Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дефекты и деформации губ, возникшие в результате хейлопластики по поводу врожденного несращения

Реконструктивная хейлопластика при врожденной двусторонней расщелине верхней губы

Р асщелины верхней губы и неба (ВРГН) в структуре врожденных аномалий по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим и функциональным нарушениям. Их устранение занимает длительный промежуток времени и сводится к нескольким операциям в течение жизни и длительной реабилитации у ряда специалистов.

К оперативным методам лечения врожденной расщелины верхней губы относятся первичная хейлопластика и реконструктивная хейлопластика, которая проводится для улучшения результатов первой операции. Существуют различные варианты первичной хейлопластики, сроки проведения тоже различны. Однако, согласно современным представлениям, первичная операция хейлопластики должна выполняться в возрасте от 3 до 8 месяцев в зависимости от тяжести расщелины и состояния ребенка.

Корригирующие операции в области верхней губы и преддверия полости рта дают хорошие результаты в случае проведения начиная с 4—6-летнего возраста ребенка. Операции по устранению деформации губы и носа по эстетическим показаниям проводят в возрасте 12—14 лет, а иногда и позже, когда заканчивается интенсивный рост костей лицевого скелета и формирование челюстно-лицевой области. Иногда для достижения хорошего косметического результата требуется выполнить несколько реконструктивных операций. Методик реконструктивной хейлопластики предложено множество, выбор тактики операции зависит от особенностей конкретного пациента.

Протрузия межчелюстной кости, значительный дефицит тканей на срединном фрагменте верхней губы, уменьшение в размерах ее кожной части определяют сложности выполнения и объясняют ухудшение результатов первичной хейлопластики в связи с расхождением краев раны в послеоперационном периоде. Первичная хейлопластика по Е. В. Гоцко обеспечивает создание необходимой высоты верхней губы, глубины преддверия и правильной формы красной каймы за счет выкраивания и перемещения прямоугольных лоскутов с боковых фрагментов [1]. В нашей работе описан вариант реконструктивной двусторонней хейлопластики, необходимость которой связана с уменьшением высоты и расхождением фрагментов красной каймы верхней губы. Метод представляет собой модификацию двусторонней хейлопластики по Е. В. Гоцко, позволяющую улучшить эстетические результаты за счет перемещения лоскутов с боковых фрагментов губы. В отличие от описанного ранее метода, разработанная нами модификация предполагает формирование треугольных лоскутов с одновременным иссечением рубцовой ткани.

Описание клинического наблюдения

Пациентка М., 1998 г. р., была госпитализирована в стоматологическое отделение УЗ «Витебская областная клиническая больница» (Витебск, Республика Беларусь) с жалобами на эстетический дефект в области верхней губы, нарушение функций жевания и речеобразования. В возрасте 1 года оперирована по поводу врожденной двусторонней расщелины верхней губы, в возрасте 4 лет пациентке проведена уранопластика.

Объективно: верхняя губа имеет неправильную форму, щель между верхней и нижней губами в центральном отделе составляет 8 мм. Рубцы после первичного хирургического лечения врожденной расщелины верхней губы и неба умеренно выражены. Кожная часть верхней губы укорочена, имеется расхождение фрагментов красной каймы губы (рис. 1) .

На основании жалоб, анамнеза, данных клинического обследования был поставлен диагноз: врожденная двусторонняя расщелина верхней губы и неба, состояние после первичной хейлоуранопластики.

Для лечения было решено использовать модификацию двусторонней хейлопластики по Е. В. Гоцко. Согласие родителей пациента получено.

Этапы операции. Выполнено общее обезболивание — эндотрахеальный наркоз с применением стандартных методик. Подготовлено операционное поле. Нанесены линейные ориентиры: центральная линия, линии формируемых колонок фильтрума, симметрично с двух сторон от колюмеллы. Нанесены точечные ориентиры на верхнюю губу.

В области лука Купидона с двух сторон отмечены наиболее выступающие точки, соответственно будущим колонам фильтрума и наиболее низко расположенные точки, которые будут совмещены в единую центральную точку. Выкроены треугольные кожные лоскуты двумя дугообразными разрезами, окаймляющими вертикальные рубцы верхней губы справа и слева. При этом дугообразные разрезы в области дна носовых ходов сходятся, а книзу расстояние между ними увеличивается. Ширина основания треугольных лоскутов равна желаемому удлинению кожной части верхней губы. Затем рассечена красная кайма по центральной линии, с последующим выделением круговой мышцы рта и сшиванием ее в анатомическом положении. Треугольные кожные лоскуты повернуты на 90° к центру, верхушки лоскутов отсечены, фиксированы друг к другу и надлежащему центральному кожному фрагменту. Сопоставлены фрагменты красной каймы верхней губы с учетом нанесенных ориентиров, произведено послойно ушивание кожи и слизистой верхней губы. Произведена обработка раны антисептиками. Наложена асептическая повязка (рис. 2) .

Послеоперационных осложнений не наблюдалось (рис. 3) . Швы сняты через 10 суток, во время осмотра на 10-е сутки выявлено хорошее состояние кожных лоскутов, воспалительные явления отсутствуют, функции верхней губы не нарушены (рис. 4) .

Читайте так же:
Хирургическое удаление родинки : техника проведения, последствия и осложнения

Таким образом, для реконструктивной хейлопластики при врожденной двусторонней расщелине верхней губы можно рекомендовать использование модифицированного нами метода первичной хейлопластики по Е. В. Гоцко, позволяющего за счет выкраивания треугольных лоскутов, обращенных вершиной к основанию крыла носа, и иссечения послеоперационных рубцов увеличить высоту верхней губы, провести эффективную миопластику и восстановить красную кайму верхней губы. Данная операция достаточно проста в исполнении и позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов.

Остаточные деформации верхней губы и носа

Диагноз «остаточная деформация верхней губы и носа» подразумевает нарушение естественных контуров, симметрии и формы верхней губы и носа, которые наблюдаются у детей с расщелинами верхней губы после выполнения первичной хейлоринопластики (пластики верхней губы и носа).

Почему они возникают?

Причины появления подобных деформаций разнообразны. В одних случаях — это использование устаревших оперативных методик, не позволяющих восстановить правильное положение структур лица. В других (например, двусторонние сквозные расщелины верхней губы): одна единственная операция при значительной степени дефекта не приводит к достижению желаемого результата. Нередко — формирование гипертрофического или келоидного рубца — становиться причиной возникновения рубцовых послеоперационных деформаций. Иногда — недостаточный опыт хирурга даже при использовании неплохих оперативных методик не позволяет справиться с первичной деформацией верхней губы и носа. Немаловажное значение имеет и выполнение Вами -родителями всех рекомендаций оперирующего хирурга. А именно: охранительный режим для малыша, использование внутриносовых вкладышей и кормление из ложечки.

В каком возрасте и как они устраняются?

На сегодняшний день практически НЕТ возрастных ограничений для выполнения реконструктивной хейлоринопластики.

Цель операции: полностью устранить косметический дефект и деформацию верхней губы и носа с формированием незаметного, линейного послеоперационного рубца и эффективно восстановить нормальное положение всех структур (мышц и хрящей) носогубной области. Именно это позволяет добиться симметричных контуров верхней губы и носа и естественных линий лица в сочетании с его нормальной мимикой.

При выполнении этой операции производится полное рассечение тканей верхней губы, иссечение послеоперационных рубцов, выделение и восстановление мышечного слоя носогубной области, моделирование хрящей крыльев носа и устранение искривления хряща перегородки носа.

У детей с двусторонними сквозными расщелинами верхней губы — выполнение реконструктивной хейлоринопластики является одним из основных этапов оперативного лечения, позволяющим оптимально устранить деформацию носа и, при необходимости, нарушение контуров и мимики верхней губы.

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Мальчик 10-и лет с остаточной деформацией верхней губы и носа после хейлопластики справа и через 1 год после реконструктивной хейлоринопластики

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Девушка 16-и лет с остаточной деформацией верхней губы и носа после хейлопластики слева и через 1 год после реконструктивной хейлоринопластики

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Молодой человек 16-и лет с остаточной деформацией верхней губы и носа после хейлопластики справа — до реконструктивной хейлоринопластики и через 6 месяцев после лечения

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Юноша 17-и лет с остаточной деформацией верхней губы и носа после хейлопластики справа — до реконструктивной хейлоринопластики и через 6 месяцев после лечения

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Мальчик 6-и лет с остаточной деформацией верхней губы и носа после хейлопластики — перед двусторонней реконструктивной хейлоринопластикой и через 6 месяцев после лечения

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Реконструктивная хейлоринопластика: фото до и после

Мальчик 10-и лет с остаточной деформацией верхней губы и носа (до реконструктивной хейлоринопластики) и через 2 года после операции

Пластика врожденных расщелин верхней губы и нёба

Врожденные расщелины верхней губы и нёба – именно так следует называть пороки развития в прошлом известные как «заячья губа» и «волчья пасть».

Сегодня как никогда человечество испытывает на себе и своих детях последствия воздействия неблагоприятных факторов. Их влияние на формирующийся плод более опасно, нежели на взрослого человека. В России 1 из 800-1000 новорожденных появляется на свет с расщелиной верхней губы и нёба.

Наиболее достоверную информацию о состоянии здоровья развивающегося малыша можно получить при выполнении ультразвукового диагностического исследования. К концу 12 недели беременности практически полностью завершается формирование лица ребенка, поэтому этот период является оптимальным сроком для выполнения ультразвукового исследования (УЗИ).

Основные принципы лечения

Сегодня, как никогда за всю историю медицины, высокий уровень технологий позволяет осуществить полную реабилитацию ребенка в раннем возрасте. Основные принципы успешного лечения: выполнение основных этапов хирургического лечения в возрасте до 1 года; диспансерное наблюдение в течение 18 лет в условиях специализированного центра.

Протоколы раннего оперативного лечения являются общепринятыми во многих странах Европы, США и Канаде. Именно они, по мнению ведущих специалистов, обеспечивают достижение оптимальных косметических и функциональных результатов: естественных и симметричных контуров лица, нормальной речи и физиологического прикуса.

Оптимальный протокол оперативного лечения пациентов, разработанный в Институте врожденных заболеваний челюстно-лицевой области и используемый с 1990 года при лечении не менее 10 тысяч пациентов включает следующие основные этапы:

  • Первичная хейлоринопластика (пластика верхней губы и носа) при любых видах расщелин верхней губы в возрасте от 1 месяца.
  • Пластика мягкого нёба в возрасте 6-8 месяцев.
  • Пластика твердого нёба в возрасте 12-14 месяцев.
  • Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти в возрасте 8-12 лет.
  • Реконструктивные операции (при необходимости) в любом возрасте.
Читайте так же:
Баротравма уха, легких, глаза: причины, симптомы, диагностика, лечение патологии

Цель лечения ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и нёба – не только устранение дефекта. Современные методики хирургического, ортодонтического лечения и логопедического обучения позволят вашему малышу иметь идеальные контуры лица, нормальную речь и при улыбке демонстрировать красивый и непрерывный зубной ряд.

Где лечиться

Консультируя ребенка с врожденной расщелиной в том или ином медицинском учреждении, родители должны получить аргументированные ответы на ряд вопросов:

  • Какие виды оперативного вмешательства и в каком возрасте предстоят ребенку?
  • Чем обусловлен выбор именно такой тактики хирургического лечения?
  • Сколько детей с данной патологией оперируется в данном медицинском учреждении ежегодно?
  • Как часто регистрируются послеоперационные осложнения (расхождение послеоперационных швов, формирование дефектов нёба?) Чем вызваны послеоперационные осложнения?
  • Каковы косметические результаты (ближайшие и отдаленные) лечения детей, представленные в виде фотографий, и каким образом устраняются деформации верхней губы и носа в последующем?
  • Каковы функциональные результаты лечения: как часто формируется типичная речевая патология – ринолалия – и деформации верхней челюстиприкуса?
  • Предусмотрена ли комплексная система реабилитации в данном учреждении (логопед, ортодонт, ЛОР-врач, педиатр, невролог, детский анестезиолог)? Как долго и каким образом она будет осуществляться?

Первичное хирургическое лечение

При врожденных изолированных расщелинах верхней губы сроки операции определяются индивидуально и зависят от особенностей вскармливания малыша и психологического состояния родителей. При грудном вскармливании сроки операции могут быть смещены, однако оптимальным сроком для выполнения пластики верхней губы является возраст до 6 месяцев. В эти сроки можно добиться идеальных результатов коррекции в ходе выполнения первичной хейлоринопластики (пластики верхней губы и носа) без последующих коррекций или корригирующих операций. При изолированных расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти к числу основных этапов хирургического лечения относится костная пластика альвеолярного отростка в возрасте 8-12 лет.

При двусторонних изолированных расщелинах верхней губы во всех случаях выполняется двусторонняя одномоментная хейлоринопластика по запатентованной в Институте методике.

Диагноз «врожденная расщелина верхней губы и нёба» означает, что у вашего малыша имеется дефект верхней губы, деформация крыла и кончика носа, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого нёба. Следовательно, для малыша важно осуществить все этапы первичного оперативного лечения в течение первого года жизни.

При двусторонних сквозных расщелинах верхней губы и нёба особенно важно выполнить первичную двустороннюю хейлоринопластику в возрасте 4-5 месяцев. Помимо достижения косметического результата важно устранить протрузию межчелюстного фрагмента (выступания средней части верхней губы и верхней челюсти вперед).

Второй этап лечения

В возрасте 6-8 месяцев производится пластика мягкого нёба с использованием функциональной запатентованной в Институте методики. В этом возрасте начинается формирование речи, большинство детей начинает произносить звуки «п», «б», для формирования которых необходимо активное участие мягкого нёба. Цель операции: восстановить непрерывный мышечный слой в области смыкания с задней стенкой глотки и сформировать глоточное кольцо. Именно это обеспечивает оптимальные условия для развития нормальной речи.

В результате проведения первой и второй операции восстановленная тяга мышц носогубной области с одной стороны и мягкого нёба с другой стороны начинает воздействовать на смещенные фрагменты верхней челюсти и постепенно происходит формирование альвеолярной дуги (подковы). Таким образом, размер остаточной расщелины твердого нёба уменьшается и создаются условия для проведения щадящей пластики твердого нёба (третий этап лечения).

Что такое щадящая пластика – это минимальный объем оперативного вмешательства на твердом нёбе – максимально удаленные от альвеолярных отростков с зубами линии разрезов, перемещение незначительных по площади слизисто-надкостничных лоскутов и отсутствие вмешательств на костных тканях.

Третий этап лечения

В возрасте 12-14 месяцев производится пластика твердого нёба по запатентованной в Институте методике. Цель операции – устранить дефект твердого нёба, предотвратить заброс в полость носа жидкости и пищи во время еды и утечку воздуха во время формирования ряда звуков.

Очень важно! Разделение пластики нёба на 2 этапа позволяет предотвратить формирование остаточных дефектов твердого нёба при устранении дефекта в пределах твердого нёба, следовательно, в дальнейшем снизить риск развития деформации верхней челюсти.

Таким образом, базисное хирургическое лечение проводится в течение первого года жизни. Это позволяет добиться: полного устранения врожденной патологии, восстановления привлекательного и симметричного лица малыша; самостоятельного формирования нормальной речи (в 90% случаев не требующей логопедической коррекции) и предотвратить тяжелые послеоперационные деформации верхней челюсти.

Читайте так же:
Масла и кремы для удаления волос

На фотографиях подопечные фонда «Звезда Милосердия» после пластики мягкого нёба.

(в статье использованы материалы книги Г.В.Гончакова «Врожденные расщелины верхней губы и нёба»)

Дефекты и деформации губ, возникшие в результате хейлопластики по поводу врожденного несращения

Врожденные расщелины верхней губы и нёба (ВРГН) занимают второе место по частоте встречаемости среди пороков развития лица и челюстей и приводят к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушениям. Наиболее распространенной формой расщелин лица является так называемая латеральная расщелина верхней губы и нёба.
По данным ВОЗ, частота рождения детей с ВРГН в мире составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. ВРГН может встречаться как изолированный порок развития или быть одним из компонентов множественных пороков развития при хромосомных аномалиях (синдром Ван-дер-Вуда, Пьера Робена и др.). Причиной возникновения ВРГН может быть также воздействие тератогенных факторов в эмбриональном периоде (лекарственные средства, наркотики, ионизирующее излучение, перенесенные инфекционные заболевания) и гинекологическая патология, приводящая к гипоксии плода.

Формирование лица начинается на ранних стадиях эмбриогенеза. Основные структуры висцеральной части головы развиваются из жаберных дуг. Так, из первой жаберной дуги образуются пять отростков: лобный и два парных: верхней и нижней челюстей. В лобном отростке на 3-й неделе эмбриогенеза происходит деление на срединный и боковые носовые отростки. Из них формируются лоб, глазницы, нос и средние части верхней челюсти и верхней губы. Срастание нижнечелюстных отростков происходит к концу 4-й недели, верхнечелюстных — на 6-й, а срастание верхнечелюстных отростков с лобным отростком и формирование губ — на 7-й неделе. Формирование постоянного нёба завершается на 8-й неделе. Зачатки зубов появляются на 5-й неделе эмбриогенеза, проходя последовательно стадии чашечки, эмалевого органа и зубного сосочка. Язык образуется из парных латеральных закладок нижнечелюстной дуги на 6-й неделе. В формировании ушной раковины принимают участие 1-я и 2-я жаберные дуги.

Тератогенный терминационный период (ТТП) при расщелинах губы определяется концом 7-й недели внутриутробного развития, нёба – до конца 8-й недели. Расщелины нёба и губ образуются в результате нарушения срастания эмбриональных структур и миграции мезодермы. В зависимости от степени проникновения мезодермы в пространство между отростками верхней и нижней челюсти формируются полные или неполные расщелины.
В клинической практике наибольшее распространение получила клинико-морфологическая классификация расщелин:
1. Врожденная односторонняя расщелина верхней губы:
1.1. скрытая
1.2. частичная
1.3. полная
2. Врожденная двухсторонняя расщелина верхней губы (симметричная, асимметричная):
2.1. скрытая
2.2. частичная
2.3 полная
3. Врожденная односторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного отростка:
3.1. частичная
3.2. полная
4. Врожденная двухсторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного отростка (симметричная, асимметричная):
4.1. частичная
4.2. полная
5. Врожденная односторонняя полная расщелина верхней губы и нёба
6. Врожденная двухсторонняя полная расщелина верхней губы и нёба
7. Врожденная расщелина нёба
7.1. субмукозная
7.2. частичная
7.3. полная
При всех расщелинах верхней губы имеются общие анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени: расщепление тканей верхней губы; укорочение срединного фрагмента верхней губы и деформация кожно-хрящевого отдела носа. При скрытой расщелине верхней губы наблюдается выраженное недоразвитие мышечного слоя при отсутствии нарушения целостности кожи и слизистой оболочки верхней губы. Сбоку от фильтрума имеется рубцовая полоска кожи в виде бороздки, отмечается частичное расщепление круговой мышцы рта. В спокойном состоянии дефект мало заметен и проявляется лишь во время улыбки, плача. Отмечается асимметрия пограничной линии, деформация кожно-хрящевого отдела носа не выражена.
При неполной расщелине верхней губы дефект формируется только в нижних её отделах, а у основания носа имеется может полноценная ткань или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой. Практически всегда наблюдается деформация носа: крыло носа на стороне расщелины растянуто, уплощено, основание его смещено кнаружи и книзу, кончик носа асимметричен, дистальная часть перегородки носа смещена в здоровую сторону. При скрытых и неполных расщелинах верхней губы возможно грудное вскармливание, неполноценность мышц губы компенсируется активным включением языка в акт сосания.

При полных расщелинах дефект захватывает все ткани верхней губы от красной каймы до основания носового хода. Во всех случаях имеется деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа. При двусторонней расщелине верхней губы кожная часть перегородки носа укорочена, пролябиум выступает кпереди, кончик носа уплощен, часто раздвоен, крылья носа с двух сторон растянуты и уплощены.

Читайте так же:
Ангина (острый тонзиллит) — обзор информации

При врождённых расщелинах нёба также имеются общие анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени в зависимости от тяжести порока: расщепление тканей нёба; дефект твердого и укорочение мягкого нёба, расширение среднего отдела глотки.

При скрытой расщелине мягкого нёба расщеплены по средней линии только мышцы мягкого нёба при сохранении целостности костных структур и слизистой оболочки полости рта и носа. При скрытой расщелине твёрдого и мягкого нёба по средней линии определяется втянутая бороздка, увеличивающаяся при произношении звука «а» за счёт сокращения расщеплённых мышц мягкого нёба. Обычно слизистая оболочка в этом участке истончена. При пальпации определяется несращение нёбных отростков верхней челюсти по средней линии. Почти всегда имеется раздвоение кончика язычка на нёбе. Мягкое нёбо несколько укорочено. Речь имеет носовой оттенок, сопровождается компенсаторными сокращениями мимической мускулатуры лица.

При неполной расщелине мягкого нёба передняя граница её не доходит до заднего края твёрдого нёба. При полной расщелине мягкого нёба несращение доходит до заднего края твёрдого нёба и часто продолжается дальше в виде скрытого дефекта. При полной и неполной расщелине мягкое нёбо также укорочено. Речь детей невнятная, с носовым оттенком
При полной расщелине мягкого нёба и неполной твёрдого передняя граница расщелины не доходит до резцового отверстия. Если расщелина мягкого и твёрдого нёба полная, то передняя граница расщелины доходит до резцового отверстия. При этом основание сошника лежит свободно, не соединяясь с нёбными пластинками или соединяясь с одной из нёбных пластинок при односторонней расщелине. Нарушение речи более выражено. Сосать грудь ребёнок не способен, поскольку свободное сообщение между полостью рта и носа препятствует созданию герметичности, необходимой для сосания.

Лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы, нёба предусматривает проведение этапного хирургического лечения, совместной работы группы специалистов (неонатолога, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, логопеда, невролога, сурдолога, психолога).
Полное устранение морфологического дефекта и восстановление нарушенных функций ( питания, речи, слуха) требует четкой и слаженной работы специалистов в различные возрастные периоды по индивидуальной программе в соответствии с соматическим статусом ребенка и видом расщелины. Качество жизни ребенка и его социальная адаптация зависят от того, насколько полно устранены все анатомические дефекты и восстановлены нарушенные функции.
Сложности хирургического лечения связаны со значительным изменением морфологии средней зоны лица: нарушена непрерывность верхней губы и отсутствуют ее естественные анатомические ориентиры, дефект распространяется на альвеолярный отросток, твердое и мягкое нёбо. Дисбаланс мышц носогубного комплекса вызывает изменение положения четырехугольного и большого крыльного хрящей и приводит к деформации концевого отдела носа, отсутствует велофарингеальный сфинктер.
Раннее устранение морфологического дефекта создает оптимальные условия для восстановления функций питания, дыхания и речи и предупреждает вторичные деформации. Анатомически обоснованная первичная операция, выполненная по индивидуальному плану в возможно более ранние сроки, является залогом успешной реабилитации ребенка. В настоящее время имеется четко выраженная тенденция к снижению возрастного ценза для пластики верхней губы. Такой подход позволяет реабилитировать ребенка в дошкольном возрасте.
В нашей клинике возрастные сроки каждого этапа хирургического лечения соответствуют разработанной программе реабилитации, при этом учитываются соматическое здоровье ребенка и эффективность проведенного раннего ортопедического лечения.
Мы считаем оптимальным сроком для проведения первичной операции – устранения расщелины верхней губы — 4-6 месяцев. К этому возрасту можно выявить сопутствующие пороки развития, определить очередность проведения хирургических операций и провести по показаниям оперативное устранение других пороков. При правильно проведенной подготовке к хирургическому вмешательству достигается уровень соматического здоровья, соответствующий ребенку аналогичного возраста. Раннее ортопедическое лечение позволяет добиться перемещения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти в оптимальное положение, при этом послеоперационное рубцевание проходит более благоприятно. Смещение сроков лечения диктуется нарушением соматического статуса, требующим более длительного восстановительного периода.
Решение следующей проблемы — определение объема операции — зависит от анатомо-топографического варианта расщелины, ее протяженности, степени деформации носа. Обязательным компонентом первичной операции при врожденной расщелине верхней губы является риносептопластика. Необходимость её выполнения обусловлена не только стремлением к улучшению эстетического результата, но и предупреждением осложнений. Целью первичной операции является полная реконструкция всех пораженных структур. Воссоздание симметричного концевого отдела носа с репозицией нижнего латерального, четырехугольного хрящей служит гарантией хорошего косметического и функционального результата с восстановлением полноценного носового дыхания. В процессе операции ликвидируются патологические точки прикрепления мышц с достижением миодинамического равновесия, при этом восстанавливается высота кожной части и красной каймы на стороне расщелины, удлиняется колумелла на стороне расщелины, создается полноценное преддверие полости рта. Поднадкостничная мобилизация носовых мышц и перемещение точек фиксации, восстановление правильного положения большого крыльного и четырехугольного хрящей позволяет достичь симметричности концевого отдела носа.
Устранение аномального прикрепления мышц с перестройкой мышечных волокон в значительной степени восстанавливает высоту кожи, красной каймы медиального фрагмента, при этом точное сопоставление фрагментов в области пограничной линии достигается перемещением небольших треугольных лоскутов в верхней или нижней трети, предупреждающим деформацию послеоперационного рубца. В клинике применяется методика Delaire при двухсторонней и односторонней расщелине верхней губы. При двухсторонней расщелине мобилизация и репозиция хрящей носа проводится с двух сторон, при формировании сфинктера круговой мышцы рта не используется неполноценная мышечная ткань пролябиума.
Методика, предложенная Delaire, направлена на полноценное восстановление всех анатомических структур, при этом основной акцент делается на устранение мышечной дистопии за счет перемещения аномальных точек фиксации мышц для достижения баланса миодинамической системы, а не на закрытие кожного дефекта.
Следущий этап — операция уранопластики — выполняется в возрасте 1,3 — 1,6 лет. Операция предусматривает одноэтапное вмешательство с одновременным устранением расщелины твердого и мягкого нёба. В клинике применяют модифицированную методику интравелярной пластики. Основным этапом операции является миопластика (устраняются патологические точки фиксации мышц мягкого нёба с перемещением и ушиванием их в правильном анатомическом положении). Это способствует созданию анатомически естественного подвижного мягкого нёба. Общим недостатком различных вариантов интравелярной пластики нёба является наличие разрезов, проходящих вдоль язычков, и даль ней шее ушивание язычков между собой. При этом не учитывается имеющаяся асимметрия двух половин нёба и язычков при расщелине, вследствие чего часто происходит расхождение швов в раннем послеоперационном периоде с последующим грубым рубцеванием и утратой язычка. Отсутствие язычка приводит к формированию срединного дефекта носовой поверхности мягкого нёба.
Нами предложена иная методика пластики нёба с использованием одного из язычков и взаимоперекрывающихся слизистых лоскутов. В результате появляется возможность создать анатомически правильное подвижное мягкое нёбо с сохранением целостного язычка. Кроме того, хирург может контролировать степень фарингоконстрикции за счет модификации разрезов в области задних дужек, повышая тем самым эффективность лечения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Следующий этап хирургического лечения выполняется в возрасте 7-9 лет. Устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет восстановить целостность альвеолярного отростка верхней челюсти и восполнить дефицит костной ткани грушевидного отверстия, при этом используется аутотрансплантат с тела и ветви нижней челюсти.
Для полноценной реабилитации хирургическое лечение пациентов на всех этапах сопровождается ортодонтическим лечением, логопедическими занятиями под наблюдением аудиолога.
Оправданность подобной тактики лечения детей с врожденными расщелинами губы и нёба подтверждается многолетними успешными результатами операций в нашей Клинике. К сожалению, в оптимальные сроки оперируются чуть более 50% детей. По опыту Московского Центра детской челюстно-лицевой хирургии в период с 1991 по 2013 год, 48% детей оперированы позже оптимальных сроков, что связано в первую очередь с отделенным местом их проживания.
В регионах отсутствует налаженная система диспансеризации детей с расщелинами из-за недостаточного количества специализированных центров для лечения таких больных, отсутствия общепринятых стандартов реабилитации и недостаточной информационной поддержки как специалистов, так и родителей детей с расщелинами.
Дети из детских домов оперируются неоправданно поздно даже с учетом задержки соматического развития. Такая задержка часто бывает обусловлена не столько сопутствующей патологией внутренних органов, сколько отсутствием адекватного ухода. Это чревато невозвратимо потерянным для развития ребенка временем. Малышу с расщелиной труднее обеспечить адекватный уход, чем здоровому ребенку, тем более в условиях детдома. Тем более, что кроме обязательного оперативного лечения ребенок должен получить помощь ряда других специалистов, стоматолога, ортодонта, логопеда.
Во многих регионах России реабилитационные мероприятия для пациентов с расщелиной верхней губы и нёба недоступны или ограничены. Отсутствие достаточного количества специализированных центров и низкая информированность врачей о современных тенденциях лечения таких детей приводит к значительному снижению качества жизни и невозможности их полноценной интеграции в общество.
Семьи с детьми-инвалидами социально не защищены во многом из-за неинформированности сотрудников социальной службы. Детям с расщелиной нёба должна выплачиваться пенсия по инвалидности. Но огромное количество матерей, особенно в провинции, не знают об этой пенсии и о положенных ребенку льготах.
Но самое главное то, что при современном состоянии медицины и проведении координированных действий специалистов-медиков, родителей и социальных работников возможна полная реабилитация детей с этим заболеванием.

голоса
Рейтинг статьи
Читайте так же:
Атеросклероз — симптомы и диагностика
Ссылка на основную публикацию