоплодных водах моноклинальными антителами с определением компонента мекония — гликопротеина типа муцина. Horiuchi и соавт. также изолировали и определили копропорфирин цинка как главный флуоресцентный компонент мекония.

Читайте так же:
Как контролировать уровень инсулина и глюкозы?

В работе Davey, Becker, Davis описаны новые данные о синдроме аспирации мекония: физиологические и воспалительные изменения на модели новорожденных поросят. Показано, что синдром аспирации мекония вызывает острое снижение газообмена и динамической пластичности легких, которые возвращаются к исходному уровню через 48 ч. Эндогенная сурфактантная функция также значительно заторможена меконием. Все признаки легочной травмы были значительно более выражены в группе животных с наличием мекония в водах. По мнению Kariniemi, Harrela, последнее больше связано с плацентарной недостаточностью по сравнению с пупочной недостаточностью кровотока. Исходя из этих данных, амнионинфузия должна проводиться как можно раньше в родах, ибо способствует одновременно улучшению состояния плода и профилактике дистресса плода.

Следует подчеркнуть, что, по мнению Parsons, синдром аспирации мекония остается постоянным в пределах 6,8-7 %. Другие авторы определяют частоту около 2 %, несмотря на активное отсасывание мекония из верхних дыхательных путей. В то же время в работе Carson и соавт., где не проводилось отсасывания слизи, частота аспирационного синдрома оставалась низкой. Поэтому Goodlin считает, что более эффективная методика лечения синдрома аспирации мекония заключается в индукции апноэ у плода наркотиками, особенно у плодов с повышенной двигательной активностью при наличии мекония в водах. Подтверждением целесообразности этого является ранняя работа Goodlin, в которой установлено, что аспирационный синдром не проявляется у новорожденных, матери которых получали седативные и наркотические средства. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, ибо частота синдрома аспирации мекония до настоящего времени остается высокой — до 7 %.

Докторами разработана следующая методика интраамниальной перфузии вод с микрофильтрацией. Производят катетеризацию полости амниона двухпросветным катетером, после чего начинают перфузию собственными околоплодными водами через внешнюю систему, содержащую микрофильтры с диаметром отверстий 4 мкм, со скоростью 10-50 мл/мин вплоть до рождения ребенка. К предлежащей части плода подводят герметизирующую манжету, позволяющую проводить длительную перфузию без значительных потерь околоплодных вод.

В 29 наблюдениях при возникновении выраженной примеси мекония в околоплодных водах в I периоде родов их полная очистка происходила через 60-80 мин от начала перфузии при отсутствии повторного поступления мекония. У 14 рожениц (49 %) выявлено повторное поступление мекония. В этих наблюдениях также в течение 60-80 мин происходило полное очищение перфузионной системы. Параллельно с микрофильтрацией вод, учитывая, что наличие мекония может служить признаком возможной начавшейся асфиксии плода, проводили периодический контроль состояния плода с помощью пробы Залинга. Действительно, у 24 рожениц были выявлены признаки гипоксии плода по данным рН, рО2 и рСО2 крови плода. В этих случаях использовали один из методов лечения гипоксии плода с применением антигипоксантов, антиоксидантов и других средств. Продолжение перфузии осуществляли в случаях достаточной эффективности противогипоксической терапии. У 22 рожениц (76 %) при удовлетворительном состоянии плода в родах метод интраамниальной перфузии применен с момента обнаружения мекония и до рождения ребенка, при этом средняя продолжительность перфузии составила 167 мин.

Состояние новорожденных по шкале Апгар в 18 случаях (82 %) соответствовало 8-10 баллам, в 4 наблюдениях (18 %) — 6-7 баллам. Случаев перинатальной смертности не было. Синдром респираторных нарушений, а также нарушения внешнего дыхания детей при их комплексном обследовании в ближайшие 10 сут не были выявлены.

Учитывая высокую частоту возникновения респираторных нарушений у новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах, метод интраамниальной перфузии околоплодных вод с их микрофильтрацией может стать эффективным профилактическим методом при обнаружении примеси мекония в водах в первом периоде родов и при достаточной терапии гипоксических состояний плода, часто встречающихся в этих случаях.

Синдром аспирации мекония

Физиологический стресс во время родов (например, из-за гипоксии и/или ацидоза, вызванных компрессией пуповины, или плацентарной недостаточностью, или инфекцией) может привести к испражнению плодом мекония в амниотическую жидкость до родов. Внутриутробное отхождение мекония может быть нормальным процессом, особенно у детей, рожденных в срок или у переношенных; оно отмечается примерно в 10–15% родов. Тем не менее наличие мекония никогда не является вариантом нормы при рождении недоношенных детей. Во время родов до 5% новорожденных с испражнением мекония аспирируют меконий, что вызывает повреждение легких и дыхательную недостаточность, называемую синдромом аспирации мекония. Хотя пневмонит, вызванный аспирацией мекония, приводит в послеродовом периоде к дыхательной недостаточности у этих детей, персистирующая легочная гипертензия Персистирующая легочная гипертензия новорожденных Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных — персистирующее сужение легочных артериол, которое приводит к резкому сокращению легочного кровотока и шунтированию справа налево на уровне. Прочитайте дополнительные сведения (ПЛГ), вызванная пренатальным и постнатальным ацидозом и/или гипоксией, является в той же степени или даже более угрожающей.

Читайте так же:
Загиб шейки матки : причины, симптомы, диагностика, лечение

Патофизиология

Механизмы, посредством которых аспирация мекония индуцирует клинические проявления, вероятно, включают:

Неспецифическое высвобождение цитокинов

Обструкцию дыхательных путей

Уменьшение выработки сурфактанта и его инактивация

Во время родов младенцы также могут аспирировать первородную казеозную массу, амниотическую жидкость или кровь материнского или фетального происхождения, что может привести к дыхательной недостаточности и признакам аспирационной пневмонии на рентгенографии грудной клетки.

Клинические проявления

Диагностика

Характерные данные рентгенологического исследования

Диагноз синдрома аспирации меконием подозревают, когда у новорожденного имеется дыхательная недостаточность при содержащей меконий амниотической жидкости.

Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки, выявляющей перерастяжение с областями ателектазов и уплощением диафрагмы. Первичные результаты рентгенологического обследования могут быть ошибочно приняты за транзиторное тахипноэ новорождённых (ТТН) Преходящее тахипноэ новорожденных Преходящее тахипноэ новорожденных является преходящей дыхательной недостаточностью, вызванной задержкой резорбции легочной жидкости плода. Симптомы и признаки включают тахипноэ, ретракции, хрипы. Прочитайте дополнительные сведения ; однако тем отличительным признаком, который позволяет дифференциировать младенцев с синдромом аспирации мекония от детей с TTН, является выраженная гипоксемия, которая сопровождается ПЛГ. Жидкость может быть видна в синусах или плевральной полости, а воздух – в мягких тканях или средостении.

Поскольку меконий может усилить рост бактерий и синдром аспирации мекония трудно отличить от бактериальной пневмонии, нужно также сделать посев крови на флору.

Прогноз

Прогноз в целом хороший, хотя он зависит от лежащих в основе причин аспирации; мекониальная аспирация увеличивает смертность. Дети с синдромом аспирации мекония могут быть подвержены большему риску развития астмы в дальнейшей жизни.

Лечение

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких при необходимости

Оксигенотерапия при необходимости поддержания высокого уровня PaO2 с целью уменьшения тонуса сосудов малого круга кровообращения в случаях с ПЛГ.

Внутривенное введение антибиотиков

В тяжёлых случаях ПЛГ показано вдыхание окиси азота

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), если не реагирует на вышеуказанную терапию

Регулярное глубокое отсасывание (например, интубация с целью отсасывания мекония ниже голосовой щели) поставляемой с меконием жидкости у новорожденных не показывает улучшения результата. Однако, если дыхание новорожденных затруднено, отсасывание производится с помощью эндотрахеальной трубки, прикрепленной к аспиратору мекония. Интубация и создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП) Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур. Прочитайте дополнительные сведения ) показаны при респираторном дистресс-синдроме с последующей искусственной вентиляцией Искусственная вентиляция легких Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур. Прочитайте дополнительные сведения легких и переводом при необходимости в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Поскольку вентиляция с положительным давлением повышает риск разрыва легких, регулярная оценка (в т.ч. физикальное обследование и рентгенография грудной клетки) важна для выявления этого осложнения, которое следует искать у любого интубированного новорожденного, у которого артериальное давление, перфузия или сатурация кислорода вдруг ухудшаются. Синдромы утечки воздуха в легких Синдромы утечки воздуха в легких Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения для лечения синдромов утечки воздуха.

Иногда назначаются антибиотики (обычно ампициллин и аминогликозиды, так же, как для стандартного лечения тяжелых бактериальных заболеваний у новорожденных). Тем не менее исследования показали, что применение антибиотиков у младенцев с аспирацией мекония существенно не снижает смертность, заболеваемость сепсисом, время пребывания в стационаре или продолжительность потребности в респираторной поддержке (2 Справочные материалы по лечению Внутриутробные аспирации мекония могут вызывать развитие пневмонии и механическую обструкцию бронхов, приводя к синдрому дыхательных расстройств. Проявления включают учащенное дыхание, хрипы. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по лечению

1. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R: Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 12(CD002054):1–36, 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002054.pub3.

Читайте так же:
Парацетамол при беременности : механизм действия и способы применения

2. Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, et al: Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome: A systematic review and meta-analysis. J.Perinatol 36(Suppl 1):S49–S54, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.32.

Ключевые моменты

Около 5% новорожденных с испражнением мекония аспирируют меконий, что вызывает повреждение легких и респираторный дистресс, или имеют пренатальные и постнатальные физиологические особенности, предрасполагающие к стойкой легочной гипертензии, которая может усложнить синдром аспирации мекония.

У новорожденных может диагностироваться учащенное дыхание, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз или бледность, хрипы в легких, всхрапывания и видимое окрашивание меконием ротоглотки.

Подозревают диагноз, когда респираторный дистресс наблюдается у новорожденных с амниотической жидкостью, содержащей меконий.

Для исключения пневмонии и бактериального сепсиса необходимо выполнить рентген грудной клетки и бакпосев крови.

После родов, если у младенцев есть признаки затрудненного дыхания, подсоедините эндотрахеальную трубку и отсосите меконий с помощью аспиратора.

Тяжелые случаи требуют искусственной вентиляции и иногда антибиотикотерапии, ингаляции оксидом азота или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Бондарев В.В. Горелик К.Д.
Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1,
г.Санкт-Петербург.

Одно из самых грозных заболеваний неонатального периода связанно с аспирацией амниотической жидкости загрязненной меконием. Как правило, встречается это заболевание у доношенных или переношенных детей, родившихся с низкой массой тела.
В большинстве случаев аспирацию мекония связывают с острой или хронической асфиксией различной степени.
Достаточно давно известно, что меконий из-за своей вязкости, тонуса сфинктера, низкой перистальтики кишечника находится в кишечнике плода до позднего гестационного возраста. Поэтому внутриутробное отхождение мекония чаще всего связанно с асфиксией. Так как асфиксия запускает следующие механизмы: сужение сосудов кишечника, гиперперистальтика, расслабление анального сфинктера.
В большинстве случаев отхождение мекония это нормальный процесс, который характеризует зрелость плода. Этот процесс происходит довольно часто, примерно в 10-22% случаев. Однако необходимо еще раз отметить, что в большинстве случаев отхождение мекония рассматривается как процесс патологический запускаемый асфиксией, приводящий к высокому уровню неонатальной смертности.
Амниотическая жидкость загрязненная меконием различается, она может быть жидкой слегка зеленоватого цвета или быть консистенции «горохового супа». Это зависит как от времени когда произошло загрязнение так и от количества мекония. Если меконий отошел более чем за 4 часа перед родами, то кожа новорожденного окрашивается. Когда плод испытывает дыхательную недостаточность, компенсаторно плод делает дыхательные движения и аспирирует содержащие меконий воды.
После первого вдоха мекониальные воды попадают в более глубокие отделы бронхиального дерева и приводят к механической закупорке альвеол и мелких бронхов с явлениями обструкции клапанного типа. В конечном итоге участки ателектазов, образовавшиеся в результате тотальной обструкции дыхательных путей, могут перемежаться участками резкого вздутия легких. Итогом этой ситуации достаточно часто происходит утечка воздуха и возможно развитие пневмоторакса и пневмомедиастинума.

Клиника.
Выделяют несколько вариантов клинического течения аспирации мекония. Разделение происходит в зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а так же от сроков аспирации.
1. Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия корригируемая ингаляцией кислорода.
2. Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий ( что подтверждается УЗИ сердца с Доплер эффектом).
3. Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.
При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксимия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.
Так же достаточно важным фактором в развитии легочной гипертензии играет роль развивающаяся дисфункция миокарда. Так как при острой гипоксии плода происходит различной степени выраженности трансфузия крови от плаценты к плоду, что приводит к гиперволемии, а следовательно увеличению преднагрузки на сердце и нагрузки во время его сокращения, что нарушает функцию миокарда.
Диагностика развития синдрома легочной гипертензии.
Клинически – следует заподозрить легочную гипертензию в том случае если рентгенологическая картина (прозрачные, «пустые» легкие) не могут объяснить тяжести дыхательной недостаточности (требуются «жесткие» параметры вентиляции, такие как Fi O2 – 1,0; PIP – 25-35 cmH2O; PEEP – 3-5 cmH2O).
— так же следует заподозрить легочную гипертензию, если дыхательная недостаточность рефрактерна к дальнейшему увеличению параметров вентиляции.
Тест на гипероксию (если вдыхание в течении

10 мин 100% О2 дает рост рО2 более 100торр- то это легкая степень, если 80-100 торр- то средняя степень и менее 80 торр тяжелая степень.
Тест с гипервентиляцией (вдыхание 100% О2 с частотой более100-150 в мин) это косвенный признак отличия от порока сердца, так как при легочной гипертензии удается кратковременно поднять уровень рО2 до 100 торр и добиться гипокапнии рСО2 7,55, применение инфузии бикарбоната (1-2 мэкв/кг/час).
Для поддержки сердечного выброса и артериального давления.
a. Инфузионная терапия.
b. Использование инотропных препаратов: Дофамин (5-10 мкг/кг/мин), До-бутрекс (10-20 мкг/кг/мин), Адреналин (0,05-0,15 мкг/кг/мин).
С целью анальгезии: Морфин или Фентанил.
Мы перечислили основные мероприятия применяемые во многих стационарах, но особо хочется остановиться на тех методиках и препаратах, которые применяются в нашем центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
I. Применение высокочастотной осциляторной вентиляции легких (HFOV), что позволяет свести к минимуму баротравму и даже профилактировать ее, так как в данном случае используются малые дыхательные объемы при большой частоте.
II. Применение ингаляции оксида азота.
III. Назначение раствора Перлинганита компании «Schwarz Pharma».
Как и оксид азота, назначение перлинганита показано если вентиляция, коррекция ацидоза и лечение первичных легочных нарушений не снизили легочного артериального давления.
Состав перлинганита следующий: лечебная составляющая это нитроглицерин (в 1 мл раствора содержится 1 мг нитроглицерина).
Перлинганит вызывает расслабление тонуса гладкой мускулатуры в артериальных сосудах и, следовательно, снижается постнагрузка, так же происходит снижение тонуса в венозных емкостях, за счет чего снижается преднагрузка.
Показания к применению: — доказанный право-левый шунт.
доказанная легочная артериальная гипертензия.
неэффективность гипервентиляции и метаболического алкалоза при начальной терапии.
Дозировка: 0,5 мкг/кг/мин при недостаточной эффективности дозировка может возрастать до 4 мкг/кг/мин. Увеличение дозы (шаг) перлинганита каждый час на 0,5 мкг/кг/мин.
Наблюдение во время инфузии: — системное АД если снижение , то коррекция плазмой -диурез
ЧСС
контроль артериальных газов крови (рСО2 и рО2).
Таким образом представленная нами схема лечения мекониальной аспирации и легочной гипертензии позволила снизить смертность в этой группе детей с 80% в начале работы до 10% в настоящее время. Особо хочется подчеркнуть, что, несмотря на всю привлекательность новых методик, использование новейшего оборудования, лечение детей с мекониальной аспирацией должно быть обязательно комплексным, включающим в себя весь спектр как фармакологической, так и технической поддержки. Потому что только комплексная терапия позволила нам добиться тех результатов, которые мы имеем сейчас.

Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25

16 авгста 2018 г.
В раздел «наука» — «план конференций» добавлена информация о Международном симпозиуме «Критические состояния у детей , который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.

12 марта 2018 г.
В разделе «Учеба» размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии» , который пройдет в Санкт-Петербурге 11 — 13 июня 2018

9 января 2018 г.
В раздел «Учеба» добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.

10 мая 2017 г.
В раздел » публикации которые вы можете приобрести » добавлена новая книга » Позвоночно-спинномозговая травма у детей » Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию