Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Коралловидный нефролитиаз (коралловидные камни в почках) : причины, симптомы, диагностика, лечение

Коралловидные камни почек

В своей работе мы достаточно часто имеем дело с пациентами, страдающими коралловидными камнями почек. Это самая самая тяжелая форма мочекаменной болезни, встречающаяся у 10% больных.

Коралловидными камнями называются крупные камни в почках, которые занимают значительную часть лоханки и распространяются в чащечки. В значительной степени они нарушают работу почек, являются источником воспалительного процесса, болевого синдрома.

В большинстве случаев это требует хирургического вмешаительства. Опасность коралловидных камней состоит также в скрытом течении на ранних стадиях: отсутствие жалоб не дает больному повода для обращения за помощью.

Классификация коралловидных конкрементов

  1. Камень находится в лоханке и распространяется на одну чашечку.
  2. Камень присутствует в лоханке в части мочеточника, имеет отростки в 2 и больше чашечек.
  3. Камень находится внутри лоханки с отростками во все чашечки.
  4. Камень занимает всю лоханку и все чашечки, при этом деформируя систему.

Причины образования коралловидных камней

  • Длительное нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почек (стриктуры мочеточника, пиелоуретерального сегмента) в большинстве случаев приводит к образованию крупных камней.
  • Другими причинами камнеобразования являются заболевания эндокринной системы, например, гиперпаратиреоз. Избыточное выведение кальция с мочой у таких больных способствует быстрому образованию камней из солей кальция.
  • Нарушение обмена веществ, в частности, пуринов, характерно для больных с камнями из мочевой кислоты. Такие больные часто страдают избыточным весом, сахарным диабетом, подагрой.
  • Камни почек инфекционной природы (брушит, урат аммония) образуются в следствии длительного инфицирования мочевыводящих путей бактериями, которые изменяют кислотность мочи в щелочную сторону. Такие камни отличаются склонностью к быстрому рецидивированию после их удаления.
  • Коралловидные камни также формируются у людей с врожденными болезнями почек и аномалиями их строения, с тубулопатиями.

Клиническая картина

Долгое время коралловидные камни могут протекать без яркой симптоматики, лишь периодически вызывая незначительные тянущие боли в поясничной области. Частота возникновения болей и их интенсивность усиливается по мере роста камня и нарастания нарушения оттока мочи из почки.

На поздних стадиях жалобы будут обусловлены хроническим воспалительным процессом, склерозированием почечной паренхимы и развитием хронической почечной недостаточности.

Пациентов беспокоят практически постоянные боли в поясничной области. Также могут присутствовать длительное повышение температуры тела, слабость, появляется примесь крови в моче, периодически случаются почечные колики.

Методы лечения

Основным методом лечения пациентов с коралловидными камнями почек является хирургический. В настоящее время «золотым стандартом» является чрескожная нефролитотрипсия.

Под общей анестезией в почку вводятся инструменты через небольшие проколы кожи в поясничной области. С помощью лазерного, ультразвукового или пневматического литотриптора производится его дробление камня и удаление фрагментов. Количество проколов в каждом конкретном случае определяется индивидуально, в зависимости от особенностей анатомии пациента и расположения камня.

Задачей хирурга является максимальное удаление всех фрагментов камня с минимальным повреждением паренхимы почки. В ходе операции выполняется визуальный, рентгенологический и ультразвуковой контроль удаления конкрементов. Успешное выполнение таких операций требует от хирурга высокой квалификации.

На результаты лечения напрямую влияет и техническая оснащенность операционной: использование комбинации рентгеновского и ультразвукового наведения, миниатюрных инструментов, гибких эндоскопов и оптимального вида энергии для дробления камня.

Наблюдение и профилактика рецидива

Все пациенты с коралловидными камнями в почках относятся к группе высокого риска рецидивирования. После завершения хирургического лечения мы сопровождаем пациента после выписки и подбираем индивидуальные меры профилактики.

Читайте так же:
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия): причины, симптомы, диагностика, лечение

В основе этого лежит оценка риска в соответствии с протоколом ведения пациентов с коралловидным нефролитиазом. Для проведения послеоперационной профилактики рецидива необходимо определение химического состава удаленного камня, биохимический анализ суточной мочи и биохимический анализ крови.

Лечение крупных (коралловидных) камней почек

Крупными считаются камни почек больше сантиметра, при одновременном разрастании в лоханке и чашечке они становятся по форме похожими на коралл и называются коралловидными.

Мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно. Время развития камня до крупного размера или корраловидной формы зависит от обмена веществ и анатомических особенностей пациента. Часто случается, что при первичном обращении по поводу болей в пояснице , примеси крови в моче диагностируется сразу корраловидный нефролитиаз – крупные или коралловидные камни в почке.

Современными методами лечения корраловидного нефролитиаза являются перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛТ) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ).

ДВУЛТ – бесконтактное чрескожное дробление. Применяется для удаления камней меньше 2 см, при нормальной функции почки, отсутствии воспаления или почечной недостаточности. Камень разрушается ударной волной, которая проходит толщу тканей в рассеянном виде и фокусируется в нужном месте без вреда окружающим тканям.

ПНЛТ – удаление камня через один-два прокола в поясничной области. Удаляются конкременты любых размеров без травмирования почечной паренхимы, это важно для пациентов с латентной почечной недостаточностью. В течение недели почка дренируется трубкой — нефростомой. Операцию возможно выполнять повторно без риска осложнения.

Клиника урологии Первого МГМУ Сеченова первой в стране применила ПНЛТ, а также нефролитолапаксию «tubeless» – установку стента внутри органа. Внутреннее дренирование позволило сократить госпитализацию и отказаться от мочеприемника.

Выбор пособия зависит от размера камня, его плотности, строения почечной лоханки и чашечек. Перед операцией в нашей клинике выполняется компьютерная 3D-модель чашечно-лоханочной системы пациента. С помощью нее хирург выбирает место пункции, чтобы полностью удалить камень и избежать кровотечения.

Клиника имеет технику высшего класса, в том числе стационарные литотриптеры Dornier Gemini (Франция) и Siemens modularis Uro plus (Германия). Рентгеноперационная оснащена многофункциональным столом для максимального комфорта пациента и врача.

Лечебный процесс построен таким образом, чтобы устранить причину образования камня. Проводится реконструктивная операция, если наблюдается сужение в лоханочно-мочеточниковом сегменте или возник уровазальный конфликт – перегиб через добавочные сосуды.

В зависимости от химического состава камня составляется перечень рекомендованных и запрещенных продуктов для коррекции метаболических расстройств. При выявлении гиперфункции паращитовидных желез пациенты продолжают лечение у эндокринолога.

Вероятно повторное возникновения камня?

Удаление камня не значит излечения от мочекаменной болезни. Вероятность рецидива 27-50 процентов течение 5 лет. Многое зависит от метафилактики, соблюдения рекомендованного врачами питания.

Когда разрешены физические нагрузки после удаления камня?

Зависит от вида операции. После ДУВЛТ минимальная физическая нагрузка возможна уже на следующий день, вернуться к привычному ритму жизни можно через три-четыре дня. После ПНЛТ физические нагрузки разрешаются через две-три недели. После открытой операции, как правило, нагрузка ограничивается на два месяца, рекомендуется носить бандаж для предупреждения послеоперационных грыж.

Существуют противопоказания для удаления камней из почек?

Для ДУВЛТ существуют несколько типов противопоказаний: технические — рост пациента, избыточный вес (ожирение 3-4 степени), деформация опорно-двигательного аппарата, высокая плотность конкремента; соматические – нарушения свертывающей системы крови, грубые нарушения сердечной деятельности (особенно сердечного ритма), беременность; урологические – острое воспаление почки, размеры камня более 2 см, отсутствие функции почки, аномалии положения почек (тазовая дистопия почки), наличие почечной недостаточности.

Читайте так же:
Крем от розацеа : названия и способы применения

Противопоказаний к ПНЛТ меньше, она может выполняться при противопоказанной ДУВЛТ. Основные противопоказания: сочетание камня с протяженной стриктурой мочеточника, высоким его отхождением, добавочным сосудом, опущением почки (нефроптозом), чашечковые камни, локализующиеся в передних или верхнеполярной чашечке, коралловидные камни 4 степени с отрогами во всех чашечках почки.

В перечисленных случаях предпочтение отдается открытой хирургии, так как помимо удаления конкремента возможно и устранение причины камнеобразования.

Какая лучевая нагрузка во время операций?

В клинике используются современные аппараты, которые создают минимальную рентгенологическую нагрузку. Время работы рентген-аппарата строго учитывается, доза не превышает допустимых пределов.

Коралловидные почечные камни — самые опасные

Коралловидные почечные камни — самые опасные

Коралловидными называются камни (конкременты) большого размера. Они заполняют все внутреннее пространство почки, образуя слепок чашечно-лоханочной системы. Их форма напоминает кораллы или оленьи рога.

Скрытая угроза

Но почему люди не обращаются к врачам, пока камень полностью не заполнит пространство почки? Дело в том, что коралловидные отложения, несмотря на размер, не вызывают боли и значительного дискомфорта. Поэтому больные не подозревают об их существовании, пока ситуация не станет критической. Вторая причина несвоевременного обращения — образование камней на измененных почках.

Коралловидные отложения образуются на фоне:

  • имеющихся нарушений фосфорно-кальциевого обмена;
  • альбуминурии — высокой концентрации белка в моче; ; ;
  • генетических почечных нарушений и аномалий;
  • патологий сосудов мочевыводящей системы.

Поэтому больные, привыкшие к почечным проблемам, списывают незначительные проявления болезни на имеющиеся заболевания. Разрастание огромных камней приводит к развитию инфекции, нарушению оттока мочи и гибели структур органа. Это доводит больного до клиники, где на УЗИ обнаруживают огромные камни.

Симптомы коралловидного литиаза

Существует несколько стадий развития камней-кораллов (коралловидного литиаза):

  • Скрытая — проявления заболевания отсутствуют. Могут наблюдаться незначительные боли в пояснице.
  • Начальная — присоединяются периодические повышения температуры и давления, жажда, слабость, незначительные отеки лица.
  • Клиническая — появляются постоянная боль в пояснице, упадок сил, нарушения мочеиспускания. В моче наблюдаются следы крови и небольшие камешки — отколовшиеся фрагменты коралла.
  • Гиперазотемическая — нарастает почечная недостаточность, появляются отеки, поднимается температура, наблюдаются скачки АД. При присоединении пиелонефрита в моче обнаруживается гной, а в крови повышаются лейкоциты и ускоряется СОЭ. Расширение лоханок приводит к гидронефрозу — скоплению урины внутри почки. Возникает острая задержка мочи, требующая срочной госпитализации.

Лечение коралловидных камней

Удаление камней проводится хирургическим путем при помощи контактной литотрипсии. В полость почки под контролем видеокамеры вводят инструмент, который дробит отложения с помощью лазера или ультразвука. Осколки вынимаются, а мелкие фрагменты и песок выходят с током мочи через установленный катетер. Некоторые камни удается раздробить бесконтактным методом при воздействии ударных волн через кожу.

Для устранения инфекции назначают антибиотики и противовоспалительные средства. После лечения рекомендуется диета, препятствующая отложению новых камней. Блюда готовятся без соли. Из меню исключаются:

  • соленые, копченые, острые блюда, сыры, консервы;
  • бобовые, шоколад, какао, алкоголь, кофе;
  • грибы, щавель и блюда из них;
  • наваристые бульоны;
  • тугоплавкие жиры.

Ограничиваются яйца, творог, белый хлеб, макароны, рис. Разрешены блюда на пару, нежирный бульон, отварные овощи, фрукты, каши. Полезны овощные отвары, травяные чаи.

Читайте так же:
Отек головного мозга: симптомы, причины

Профилактика

Чтобы вовремя обнаружить коралловидные камни, нужно даже при незначительных признаках почечных патологий — отеках, боли в пояснице, периодическом повышении температуры и АД обращаться к урологу.

Для диагностики этой и других почечных патологий нужно даже при отсутствии симптомов раз в год проходить УЗИ сдавать анализы мочи и крови. Это позволит вовремя выявить болезнь и избавиться от нее без операции.

О враче

Запишитесь на прием к врачу урологу-андрологу высшей категории — Клокову Андрею Николаевичу уже сегодня. Мы сделаем все, чтобы принять вас как можно быстрее. Клиника Радуга расположена в Выборгском районе Санкт-Петербурга, всего в нескольких минутах ходьбы от станций метро Озерки, Проспект Просвещения и Парнас. Смотрите карту проезда.

Можно доверять! Данная статья проверена врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Коралловидный нефролитиаз (коралловидные камни в почках) : причины, симптомы, диагностика, лечение

Информация о работе и расписание

Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

Услуги центра по восстановительной медицине

Восстановление после спортивных травм

Современная диагностика – шанс предупредить болезнь

  • Консультации по сложным диагнозам
  • Информация для специалистов

Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям

Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

ТЕЛЕМЕДИЦИНА Информация о работе и расписание
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

  • В помощь авторам научных публикаций
  • Дополнительное профессиональное образование
  • Научная медиатека
  • Этический комитет

Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний

Статьи и презентации

Введение

Мочекаменная болезнь – заболевание, характеризующееся образованием в органах мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь) камней. Причиной камнеобразования являются различные обменные нарушения, а также заболевания и аномалии почек и мочеточников.

Состав камней

Камни мочеточника и почечная колика

Страшная боль в поясничной области с тошнотой, рвотой, ознобами может указывать на почечную колику. Такое состояние обусловлено нарушение оттока мочи из почки в связи с миграцией камня в мочеточник.

Происходит перерастяжение почечной капсулы, что влечет за собой ту самую страшную боль. Такое состояние показание к экстренной госпитализации в стационар!

При наличии камня мочеточника возможно несколько вариантов лечения.

  1. Если камень небольшого размера – менее 1 см, почечная колика снята, нет повышения температуры тела – возможно назначение специального лечения без операции с надеждой на самостоятельное отхождения камня. Пациент должен быть предупрежден о возможных осложнениях такой тактики.
  2. Выполнение оперативного лечения – эндоскопическая операция – введение эндоскопа через уретру, лазерное разрушение камня с удалением всех осколков (контактная литотрипсия) или выполнение дистанционной литотрипсии – процедура дробления камня с помощью большого количества сфокусированных на камне ударов. Какой метод применить определяет специалист в каждом случае в зависимости от размера, плотности камня и его локализации.
  3. В случае если камень вызвал осложнение – воспаление почки – первым этапом выполняется дренирование почки либо специальным стентом (внутренняя трубка соединяющая почку и мочевой пузырь), либо в тяжелых случаях воспаления выполняется прокол почки через поясницу с установкой в почку трубочки – нефростомы – по которой временно оттекает моча. Далее проводится антибактериальная, противовоспалительная терапия и не ранее чем через 2 недели выполняется эндоскопическое удаление камня.

Камни почек

  1. Камни до 1 см, не нарушающие отток мочи из почек (камни чашечек почек), а также не вызывающие боль можно наблюдать, периодически выполняя УЗИ, однако пациент должен знать что по статистике 50% таких камней в течении 5 лет вызовут почечную колику или другие осложнения
  2. Камни до 15 мм, низкой плотности могут быть успешно пролечены путем выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии
  3. Камни более 15 мм, камни высокой плотности (по данным компьютерной томографии) необходимо удалять эндоскопически – путем выполнения чрескожной методики удаления (чрескожная нефролитотомия или нефролитолапаксия) либо трансуретрально – через мочеточник
  4. Камни, сочетающиеся с аномалиями, например гидронефроз, не просто должны быть удалены, а также должна быть устранена аномалия почки, которая является причиной камнеобразования
Читайте так же:
Синдром туретта — что происходит?

Коралловидный камень

Коралловидный камень – это камень лоханки почки имеющий по меньшей мере один отрог в чашечку, либо камень полностью выполняющий лоханку почки. Неполный коралловидный камень заполняет лишь часть почки, полный коралловидный камень полностью заполняет почечные чашки и почечную лоханку.


Рисунок. Коралловидный камень правой почки.

Основным способом лечения коралловидных камней является чрескожное эндоскопическое удаление (чрескожная нефролитолапаксия или нефролитотрипсия чрескожная).

Методы оперативного лечения мочекаменной болезни.

  • Дистанционная литотрипсия
  • Чрескожная нефролитотомия
  • Ретроградная уретерореноскопия

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)
Или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является неинвазивным методом лечения камней в почках и мочеточниках. Метод был разработан в начале 1980-х в ФРГ, и получил широкое использование с введением в клиническую практику первого литотриптера в 1983 году. В течение нескольких лет, ДУВЛ стала стандартным методом лечения небольших камней почек и мочеточников.

Литотриптер разрушает камень с помощью сфокусированных, высокой интенсивности акустических импульсов. Для наведения используется рентгеновское изображение или системы ультразвуковой визуализации.

Обычно лечение начинается на самом низком уровне мощности оборудования, с длинными промежутками между импульсами, для того, чтобы адаптировать ткани пациента и снизить вероятность возникновения гематом. Частота импульсов и мощности затем постепенно увеличивается, таким образом, чтобы раздробить камень более эффективно. Окончательный уровень мощности обычно зависит от болевого порога пациента или локализации камня (при камнях почек максимальные режимы дробления нередко приводят к возникновению почечных гематом и кровотечения).

ДЛТ камня

Критерием эффективности является фрагментация камня на более мелкие куски, которые затем могут легко проходить через мочеточник и уретру. Процесс дробления занимает примерно час. Установка мочеточникового стента может быть использована по усмотрению уролога. Стент облегчает проход фрагментам камня, снимая отек и расширяя мочеточник.

Экстракорпоральная литотрипсия лучше всего работает с камнями от 4 мм до 1,5 см в диаметре, которые все еще находятся в почках. Она может быть использована для дробления камней, которые находятся в мочеточнике тоже, но с меньшим успехом.
ДУВЛ малоэффективна в отношении некоторых плотных камней – оксалат моногидрат, брушит, плотность которых превышает 900 HU.
ДУВЛ является наименее инвазивным методом лечения камней, но обеспечивает более медленное отхождение камней, чем другие, более инвазивные методы лечения, такие как уретероскопия с контактной лазерной литотрипсией или перкутанной (чрескожной) нефролитотомии. Прохождение осколков камней может занять несколько дней или недель и может вызвать умеренную боль. Нередко возникают показания для дренирования почки путем установки стента или чрескожной нефростомы. Собранные пациентом фрагменты конкрементов рекомендуется исследовать.
ДУВЛ не без риска. Ударные волны могут привести к повреждению капилляров, почечным паренхиматозным или подкапсулярным кровоизлияниям. Это может привести к долгосрочным последствиям, таким как почечная недостаточность, диабет и гипертония. Общий уровень осложнения ДУВЛ в диапазоне 5-20%.

Читайте так же:
Выделения на 9 неделе беременности

Чрескожная нефролитотомия

Целью ЧНЛ является удаление почечных камней для уменьшения боли, кровотечения или обструкции мочевых путей, и / или инфекции мочевыводящих путей. Камни в почках варьируются в размерах от микроскопических кристаллов до огромных до нескольких см камней (огромные камни почки занимая все полости почки начинают напоминать кораллы – отсюда термин коралловидный камень).

Стандартная перкутанная нефролитотомия проводится под общим наркозом и занимает около 40мин — 4 часов. Хирург делает небольшой разрез, примерно 0,5 — 1,3 см в длину в поясничной области пациента. При перкутанной нефролитотомии, хирург вводит иглу через кожу пациента напрямую в почки, используя в качестве наведения рентгеноскопию и ультразвуковое наведение. Пункционный ход расширяется и в почку устанавливается нефроскоп – инструмент позволяющий производить оптическую визуализацию полостной системы почки. По нефроскопу доставляется ультразвуковой или лазерной зонд для дробления крупных камней почек. Кусочки камней удаляются инструментами, и по окончанию устанавливается нефростомическая трубка для дренирования почки в первые сутки после операции. В некоторых случаях устанавливается мочеточниковый стент.

положение больного
Рисунок. Укладка пациента.
доступ к кораллу
Рисунок. Создание доступа в полостную систему почки.


Рисунок. Нефроскопия.

Мини-перкутанная нефролитотомия.

Послеоперационное ведение.

Стандартная ЧНЛ требует лечения в больнице в течение пяти-шести дней после операции. Уролог можете заказать дополнительные исследования для определения наличия остаточных камней. Они могут быть удалены при повторной нефроскопии через существующий нефростомический дренаж через 2-3 дня после первой операции. Нефростомическая трубка будет удалена и пациент выписан.

Результаты
ЧНЛ имеет высокий показатель успеха для удаления камней, более 98% для камней, которые остаются в почках и 88% для камней, которые попадают в мочеточник.

Уретерореноскопия. Контактная литотрипсия.
Уретероскопия это эндоскопический осмотр верхних мочевых путей, осуществляемый чаще всего при помощи специального эндоскопа (уретерореноскопа) через уретру, мочевой пузырь, а затем через устья мочеточников.

В настоящее время существуют жесткие и гибкие уретерореноскопы, со средним диаметром 7.5F. Столь тонкие инструменты позволяют проводить атравматические манипуляции на верхних мочевых путях и обычно не требуют дополнительного расширения устья мочеточников.

Показания

  • Камни нижней трети мочеточника
  • Камни средней и верхней трети мочеточника более 1 см
  • Камни лоханки и чашечек почки менее 15 мм в диаметре
  • Камни дивертикулов чашечек

Процедура начинается с введением в мочеточник страховой струны. Эта струна выпрямляет мочеточник, помогает проведению уретерореноскопа и позволяет в конце операции установить мочеточниковый стент.

Рисунок. Проведение струны безопасности по мочеточнику мимо камня.

Введенный в мочеточник эндоскоп позволяет визуализировать камень, под контролем зрения выполнить его дробления с помощью зонда лазерного литотриптора.

Рисунок. Фрагментация камня с помощью гольмиевого лазера.

Крупные фрагменты камня затем захватываются корзинкой или щипцами и удаляются.

Рисунок. Удаление фрагментов конкремента из мочеточника.

Для удаления камней из средней и нижней чашечек почки требуются гибкие уретероскопы, для установки которых требуются специальные кожухи (длинные полые трубки), установленные перед введением эндоскопа.

Операция завершается установкой мочеточникового стента (обычно на 7-14 дней) и уретрального катетера на 1 сутки. На 2 сутки после операции пациент выписывается домой.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию