Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

В раннем восстановительном периоде церебрального инсульта когнитивные нарушения той или иной степени выраженности выявляются у большинства пациентов; в 7–40 % диагностируется постинсультная деменция, а повторное нарушение мозгового кровообращения увеличивает риск ее развития в 4–9 раз [2, 1, 9]. Без своевременного лечения когнитивные нарушения нарастают через год до степени выраженных у 15 % пациентов, а через шесть лет – уже у 80 % [2, 5, 7]. При разработке программ постинсультной реабилитации проблеме коррекции высших мозговых функций до сих пор уделяется недостаточно внимания.

Цель данного исследования – оценка эффективности когнитивной реабилитации пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт.

Материалы и методы. Проанализированы результаты реабилитации 76 пожилых пациентов пожилого возраста (32 мужчины и 44 женщины), перенесших ишемический инсульт. Восстановительное лечение проводилось на базе СПб ГБУЗ «Николаевская больница», г. Петергоф. Возраст исследуемых варьировал от 65 до 79 лет, средний возраст — 68,49±3,49 лет. У 25 пациентов анамнез до 5 лет, 51 пациент переведен в ранний восстановительный период ишемического инсульта (28 больных перенесли единственный инсульт, 23 — повторный эпизод церебральной ишемии с катамнезом до 5 лет; 12 пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия в «холодном» периоде инсульта).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст старше 65 лет; перенесенный ишемический инсульт в анамнезе, подтвержденный методами нейровизуализации (КТ, МРТ); когнитивные нарушения, развившиеся после ОНМК (по данным анамнеза, бесед с родственниками) и подтвержденные данными неврологического осмотра.

Критериями исключения служили: тяжелый депрессивный эпизод (более 27 баллов по шкале HDRS); тяжелые речевые нарушения; упоминания в анамнезе о когнитивных нарушениях, имевших место до развития ОНМК; упоминания в анамнезе о сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся снижением когнитивных функций (алкоголизм, хроническая анемия, дисфункция щитовидной железы).

Методы. Диагностический нейрохирургический комплекс: неврологический осмотр, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонанская томография (МРТ), ангиография (АГ) электроэнцефалография (ЭЭГ), электронейромиография (ЭНМГ); шкала NIHSS, Скандинавская шкала инсульта, шкала Rivermid; для оценки когнитивных функций применялись шкалы MMSE, FAB, Рощиной.

Продолжительность курса восстановительного лечения составила 40 дней. В основной группе (ранний восстановительный период инсульта) было 51 наблюдение, в контрольной группе (перенесших инсульт не менее 5 лет назад) – 25 наблюдений. В контрольной группе объем мероприятий когнитивной реабилитации был ограничен 10 часовыми занятиями с нейропсихологом. Для проведения сравнительной оценки эффективности мероприятий когнитивной реабилитации наблюдения основной группы были разделены на три подгруппы, распределение исследуемых по подгруппам осуществлялось методом случайной выборки. В первой подгруппе за время реабилитации пребывания было проведено 10 часовых занятий с нейропсихологом, занятия были три раза в неделю. Во второй подгруппе, помимо занятий с нейропсихологом, пациентам было выполнено 10 ежедневных процедур фотохромотерапии: проводилось облучение области орбит глаз по 5 минут и «воротниковой» зоны – 10 минут, использовался непрерывный режим воздействия, интенсивность излучения составила 100 %, средняя длина волны – 540±20 нм (зеленый спектр). Пациенты третьей подгруппы, помимо нейропсихологической коррекции и фотохромотерапии, получили 10 ежедневных процедур транскраниальной электромагнитной стимуляции аппаратом «АМО-АТОС-Э» с частотой 10–12 Гц, что соответствует нормальным значениям α- ритма ЭЭГ, а электрического поля – 77 Гц, длительность процедуры — 15 минут.

Читайте так же:
Схемы прикорма при грудном вскармливании

Статистические методы: программы Microsoft Excel 2010 и Statistica 7.0. Для переменных величин определялось среднее значение, вариабельность переменных оценивалась путем оценки среднеквадратичного отклонения, достоверность – t-критерия Стьюдента (р<0,05).

Результаты. При первичной оценке конгитивных нарушений по шкале MMSE были получены следующие результаты: в основной группе в 5 (9,8 %) наблюдениях была выявлена деменция умеренной степени выраженности (11–19 баллов), в 7 (13,7 %) – деменция легкой степени (20–23 балла), в 26 (51,0 %) – преддементные нарушения (24–27 баллов); у 13 (25,5 %) пациентов данный метод когнитивных нарушений не обнаружил (28–30 баллов).

Для оценки зависимости состояния когнитивных функций и эффективности реабилитационных мероприятий от возраста все наблюдения были распределены на три подгруппы: 65–69 лет, 70–74 года, 75–79 лет. Для каждой подгруппы были вычислены средние показатели MMSE, FAB, шкалы Рощиной. Результаты представлены в таблице 1.

Результаты оценки эффективности когнитивной реабилитации пациентов разного возраста основной и контрольной группы

Шкалы оценки когнитивных функций

Из таблицы 1 видно, что при сравнении эффективности реабилитации пациентов основной и контрольной групп выявлено, что в основной группе были достигнуты достоверно лучшие результаты (достоверность для MMSE p<0,05, для шкалы Рощиной p<0,01).

Детальное изучение результатов тестирования больных, перенесших первичное и повторное нарушение мозгового кровообращения, позволило выявить некоторые закономерности.

Эффективность реабилитационных мероприятий была сопоставима без статистически значимых различий (р>0,05). Тем не менее у пациентов, перенесших единственный инсульт, при выписке результаты тестирования были более высокими за счет исходно лучших показателей (для теста Рощиной и MMSE различие признано достоверным, р<0,05).

Для пациентов, перенесших первичный ишемический инсульт, была проанализирована зависимость между выраженностью когнитивных нарушений и сосудистым бассейном инсульта.

При анализе результатов реабилитации максимальный прирост балльной оценки был зарегистрирован у пациентов со стволовым инсультом, минимальный – у больных, перенесших инсульт в бассейне ПСМА (для теста MMSE р<0,05, для теста Рощиной р<0,05). Средний балл по шкале MMSE у больных с правополушарным инсультом при выписке соответствовал уровню преддементных нарушений, в то время как для остальных пациентов средний балл к моменту выписки достигал границ нормы. При анализе динамики когнитивного статуса больных, перенесших полушарный инсульт разной латерализации, выявлено, что у пациентов с нарушением мозгового кровообращения в бассейне ЛСМА эффект от реабилитации был несколько выше, однако это различие статистически незначимо (р>0,05).

Для больных, перенесших повторное нарушение мозгового кровообращения, важную роль в формировании когнитивных нарушений играет взаимное расположение очагов первичного и повторного инсультов.

Читайте так же:
Химиотерапия при различных видах рака

Наиболее выраженные когнитивные нарушения были зафиксированы у лиц, перенесших и первичный, и повторный инсульт в одном полушарии, при этом левосторонняя локализация очагов прогностически более благоприятна. При повторном полушарном инсульте со сменой латерализации когнитивные нарушения были менее выражены и при оценке по шкалам статистически достоверно не отличались от таковых при стволовом инсульте. В наблюдениях с нарушением мозгового кровообращения в бассейне ПСМА при поступлении имелся достоверно более выраженный когнитивный дефицит, чем в наблюдениях с двумя стволовыми инсультами (для теста MMSE p<0,05, для теста Рощиной p<0,01) и в наблюдениях с полушарными инсультами со сменой латерализации очага ишемии (для теста MMSE p<0,05, для теста Рощиной p<0,01).

Наиболее полный регресс когнитивного дефицита был описан у лиц с повторным стволовым инсультом: средние показатели MMSE при выписке соответствовали норме.

В основной группе в 12 наблюдениях до поступления на отделение реабилитации была произведена каротидная эндартерэктомия.

При поступлении группа хирургического лечения характеризовалась более низкими показателями всех трех используемых тестов, однако различия были не столь значимыми (р>0,05). К моменту выписки, напротив, у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, достигнуто более полное восстановление когнитивных функций. Таким образом, показатели прироста баллов в шкалах MMSE, FAB, Рощиной для оперированных пациентов оказались выше (для теста Рощиной различие достоверно, р<0,05).

Применение наряду с нейропсихологической коррекцией физиотерапевтических процедур позволило оценить целесообразность сочетания данных методов воздействия на когнитивную сферу.

Состояние когнитивной сферы при поступлении на этап реабилитации у пациентов всех трех подгрупп было сопоставимо. К моменту выписки прирост баллов по всем трем шкалам оказался наименьшим в 1 подгруппе, где объем когнитивной реабилитации был ограничен занятиями с нейропсихологом, и максимальным в 3 подгруппе, где, помимо нейропсихологической коррекции, исследуемые последовательно получили курс фотохромотерапии и транскраниальной электромагнитной стимуляции. Показатели прироста для теста Рощиной во всех трех подгруппах статистически достоверно различались, причем при сопоставлении попарно 1 и 2, 2 и 3 подгрупп имел место уровень значимости р<0,05, а при сравнении 1 и 3 подгрупп степень достоверности была выше (р<0,01). Когнитивный статус при выписке, оцененный методом MMSE, в 1 и 2 подгруппах соответствовал уровню преддементных нарушений, а в 3 подгруппе достиг уровня нормы.

Обсуждение. Результаты, полученные при анализе когнитивного статуса, показали, что у пациентов основной и контрольной группы при последствиях нарушений мозгового кровообращения на момент поступления были менее выраженные когнитивные нарушения, чем у больных, поступивших в ранний восстановительный период инсульта [9].

По данным многих авторов, пожилой возраст играет первостепенную роль в развитии постинсультной деменции [7, 9, 10]. Сравнительная оценка эффективности реабилитационных мероприятий не выявила статистически значимых различий между группами пациентов разного возраста, что свидетельствует в пользу целесообразности проведения полного объема мероприятий когнитивной реабилитации пациентам пожилого возраста.

Нейропсихологическая коррекция эффективна как при первичном, так и при повторном нарушении мозгового кровообращения.

Читайте так же:
Синдром эдвардса — причины, риски, признаки на узи

Результаты исследований, касающихся проблемы влияния латерализации очага ишемии на выраженность когнитивного дефицита, противоречивы. Лишь некоторые авторы указывают на более значительные изменения в когнитивной сфере у пациентов с правополушарным инсультом [3, 5]. Сравнительный анализ результатов реабилитации пациентов, перенесших инсульты разной локализации, выявил, что очаг в бассейне ПСМА ассоциировался с наиболее выраженным исходным когнитивным дефицитом и минимальной эффективностью реабилитационных мероприятий. Лучшие результаты были достигнуты у больных со стволовой локализацией ишемического очага.

В современной литературе не описаны особенности когнитивного статуса пациентов, перенесших повторный инсульт, в зависимости от локализации первичного и повторного очагов. Наиболее выраженные когнитивные нарушения и наименьший эффект от реабилитации были зафиксированы у пациентов, перенесших как первичный, так и повторный инсульт в правом полушарии. При изменении локализации очаговых изменений когнитивные нарушения были выражены менее и статистически не отличались от таковых при стволовом инсульте, однако восстановление когнитивных функций при стволовой локализации очага было статистически достоверно более полным. Тяжесть проявлений повторного ипсилатерального инсульта во многом объясняется минимизацией возможности использования резервов внутри полушария. Компенсация нарушенных когнитивных функций становится возможной только благодаря межполушарному взаимодействию нейронов, но у пациентов пожилого возраста потенциал нейропластичности в целом снижен.

Хирургическое направление в лечении критических стенозов сонных артерий является актуальным. По данным исследований, регресс двигательного дефицита после устранения причины нарушения мозгового кровообращения происходит максимально быстро и полно [6]. Анализ результатов когнитивной реабилитации пожилых пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, показал, что, несмотря на исходно более выраженные нарушения, восстановление когнитивных функций также происходило наиболее эффективно.

При разработке алгоритмов когнитивной реабилитации серьезное внимание, помимо занятий с нейропсихологом, уделялось подборке ноотропных препаратов. Использование методов физиотерапевтического воздействия позволило снизить медикаментозную нагрузку на организм, не уменьшая эффективности реабилитационных мероприятий. Транскраниальная электромагнитная стимуляция применялась последовательно с фотохромотерапией, и применение этого алгоритма позволило достичь наилучших результатов в восстановлении когнитивных функций больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт [8, 9].

Заключение. Таким образом, степень выраженности и обратимость когнитивных нарушений у пациентов пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, зависит от ряда факторов (возраст, срок давности нарушения мозгового кровообращения, локализация ишемического очага). Для всех пациентов представляется целесообразным раннее начало проведения когнитивной реабилитации, применение наряду с нейропсихологической коррекцией методов немедикаментозного воздействия с целью повышения эффективности восстановительных мероприятий.

Последствия инсульта

После инсульта могут быть различные расстройства. Это: постинсультная депрессия, тревожные расстройства, делирий, патологический смех и плач, когнитивные нарушения.

Постинсультная депрессия

Риск развития постинсультной депрессией составляет от 20% до 79%.


Она возникает чаще всего при левостороннем повреждении кортикальных и базальных ганглиев. Факторами развития постинсультной депрессии являются:
● возраст младше 60 лет;
● алкоголизм;
● проживание в доме престарелых;
● двигательные нарушения.
Постинсультная депрессия включает в себя расстройства настроения, тревогу, “сосудистую депрессию”, заключающуюся в заторможенности, выраженными когнитивными нарушениями. Для нее также характерно озлобленность, подавленность, отстраненность, общее ухудшение физического состояния. На фоне постинсультной депрессии может возникнуть повторный инсульт, инфаркт миокарда.
При ней рекомендуется прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). А одновременный прием психостимулятора и антидепрессанта из группы СИОЗС дает ранний положительный результат.

Читайте так же:
Ожог глаз : причины, симптомы, диагностика, лечение

Делирий
Делирий − психическое расстройство, характеризующееся помрачением сознания, нарушением восприятия, мышления, эмоций. В 30−40% случаев развивается после инсульта в течение года при повреждении, преимущественно левой части фронтальной области головного мозга.
При инсульте делирий имеет свои особенности: менее выражено двигательное возбуждение и беспокойство, наблюдается нарушение внимания. Прогноз при делирии неблагоприятный − у 25% наблюдается развитие деменции, возрастает продолжительность госпитализации.

Агрессия после инсульта
Возникает при поражении височной доли, парагиппокампальной и передней поясной извилины. При этом может развиться психоз, наблюдается эмоциональная неуравновешенность. Лечение проводят успокоительными средствами.

Патологический смех или плач
Часто наблюдается при ишемическом инсульте, а также при боковом амиотрофическом склерозе, деменции, черепно-мозговой травме, инфекционных поражениях головного мозга. Смех или плач возникают спонтанно, обрываются медленно, не подконтролен человеку. Продолжительность более 30 секунд.

Когнитивные нарушения при инсульте
Вызывает инсульт в правом полушарии головного мозга. Они заключаются в нарушении внимания, мышления, снижение критичности к своему состоянию, дефектах пространственного восприятия.
Поражение обеих полушарию головного мозга приводит к деменции. Она поражает ⅓ выживших после инсульта пациентов. Окончательный диагноз постинсультной деменции в идеале должен ставится через полгода после инсульта. При лечении постинсультной деменции используют препараты, снижающие давление, нейропротективные средства. А физическая активность нужна для профилактики инсульта, увеличение показателей исполнительного функционирования.

Реабилитация после инсульта: как ускорить восстановление

Инсульт принято считать болезнью стариков, но нередко болезнь проявляется в трудоспособном возрасте. Начиная с 30 лет, вероятность проявления заболевания возрастает. Но преклонный возраст — наиболее значительный фактор риска, 95% инсультов происходят с людьми от 45 лет, 2/3 из которых — после 65 лет.

Реабилитация после инсульта имеет свои особенности. Если пренебречь качеством лечения, вероятность повторения возрастает. Поражение мозга чревато потерей работоспособности, невозможностью вернуться к привычному образу жизни, депрессивными состояниями, прикованностью к постели.

Полностью восстановиться после инсульта возможно. Самое активное восстановление организма происходит в первые полгода после начала, а на возвращение необходимых функций может уйти до 2-3 лет.

Какие медицинские методики существуют

В лечении больных после инсульта важен комплексный подход. В современной медицине разработано несколько методов реабилитации.

  1. Лекарственная терапия. Она требуется для расширения просвета в сосудах и позволяет улучшить кровообращение. Лечение может быть назначено курсами или на постоянной основе.
  2. Лечебная физкультура — главный помощник в восстановлении двигательной активности и возможности вернуться к полноценной жизни. Специалист по ЛФК проводит индивидуальные занятия, в ходе которых определяется длительность программы. Таким образом можно ускорить процесс реабилитации в целом, но упражнения должны выполняться и в домашних условиях.
  3. Массаж. Его стараются вводить как можно раньше, насколько позволяет здоровье пациента. Продолжительность массажа наращивается поэтапно, программа включает не менее 20-30 сеансов, выполняемых ежедневно или через день. После чего нужен перерыв в 1,5-2 месяца, а затем — возобновление массажных процедур.
  4. Физиотерапия — одна из основных медицинских практик при реабилитации после инсульта. При отсутствии противопоказаний лечение начинают уже через 2-3 недели. Количество процедур и их периодичность может определить специалист, опираясь на индивидуальные показания. Сюда часто входят магнито- и мануальная терапия, СМТ, терапия с помощью парафина, песка, паров, лечебной грязи, а также электрофорез.
Читайте так же:
Стокгольмский синдром : симптомы, диагностика, лечение

Грамотный подход к лечебным процедурам приводит к большей вероятности возвращения пациента к нормальной жизни в итоге.

Как облегчить положение близкого

Если ваш родственник или близкий человек проходит восстановление после инсульта, следует еще до выписки продумать как ему помочь. Как показывает практика, при положительной атмосфере и поддержке со стороны семьи пациенту намного легче восстановиться, поэтому не следует проявлять негатив или ухудшать микроклимат.

Также необходимо оборудовать кровать для подопечного в удобном месте, чтобы были учтены все его потребности, запастись препаратами. Если был перенесен обширный инсульт, из-за чего человек стал малоподвижен, желательно приобрести противопролежневую систему. Чтобы ухаживающие за больным смогли не навредить ему и себе, сотрудники реабилитационных центров обучают их правилам ухода и техникам перемещения.

В бытовом плане понадобится обустроить самостоятельную жизнь пациента, чтобы он адаптировался к привычным для него условиям.

Как помочь себе самому

Самостоятельно заниматься реабилитацией невозможно, даже если это не самый сложный случай. Первое время обязательно потребуется помощь окружающих. В больничных условиях этим занимаются врачи и медсестры, а после выписки — родственники, друзья.

В это время человеку рекомендуется максимально оградиться от негативных мыслей и сконцентрироваться на реабилитации, поскольку желание исправить ситуацию приближает к этому. Также не стоит забывать о регулярном принятии медикаментов, прописанных врачом.

Чек-лист по восстановлению

  • на первое время пациента целесообразно поместить в реабилитационный центр;
  • отказ от вредных привычек поможет предупредить повторный инсульт;
  • ответственный подход к методам лечения предполагает посещение массажа, ЛФК, физиотерапии и прием лекарств без пропусков;
  • работа с психологом поможет выйти из затяжной депрессии;
  • нельзя откладывать восстановление на потом, следует начинать с первых дней;
  • помощь родственников и друзей, в том числе психологическая — обязательное условие для успешного результата.

Сегодня с инсультом может столкнуться каждый, независимо от возраста. Если это уже произошло, важно не отчаиваться, ведь современные специализированные клиники призваны упростить процесс восстановления. От близких же требуется чуткость, внимание и терпение по отношению к больному.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию