Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Биполярное аффективное расстройство — лечение

Биполярное аффективное расстройство личности симптомы и лечение

Биполярное аффективное расстройство

Такое полисимптомное расстройство психики, как биполярное аффективное расстройство, проявляется кардинальной сменой эмоциональных полюсов: маниакального и депрессивного. Проще сказать, человек может испытывать ощущение эйфории, радости, а потом такое состояние меняется на подавленность. Это происходит периодично, а потом наступает стадия затишья – интермиссия, при которой человек совершенно не отличается от здоровых людей.

До девяностых годов двадцатого века БАР носило название «маниакально-депрессивный» психоз. Сменили этот термин в интересах больных, которые могут быть любого возраста, чтобы на них не висел некорректный ярлык.

Особенности расстройства состоят в следующем:

• противоположные фазы друг друга сменяют;

• иногда состояния проявляются одновременно, то есть смешиваются;

• может проявляться только одна фаза;

• после аффективного периодаобычно наступает интермиссия.

И главное: как бы не было заторможено мышление больного, он никогда не становится слабоумным.

Биполярное аффективное расстройство личности: симптомы

Стадии биполярного аффективного расстройства

Три симптома маниакальной стадии:

1. Гипертимия – повышение настроения.

2. Идеаторно-психическое возбуждение.

3. Двигательное возбуждение.

Данная фаза делится на такие периоды:

• гипоманиакальная – бодрость, подъем, многословная быстрая речь, умеренная двигательная активность, небольшое снижение времени сна;

• выраженная мания – все сильнее нарастают симптомы, больной все время смеется, шутит, иногда случаются приступы гнева. Сильное речевое и двигательное возбуждение, присутствует сильная отвлекаемость, не дающая возможность беседовать. Появляются разные бредовые идеи, вера в собственное величие, могут быть вложения в явно провальные проекты. Сон – от 3 до 4 часов;

• маниакальное неистовство – сильно выражены основные симптомы, речь несвязна, движения беспорядочны;

• двигательное успокоение – заметно снижается двигательная активность, а потом – и речевая;

• реактивная стадия, при которой все симптомы мании исчезают, состояние нормализуется. При этом настроение снижается, возникает некоторая заторможенность.

Депрессивная фаза тоже характеризуется триадой симптомов:

1. Гипотимия – подавленность.

2. Двигательная заторможенность.

3. Замедленное мышление.

Стадии фазы депрессии:

• начальная – ослабление тонуса, работоспособность и настроение падает, заснуть трудно и сон поверхностный. Однако в вечером состояние улучшается;

• нарастающая – настроение заметно ухудшается, речь становится замедленной и тихой, снижается аппетит, движения затормаживаются. Возникает тревога, бессонница, работоспособность физическая и психическая сильно снижена;

• выраженная – максимальная стадия. Больной мучительно переживает тоску, шепчет, на вопросы отвечает односложно и после долгого молчания. Характерны бредовые идеи, анорексия, лежание или сидение в одной позе, суицидальные мысли, галлюцинации;

• реактивная – происходит редукция упомянутых симптомов, но астения сохраняется на некоторое время.

Длительность фаз может колебаться от полутора до двух лет, а интермиссий, то есть «светлых» промежутков – от трех до семи лет. Их число непредсказуемо, как и чередование.

При обострении симптомов не обойтись без профессиональной помощи, так как в депрессивной фазе больной впадает в отчаяние и может покончить собой, а в маниакальной – потратить все деньги, совершить неадекватный поступок, нанести вред своему здоровью приемом алкоголя и наркотиков.

Причины БАР

Эксперты не обладают полными знаниями о том, почему развивается биполярное аффективное расстройство. При этом они точно уверены: если кто-то из членов семьи им страдал, то у родственников вполне оно возможно. То есть, имеется генетическая предрасположенность.

Также причиной этого психического расстройства считается стресс: смерть близкого, разрыв отношений или развод, насилие (физическое, эмоциональное, сексуальное). В силу какой-то из данных ситуаций, в гмозге происходит дисбаланс нейромедиаторов, ведущих к психологическому сдвигу.

Биполярное аффективное расстройство личности: лечение

Медикаментозное лечение БАР

Как правило, к специалистам обращаются близкие страдающего БАР, заметившие странности в поведении, неосмысленность поступков родного человека.

Распознать его среди других подобных не так уж и просто, поэтому психиатру придется некоторое время наблюдать за больным, побеседовать с ним и его родственниками, узнать, имеется ли предрасположенность к психическим отклонениям. Чтобы исключить наличие эндокринных заболеваний и опухоли мозга, назначаются обследования: МРТ или томография. Также специалисты применяют тестирование, однако отдельного теста для определения БАР не существует, поэтому для диагностики используются те, которые распознают наличие склонностей к психическим заболеваниям. К таким относятся:

• Я-структурный тест Амона, состоящий из распределенных по 18 шкалам 220 вопросов;

• опросник, позволяющий определить уровень психопатизации и невротизации;

• тест акцентуации характера по Личко, Шмишеку, Леонгарду.

Лечат БАР с помощью антидепрессантов, выбирая подходящий и его дозу по степени наличия симптомов и сложности заболевания. Если медикаменты бессильны, например, при мыслях о суициде или полном отказе от пищи, то назначается электросудорожная терапия.

Широко используются гипноз разные методы психотерапии. На сеансах особое внимание уделяется осознанию пациента своей неадекватности, разработке действий при повторении расстройства, умению больного контролировать свое настроение.

Психотерапевтические сеансы могут проходить индивидуально, в группе, в семейной форме – в присутствии родственников. Последние должны быть способны в дальнейшем помочь пациенту предотвратить приступы психоза.

Лечение биполярно — аффективных расстройств БАР

Биполярные расстройства характеризуются чередованием эпизодов мании и депрессии, хотя у большинства больных превалирует одно из этих состояний. Точная причина неизвестна, но в патогенезе может определяться наследственностью, изменениями уровня нейромедиаторов в головном мозге и психосоциальными факторами. Диагноз ставится на основании анамнеза. Лечение – медикаментозное, иногда в сочетании с психотерапией.

Обратитесь к нам!

Расскажите о ваших проблемах, и мы назначим лечение

Или позвоните нам по телефону

Биполярные расстройства обычно начинаются в подростковом возрасте, на 20-е или 30-е годы жизни. Частота встречаемости около 4%. Биполярное расстройство I типа у мужчин и женщин встречается с одинаковой частотой.

Биполярные расстройства подразделяются на следующие группы:

  • Биполярное расстройство I типа: Наличие как минимум одного полноценного (т е с нарушением социальной и трудовой активности) маниакального эпизода и периодических депрессивных эпизодов
  • Биполярное расстройство II типа: Наличие эпизодов глубокой депрессии с как минимум одним гипоманическим эпизодом, но без эпизодов полноценной мании
  • Неуточненное биполярное расстройство: Расстройства с биполярным течением, не соответствующие критериям других биполярных расстройств

У пациентов с циклотимическим расстройством наблюдаются продолжительные (> 2 лет) периоды, включающие как гипоманиакальные, так и депрессивные эпизоды; однако эти эпизоды не отвечают критериям диагностики биполярного расстройства.

Этиология

Точная причина биполярного расстройства неизвестна. Наследственность играет важную роль. Также имеются данные о нарушении регуляции обмена серотонина и норадреналина.

Также в процесс могут быть вовлечены психосоциальные факторы. Стрессовые жизненные ситуации также могут играть роль в развитии симптомов и последующих рецидивов, хотя их точная роль в патогенезе до конца не выяснена.

Определенные медикаменты могут провоцировать развитие рецидива у некоторых больных с биполярным расстройством; к таким препаратам относятся

  • Симпатомиметики (например, кокаин, амфетамины)
  • Алкоголь
  • Определенные антидепрессанты (например, трициклические, ИМАО)

Клинические проявления

Биполярное расстройство начинается с острой фазы симптоматики и продолжается в виде повторяющихся курсов ремиссий и рецидивов. Ремиссия часто бывает полной, но у многих пациентов сохраняются остаточные симптомы, и у некоторых способность к профессиональной деятельности значительно снижена. Рецидивы носят характер дискретных эпизодов интенсивной клинической картины мании, депрессии, гипомании или комбинации депрессивных и манических проявлений.

Продолжительность эпизодов составляет от нескольких недель до 3–6 мес.

Продолжительность цикла—от одного эпизода к другому—значительно отличается среди пациентов. У некоторых пациентов бывают редкие эпизоды, возможно, лишь несколько в течение всей жизни, в то время как у других происходят формы быстрого цикла (обычно определяются как ≥ 4 эпизодов/год). Только у меньшинства происходит чередование мании и депрессии в каждом цикле; в большинстве случаев одно или другое в некоторой степени преобладает.

Читайте так же:
К чему может привести дефицит карнитина?

Пациенты могут предпринять попытку самоубийства или совершить самоубийство. Распространенность самоубийств в течение жизни у пациентов с биполярным расстройством по оценкам как минимум в 15 раз выше, чем у остального населения.

Мания

Маниакальным эпизодом называется период длительностью ≥ 1 недели стабильно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, энергичности или постоянной усиленной целенаправленной активности, с как минимум 3 дополнительными симптомами:

  • Завышенная самооценка или бред величия
  • Сниженная потребность во сне
  • Повышенная словоохотливость, чем обычно (болтливость)
  • Полет идей или мыслей
  • Рассеянность
  • Повышенная деловая активность
  • Чрезмерное вовлечение в деятельность с высоким риском неприятных последствий (например, чрезмерная покупательская активность, неразумные денежные вложения)

Пациенты с маниакальным расстройством могут активно, чрезмерно и импульсивно принимать участие в различных рискованных мероприятиях (например, азартные игры, опасные виды спорта, беспорядочная половая жизнь), игнорируя возможные опасности. Симптомы настолько серьезны, что они не способны заниматься своей основной деятельностью (работа, школа, домашнее хозяйство). Неразумные вложения, чрезмерная трата денег и другие действия могут иметь необратимые последствия.

Пациенты в маниакальном состоянии могут быть полны энтузиазма, одеваться пышно и ярко, часто ведут себя властно, говорят быстро и непрерывно. Они склоны ассоциировать слова по звуковому сходству (новые мысли возникают в ответ на звучание некоторого слова, а не на его смысл). Пациенты в таком состоянии легко отвлекаются, постоянно переходят от одной темы к другой. Однако пациенты, как правило, считают, что пребывают в своем лучшем психическом состоянии.

Недостаточная самокритика и повышенная деловая активность часто приводит к развитию навязчивого поведения, что может быть опасной комбинацией. Межличностные конфликты могут приводить к развитию чувства у пациентов, что их незаслуженно или несправедливо преследуют. В результате пациенты могут представлять опасность для себя и окружающих. Активная умственная деятельность проявляется как скачки мыслей или полет идей.

Маниакальный психоз – это наиболее яркая форма нарушения с выраженными психотическими симптомами, которые сложно дифференцировать с шизофренией. У больных может развиваться бред преследования (например, больной считает себя Иисусом или человеком, которого ищет ФБР) иногда с галлюцинациями. Уровень активности заметно возрастает; пациенты могут метаться по комнате и кричать, ругаться или петь. Эмоциональная лабильность усиливается, часто с повышением раздражительности. Может развиваться резко выраженный бред (бредовая мания) с полной утратой когерентного мышления и поведения.

Гипомания

Гипоманиакальный эпизод – это менее выраженный вариант мании, когда отдельный эпизод длится ≥ 4 дней (причем поведение пациента резко отличается от поведения в обычном, недепрессивном состоянии) и включает ≥ 3 дополнительных симптомов, перечисленных выше в описании мании.

В течение гипоманиакального периода улучшается настроение, уменьшается потребность во сне и ускоряется психомоторная активность. Для некоторых пациентов гипоманиакальные периоды являются адаптивными, поскольку они дают высокую энергию, креативность, уверенность в себе и сверхъестественное социальное функционирование. Многие не хотят лишаться приятного, эйфорического состояния. Некоторые функции достаточно хороши и в большинстве случаев функционирование ухудшается незаметно. Тем не менее, некоторые больные отличаются плохой концентрацией внимания, раздражительностью и эмоциональной лабильностью, что причиняет пациенту и окружающим некоторый дискомфорт.

Депрессия

Депрессивный эпизод имеет черты, характерные для большой депрессии; эпизод должен включать ≥ 5 следующих признаков за 1 и тот же двухнедельный период, причем одним из них должно быть подавленное настроение или потеря интереса или удовольствия:

  • Подавленное настроение в течение большей части дня
  • Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня
  • Значительная (> 5%) потеря/увеличение веса или снижение/повышение аппетита
  • Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния
  • Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)
  • Усталость или потеря энергии
  • Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины
  • Снижение способности мыслить или сосредотачиваться, или нерешительность
  • Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства

Психотические черты более характерны для биполярной депрессии, чем для монополярной.

Смешанные признаки

Эпизод мании или гипомании называется смешанным, если ≥ 3 депрессивных симптомов присутствуют в большинстве дней в течение эпизода. Этот тип расстройства часто трудно диагностировать, и он может скрываться за постоянным циклическим состоянием; прогноз хуже, чем при чистом маниакальном или гипоманиакальном состоянии.

Риск самоубийства во время смешанных эпизодов особенно высок.

Диагностика

  • Клинические критерии (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание)
  • Уровень тироксина (T4) и ТТГ для исключения гипертиреоидизма
  • Исключение факта употребления психостимуляторов – клинически или по анализу крови или мочи

Диагностика биполярного расстройства основывается на идентификации симптомов мании или гипомании, описанных выше, и на анамнезе развития заболевания. Симптомы должны быть достаточно серьезны, чтобы заметно затруднить социальную или профессиональную деятельность или потребовать госпитализации для предотвращения нанесения вреда себе или окружающим.

Некоторые пациенты с симптомами депрессии, возможно, ранее переживали эпизоды гипомании или мании, но они не расскажут об этом сами, пока их об этом специально не спросят. Умелый опрос может выявить болезненные признаки (например, избыток расходов, импульсивные сексуальные эскапады, злоупотребление наркотиками), хотя такая информация, скорее всего, будет предоставлена родственниками. Может оказаться полезным структурированный инвентарь, такой как Опросник расстройств настроения (Mood Disorder Questionnaire). Со всеми пациентами следует провести ненавязчивый, но откровенный опрос о суицидальных наклонностях, планах или попытках.

Аналогичные острые маниакальные или гипоманиакальные симптомы могут возникать в результате злоупотребления стимуляторов или таких соматических расстройств, как гипертиреоз или феохромоцитома. У пациентов с гипертиреозом, как правило, наблюдаются другие соматические симптомы и признаки, однако при первичной диагностике рекомендуется выполнять анализ на гормоны щитовидной железы (T4 и ТТГ). Пациенты с феохромоцитомой страдают выраженной гипертонией; если же нет, то тестирование не показано. Другие расстройства реже вызывают симптомы мании, но депрессивные симптомы могут возникнуть в ряде расстройств.

Сбор анамнеза по употреблению психоактивных веществ (особенно амфетаминов и кокаина) и скрининг крови или мочи на присутствие наркотиков может помочь определить медикаментозную причину состояния. Однако в связи с тем, что эпизод мог быть вызван употреблением наркотиков у пациента с биполярным расстройством, поиск наличия симптомов (маниакальных или депрессивных), не связанных с употреблением наркотиков, имеет важное значение.

Некоторые пациенты, страдающие шизоаффективным расстройством демонстрируют маниакальные симптомы, но такие пациенты могут не возвращаются к нормальному состоянию между эпизодами.

У больных с биполярным расстройством могут также развиваться тревожные расстройства (например, социальная фобия, панические атаки, обсессивно-компульсивные растройства), что может затруднить постановку диагноза.

Лечение

  • Нормотимики (например, литий, некоторые противосудорожные препараты) и антипсихотические средства второго поколения, или их комбинация
  • Поддерживающее лечение и психотерапия

Лечение биполярного расстройства состоит из трех этапов:

  • Ударное лечение: Стабилизация и контроль симптоматики
  • Продолжающееся лечение: Достижение полной ремиссии
  • Поддерживающее лечение или профилактика: Сохранение ремиссии

Хотя большинство больных с гипоманией можно лечить амбулаторно, тяжелая мания, как и депрессия, часто требует госпитализации больного.

Медикаментозная терапия биполярного расстройства

Препараты для лечения биполярного расстройства включают:

  • Нормотимики: литий и некоторые противосудорожные препараты, в частности вальпроат, карбамазепин и ламотриджин
  • Антипсихотические препараты 2-го поколения: Арипипразол, Луразидон, Оланзапин, Кветиапин, Рисперидон и Зипрасидон

Эти препараты назначают как по отдельности, так и в комбинации на всех этапах лечения, хотя и в разных дозировках.

Выбор медикаментозного лечения биполярного расстройства может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни один препарат не является универсально эффективным. Выбор необходимо основывать на том, что ранее являлось эффективным и хорошо переносимым у данного пациента. Если пациенту ранее не назначались препараты для лечения биполярного расстройства (или медикаментозный анамнез неизвестен), выбор зависит от истории болезни пациента (в зависимости от неблагоприятного воздействия конкретного стабилизатора настроения) и тяжести симптомов.

Читайте так же:
Восемь приемов, чтобы стать уверенным в себе

Для лечения тяжелых форм депрессии назначают также некоторые специфические антидепрессанты (например, СИОЗС), но их эффективность является спорной; они не рекомендуются в качестве единственного средства лечения депрессивных эпизодов.

Другие варианты лечения

Фототерапия полезна для лечения сезонных биполярных нарушений I или II типа (при осенне-зимней депрессии и весенне-летней гипомании). Этот метод особенно эффективен в качестве вспомогательного лечения.

Образование и психотерапия

Заручившись поддержкой близких, врач может предотвратить развитие больших эпизодов аффективных расстройств.

Больным часто рекомендуется групповая терапия. На этих занятиях они узнают о биполярных расстройствах, их последствиях и важной роли нормотимиков в лечении этого нарушения.

Индивидуальная психотерапия может помочь больным справляться с жизненными трудностями и встать на новый путь самоосознания.

Больные, особенно с биполярными расстройствами II типа, плохо соблюдают назначенный режим, т. к. они считают, что эти препараты делают их менее бдительными и творческими. Врач может объяснить, что снижение творческих способностей встречается относительно редко, т. к. нормотимики помогают достичь гармонии в межличностных, схоластических, профессиональных и творческих аспектах жизни.

Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема стимулирующих препаратов и алкоголя, чтобы минимизировать нарушения сна, а также для выявления ранних признаков рецидива.

Если больной склонен к транжирству, то контроль денег семейного бюджета следует передать членам семьи. Пациентам с сексуальной гиперактивностью следует рассказать о последствиях такого поведения для семьи (например, развод) и риске заражения инфекционными заболеваниями, например СПИДом.

Группы поддержки (например, Объединение по поддержке больных депрессией и биполярным расстройством) могут помочь больным, предоставляя возможность обменяться опытом и ощущениями с другими пациентами.

Биполярное расстройство личности – причины, симптомы и лечение

Проявления различных эмоций, смена настроения человека, проявления как грусти, так и радости нормальны и зависят от множества факторов — от темперамента и характера до происходящих событий, воздействующих извне. Однако, когда эти изменения чрезмерны, часто происходят неожиданно и без видимой причины, эмоции выходят из-под контроля, либо человек надолго остается в кардинально позитивном или негативном расположении духа, с большой долей вероятности можно диагностировать биполярное расстройство. Впервые это заболевание описал в конце 19 века известный немецкий психиатр Эмиль Крипелин, назвав его маниакально-депрессивный психозом. Многие всемирно известные личности, такие как Винсент Ван Гог, Исаак Ньютон, Людвиг ван Бетховен, Авраам Линкольн страдали от этого недуга. Выраженная форма этого заболевания, которое в международной классификации болезней именуется биполярным аффективным расстройством (БАР), выявляется у 3% населения планеты.

Биполярное расстройство личности – общие сведения

Согласно статистике с биполярным расстройством сталкиваются люди от 14 до 44 лет. В отличие от взрослых, у детей и подростков наблюдается более частая смена настроения от мании к депрессии, иногда по нескольку раз в день. 90% молодых людей дебютирует именно с фазы депрессии или меланхолии. Еще одна особенность БАР заключается в том, что в силу низкого уровня диагностики, больной может 5-10 лет жить с этим заболеванием, не зная причины мучительных симптомов.

Чаще всего биполярное расстройство диагностируется у людей, ближайшие родственники которых имели подобную проблему. Причины возникновения этой болезни неизвестны, но спровоцировать проявление ее симптомов могут перенесенный стресс, перенапряжение, различные заболевания. Однако отгородив человека от воздействия данных факторов, избавиться от проблемы невозможно, нужно обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.

Биполярное расстройство это болезнь, избавиться от которой окончательно невозможно. Но при правильно подобранном медикаментозном лечении и психотерапии значительно улучшается качество жизни и удлиняются периоды между фазами. Человек остается социализирован и трудоспособен.

Симптомы и признаки

Из названия ясно, что речь идет о двух различных полюсах аффективных проявлений, то есть проявлений настроения. Одно из этих состояний – депрессия. Депрессия при биполярном расстройстве протекает выражено, с яркими симптомами. Она может длиться до года и проявляться не только сниженным настроением, отсутствием способности получать удовольствие и интереса к происходящим событиям, но также психозами, когда возникают идеи самообвинения, больной чувствует себя неполноценным, ненужным, отравляющим окружающим жизнь. Также присущи нигилистические мысли о страдании каким-то тяжелейшим недугом, несмотря на медицинские подтверждения обратного. Могут иметь место и бредовые мысли, а также суицидальные мысли и даже попытки.

Другой полюс биполярного расстройства – гипоманиакальное состояние или гипомания, характерными признаками которого является повышенный эйфоричный эмоциональный фон, больной постоянно находится в движении, гиперактивен, отличается очень быстрой, ассоциативной речью. Больной постоянно весел, часто гиперсексуален, практически всегда бодрствует или спит 2-3 часа в сутки.

За гипоманией нередко следует маниакальное биполярное состояние с психотическими проявлениями. У больного появляются убеждения в собственном величии, он верит, что способен на все, чувствует, что обладает особым призванием в этом мире или что он – потомок великих людей. В развернутых маниакальных эпизодах мании с психотическими проявлениями, часто возникает гневливость, раздражительность, прямая агрессия. Это состояние приводит больного в крайне неприятные, а иногда и опасные ситуации.

Помимо типичных симптомов заболевания существует и большое количество коморбидных психических расстройств. Коморбидными называют психические расстройства, которые сопутствуют основному заболеванию. Наиболее частым расстройством такого рода является тревога, которая проявляется, в том числе, неспецифическими вегетативными симптомами, в том числе потливостью, учащенным сердцебиением, тремором конечностей, различными нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, головокружениями, головными болями, удушьем и множеством других. В случае, когда эти признаки возникают внезапно, преимущественно в общественных местах, их принято называть паническими атаками.

Типы биполярного расстройства

Биполярное расстройство может быть Ι и ΙΙ типов.

Биполярное расстройство Ι типа – это состояние, при котором у пациента наблюдаются постоянные мании, то есть перевозбуждение, восторженное неадекватное поведение, маниакальный психоз, как и тяжелые депрессии. Симптомы этого типа более тяжелые, поэтому в большинстве случаев показана госпитализация.

Для биполярного расстройства ΙΙ типа характерны короткие периоды гипомании, сменяющиеся периодами глубокой депрессии. Гипомания – это предманиакальное состояние с меньшей активностью проявлений. Гипомании длятся очень непродолжительный отрезок времени – от нескольких дней до нескольких часов, поэтому иногда больные даже их не замечают и не информируют об этом доктора. Только тщательная, кропотливая работа с пациентом позволяет выявить гипоманию, поставить правильный диагноз и назначить лечение.

Фазы биполярного расстройства

Существует несколько фаз биполярного расстройства личности:

  1. Депрессивная (униполярная депрессия). Люди испытывают подавленное настроение, отчаяние и уныние, жалуются на отсутствие энергии и умственной концентрации, могут либо слишком много, либо очень мало есть и спать.

На пике биполярного депрессивного расстройства могут наблюдаться деперсонализация и дереализация. Границы собственного «Я» и окружающего мира становятся размыты, больные испытывают трудности в восприятии происходящего. Знакомые места кажутся новыми, меняется цветовая гамма окружающего мира, больной постоянно испытывает чувство «дежавю». Звуки становятся приглушенными, даже, если кто-то говорит совсем рядом, больному кажется, что голос доносится издалека.

  1. Маниакальная (гипоманиакальная). В таком состоянии больные полны энергии, чрезмерно счастливы или оптимистичны, испытывают эйфорию и имеют крайне высокую самооценку. С первого взгляда это положительные признаки, но когда человек испытывает масштабные маниакальные эпизоды, эти симптомы и такое эмоциональное состояние могут доходить до опасных крайностей. Больной, находящийся в данной фазе, может неразборчиво тратить огромные суммы денег или вести себя неосторожно, не осознавая всей опасности. В разговоре люди могут захлебываться словами, говорить с высокой скоростью или перескакивать с одной мысли на другую. Данные эпизоды могут также сопровождаться бредом величия или принятием серьезных решений, не задумываясь о дальнейших последствиях.
Читайте так же:
Синдром лайелла: причины, симптомы, диагностика, лечение

В развитии маниакальной фазы можно выделить следующие стадии развития:

  • Гипомания – повышенное возбуждение, эмоциональный подъем.
  • Мания – все признаки более ярко выражены, возможны агрессия, раздражительность, вспыльчивость и ярость.
  • Пик фазы. Больной постоянно испытывает нервное возбуждение, он не может расслабиться. Все его эмоции «накалены» до предела, координация движений нарушена, мысли нелогичны и обрывисты, в речи постоянно перескакивает с одного предложения на другое.
  • Ослабление симптоматики. Больной постепенно успокаивается. Двигательные нарушения идут на спад. Скорость мышления и повышенное эмоциональное настроение остаются неизменными.
  • Возвращение к нормальному состоянию.
  1. Смешанная. Иногда у людей проявляются жалобы, свойственные и депрессии, и мании одновременно. Они также могут испытывать частую смену фаз – 4 или более эпизодов в течение одного года.

В промежутках между депрессивными и маниакальными фазами при биполярном расстройстве существует светлый промежуток, в течение которого общий фон настроения становится относительно стабильным, человек продолжает адекватно реагировать на те или иные события, эмоциональная сфера находится под его контролем. Это является главным критерием ремиссии биполярного заболевания.

Биполярное расстройство у женщин

Согласно статистике, биполярное расстройство Ι типа встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, а заболевание ΙΙ типа чаще диагностируют именно у женщин. Также известно, что женскому течению болезни присущи быстрые циклы и смешанные эпизоды. Коморбидными патологиями часто являются нарушения пищевого поведения, пограничное расстройство личности, алкогольная или наркотическая зависимости, а также злоупотребление психотропными препаратами. Женщины больше подвержены таким соматическим болезням, как мигрень (интенсивные головные боли), патологии щитовидной железы, диабет, ожирение.

Для женщин разрабатывается специальная методика, позволяющая ослабить данное расстройство, так как от подросткового возраста до менопаузы существует специфика изменений гормонального фона, которую необходимо учесть. Кроме того, психотропные вещества, которые должны стабилизировать состояние, могут неблагоприятно воздействовать на внутриутробное развитие плода, если женщина находится в положении. Отмечают, что в первом триместре беременности это расстройство протекает в более легкой форме, но после родов им часто приходится иметь дело с послеродовой депрессией. Таким образом, на каждом этапе развития женского организма грамотный врач должен пересматривать и корректировать схему лечения. Нередко в лечении женщин используется комплексный метод, сочетающий в себе медикаментозную терапию и когнитивно-поведенческую или интерперсональную терапию с психотерапевтом. Такой подход дает наиболее быстрые результаты.

Лечение биполярного расстройства личности

Попытки самостоятельно избавиться от биполярного расстройства не приносят желаемого результата и, в конечном итоге, приводят к усугублению ситуации, в том числе к развитию наркотической или алкогольной зависимости. В диагностике болезни может помочь ведение дневника настроения, где пациент фиксирует все свои мысли, эмоции, чувства, изменения в настроении. Такие записи помогут доктору детально оценить психическое состояние и поставить правильный диагноз. При подозрении на биполярное расстройство следует обратиться к доктору, причем чем раньше человек поймет, что у него есть заболевание и придет в клинику за помощью, тем раньше ему будет оказана профессиональная помощь и мучительные симптомы сменятся стабильным состоянием. Самостоятельно избавиться от болезни невозможно, поскольку человек не может в полной мере адекватно оценивать не только свои поступки, но и чередование фаз болезни.

Биполярное расстройство – одно из немногих расстройств психики, при котором медикаментозное лечение показано в 100% случаев, а психотерапия является вспомогательным инструментом. Эта болезнь неизлечима, но ее диагностика и лечение крайне важны. Лечение позволяет уменьшить количество эпизодов, их остроту и интенсивность, а также предупредить негативные события в жизни, помочь предотвратить разрыв отношений, потерю работы и даже суицидальные попытки. Таким образом качество жизни пациента с биполярным расстройством, который проходит лечение, будет в разы выше, чем у человека, пренебрегающего лечением. Если больной теряет связь с реальностью и наносит вред себе и окружающим, он подлежит госпитализации, амбулаторное лечение в таком случае не допустимо.

При наличии заболевания рекомендуют исключить из своего рациона кофе, крепкий чай, алкогольные и энергетические напитки для того, чтобы не провоцировать сверхвозбуждённое состояние. По возможности следует отказаться от курения и ни в коем случае не принимать даже легкие наркотики. Также очень важно наладить режим сна, спать не менее 8 часов в сутки и стараться отходить ко сну примерно в одно и то же время. Следует научиться распознавать перепады настроения и замечать ранние проявления новых эпизодов.

Если Вы заподозрили у себя биполярное расстройство личности, не нужно паниковать, диагностировать заболевание может только доктор, поэтому нужно записаться на прием к психотерапевту с большим опытом ведения подобных пациентов в нашу клинику «МедАструм». В случае подтверждения диагноза, врач составит необходимое медикаментозное лечение, при необходимости назначит психотерапевтические сессии и даст рекомендации по дальнейшей корректировке образа жизни. Записаться на прием можно самостоятельно на сайте или связавшись с нашими администраторами.

Настроение меняется внезапно. Как жить с «биполяркой»?

расстройство.jpg

Об этой болезни хорошо сказал муж Ким Кардашьян, рэпер Канье Уэст. На обложке своего альбома он написал: «Я ненавижу быть биполярным, это потрясающе». Точнее и не скажешь. Наш эксперт – врач-психиатр высшей категории, член-корреспондент РАН, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии, директор Института электронного медицинского образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова, доктор медицинских наук Марина Кинкулькина.

Суть психического заболевания под аббревиатурой БАР (биполярное аффективное расстройство) – в радикально резких беспричинных сменах настроения, которые возникают у человека на протяжении всей жизни. Раньше эту болезнь называли маниакально-депрессивным психозом.

Жизнь на разных полюсах

Речь идет не просто о сменяющих друг друга грусти или веселье, как часто бывает у эмоциональных людей, а о крайних степенях то отчаяния, то эйфории. Смена этих настроений может проходить как постепенно, так и внезапно, причем без видимых причин.

Считается, что биполярным аффективным расстройством страдали многие знаменитости прошлого. Этот недуг, впрочем, как и другие психические расстройства, приписывают Байрону и Хемингуэю, Вирджинии Вулф и Эдгару По, Ван Гогу, Шуману, Вивьен Ли и многим другим. Есть предположение, что легкой степенью БАР страдал даже «наше все» – во всяком случае, современники нередко упоминали о сменах настроения Александра Сергеевича.

Многие современные звезды открыто признаются в наличии у себя этого психического расстройства. В частности, в этом признавались Бритни Спирс, Майли Сайрус, Селена Гомес, Мэрайя Кери, Мэл Гибсон и другие.

Генетика или образ жизни?

БАР страдают и мужчины, но слабый пол – чаще. Это нарушение может появиться в любом возрасте: и у подростка, и у пожилого человека

Главный фактор риска – генетика. Однако конкретного гена, который бы отвечал за развитие БАР, не выявлено. Это полигенное расстройство, поэтому сдавать анализы, чтобы узнать, насколько велик риск заболеть, пока не имеет смысла. Тем более что генетическая предрасположенность – еще не приговор. Это доказали исследования на однояйцевых близнецах, у одного из которых с годами БАР проявилось, а у другого – нет. Вероятно, влияние имеют какие-то предрасполагающие факторы. О некоторых из них известно. Считается, что жизнь на пределе возможностей, с постоянными дедлайнами, стрессами и хроническим недосыпом, а также работа в ночную смену, частые перелеты со значительной сменой часовых полетов и, конечно, употребление психоактивных веществ способствуют развитию заболевания. Поэтому всего этого надо стараться избегать. А вот о том, как влияет на психику локдаун и пандемия, а также другие стрессы злосчастного 2020 года, ученым еще только предстоит узнать. Хотя наверняка не лучшим образом.

Читайте так же:
Профилактика и лечение преждевременного излиятия околоплодных вод и выпадения петель пуповины

Не соскучишься

БАР, по разным оценкам, страдают от долей процента до нескольких процентов населения. В последнее время доля аффективных расстройств выросла в разы, что может объясняться улучшением диагностики (а также ростом числа стрессов).

На первый взгляд БАР не выглядит чем-то страшным и опасным. Многим это расстройство кажется даже привлекательным – то грустно, то весело, в общем, не соскучишься. К тому же быть не таким, как все, нынче модно. И потом, считается, что у людей с БАР интеллект и творческие способности выше, чем у «серой массы». Но даже если это и так, то называть БАР приятной штукой никто из тех, кто им страдает, точно не станет. Особенно тяжело тем больным, которые вовремя не обращаются за врачебной помощью. Без лечения и та и другая фазы БАР могут длиться месяцами (хотя иногда расстройство протекает с часто сменяемыми фазами). Причем, нельзя сказать, какой из периодов болезни тяжелее – маниакальный или депрессивный.

Тяжело, когда на душе плохо

Те, кто пережил депрессию, говорят, что это самое страшное из всего, что только может случиться. Весь мир предстает в черном цвете, сильно снижается не только настроение, но и самооценка, теряется смысл самого существования. Жизнь воспринимается как цепь трагических ошибок, больной постоянно обвиняет себя во всех бедах и грехах, даже тех, которых нет и в помине. Помимо душевных страданий часто возникают и физические: человек двигается как во сне, с трудом, словно на ногах и руках гири по пуду, или будто он плывёт против течения. Вдобавок ощущаются боли и напряжение во всем теле. При средней степени депрессии часто болит живот. По этому поводу люди обращаются к врачам, но диагноз поставить не удается. А ежедневные боли продолжаются. Психиатры называют это соматоформной симптоматикой. При выраженной депрессии у многих появляется так называемая «предсердечная тоска»: боль и тяжесть в груди, «камень на сердце». Но даже углубленное обследование не выявляет кардиологических проблем.

Нередко при депрессии пациенты (особенно пожилые) жалуются на затруднения мышления, ухудшение памяти. Врачи подозревают у них деменцию, но на самом деле аффективные расстройства не влияют на интеллект, и при лечении, когда настроение стабилизируется, мыслительные способности восстанавливаются.

Но самое страшное последствие депрессии – это суицид. Большинство попыток самоубийства совершаются именно в этом состоянии. Порой люди в очень выраженной депрессии, считая, что совершили что-то непоправимое, и полагая, что последствия их действий могут навредить близким, решаются на расширенные суициды, при которых они сводят счеты не только со своей жизнью, но и уносят с собой близких (чаще детей).

Плохо, когда слишком хорошо

Маниакальная стадия БАР – субъективно более приятная. Больные находятся в великолепном настроении: любят весь мир и себя в нем. Отражение в зеркале радует, сомнений в собственных талантах и уме – ни малейших, сил и энергии – хоть отбавляй, бонусом идет ускоренная мыслительная деятельность. Многие больные в этой стадии спят по часу в день, но не испытывают усталости. Иногда они на ногах сутками – и хоть бы что, бодры, как «энерджайзер». Вроде бы прекрасно. Но нет. На фазе мании желания и идеи возникают слишком быстро, поэтому человек хватается за каждое новое дело, но, как правило, ни одно не доводит до конца. Так что продуктивность и в этой стадии невелика. Но ладно бы, если дело было только в этом/

Главная опасность мании – в том, что критика у человека в этот момент отсутствует и он может совершать поступки, о которых впоследствии будет сильно сожалеть. Например, может раздарить все свое имущество окружающим (подчас малознакомым людям или мошенникам). Или, скажем, возьмет кредиты, чтобы отправиться в путешествие на другой край света. Может даже что-то украсть – например, чтобы сделать дорогой подарок. Многие больные в эти моменты вступают в скоропалительные интимные отношения, приняв случайную встречу за любовь всей жизни (при этом начисто «забыв», что дома ждут жена и четверо детей). Наконец, нередко при мании люди, испытывая эйфорию, игнорируют у себя тяжелые соматические симптомы, в результате подолгу не обращаются к врачу и таким образом запускают тяжелое заболевание (пневмонию, например, или COVID-19).

К тому же не все больные на маниакальной стадии бывают «душками». Часто они проявляют необоснованную агрессию, если, например, окружающие не соглашаются с их «гениальными» идеями. В результате «гневливой мании» возникают конфликты и даже ситуации, требующие вмешательства правоохранительных органов и недобровольной госпитализации больного.

Благими намерениями

Самое плохое, что могут делать родственники и друзья человека с БАР, — это игнорировать проблему, обесценивать страдания, при этом обвиняя самого больного и взывая к его совести. Например, они призывают человека в депрессии «взять себя в руки, не раскисать», говорят, что он «с жиру бесится» и прочее. Больного на стадии мании чаще всего обвиняют в аморальности, легкомыслии, безответственности, неразборчивости в связях и прочем. Однако так поступать – все равно что ставить в вину человеку с сахарным диабетом то, что он не может есть сладкий торт, а пациенту с сердечной недостаточностью – что тот не бегает марафон.

БАР – это такая же болезнь, как и многие другие. И ее надо лечить. Чем раньше начать правильную терапию, тем быстрее удастся стабилизировать состояние пациента и тем лучше будет дальнейший прогноз.

В интернете можно не только протестировать себя на любое психическое расстройство, но и узнать, как «вылечиться». Врачи делать этого не советуют категорически. Самый малый вред самолечения в том, что оно не поможет, но ведь так можно и ухудшить состояние. Например, неадекватный прием антидепрессантов при БАР может человека из депрессивной фазы ввергнуть в тяжелое маниакальное состояние, из которого потом будет трудно выбраться.

Выявить БАР и подобрать верное лечение может только психиатр (а не психолог, невролог или врач любого другого профиля). Лечение должно быть строго индивидуальным, его подбирают, исходя из особенностей конкретного больного и учитывая момент в течении болезни. Цель терапии – не только выровнять настроение пациента, но и не допустить повторных эпизодов.

При лечении БАР главную роль играют препараты для стабилизации настроения – нормотимики (соли лития, некоторые противосудорожные лекарства (антиконвульсанты) и антипсихотики новых поколений). Современные лекарства переносятся гораздо лучше, чем их предшественники, дают меньше побочных эффектов, так как разработаны для длительного многолетнего применения. На фоне их приема женщины даже могут беременеть. При депрессии в рамках этого расстройства антидепрессанты назначают лишь в исключительных случаях, учитывая опасность смены одной фазы другой

БАР невозможно вылечить раз и навсегда, поэтому принимать лекарства приходится часто годами (с периодическими визитами к доктору). Но зачастую, когда благодаря медикаментам пациент начинает себя чувствовать хорошо (такое состояние – интермиссия – совершенно неотличимо от полного здоровья), он может прекратить прием препаратов. Это большая ошибка, которая не позволяет добиться стабильного результата лечения. Ведь именно длительный прием рекомендованной врачом поддерживающей терапии позволяет достичь стабильного состояния и ощущать радость жизни на протяжении долгих лет.

Читайте так же:
Как правильно подобрать ортопедическую обувь ребенку?

Биполярное аффективное расстройство

У нас доступна консультация по Skype или WhatsApp.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — психическое заболевание с чередованием фаз неадекватно повышенного (мания, маниакальная фаза) и сильно пониженного (депрессия, депрессивная фаза) настроения.

Что такое биполярное расстройство личности?

В отличие от смены настроения у здорового человека или эмоциональной лабильности биполярное расстройство — это болезнь с неадекватной оценкой окружающего, невозможностью работать и даже угрозой жизни в виде суицида. Диагностикой и лечением занимается врач-психиатр или врач-психотерапевт.

Жизнь человека с БАР поделена на «полосы»: несколько месяцев — темная полоса непроглядной тоски и депрессии, затем еще несколько — светлая полоса мании, эйфории, беспечности. И так до бесконечности, если не обратиться за помощью.

Причины и механизмы развития болезни до сих пор неизвестны. Врачи знают только, что биполярное расстройство чаще встречается у людей, среди родственников которых уже были пациенты с БАР или другими аффективными расстройствами (депрессии, дистимия, циклотимия). То есть в развитии болезни участвуют генетические и наследственные факторы.

Биполярное расстройство — это эндогенное заболевание. Это значит, что оно может развиться без видимой причины . Даже если первый эпизод был связан с внешним воздействием (стресс, физическое или умственное перенапряжение, инфекционное или другое заболевание тела) — скорее всего это был пусковой фактор, который проявил скрытую предрасположенность.

Пациенты, у которых началась депрессивная фаза (биполярная депрессия), рассказывают: накануне вечером всё было прекрасно, а на следующее утро проснулся — жить не хочется.

После первого приступа роль внешних факторов уменьшается, новые приступы возникают «на пустом месте». Так пациенты, у которых началась депрессивная фаза (биполярная депрессия), рассказывают: накануне вечером всё было прекрасно, а на следующее утро проснулся — жить не хочется. Поэтому даже если оградить человека от стрессов и перегрузок, болезнь не отступит — нужно лечиться.

Биполярное аффективное расстройство МКБ-10 (Международная классификация болезней) описывает в разделе «Расстройства настроения» (синоним — аффективные расстройства). Варианты развития болезни и симптомы описаны в следующей части.

Симптоматика биполярного аффективного расстройства личности

Старое название биполярного аффективного расстройства — маниакально-депрессивный психоз (МДП). Сейчас его считают некорректным, так как БАР не всегда сопровождается грубыми нарушениями психических процессов, как при психозе.

Биполярному аффективному расстройству в МКБ-10 соответствует рубрика F31, которая включает в себя:

  • F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании;
  • F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов;
  • F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами;
  • F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии;
  • F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов;
  • F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами;
  • F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера;
  • F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия;
  • F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства;
  • F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное.

Само слово «биполярное» говорит, что во время болезни эмоциональное состояние человека меняется между двумя полюсами — от мании до депрессии.

Маниакальная фаза характеризуется триадой основных симптомов:

  • повышенное настроение — часто, если не всегда, без причины;
  • двигательное возбуждение — движения порывисты, человек не может усидеть на месте, хватается за всё подряд;
  • идеаторно-психическое возбуждение — перескакивает с темы на тему, речь ускоренная, вплоть до того, что ее становится сложно разобрать.

Кроме того характерно:

  • снижается потребность в сне — человек спит несколько часов (2–3) или вообще всё время бодрствует;
  • повышается сексуальное желание и сексуальная активность;
  • иногда возникают раздражительность и гневливость, вплоть до агрессии;
  • переоценка собственных возможностей — человек может утверждать, что обладает сверхспособностями, что изобрел «лекарство от всех болезней» или что он на самом деле родственник известных, высокопоставленных людей.

Депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства длится дольше маниакальной (без лечения в среднем около 6 месяцев) и характеризуется признаками эндогенной депрессии разной степени тяжести:

  • сниженное, подавленное настроение;
  • замедленное мышление — мыслей в голове мало, такой человек медленно говорит, отвечает после паузы;
  • двигательная заторможенность — движения медленные, пациент может сутками лежать в постели в однообразной позе; — беспокойный сон, отсутствие чувства отдыха по утрам либо постоянная сонливость;
  • снижение или утрата аппетита;
  • ангедония — утрата способности испытывать удовольствие, потеря интереса к увлечениям, хобби, общению с друзьями и родными;
  • в особо тяжелых случаях — суицидальные мысли и намерения.

Успешный во всех смыслах человек — семья, друзья, карьера — из-за болезни перестает видеть во всем смысл, забывает, каково радоваться жизни, и постоянно думает, как прекратить свои страдания.

Кроме того, могут наблюдаться смешанные аффективные эпизоды, когда у больного одновременно присутствуют признаки мании и депрессии. Например, сниженное настроение, тоска и самоуничижительные мысли могут сочетаться с двигательным беспокойством, эйфоричное состояние — с двигательной заторможенностью.

У биполярного человека полностью отсутствует критика к своему состоянию, он не способен адекватно оценивать последствия своих действий. Во время любого эпизода БАР, вне зависимости от его полярности, поступки человека могут принять необдуманный, рискованный характер, представлять угрозу для жизни и здоровья его самого и других людей.

Как во время депрессивной, так и во время маниакальной фазы пациент нуждается в профессиональной медицинской помощи.

Диагностикой биполярного аффективного расстройства занимается врач-психотерапевт или психиатр, совместно с клиническим психологом. Помимо клинико-анамнестического обследования у специалиста (беседа с врачом) при возможности и наличии показаний используют лабораторные и инструментальные методы (анализы крови, ЭЭГ, МРТ/КТ, Нейротест, Нейрофизиологическая тест-система). Подробнее о диагностике биполярного аффективного расстройства .

Биполярное депрессивное расстройство: прогноз выздоровления

Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) при своевременно начатом лечении имеет благоприятный прогноз. Терапия БАР включает три основных направления:

  1. Купирование острого состояния — медикаментозное лечение амбулаторно или стационарно, при наличии показаний к госпитализации.
  2. Поддерживающая терапия пациента с целью реабилитации и профилактики рецидивов — включает психотерапию, медикаментозную терапию, дополнительные общетерапевтические процедуры по показаниям (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура).
  3. Работа с родственниками и близкими пациента для их реабилитации и повышения осведомленности об особенностях заболевания.

Эффективность лечения определяется точностью диагностики заболевания, которая часто является сложной из-за длительных интермиссий (периодов «затишья» между приступами). В результате фазы болезни принимают за отдельные расстройства или за дебют другого психического заболевания (например, шизофрении). Достоверную дифференциальную диагностику может провести только специалист — врач-психиатр.

При отсутствии лечения длительность «светлых» промежутков уменьшается, а аффективных фаз, напротив, увеличивается, при этом аффект может стать монополярным. Аффективное расстройство в этом случае приобретает характер затяжной депрессии или мании.

Биполярное аффективное расстройство в случае своевременного обращения за медицинской помощью хорошо поддается лечению. Терапия БАР имеет свои особенности в зависимости от индивидуальной клинической картины и текущей фазы заболевания. Начатое во время текущего аффективного эпизода или во время интерфазы, верно назначенное лечение позволяет достичь стойкой и длительной ремиссии с полным восстановлением трудоспособности и социальной адаптации. Подробнее о лечении биполярного аффективного расстройства .

Биполярное аффективное расстройство — это тяжелое психическое заболевание, именно оно «диктует» больному те или иные формы поведения и поступки. Близким людям важно понимать, что они имеют дело не дурным, взбалмошным или вспыльчивым характером члена семьи, а с проявлениями тяжелой болезни, которая на время эпизода полностью берет под контроль личность и терзает больного человека не меньше, чем он терзает окружающих.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию