Диагностика рака прямой кишки: онкомаркеры и дифференциальный диагноз

Диагностика рака прямой кишки

Современная диагностика рака прямой кишки включает ряд методов и лабораторных анализов, позволяющих обнаружить опухоль, определить степень ее злокачественности и стадию заболевания, а также спрогнозировать риск рецидивов. Это дает возможность врачу составить оптимальную схему лечения и оценить его эффективность.

Благодаря использованию современного оборудования и инновационных технологий, опытные диагносты способны выявить рак прямой кишки в абсолютном большинстве случаев, в том числе и на ранних стадиях.

Определение онкомаркеров

Одним из современных методов диагностики рака прямой кишки является исследование с помощью онкомаркеров. Исследование специфических для рака прямой кишки онкомаркеров применяется при постановке диагноза, оценке прогноза и эффективности лечения.

Анализ уровня сывороточного РЭА (ракового эмбрионального антигена) перед операцией позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания у больных с II-III стадией.

Определение маркеров TIMP-1 и suPAR используется при диагностике рака прямой кишки для прогноза и решения вопроса о назначении послеоперационной адъювантной химиотерапии больным с начальными стадиями болезни. Результаты проведенных исследований показали, что у пациентов со стадией заболевания не выше II/В (по Dukes) и низким уровнем TIMP-1 и suPAR срок жизни после операции сравним со сроком жизни здорового человека аналогичного возраста. Таким больным, как правило, не требуется какое-либо дополнительное лечение.

Ректороманоскопия, сигмоидоскопия и колоноскопия

Эндоскопические исследования – основные методы диагностики рака прямой кишки на ранней стадии. В процессе выполнения манипуляции врач получает возможность:

• осмотреть стенки кишки;
• удалить небольшой полип (до 1 мм) и отправить его на биопсию;
• взять для анализа небольшие фрагменты ткани из других подозрительных областей слизистой оболочки.

Диагностика рака прямой кишки может проводиться с помощью жесткого ректороманоскопа, сигмоидоскопа (гибкого ректороманоскопа) или колоноскопа.

При наличии требуемого оборудования первичное обследование обычно выполняется с помощью сигмоидоскопа: гибкий прибор расширяет возможности врача и уменьшает дискомфорт пациента во время процедуры. Однако такое устройство, как и жесткий ректороманоскоп, ограничено по длине. В связи с этим специалист может обследовать только нижние отделы толстого кишечника – прямую и сигмовидную кишку.

Поэтому при необходимости расширенного исследования, включающего осмотр вышележащих отделов кишечника, используют более длинное устройство – колоноскоп.

Каждый из перечисленных методов (сигмоидоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия) диагностики рака прямой кишки позволяет выявить еще на стадии бессимптомного течения болезни и может входить в схемы профилактических обследований.

КТ-колонография

Данный метод также называется виртуальной колоноскопией. Исследование проводится с помощью компьютерного томографа. Перед сканированием для распрямления складок в соответствующую область кишечника нагнетается воздух. После этого делается ряд снимков, на основании которых строится 3-х мерное изображение определенных участков кишечника. КТ-колонография более комфортна и безопасна для пациента, но не всегда может заменить эндоскопическое исследование, так как не дает возможность выполнить биопсию.

Биопсия

Диагностика методом биопсии при раке прямой кишки позволяет определить наличие, тип и степень злокачественности опухолевых клеток. По последнему показателю новообразования принято подразделять на 3 категории:

• 1 – медленно растущие раковые опухоли с низкой степенью злокачественности и малой вероятностью распространения за пределы кишечника;
• 2 – умеренно быстро растущие опухоли со средней вероятностью распространения за пределы кишечника;
• 3 – быстрорастущие новообразования с высокой вероятностью распространения за пределы кишечника.

Если при биопсии обнаруживаются низкодифференцированные атипичные клетки (3 степень злокачественности), велика вероятность не только распространения рака в другие ткани и органы, но и рецидива болезни после операции. Таким больным обычно назначается комплексное лечение независимо от стадии заболевания.

Ирригоскопия с двойным контрастированием

Больному также может быть назначен особый вид рентгенографии – ирригоскопия с двойным контрастированием. В начале процедуры в освобожденную от каловых масс прямую кишку с помощью клизмы вводится контрастное вещество – бариевая взвесь. Затем для растягивания слизистой оболочки в кишечник порциями нагнетается воздух и выполняются снимки.

МРТ – сканирование

Магнитно-резонансная терапия – современный метод, отличающийся исключительно высокой информативностью и полной безопасностью для пациента. За счет детализации изображения проблемной зоны и окружающих органов с помощью МРТ рак прямой кишки можно диагностировать тогда, когда результаты других исследований сомнительны или отсутствуют. Возможности метода позволяют обнаружить мельчайшие опухолевые очаги, как в стенке кишечника, так и за его пределами.

УЗИ и КТ

УЗИ при раке прямой кишки назначается для уточнения диагноза и распространенности процесса. Обследование может проводиться обычным способом (через переднюю стенку живота), а также ректальным датчиком. УЗ-исследование прямой кишки наиболее информативно при оценке состояния близлежащих лимфоузлов.

Если есть подозрение, что процесс распространился на другие органы, для определения метастазов в печени и легких проводится компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Ласков Михаил Савельевич

Научная степень: кандидат медицинских наук

Специализация: онколог , гематолог , химиотерапевт

Должность: главврач

Место работы: «Клиника амбулаторной онкологии и гематологии»

Город: Москва

Работал в ведущих онкоцентрах США и Великобритании. Стажировался по медицинскому менеджменту в Канаде, Германии, Сингапуре. Автор ряда публикаций, участвует в научных программах в качестве главного исследователя. Приглашенный эксперт тематических радио- и теле-эфиров на ТВ-каналах «Дождь», «Мир», «РБК» и др., радио «Свобода», «Эхо Москвы», «Маяк» и др. Публикует статьи и дает интервью журналистам популярных изданий «АИФ», «Женское здоровье» и др.

Диагностика рака прямой кишки: онкомаркеры и дифференциальный диагноз

Исследование концентрации основных маркеров рака толстой кишки, которое используется для диагностики, оценки прогноза и контроля лечения этого заболевания.

Синонимы русские

Анализы крови при раке толстой кишки, онкомаркеры рака толстой кишки

Синонимы английские

CA 19-9, CA 242, Gastrointestinal Cancer Antigen, GICA, Carcinoembryonic antigen, CEA, CD66e, CEACAM5.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 24 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Рак толстой кишки (РТК) — самое частое злокачественное заболевание желудочно-кишечного тракта. Диагностика РТК носит комплексный характер, при этом лабораторные методы исследования играют одну из центральных ролей. Исследование онкомаркеров позволяет получить ценную диагностическую и прогностическую информацию. Наиболее хорошо изучены онкомаркеры СА 19-9 и раковый эмбриональный антиген.

Раковый эмбриональный антиген (РЭА) — это крупный гликопротеин, по структуре напоминающий иммуноглобулины. Он синтезируется клетками толстой кишки и, вероятно, обеспечивает межклеточные взаимодействия. Показано, что РЭА играет определенную роль в стимуляции опухолевого роста, инвазии и метастазировании.

Повышение уровня РЭА характерно для РТК. При этом высокий уровень РЭА чаще наблюдается на поздних стадиях заболевания и/или при наличии крупной опухоли. На ранних стадиях заболевания уровень РЭА, как правило, в норме. Следует также отметить, что примерно в 15 % случаев крупных РТК уровень РЭА также остается в норме. Не существует какой-либо взаимосвязи между уровнем РЭА и гистологическим типом опухоли. Повышение РЭА может наблюдаться и при некоторых неонкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гепатиты, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, панкреатит), онкологических заболеваниях других органов (рак молочной железы, яичника, почки) и неонкологических заболеваниях других органов (хроническая обструктивная болезнь легких, эндометриоз).

Уровень РЭА также используется для оценки прогноза заболевания. Показано, что высокий уровень РЭА в предоперационный период является неблагоприятным прогностическим признаком. Повышение уровня РЭА в послеоперационном периоде может свидетельствовать о рецидиве заболевания.

Онкомаркер CА 19-9 (карбогидратный антиген) по структуре также относится к гликопротеинам. Подобно РЭА, СА 19-9 обнаруживается в повышенной концентрации в крови пациентов с РТК и некоторыми другими заболеваниями (панкреатит, заболевания печени). Как и в случае с РЭА, уровень СА 19-9 не отражает гистологический тип опухоли. Чувствительность СА 19-9 в отношении РТК ниже, чем чувствительность РЭА. Совместное исследование онкомаркеров СА 19-9 и РЭА позволяет достигнуть более высокой чувствительности. Некоторые авторы предлагают использовать онкомаркер СА 19-9 в комбинации с РЭА для оценки прогноза РТК.

Раковый антиген СА 242 – это высокомолекулярный гликопротеин, который, как и онкомаркер СА 19-9, вырабатывается клетками эпителия желудочно-кишечного тракта, но обладает более выраженной чувствительностью и специфичностью к злокачественным образованиям. Уровень СА-242 повышается практически у всех пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта, особенно при раке поджелудочной железы, толстого кишечника и прямой кишки. СА-242 продуцируется опухолевыми клетками и поступает в кровоток, что делает его эффективным маркером опухоли, позволяющим диагностировать заболевание на ранней стадии и следить за его течением.

Главной особенностью онкомаркера СА 242 является низкая экспрессия при доброкачественных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, что позволяет использовать его для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

В настоящее время исследование концентрации этих онкомаркеров не используется в качестве самостоятельного теста для диагностики РТК, а дополняется другими анализами (например, анализ кала на скрытую кровь) и инструментальными исследованиями (например, колоноскопия). Результат исследования на онкомаркеры оценивают с учетом всей значимой информации о пациенте.

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — одна из самых изученных злокачественных опухолей. Как правило, рак прямой кишки образуется из доброкачественных кишечных полипов (аденом). Этот процесс может занимать не один год. Изменения полипа в рак включает в себя необратимые изменения (мутации) в генах клеток слизистой оболочки кишечной стенки. Это ведет к потере естественных механизмов деления клеток, что, в свою очередь, обуславливает их неконтролируемый рост, то есть превращение в раковые клетки. Они игнорируют нормальные границы окружающих тканей и прорастают в близлежащие структуры. Этот процесс называют инвазивным ростом опухоли. Эти клетки проникают в толщу кишечной стенки, отодвигая и разрушая естественную клеточную массу. Достигнув кровеносных и лимфатических сосудов, они переносятся в другие части человеческого тела, образуя дочерние опухоли. Эти колонии называются метастазами. Процесс образования карциномы из доброкачественного кишечного полипа может занимать примерно 5-10 лет. Риск рака повышается с возрастом. Возраст большинства пациентов с колоректальным раком более 50 лет. Генные мутации также могут быть наследственными, то есть, передаваться по наследству. В таких случаях процесс образования опухоли протекает быстрее и рак может возникнуть в более молодом возрасте.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию рака прямой кишки.

Повышенный риск колоректального рака связывают с:

• вредными привычками (питание с большим количество мяса и жира, и малым количеством растительной клетчатки, курение, алкоголь, избыточный вес и малая двигательная активность);
• воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
• доброкачественными кишечными полипами (аденомы);
• случаями колоректального рака или полипов в предыдущих поколениях семьи (наследственная предрасположенность);
• перенесенными или сопутствующими другими типами рака (рак груди, яичников, матки).

Каковы симптомы рака прямой кишки?

Рак прямой кишки не развивается и не вырастает за ночь. Проходят месяцы, и даже годы, прежде чем опухоль вырастает до ощутимых симптомов. Вот почему рак может протекать без клинических проявлений или малосимптомно.

К основным симптома рака прямой кишки относятся:

• изменения характера стула (задержка стула, диарея, «лентовидный стул» или частые ложные позывы к дефекации без выхода стула);
• примесь крови или слизи в кале;
• повторяющиеся болевые приступы в животе;
• стойкое вздутие живота;
• общие симптомы, такие как снижение работоспособности, или снижение массы тела.

Эти симптомы могут встречаться при целом ряде других заболеваний. Это требует дополнительной осторожности и неотложного выяснения причин при данных жалобах.

Какие методы используются для предупреждения и ранней диагностики рака?

Пальцевое ректальное исследование.

Пальцевое ректальное исследование — основной и самый простой диагностический метод в арсенале колопроктолога, не требующий применения специальной аппаратуры. В процессе выполнения данной манипуляции специалист исследует прямую кишку путем введения указательного пальца внутрь кишки. При проведении пальцевого ректального исследования можно определить наличие внутри- и внекишечных образований на высоте до 10 см от края заднего прохода, оценить характер образования (доброкачественный или злокачественный), вовлечение в опухолевый процесс соседних органов и тканей. При наличии внутрипросветных образований пациентам обязательно выполняется биопсия (берется кусочек) с целью определения гистологической структуры и постановки точного диагноза.

Анализ кала на скрытую кровь (гемокультуральный тест).

Этот тест заключается в исследовании трех последовательных порций кала на наличие крови, которая может быть не видна невооруженным глазом (скрытая кровь). Кровь в кале — не обязательный симптом для постановки диагноза рак прямой кишки. Несмотря на то, что данный симптом чаще наблюдается при геморрое, кишечных полипах или воспалительных заболеваниях, обнаружение крови в кале — прямое показание к колоноскопии.

Онкомаркеры.

Это субстанции, продуцируемые в большом количестве опухолевыми клетками. Они малоспецифичны и выявляются в крови также у здоровых людей. По этой причине отрицательные или нормальные величины онкомаркеров не исключают рак, также как и повышенные онкомаркеры не подтверждают рак. Наиболее специфические маркеры для рака прямой кишки — это РЭА (раковоэмбриональный антиген) и СА 19-9. Резкое повышение уровня онкомаркеров в крови может указывать на наличие отдаленных метастазов рака прямой кишки (в печени, легких), в послеоперационном периоде — на возникновение рецидива заболевания.

Сигмоскопия и ректоскопия.

Это укороченная версия колоноскопии, включающая эндоскопическое исследование сигмовидной кишки (сигмоскопия) или прямой кишки (ректоскопия). Эта процедура может быть применена в процессе выполнения полной колоноскопии. До 60% всех колоректальных опухолей расположены в нижних отделах ободочной кишки или в прямой кишке.

Колоноскопия.

Это наиболее информативный метод обследования толстой кишки. Он представляет собой введение гибкого инструмента (эндоскопа) через анус и сопровождается освещением и обследованием внутренней поверхности ободочной и прямой кишки. Для максимальной визуализации стенки кишки, она должна быть адекватно очищена применением специальных слабительных средств или клизмы. Колоноскопия — единственный метод, подтверждающий колоректальный рак, так как могут быть получены образцы тканей (биопсия). В дополнение, кишечные полипы могут быть не только обнаружены, но и удалены в ходе данной процедуры.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) прямой кишки.

С помощью введения ультразвукового датчика через задний проход возможно исследование прямой кишки с помощью ультразвука. В отличие от ректоскопии, которая визуализирует распространение рака на внутренней поверхности кишки, УЗИ может показать степень прорастания опухоли сквозь кишечную стенку и в окружающие ткани, наличие метастазов в лимфатических узлах. Наряду с магнитно-резонансной томографией малого таза (МРТ) — это ключевое исследование для рака прямой кишки, которое показывает необходимость проведения химиолучевой терапии перед оперативным лечением.

Компьютерная томография (КТ).

Это радиологический метод, который представляет собой визуализацию человеческого тела в качестве виртуальных срезов. У больных раком прямой кишки КТ сканирование грудной клетки, брюшной полости и малого таза может выявить пораженные лимфатические узлы и метастазы в других органах (печень, легкие). Для лучшего обследования желудочно-кишечного тракта, пациент выпивает контрастное вещество примерно за час до исследования. Непосредственно перед КТ ободочная кишка наполняется также контрастным веществом, вводимым через задний проход. Это позволяет хорошо визуализировать опухоли прямой кишки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Также как и КТ, магнитно резонансная томография (МРТ) делает снимки человеческого тела в виде виртуальных срезов. Ключевое отличие заключается в использовании магнитного поля вместо облучения. Помимо информации о состоянии лимфатических узлов и о наличии метастазов в других органах, МРТ дает очень точную картину распространения опухоли в малом тазу. Это очень важно при раке прямой кишки. Наряду с УЗИ прямой кишки — это ключевое исследование для рака прямой кишки, которое показывает необходимость проведения химиолучевой терапии перед оперативным лечением. Использование МРТ ограничено у людей с кардиостимуляторами и металлическими имплантантами, а также у людей, страдающих клаустрофобией.

Позитронно — эмиссионная томография (ПЭТ).

Во время своего роста раковые клетки тратят больше энергии и поглощают больше глюкозы, чем здоровые клетки. Эти характеристики могут быть использованы для диагностики опухоли и ее метастазов. В ходе позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) внутривенно вводится радиоактивно меченая глюкоза, которая поглощается быстро растущими метаболически — активными клетками (в основном, раковыми клетками), делая их видимыми в ходе исследования. Учитывая дороговизну метода, ПЭТ используется для выполнения специфических задач, таких как поиск метастазов, диагностики возможного рецидива заболевания.

Как лечится колоректальный рак?

Хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление опухоли, является единственным методом, который дает шанс на излечение рака прямой кишки. До операции необходимо определить, является ли опухоль локализованной в прямой кишке или процесс генерализован (например, распространился в печень или легкие). Даже в случае распространения опухоли лечение еще возможно. В настоящее время опухоли прямой кишки небольших размеров удаляют сразу, без предоперационной химиолучевой терапии. Крупные опухоли требуют предоперационного лечения. В настоящее время есть два варианта лечения. Первый заключается в облучении опухоли прямой кишки довольно высокими дозами облучения в течение одной недели (короткий курс). Второй вариант — комбинация малых доз радиации и хорошо переносимой химиотерапии в течение пяти недель (длинный курс). Научные исследования показывают, что цель предварительного лечения (облучения) — это снижение риска местного рецидива (то есть вероятность того, что опухоль вернется после операции). Через 6-8 недель после окончания химиолучевой терапии проводится операция. Хирургическое лечение предусматривает полное удаление опухоли прямой кишки. После операции хирургические образцы (ткань, которую удалили во время операции) отправляются на патоморфологическое исследование, в ходе которого будет определена глубина распространения опухоли и наличие метастазов в лимфатических узлах. По результату патоморфологического исследования определяется целесообразность дополнительной профилактической послеоперационной химиотерапии.

Какие онкомаркеры имеют значение в диагностике опухолей кишечника? Что такое СА 242, С 19-9, РЭА?

СА 242 на сегодняшний день один из основных маркеров, используемых для диагностики и мониторинга рака поджелудочной железы, толстого кишечника и прямой кишки. СА 242 — уникальный маркер, позволяющий проводить диагностику уже на ранних стадиях заболевания. При доброкачественных заболеваниях возможны только единичные случаи повышения уровня СА 242. Так, по результатам исследований, менее 6% пациентов с добро— качественными опухолями или воспалительными процессами желудочно-кишечного тракта имеют незначительное повышение СА 242.

При диагностике рака толстого кишечника и прямой кишки СА 242 также является более чувствительным, чем другие онкомаркеры. При специфичности теста 9О% чувствительность составляет 40%‚ в то время как чувствительность теста СА19-9 и СА50 составляет 23%. Практика показала, что серийные определения СА242 позволяли выявить развитие рецидивов колоректаль- ного рака за 5-7 месяцев до клинического выявления.

По различньш данным с помощью теста СА 242 удается прогнозировать развитие рецидивов колорекгшльного рака за 5-6 месяцев, Высокая специфичность СА 242 позволяет успешно использовать тест для дифференциальной диагностики онкологических и доброкачественных гепатобилиарных заболеваний.

Определение концентрации СА 19-9 применяют для диагностики, мониторинга лечения и раннего обнаружения метастазирования опухолей поджелудоч- ной железы, желудка.

СА 19-9 выводится из организма только с желчью. Поэтому даже незначительный холестаз приводит к увеличению содержания маркера в крови. Повышение концентрации СА19-9 может также наблюдаться при доброкачественных и воспалительных заболеваниях Желудочно-кишечного тракта И ПЕЧЕНИ, при муковисцидозе. Учитывая это, СА19-9 используется как дополнительный маркер в комбинации с определением СА242 и РЭА при диагностике и мониторинге развития рака толстого кишечника и прямой кишки.

Раково-эмбриональньпй антиген (РАЭ, карцино‹ эмбриональный антиген, Carcionoembryonic, СЕА) — это онкофетальный белок, который обнаруживается в эпителиальных клетках пищеварительного тракта и бронхов. У больных с локализованным процессом РАЭ увеличивается в 25% случаев, у пациентов с метастазами — в бО-80% случаев (в зависимости от опухоли). Очень высокие начальные концентрации РАЭ до оперативного лечения могут указывать на метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Показания к назначению анализа на РЭА:

• комплексное обследование при диагностике опухолей;
• контроль за лечением карциномы желудка, толстой кишки, прямой кишки;
• прогноз развития заболевания при карциноме ТОЛСТОГО кишечника и прямой кишки;
• контроль за лечением карциномы молот-той железы (совместно с СА›|5-3);
• дифференциальный диагноз опухолей яичников; — КОНТРОЛЬ за лечением рака лёгких (опыт).

Когда повышается уровень значений РЭА?
1. При злокачественных опухолевых заболеваниях: