Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Приведенные ниже рекомендации не могут заменить назначения вашего лечащего врача и не могут быть использованы в качестве инструкции к самолечению. Самолечение антикоагулянтами недопустимо, так как может привести к тяжелым последствиям!

Показания к терапии антикоагулянтами

  • имплантация протезов клапанов сердца
  • протезирование кровеносных сосудов
  • профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда (особенно, при наличии аневризмы левого желудочка)
  • профилактика тромбоза и тромбоэмболии при мерцательной аритмии
  • рецидивирующий венозный тромбоз
  • тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий
  • другие состояния, сопровождающиеся повышенным риском тромбообразования

Рекомендации по проведению терапии

Лечащим врачом определяется индивидуальный «коридор», в пределах которого должна находиться свертываемость именно у Вас. Этот коридор определяется Вашим исходным заболеванием и особенностями Вашего организма.

Важно, чтобы Вы осознали, что выход за пределы «коридора» как в ту, так и в другую сторону, очень опасен.
Если свертываемость будет выше определенного Вам предела, растет риск тромбозов.
Если свертываемость падает ниже Вашего предела, повышается риск кровотечений.

Независимо от того, какой антикоагулянт Вам назначен, необходимо регулярно (не реже 1 раза в 2-4 недели) проверять свертываемость крови, и в зависимости от результатов теста будет корректироваться доза принимаемого Вами препарата.

При приеме антикоагулянтов какой-либо специальной диеты обычно не рекомендуется. Однако нужно учитывать, что изменение поступления с пищей витамина К может изменять действие препаратов. Не стоит исключать продукты, содержащие витамин К, из рациона, но рекомендуется потреблять их в постоянном количестве (Приложение о содержании витамина К в продуктах)

Полная суточная доза варфарина должна приниматься в один прием (доза фенилина разбивается на 2 приема), в одно и то же время. Препарат принимается внутрь. При необходимости таблетку или её часть можно разжевать и запить водой.
Для наступления полного эффекта от приема варфарина требуется 4-5 дней (у фенилина этот срок короче: около 2 дней). Столько же продолжается действие принятой дозы препарата.
Желательно рассчитать недельную суммарную дозу препарата, это позволит пить ровное число таблеток, не дробя их (точную схему может посоветовать только Ваш лечащий врач).

  • Никогда не принимайте препарат в большей дозе, либо более часто, чем предписано!
  • Нет двух одинаковых людей, предписанная именно Вам доза зависит от вашего заболевания и от реакции вашего организма на препарат.
  • Независимо от того, какой антикоагулянт Вам назначен, необходимо регулярно проверять свертываемость крови, и в зависимости от результатов теста будет корректироваться доза принимаемого Вами препарата.
  • Сообщите всем врачам, стоматологам, фармацевтам и другим медицинским работникам, которые оказывают Вам помощь, о том, что Вы принимаете антикоагулянты. Желательно носить при себе "Карточку пациента, принимающего антикоагулянты" и медальон с указанием того, что Вы принимаете антикоагулянты!
  • Не принимайте аспирин или препараты, содержащие аспирин, не посоветовавшись с врачом. Употребление лекарств этой группы совместно с антикоагулянтами может вызвать кровотечение. Обсудите с лечащим врачом, какой препарат Вы можете принимать в качестве обезболивающего (некоторые клиники рекомендуют ацетаминофен (Парацетамол).
  • Не принимайте никаких дополнительных препаратов, влияющих на свертываемость крови, не посоветовавшись с врачом (о влиянии лекарственных препаратов на действие антикоагулянтов смотри в Приложении 1).
  • Алкоголь может влиять на показатели свертываемости. Малые дозы, вероятно, не нанесут вреда, но в больших дозах и при резкой смене режима потребления он значительно повышает риск кровотечения.
  • Многие растительные препараты влияют на восприимчивость к антикоагулянтам, это относится к Гинко Билоба, чесноку, коэнзиму Q10, клюкве и другим. Посоветуйтесь с врачом прежде, чем начать их прием.
  • Если Вы беременны, планируете беременность или кормите грудью, обсудите это с вашим лечащим врачом! Прием антикоагулянтов может отрицательно сказаться на развитии ребенка, поэтому во время беременности, вероятно, потребуется переход на другие препараты (например, уколы гепарина).
Читайте так же:
Далацин (Dalacin) свечи. Инструкция, показания к применению

Возможные осложнения терапии антикоагулянтами

Основным побочным эффектом терапии оральными антикоагулянтами являются кровотечения, которые могут проявляться в форме длительных кровотечений из ран и порезов, носовых кровотечений, появления синяков на теле, изменения цвета мочи (розовый или красный) и кала (черный цвет, появление примеси крови) и др. Эти осложнения возникают редко, но могут быть очень опасными.

Риск развития осложнений значительно повышается, если МНО выходит за рамки индивидуального «коридора». Таким образом, Ваши усилия должны быть направлены на поддержание свертываемости крови в границах Вашего «коридора».

Факторы, которые могут повышать риск кровотечения:

  • Сопутствующие заболевания (даже обычная простуда)
  • Применение других препаратов, влияющих на свертываемость крови
  • Неточное следование инструкции по применению

Симптомы, о появлении которых нужно немедленно сообщить врачу:

  • Черная окраска стула
  • Розовый или красный цвет мочи
  • Рвотные массы, напоминающие «кофейную гущу»
  • Легко возникающие без видимой причины синяки и припухлости на теле
  • Кровотечения из носа
  • Обильные кровотечения из десен (особенно заметно при чистке зубов)
  • Длительные кровотечения из мелких ран и порезов
  • Появление одышки, сердцебиения, боли в груди
  • Головокружение, затруднение речи
  • Нарушение зрения
  • Онемение или нарушение движений одной либо нескольких конечностей
  • Резкое похолодание, боль в конечностях
  • Боли в животе
  • Резкое нарастание массы тела
  • Отеки нижних конечностей

Сопутствующие медицинские процедуры

Перед любой медицинской процедурой обязательно проинформируйте врача о том, что Вы принимаете антикоагулянты, и строго следуйте его рекомендациям.
Накануне процедуры обязателен контроль уровня свертываемости крови.
При некоторых стоматологических процедурах (пломбировка, чистка канала, снятие зубного камня, установка коронок и мостов) при свертываемости в пределах индивидуального коридора изменение схемы терапии не требуется. Перед удалением зуба может потребоваться некоторое снижение доз принимаемого препарата.

Необходимо также помнить, что пациентам с протезированным клапаном сердца требуется проводить профилактику инфекции (бактериального эндокардита). Для этого до и после инвазивного вмешательства рекомендуется прием антибиотиков. Это необходимо перед посещением стоматолога, любой урологической процедурой, гинекологическим вмешательством, исследованием толстой кишки, тонзиллэктомией или имплантацией любого медицинского аппарата.

Читайте так же:
Индометацин таблетки, уколы. Показания к применению, отзывы

Антикоагулянты в дерматологической практике

Антикоагулянты – лекарственные средства, препятствующие образованию тромбов через угнетение свертывающей системы крови.

В настоящее время выделяют несколько групп антикоагулянтов (табл. 1):

  • гепарины;
  • кумарины;
  • ингибиторы тромбина;
  • ингибиторы фактора Ха.

Гепарин, ингибиторы тромбина и фактора Ха являются антикоагулянтами прямого действия, кумарины – непрямого.

Гепарины – быстро действующие лекарственные средства для парентерального введения. Последние два десятилетия нефракционированные гепарины активно замещаются низкомолекулярными. Низкомолекулярные гепарины считаются более эффективными. Нежелательные побочные эффекты на фоне их применения развиваются редко.

Указанные лекарственные средства широко используются для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии.

Кумиры представляют собой стерео­структурные аналоги витамина К. Они блокируют НАД-Н-эпоксид-редуктазу и хинон-редуктазу по конкурентному принципу. Это приводит к торможению карбоксилирования. Реакция карбоксилирования лежит в основе синтеза II, VII, IX, X факторов свертывающей системы крови, а также антитромботических белков С и S. Антагонисты витамина K относятся к медленно действующим антикоагулянтам. Их применение должно контролироваться.

В клинической практике из этой группы препаратов наиболее часто используется варфарин. Препарат применяется перорально.

На данный момент варфарин используется преимущественно для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии у больных терапевтического и хирургического профиля.

И гепарины, и варфарин назначают для долгосрочной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, вторичной профилактики и лечения пациентов с острым коронарным синдромом, ингибирования внутрисосудистого свертывания крови [1]. С этой же целью длительно применяется ацетилсалициловая кислота.

Прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха являются современными антикоагулянтами. Они обладают лучшими терапевтическими характеристиками и в меньшей степени ассоциируются с побочными эффектами.

Антикоагулянты нередко используются в дерматологической практике. В то же время такая терапия может стать причиной развития патологий кожи (табл. 2).

Особенности назначения при разных патологиях кожи

Геморрагический васкулит характеризуется появлением, преимущественно на коже нижних конечностей, мелкопятнистых (2–3 мм в диаметре), склонных к слиянию геморрагических высыпаний (рис. 1). На их месте могут образовываться геморрагические пузыри, после вскрытия которых на коже остаются глубокие эрозии и язвы, заживающие с образованием звездчатых белых рубцов.

В основе развития данного заболевания лежат повышенная продукция иммунных комплексов, активация системы комплемента, повышение проницаемости сосудов и повреждение стенок капилляров. Геморрагический васкулит сопровождается гиперкоагуляцией и тромбозом микрососудов с последующей ишемией и некрозом кожи [2].

Для лечения патологии применяют различные терапевтические методы, включая назначение антиагрегантов, фибринолитиков, вазодилататоров и внутривенное введение иммуноглобулинов.

Антикоагулянты – варфарин и гепарины также продемонстрировали эффективность при лечении геморрагического васкулита как при монотерапии, так и при комбинированной терапии с препаратами, перечисленными выше.

В ряде клинических исследований установлена связь между развитием геморрагического васкулита и нарушениями свертывающей системы крови, а также антифосфолипидным синдромом – то есть с состояниями, при которых рекомендовано использование варфарина. В таких случаях препарат назначается в низких дозах до полного клинического выздоровления и еще в течение нескольких недель после его наступления [3, 4].

Читайте так же:
Немозол в таблетках взрослым. Инструкция по применению, отзывы

Медленное развитие терапевтического эффекта, необходимость регулярного контроля и трудности поддержания в процессе лечения в диапазоне от 1,5 до 2 международного нормализованного отношения (важными составляющими его являются факторы II (протромбин), V (проакцелерин), VII (проконвертин), Х (фактор Стюарта – Прауэра)), узкий терапевтический индекс, взаимодействие с другими лекарственными препаратами не позволяют использовать кумарины в качестве антикоагулянтов первой линии. Поэтому при лечении геморрагического васкулита предпочтение отдается нефракционированному и низкомолекулярному гепаринам, несмотря на высокую их стоимость, необходимость парентерального введения, риск развития тромбоцитопении и остеопороза.

На сегодняшний день в специализированной литературе нет четких указаний относительно дозы применяемых антикоагулянтов. Получены данные о положительном влиянии эноксапарина 1 мг/кг при приеме два раза в день в течение шести месяцев либо 15 мг два раза в день в течение семи месяцев. В качестве альтернативных антикоагулянтов используют далтепарин 5000 МЕ/сут, нефракционированный гепарин 5000 МЕ каждые 12 часов [3].

Молниеносная пурпура – гетерогенная группа острых, потенциально летальных заболеваний, которые характеризуются обширным некрозом кожи и развитием периферической гангрены на фоне тромбоза дермальных капилляров и венул.

Патология чаще наблюдается у детей первых двух лет жизни в ответ на воздействие вирусного или бактериального антигена. У них развивается гиперергическая реакция по типу феномена Артюса или Санарелли – Шварцмана с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и острым некротическим тромбоваскулитом.

Молниеносная пурпура требует немедленного начала терапии для восполнения собственных антикоагулянтных факторов, дефицит которых отмечается в условиях диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также для профилактики тромбоза. С этой целью вводят свежезамороженную плазму или концентрат белка С, в зависимости от типа и причины развития пурпуры.

Несмотря на то что использование антикоагулянтов предотвращает прогрессирование тромбоза, их применение на раннем этапе заболевания дискутабельно. Это объясняется высоким риском кровотечений из-за снижения прокоагулянтных факторов. Однако, если пурпура сопровождается тромбозом крупных вен или центрального венозного катетера, назначение гепарина необходимо. Для снижения риска кровотечений его вводят вместе с замороженной плазмой [5].

Нефракционированный гепарин пациентам с молниеносной пурпурой следует вводить в дозе от 28 МЕ/кг/ч до достижения уровня анти-Xa от 0,3 до 0,7 ЕД/мл. Рекомендуемая доза низкомолекулярных гепаринов составляет 1,0–1,5 мг/кг каждые 12 часов до достижения уровня анти-Xa 0,5–1,0 ЕД/мл.

Считается, что введение гепарина не позднее 72 часов от начала заболевания способствует уменьшению очагов некроза.

В долгосрочной перспективе антикоагулянты играют немаловажную роль в терапии молниеносной пурпуры, особенно в условиях дефицита или инактивации белков С и S.

Варфарин также широко применяется при лечении данного заболевания. Однако его следует назначать с особой осторожностью, так как данная терапия может способствовать истощению белков C и S и усугублять течение пурпуры. Лечение варфарином должно начинаться через несколько дней после применения гепарина, чтобы избежать варфарин-индуцированного некроза кожи и других тромботических осложнений [6].

Читайте так же:
Суицидальное поведение у подростков: профилактика, признаки, выявление

Молниеносная пурпура, так же как геморрагический васкулит тяжелого течения, требует оказания медицинской помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В дальнейшем такие больные должны находиться под наблюдением ревматологов и гематологов.

Однако первые проявления заболеваний нередко выявляют врачи-дерматологи. Поэтому они должны знать патогенез и подходы к лечению этих патологий.

Антикоагулянты также применяются при феномене Рейно и ишемических язвах на пальцах при системной склеродермии, синдроме Снеддона и злокачественном атрофическом папулезе.

Препаратами первой линии для лечения синдрома Рейно и язвенных поражений, сопровождающих склеродермию, признаны блокаторы кальциевых каналов и вазодилататоры. Однако установлено, что введение эноксапарина способствует улучшению кровоснабжения тканей и более эффективному купированию симптомов заболеваний [7].

Синдром Снеддона (идиопатический, ассоциированный с первичным антифосфолипидным синдромом или системной красной волчанкой) характеризуется генерализованным ретикулярным ливедо и тромбозом сосудов головного мозга (как правило, средние и задние мозговые артерии). Таким пациентам показана долгосрочная антикоагулянтная терапия, преимущественно варфарином.

Злокачественный атрофический папулез, или болезнь Кельмейера – Дегоса, – редкая мультисистемная тромботическая васкулопатия с невыясненной этиологией. В патологический процесс вовлекаются желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и кожа. На коже появляются папулезные высыпания с типичной центральной фарфорово-белой атрофией и телеангиэктазией.

При злокачественном атрофическом папулезе назначают фибринолитические средства, иммуносупрессоры, биологические агенты (экулизумаб), а также антикоагулянты [8].

На сегодняшний день в научной литературе сообщается о применении низкомолекулярного гепарина при красном плоском лишае, особенно в случае торпидного течения. Это обусловлено антипролиферативным и иммуномодулирующим действием малых доз препарата.

Очень маленькие дозы низкомолекулярного гепарина способны блокировать реакции гиперчувствительности замедленного типа, выработку фактора некроза опухоли альфа, которые являются ключевыми элементами в патогенезе красного плоского лишая [9].

Так, эффективность эноксапарина, вводимого в дозе 3–5 мг один раз в неделю подкожно в течение 20 недель, была сопоставима с эффективностью преднизолона, применявшегося перорально [10].

Таким образом, антикоагулянты могут быть альтернативой для больных красным плоским лишаем, которые не отвечают на терапию топическими стероидами или такролимусом либо имеют противопоказания к назначению этих препаратов.

Хроническая идиопатическая крапивница ассоциируется с активацией каскада коагуляции и фибринолиза из-за вовлечения в патологический процесс эозинофилов и тканевых факторов, что приводит к повышению выработки тромбина. У пациентов повышается уровень D-димера плазмы – маркера каскада коагуляции и активации фибринолитического пути (коррелирует с тяжестью заболевания), снижается чувствительность к антигистаминным препаратам [11]. Это объясняет эффективность низкомолекулярных гепаринов и фибринолитиков, таких как транексамовая кислота, когда отмечается торпидность к стандартной терапии заболевания.

В пилотном исследовании у 62,5% больных с хронической идиопатической крапивницей отмечено улучшение состояния на фоне применения надропарина (11400 МЕ/сут) и транексамовой кислоты (по 1 г три раза в день) в течение двух недель [11].

Читайте так же:
Нормакс капли в нос ребенку. Отзывы, цена

Гепарин может использоваться при лечении герпетиформного дерматита, липоидного протеиноза (препарат вводится в очаг поражения) и почечного зуда в отсутствие эффекта от традиционной терапии.

Вторичные поражения кожного покрова на фоне антикоагулянтов и их терапия

На фоне применения гепаринов и других антикоагулянтов могут развиваться побочные реакции в виде экхимозов, пурпуры (рис. 2 и 3), некроза, инфильтрированных папул, а также реакции гиперчувствительности. Речь, в частности, идет о крапивнице, отеке Квинке и синдроме бабуина (типичные ярко-красные, отечные, сливающиеся высыпания на коже ягодиц, внутренней поверхности бедер, в верхней трети, иногда на грудной клетке и в подмышечных впадинах). Такая терапия может привести к телогеновому выпадению волос, изменению ногтевых пластин (замедление роста, появление поперечных полос и подногтевых гематом).

Варфарин-индуцированный некроз кожи – редкое, потенциально угрожающее жизни состояние. Оно может развиться у женщин с ожирением старше 60 лет, особенно при обширных хирургических вмешательствах. Варфарин-индуцированный некроз кожи проявляется в течение трех – шести дней после введения высоких доз препарата (≥ 10 мг). Заболевание начинается с внезапной боли, далее присоединяется эритема с четкими границами, геморрагические буллы, некроз и образуется струп. Описанные проявления наблюдаются преимущественно в зонах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой (молочные железы, живот, бедра и ягодицы).

Лечение варфарин-индуцированного тромбоза кожи направлено на прекращение воздействия препарата. С этой целью вводят витамин К или концентрированный белок С. Варфарин заменяют гепарином, нефракционированным либо низкомолекулярным. Обширный некроз и образование струпа могут потребовать хирургического лечения и даже пересадки кожи [12].

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения обычно отмечается через 5–15 дней после введения нефракционированного гепарина, реже – после введения фондапаринукса. У больных отмечается нежная пурпурная сыпь с характерной сетевидной конфигурацией и четкими границами на фоне слабо выраженной эритемы. Высыпания могут возникать в месте инъекции, на участках с хорошо развитой подкожной клетчаткой и прогрессировать до некроза и струпа.

Диагноз «гепарин-индуцированная тромбоцитопения» устанавливается при снижении количества тромбоцитов в периферической крови и обнаружении антител к комплексу «гепарин/тромбоцитарный фактор 4». Для этого используется метод иммуноферментного анализа.

Лечение предполагает прекращение воздействия гепарина и замену его на один из прямых ингибиторов тромбина (лепирудин или аргатробан), гепариноидов (данапароиды) или фондапаринукс. Средняя продолжительность терапии составляет 4–12 недель. В отсутствие эффекта может быть назначено внутривенное введение гамма-глобулина и плазмаферез [13].

В настоящее время антикоагулянты широко применяются для лечения и профилактики различных заболеваний, в том числе дерматологических. Однако на фоне их применения может развиваться ряд нежелательных побочных эффектов со стороны кожи. Знание особенностей влияния антикоагулянтов на состояние кожных покровов позволит разработать эффективные и безопасные схемы применения данной группы препаратов.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию