Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диссеминированный туберкулез легких — обзор информации

Диссеминированный туберкулез легких — Обзор информации

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диссеминированный туберкулёз легких характеризуется множественным характером поражения органов и тканей туберкулёзным процессом.

В зависимости от распространённости поражения выделяют три основные варианта диссеминированного туберкулёза:

  • генерализованный:
  • с преимущественным поражением лёгких;
  • с преимущественным поражением других органов.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Диссеминированный туберкулёз лёгких: эпидемиология

Генерализованный диссеминированный туберкулёз наблюдают относительно редко. Гораздо чаще, примерно у 90% больных, развивается диссеминированный туберкулёз с преимущественным поражением лёгких.

Диссеминированный туберкулёз лёгких диагностируют у 5% впервые выявленных больных туберкулёзом. Среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах больные с этой формой туберкулёза составляют 12%. Диссеминированный туберкулёз становится причиной смерти 3% больных, умирающих от данного заболевания.

trusted-source

[9], [10], [11], [12]

Что вызывает диссеминированный туберкулёз лёгких?

Диссеминированный туберкулёз может развиться при осложнённом течении первичного туберкулёза в результате усиления воспалительной реакции и ранней генерализации процесса. Чаще диссеминированный туберкулёз возникает через несколько лет после клинического излечения первичного туберкулёза и формирования остаточных посттуберкулёзных изменений: очага Гона и/или кальцината. В этих случаях развитие диссеминированного туберкулёза связывают с поздней генерализацией туберкулёзного процесса.

Основным источником распространения микобактерий при развитии диссеминированного туберкулёза считают остаточные очаги инфекции во внутригрудных лимфатических узлах, формирующиеся в процессе обратного развития первичного периода туберкулёзной инфекции. Иногда источник диссеминации микобактерий в виде обызвествлённого первичного очага может быть локализован в лёгком или другом органе.

Симптомы диссеминированного туберкулёза лёгких

Различные патоморфологические изменения и патофизиологические расстройства, возникающие при диссеминированном туберкулёзе, обусловливают большое разнообразие его клинических проявлений.

Острый диссеминированный туберкулёз лёгких обычно развивается в течение 3-5 дней, достигая полной выраженности к 7-10-му дню болезни. Первыми появляются симптомы интоксикации: слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, головная боль, иногда диспепсические расстройства. Температура тела быстро повышается до 38-39 °С; отмечают лихорадку гектического типа. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, оглушённостью или временной потерей сознания, бредом, тахикардией и акроцианозом. Характерный клинический симптом — одышка. Возможно появление кашля, чаще сухого, иногда с выделением скудной слизистой мокроты. В отдельных случаях на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолёзная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического тромбоваскулита.

Что беспокоит?

Диагностика диссеминированного туберкулёза лёгких

Диссеминированный туберкулёз лёгких имеет характерный рентгенологический признак — очаговая диссеминация. Для гематогенной и лимфогематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих лёгких относительно симметрично. При лимфогенной диссеминации очаговые тени часто определяются в одном лёгком, преимущественно в средних отделах. Двусторонняя лимфогенная диссеминация обычно бывает асимметричной.

Читайте так же:
Диета после удаления желчного пузыря

trusted-source

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Диссеминированный туберкулез легких — обзор информации

При хроническом волнообразном течении болезни в результате слияния, конгломерации и фиброзирования милиарных очагов в верхушках и в подключичных участках легких формируются более крупные, хорошо очерченные, полиморфные очаги. Обычно они располагаются на фоне склеротических сетчатых изменений. Милиарный туберкулез переходит в хронический гематогенно-диссеминированный процесс типа fibrosa densa, что клинически характеризуется длительным медленным течением без выраженной интоксикации, но со значительной и нарастающей одышкой. При дальнейшем прогрессировании возможно развитие хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Иногда заболевание прогрессирует по типу tuberculosis miliaris migrans. В этих случаях периодически образуются новые мелкие очаги, которые «поэтажно» распространяются на всем протяжении легких. Болезнь проявляется выраженными общими функциональными расстройствами, волнообразным повышением температуры. При остром течении болезнь, своевременно не распознанная, быстро заканчивается летальным исходом, а при длительном течении развивается хронический гематогенный туберкулез.

В редких случаях приходится теперь наблюдать острый милиарный туберкулез легких. Больные в этих случаях жалуются вначале на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, головную боль, субфебрильную температуру, диспепсические расстройства. Их состояние быстро ухудшается: повышается температура до 39—40°С, развиваются одышка, тахикардия и акроцианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов. При физическом исследовании легких определяют тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание, в небольшом количестве сухие и мелкие влажные хрипы. Селезенка обычно немного увеличена, печень выступает из-под реберной дуги. Туберкулиновые пробы, вначале нормергические или даже резко выраженные, по мере прогрессирования болезни становятся слабыми или отрицательными.

диссеминированный туберкулез

Гематологические сдвиги па первом этапе болезни характеризуются лейкоцитозом (до 15 000—18 000), который по мере ее прогрессирования сменяется лейкопенией (4000—5000) и тромбоцитоиенией (90 000— 100 000). Одновременно наблюдаются моноцитоз, эозинопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом ядерных элементов влево, но без токсического изменения ядер и протоплазмы лейкоцитов. Анемический синдром отсутствует. РОЭ повышена. В моче определяются иногда белок и положительная диазореакция.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких протекает многообразно. У одних больных после некоторого периода недомогания повышается температура и появляются функциональные расстройства, напоминающие картину острого инфекционного заболевания, иногда брюшного тифа. У других процесс на первых порах протекает под маской гриппа, очаговой пневмонии или затянувшегося бронхита. В отдельных случаях заболевание проявляется кровохарканьем. Поводом для обращения больных к врачу служат также различные симптомы, характерные для внелегочной локализации процесса, например боль при глотании, реже охриплость голоса. В этих случаях обнаруживают специфическое поражение миндалин, мягкого неба, надгортанника, черпаловйдных хрящей, иногда голосовых связок. Предшествует или сопутствует заболеванию легких туберкулез почек, придатков половых органов, костей или других органов. Сравнительно частый предвестник или спутник гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких — экссудативный плеврит. Но все чаще наблюдается теперь бессимптомное течение процесса, который обычно удается выявить при профилактических обследованиях населения.

Обращает на себя внимание удовлетворительное общее состояние больных. Они чаще молодого возраста, хорошего питания, сравнительно легко переносят субфебрильную и даже фебрильную температуру и другие симптомы туберкулезной интоксикации. У них отмечается небольшой кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой только в части случаев обнаруживают микобактерии туберкулеза. Несмотря на распространенные очаговые изменения в легких, в начальной фазе болезни отмечаются незначительное укорочение перкуторного звука и тимпанит, небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов обычно в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. Состояние больных ухудшается, а интенсивность обнаруживаемых у них при физическом исследовании изменений нарастает при крупноочаговых формах гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. В таких случаях интоксикация более выражена, одновременно увеличивается количество мокроты, в которой часто находят микобактерии. На значительном протяжении легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Подобные признаки определяются и при формировании полостей распада. Туберкулиновая чувствительность у части больных имеет гиперергический характер.

Читайте так же:
Черника при беременности : польза и вред

Гематологические сдвиги при подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких проявляются в виде олигохромемии и уменьшения количества эритроцитов, лейкоцитоза (до 12 000—14000) и увеличенного содержания палочкоядерных нейтрофилов (7—14%). Характерны моноцитоз (10—13%), повышенный моно-лимфоцитарный показатель (до 0,4—0,6 вместо 0,03—0,3 в норме), повышение РОЭ ,(20—30 мм/ч). В протеинограмме отмечается снижение уровня альбуминов и увеличение содержания глобулинов.

При рентгенологическом исследовании в эволютивной фазе болезни симметрично, преимущественно в верхних отделах обоих легких, обнаруживаются многочисленные рассеянные мелкие, средние или крупные очаги. Межуточная ткань легких представляется при этом в виде уплотненной мелкопетлистой сетки. В таких случаях трудно различить сетчатый рисунок воспалительно измененной интерстициальпой основы легкого. При этом преимущественно в верхних отделах легких симметрично могут формироваться отдельные или множественные типичные для гематогенно-диссеминированного туберкулеза полости распада различной величины.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез протекает различно. При прогрессировании тяжесть интоксикации нарастает, укрупняются и сливаются рассеянные очаги в легких, появляются гематогенные метастазы в других органах. Такую динамику болезни приходилось часто наблюдать в доантибактериальный период. Но и тогда большей частью отмечалось волнообразное ее течение с более или менее длительными интервалами затишья между вспышками.

Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких

Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких

И.В. СИВОКОЗОВ 1, 2, Е.И. ШМЕЛЕВ 1, д.м.н., профессор, О.В. ЛОВАЧЕВА 2, д. м. н., профессор
1 Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
2 Отделение эндоскопии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Диссеминированные поражения легких до сих пор остаются сложной диагностической проблемой. Современные эндоскопические методы малоинвазивной диагностики позволяют верифицировать диагноз более чем у 3/4 пациентов. Вместе с тем частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой. Причиной возникновения ошибок является как объективная сложность проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и недостаточное обследование пациентов, несвоевременное или недостаточное применение компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом биопсий.

Диссеминированные заболевания легких представляют собой серьезную во многих отношениях проблему клинической пульмонологии. Стертость, неспецифичность клинических проявлений, отсутствие четких патогномоничных симптомов, совершенно недостаточная информативность классического рентгенологического исследования – вот лишь малая часть проблем, встающих перед врачом-клиницистом при проведении дифференциальной диагностики среди этой группы болезней [1]. Как правило, единственным способом однозначно верифицировать диагноз является биопсия легкого и/или лимфатических узлов средостения, выполняемая хирургически либо эндоскопически [2, 3]. В настоящее время золотым стандартом диагностики легочных диссеминаций является эндоскопическая трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) в сочетании с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ), выполняемая под местной/общей анестезией при фибробронхоскопии [4, 5].

Читайте так же:
Разрывы миокарда: причины и симптомы патологии, диагностика и лечение заболевания

Цель исследования

Оценить эффективность и значение бронхобиопсий в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких.

Материалы и методы

В исследование последовательно включены 256 пациентов с диссеминированными процессами в легких, которым в рамках диагностического поиска выполнялось бронхологическое исследование с выполнением БАЛ и ТББЛ. Перед выполнением бронхологического исследования всем пациентам выполняли компьютерную томографию легких высокого разрешения без внутривенного контрастирования с реконструкцией срезов толщиной 5 и 1 мм. В случае если по результатам бронхобиопсий окончательный диагноз не был установлен, пациентам выполнялась хирургическая верификация диагноза путем открытой или торакоскопической биопсии легкого.

Для каждого из пациентов анализировались следующие параметры: пол, возраст, срок течения болезни в неделях от момента появления первых симптомов/рентгенологических изменений. При оценке информативности гистологического и цитологического исследования микробиоптатов и их мазков-отпечатков оценивалось число забранных биоптатов, диагностическая информативность материала. Для определения безопасности биопсий оценивалась частота развития клинически значимых кровотечений и пневмотораксов после выполнения биопсии легкого. Все полученные в ходе исследования данные вносились в электронную индивидуальную регистрационную карту. Статистический анализ данных проводился в среде MS Excel, а также программного пакета Statistica с использованием инструментов описательной статистики, непараметрических методов сравнения при малом объеме анализируемой выборки.

В исследование включено 256 пациентов с различными диссеминированными процессами в легких, из них 115 женщин. Средний возраст пациентов составил 42,4 ± 1,12 года. Длительность заболевания от момента выявления до верификации в среднем составила 64,9 ± 7,8 нед.

В рамках исследования не было отмечено развития клинически значимых осложнений после выполнения эндоскопической биопсии легкого. В целом по результатам бронхологического исследования диагноз был верифицирован у 77,3% пациентов. Подробные данные по эффективности бронхобиопсий приведены в таблице 1.

Верификация по данным бронхобиопсий

Саркоидоз органов дыхания

Экзогенный аллергический альвеолит

Диссеминированный туберкулез легких

  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

При анализе структуры первичной диагностики было выявлено значительное число диагностических ошибок. В целом частота ошибок при постановке первоначального диагноза достигала 38%. Среди 129 пациентов с саркоидозом органов дыхания 12 пациентов первоначально получали терапию по поводу туберкулеза на срок от 3 до 60 нед., еще 7 – антибиотикотерапию по поводу предполагаемой неспецифической инфекции на срок от 1 до 2 нед., по поводу экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) наблюдались 4 пациента. Диагностические ошибки имели 17,8% пациентов с саркоидозом, запоздание в диагностике было максимальным при изначально неверном диагнозе туберкулеза (46,57 ± 3,32 нед.). Среди пациентов с ЭАА частота диагностических ошибок достигла 50,63%. Из них 14 пациентов получали антибиотикотерапию по поводу пневмонии, 10 – противотуберкулезную терапию на срок от 6 до 56 нед., а еще 4 ее не получали, 8 пациентов наблюдались с диагнозом саркоидоза (без терапии), 8 пациентам был ошибочно установлен диагноз фиброзирующего альвеолита (терапия системными кортикостероидами). При этом наиболее поздней верификация диагноза была при изначально неверном диагнозе саркоидоза (104,44 + 23,94 нед.) и фиброзирующего альвеолита (157,5 + 60,62 нед.). В группе пациентов с диссеминированным туберкулезом легких частота ошибок была сопоставимой и достигала 58%, в большинстве случаев первоначально пациентам устанавливался диагноз внебольничной пневмонии. У пациентов с канцероматозом частота диагностических ошибок достигала 92%. Так, верный диагноз был заподозрен лишь у 1 из 12 пациентов в этой группе, в подавляющем большинстве случаев первоначально устанавливался диагноз саркоидоза (4 случая) либо пневмонии (3 случая), при этом запаздывание в диагностике было куда меньшим по сравнению с иными нозологиями и колебалось от 2 нед. до 3 мес. В группе же пациентов с редкими болезнями легких – альвеолярным протеинозом, гранулематозом Вегенера и микозами легких – первоначально правильный диагноз не был установлен вовсе. Суммарно сведения о частоте диагностических ошибок в анализируемой популяции приведены в таблице 2.

Читайте так же:
Боль в легких при беге

Неверный первоначальный диагноз

Саркоидоз органов дыхания

Экзогенный аллергический альвеолит

Диссеминированный туберкулез легких

  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Анализируемая популяция обладала достаточно типичным для диссеминаций распределением нозологий. Полученные в ходе исследования данные еще раз говорят о сложности проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах в легких и высокой частоте диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза.

Диагностическая информативность бронхоскопии с комплексом биопсий оказалась весьма высокой – более 3/4 случаев диссеминаций были верифицированы с помощью малоинвазивной диагностики, и лишь небольшая часть пациентов была направлена на хирургическую верификацию. К сожалению, такой опыт не является широко распространенным: до сих пор во многих стационарах отдается предпочтение как раз хирургическим методам, в отличие от технологии лечебно-диагностического процесса при диссеминированных поражениях легких, основанной на алгоритме действий врача, несмотря на явное преимущество малоинвазивной диагностики как в клиническом, так и в экономическом плане [6]. При этом особо стоит отметить тот факт, что при редких болезнях легких, а также неопластических диссеминациях эндоскопическая диагностика оказалась крайне эффективной, и практически полностью исключила потребность в диагностических операциях.

Закономерным можно считать тот факт, что большее число биоптатов позволяло чаще получать диагностически информативный материал. Вместе с тем оптимальным при биопсии легкого в нашем исследовании стало трехкратное получение приемлемых для гистологического исследования образцов, а дальнейшее увеличение их числа не приводило к достоверному нарастанию диагностической эффективности. Также вполне логичным стало снижение информативности биопсий при большей длительности болезни и, как следствие, хронизации патологического процесса, за исключением неопластических заболеваний.

Особо стоит отметить высокую частоту диагностических ошибок – почти 40% для анализируемой популяции. При этом в разных группах пациентов частота ошибочной постановки первоначального диагноза колебалась от 18% для саркоидоза до 90–100% при неопластических и редких болезнях легких. Причина возникновения ошибок, на наш взгляд, кроется как в объективной сложности проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и в недостаточном обследовании пациентов, несвоевременном и, как правило, недостаточном применении компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом бронхобиопсий.

Читайте так же:
Тромбофилии: причины, симптомы, диагностика, лечение

Показательным можно считать случай легочной диссеминации, приведенный ниже.

Мужчина в возрасте 43 лет. Жалоб не предъявляет. При рентгенографии органов грудной клетки в рамках диспансеризации выявлена крупнофокусная диссеминация с сочетанной аденопатией средостения. Заподозрен туберкулез, обследован фтизиатром, реакция Манту и диаскин-тест отрицательны, микроскопия мокроты на КУМ многократно отрицательна. Бронхоскопия и КТ не выполнялись. Клинико-рентгенологически установлен диагноз диссеминированного туберкулеза, лечение противотуберкулезными препаратами на протяжении 6 мес. без эффекта. Направлен на обследование в ЦНИИТ. При КТ высокого разрешения – симметричная аденопатия лимфоузлов средостения всех групп, с крупными фокусами округлой формы, с участками «гало» вокруг (рис. 1а-г). Пациенту выполнена видеобронхоскопия с комплексом биопсий (рис. 2). В материале трансбронхиальной биопсии легкого – множественные гранулемы без некроза в центре (рис. 3), в материале БАЛ – лимфоцитоз до 40%, микроскопия БАЛ в отношении КУМ отрицательна, ПЦР ДНК МБТ и нетуберкулезных микобактерий отрицательны. На основании данных компьютерной томографии, результатов бронхобиопсий пациенту верифицирован диагноз саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов и легких. Развернута терапия кортикостероидами (преднизолон 20 мг/сут), выполнен курс экстракорпоральных методов лечения, достигнута выраженная положительная рентгенологическая динамика.

Ретроспективно анализируя данный случай, становится ясной цена ошибки при обследовании и ведении пациента – неполноценное обследование пациента привело к постановке ложного диагноза, а следовательно, и к неправильному лечению. Запоздалая диагностика, изначально неверный характер терапии, в свою очередь, привели к хронизации процесса и необходимости назначить кортикостероиды в связи с вероятностью неэффективности негормональных методов лечения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что диссеминированные поражения легких являются сложной проблемой в диагностическом аспекте. Современные эндоскопические методы малоинвазивной диагностики позволяют эффективно, безопасно и быстро поставить правильный диагноз, а значит, обеспечить адекватную и своевременную терапию. Вместе с тем частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой и колеблется от 18% при саркоидозе органов дыхания до 50% и более при диссеминированном туберкулезе легких, экзогенном аллергическом альвеолите, неопластических процессах и редких болезнях легких.

Причиной возникновения ошибок является как объективная сложность проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и недостаточное обследование пациентов, несвоевременное или недостаточное применение компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом биопсий.

Литература
1. Диссеминированные заболевания легких / под ред. проф. М.М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 470 с.
2. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы // Рус. мед. журн. Т. 9. №21. C. 919–922.
3. Степанян И.Э. Принцип лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких // Пульмонология. №4. C. 11–17.
4. ERS/ATS statement on interventional pulmonology // Eur. Respir. J. 2002. №19. P. 356–373.
5. Statement on Sarcoidosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 736–755.
6. Диагностика и лечение пациентов с саркоидозом в многопрофильном военном стационаре / С.А. Чернов [и др.] // Воен.-мед. журн. 2012. Т. 333. №9. С. 35–40.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию