Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Аспирация мекония и амниотической жидкости

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Синдром аспирации мекония

Общие сведения

Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

Синдром аспирации мекония

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Читайте так же:
Диета протасова: где взять для нее продукты?

Нарушения дыхания (Часть 3)

Пневмония у новорожденных младенцев достаточно обычное явление и может возникать из-за вирусных, бактериальных или других агентов. Младенец может заразиться пневмонией in utero , и она может проявиться при рождении (конгениальная), или новорожденный может приобрести ее после рождения (внутрибольничная). Конгенитальная пневмония может быть обусловлена восходящей инфекцией при длительном разрыве плодного пузыря или, менее часто, трансплацентарной инфекцией (см. след. публикации). Предположение данного диагноза строится, исходя из истории болезни матери, клинического обследования и радиографии грудной клетки, и подтверждается бактериологическими культурами крови и содержимого трахеи.

Этиология

Пневмония у новорожденных обычно имеет бактериальную природу и наиболее часто бактериальными патогенами, обуславливающими конгенитальную или приобретенную пневмонии, являются Грам-отрицательные бациллы ( Eschrichia coli , Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp.), β-гемолитические стрептококки группы В и Staphilococcus sp .

Более редкая бактериальная инфекция включает Listeria monocytogenes и анаэробные бациллы. Иногда пневмония обуславливается Chlamidia trachomatis , Mycoplasma pnemoniae или оппортунистическими патогенами, такими как Candida albicans и Pnemocystis carini . Случаи вирусной пневмонии редки, но все же встречаются и вызываются цитомегаловирусом (СМВ), вирусом Coxsackie , респираторным хориовирусом и рубеллой.

Клинические признаки

Ранние клинические признаки и симптомы часто неспецифичны и могут включать летаргию, апноэ, брадикардию, нестабильность температуры и непереносимость кормления. При рождении может быть трудно отличить пневмонию от других форм легочных заболеваний. В других случаях типичные признаки респираторного дистресса могут иметь место от рождения. История матери и ребенка может выявить факторы, предрасполагающие к неонатальной инфекции.

Аускультация грудной клетки может показать сниженное поступление воздуха вокруг областей консолидации и выпота. При вдохе могут быть слышны добавочные дыхательные звуки.

Радиология

Картина является неспецифичной, и пневмония может быть трудно отличима радиологически от аспирационного синдрома и даже ТТН. На протяжении всех легких могут наблюдаться очаговые затемнения или более сливающиеся области радиологической плотности. Долевая пневмония редко видна у новорожденных.

Лечение

  1. Антибиотики. Широкого спектра после взятия поверхностных и глубоких культур.
  2. Физиотерапия . Изменение положения для постурального дренажа и активная физиотерапия грудной клетки для областей консолидации.
  3. Респираторная поддержка (см. след. публикации).

Синдром утечки воздуха

Это состояние обычно наблюдается у новорожденных младенцев и имеет несколько типов:

  1. Пневмоторакс – воздух в плевральной полости (рис.10.4).
  2. Пневмомедиастинум – воздух в клетчатке средостения (рис.10.5).
  3. Пневмоперикардиум – воздух в перикардиальном пространстве.
  4. Легочная интерстициальная эмфизема (ЛИЭ) – воздух в интерстициальном пространстве легких (рис.10.6).
  5. Пневмоперитонеум – воздух в области брюшины.
  6. Воздушная эмболия – проникновение воздуха в легочные вены и распространение по кровотоку.
Рис.10.6. Рентген грудной клетки, показывающий обширную ЛИЭ. Заметьте перераздутие грудной клетки и уплощение диафрагмы.

Патофизиология этих состояний одинакова в том, что альвеолы, становясь перераздутыми, лопаются. Воздух затем выходит в интерстициальное пространство легких (ЛИЭ) и продвигается вдоль периваскулярных пространств в средостение (пневмомедиастинум) через висцеральную плевру (пневмоторакс) или реже в перикардиум (пневмоперикардиум).

Спонтанный пневмоторакс возникает приблизительно в 1% случаев влагалищных родов и в 1.5% кесаревых сечений. Многие из них имеют только малые (слабые) симптомы и обнаруживаются неожиданно на рентгене грудной клетки.

Реанимация с вентиляцией положительным давлением делает возникновение пневмоторакса намного более вероятной. Терапия сурфактантом значительно снижает частоту синдрома утечки газа у вентилируемых младенцев.

Пневмоторакс обычно возникает в следующих условиях:

  • жесткие легкие, напр. болезнь геалиновых мембран;
  • перераздутие легких, напр. аспирация меконием;
  • недоразвитые (гипопластические) легкие, напр. синдром Поттера, диафрагмальная грыжа;
  • искусственная вентиляция или НПДДП предрасполагают к синдрому утечки воздуха у 10% вентилируемых младенцев. Длительное время вдоха и высокое давление в конце выдоха являются особенно вероятными причинами пневмоторакса. Активный выдох против «дыхания» вентилятора также может быть вероятной причиной (см. след. публикации).

Клинические признаки

У младенцев с пневмотораксом напряжения очевидны признаки тяжелого респираторного дистресса. Часто синдром утечки воздуха возникает у ребенка, который уже имеет респираторный дистресс и может наблюдаться внезапное ухудшение с цианозом, недостаточной периферической перфузией и брадикардией. Специфическими признаками пневмоторакса напряжения являются сдвиг средостения к противоположной стороне, ассиметричное расширение грудной клетки, ассиметричный вход воздуха и слабый периферический пульс. Выступающая грудина позволяет предположить пневмомедиастинум.

Иногда развивается односторонняя ЛИЭ, как результат клапанного эффекта в главных бронхах. Легкое, пораженное эмфиземой, может обусловить компрессию более здорового легкого, следовательно, еще сильнее затрудняя вентиляцию (рис. 10.7)

Рис.10.7. Рентген грудной клетки, показывающий левовтроннюю ЛИЭ. Средостение и правое легкое компрессированы перераздутым левым легким.

Диагноз

Постановка определенного диагноза осуществляется с помощью передне-задней проекции на рентгене. Чтобы обнаружить небольшой пневмоторакс потребуется вертикальная пленка, тогда как латеральная пленка будет необходима для диагностики наличия воздуха в переднем средостении. Когда имеет место пневмомедиастенум, на рентгене грудной клетки виден морской знак или спиннакер. У младенцев, находящихся в критическом состоянии и имеющих пневмоторакс напряжения, с целью подтверждения диагноза может быть предпринята диафоноскопия (трансиллюминация) грудной клетки. Иногда введение иглы-бабочки калибра 21G с лабораторной бюреткой и шприцем может спасти жизнь при подозрении на пневмоторакс напряжения. Эта срочная процедура диагностики и терапии проводится у критически больных младенцев в тех случаях, когда может быть задержка в получении результатов рентгеновского исследования. Слепое прокалывание иглой грудной клетки может обусловить пневмоторакс и должно предприниматься исключительно в срочных случаях.

Читайте так же:
Прививка от коклюша : инструкция по применению

Лечение

Для облегчения пневмоторакса напряжения можно ввести межреберный катетер во второе межреберное пространство по среднеключичной линии и соединить его с затвором подводного дренажа или клапаном однопроходного вибратора Хеймлиха . Иногда эвакуация из пневмоторакса будет неполной с помощью этого катетера, и тогда катетер необходимо поместить более назад в шестое межреберное пространство по среднеподмышечной линии. Для ненапряженного пневмоторакса у доношенных младенцев дыхание 100% кислородом в течение до 12 часов может ускорить реабсорбцию пневмоторакса. Изредка наличие большого плеврального или лимфатического выпота может потребовать торакосемтез.

ЛИЭ лучше всего лечить вентиляцией с быстрой частотой (см. след. публикации) или высокочастотной осциляторной вентиляцией. Тяжелую ЛИЭ с компрессией другого легкого можно лечить путем селективной интубации более здорового легкого, таким образом, позволяя легкому, пораженному эмфиземой, находиться в состоянии коллапса. (Brooks et al., 1977). Спустя 24-48 часа при условии, что наступило улучшение, подтвержденное радиологически, трубка должна быть удалена.

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония является серьезной причиной респираторного дистресса у новорожденных, которую потенциально можно предотвратить. Меконий, подкрашенный амниотической жидкостью, почти всегда встречается у доношенных или переношенных младенцев и наблюдается приблизительно в 13% родов. Пассаж мекония часто указывает на дистресс плода, но при тазовом предлежании плода может быть нормальным явлением. Является ли это признаком дистресса плода или нет, возможность его аспирации в легкие должна быть серьезно принята во внимание. Аспирация мекония может возникнуть во время родов или при начале дыхания новорожденного. Ответом младенца на аспирацию во время родов является затрудненное дыхание, а если меконий попал в дыхательные пути, он будет аспирирован глубоко в бронхи. Как только начинается дыхание, возникает дистальная миграция мекония в малые (нижние) дыхательные пути.

Клинические признаки

Имеется широкий спектр проявлений этого состояния от тяжелой асфиксии, требующей активной реанимации, через раннее наступление респираторного дистресса до обычного состояния энергичного ребенка, не имеющего больших проблем. Типичным признаком этого состояния является то, что младенец рождается, покрытый ликвором, подкрашенным меконием, и имеет меконий, осажденный на пуповине, коже и ногтях. Грудная клетка перераздута, а грудина может резко выступать. Респираторный дистресс может сначала быть легким, быстро становясь более и более тяжелым спустя нескольких часов. У ребенка также могут появиться признаки церебральной раздражимости (чувствительности).

Патогенез и этиология

Меконий обуславливает закупорку дыхательных путей с последующим ателектазом. Он также приводит к обструкции по клапанному эффекту, сопровождающейся перераздутием легких и высоким риском синдрома утечки воздуха. Меконий раздражает дыхательные пути, обуславливая химическую пневмонию, иногда возникает вторичная бактериальная инфекция. У младенцев с тяжелым аспирационным синдромом развивается заметная вентиляционно-перфузионная неравномерность, приводящая к шунту справа налево и легочной гипертензии.

Радиология

На рентгене грудной клетки видно перераздутие (плоские диафрагмы, расширение реберных пространств) с диффузными затемнениями по всем полям обоих легких (рис.10.8). Может быть также виден пневмоторакс или пневмомедиастинум.

Рис.10.8. Рентген грудной клетки, показывающий синдром аспирации мекония. Наблюдается обширное дискретное затенение через оба легочных поля.

Профилактическое ведение

Заболеваемость и смертность от синдрома аспирации мекония может быть предотвращена или минимизирована оптимальным перинатальным ведением. Ведется дискуссия о том, должен ли неонатальный педиатр посещать все роды, при которых имеет место меконий, окрашивающий ликвор. Очень важно, однако, чтобы опытный неонатолог присутствовал при родах, если наблюдается толстый меконий. В этих условиях должно быть предпринято следующее:

  1. как только показалась голова и до появления плечей, акушерка должна быстро очистить (отсосать) ротоглотку младенца. Пуповина должна быть дважды пережата для анализа артериальных газов;
  2. после родов ребенок должен быть перемещен в реанимационную тележку, где реаниматолог аспирационным катетером отсасывает содержимое из ротоглотки под прямым ларингоскопическим контролем (обзором);
  3. если ребенок угнетен и если меконий виден в задней глотке, на или за голосовыми связками, ребенка необходимо интубировать эндотрахеальной трубкой с широким отверстием (просветом) и чисто отсосать трахею. Отсасывание облегчается использованием аспиратора для мекония. Отсасывание ртом из эндотрахеальной трубки не должно практиковаться. Дальнейшее отсасывание применяется непосредственно через эндотрахеальную трубку, до тех пор, пока ее не удалят. Если после экстубации в эндотрахеальной трубке находится большое количество мекония, ребенок должен быть реинтубирован и должно быть проведено дальнейшее трахеальное отсасывание. Желудок должен быть аспирирован вслед за интубацией и если там находится умеренное или большое количество мекония, желудочный зонд должен быть оставлен in situ для промывания, которое должно быть проведено позже;
  4. если ребенок энергичен и находится в хорошем состоянии, и только тонкий меконий отсасывается из задней глотки, нет необходимости проводить трахеальную интубацию;
  5. все дети, родившиеся с толстым меконием в ликворе, должны быть внимательно осмотрены, и у них должен проводиться регулярный мониторинг с тем, чтобы своевременно выявить признаки синдрома аспирации мекония.

Лечение подтвержденного синдрома аспирации мекония

Лечение будет таким же, как и при респираторном дистрессе (см. след. публикации). Особенные акценты должны быть сделаны на следующем:

Факторы риска развития синдрома аспирации мекония и особенности его клинического течения у новорожденных с различными сроками гестации

Частота отхождения мекония, согласно данным литературы, колеблется от 4 до 20%, и в среднем происходит в 10% родов при головном предлежании плода, даже на фоне оптимальной акушерской тактики [3]. Аспирационный синдром является одной из наименее изученных проблем в акушерстве и неонатологии, что связано с диагностическими затруднениями и множеством причин. Частота развития синдрома аспирации мекония новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, составляет примерно 1%, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах отмечается в 5-15 случаях. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже, в 2-4% случаев [1,4]. В сообщениях зарубежных авторов [8,9] отмечается, что окрашивание околоплодных вод меконием происходит в 10-15% от всех родов в сроке более 37 недель, а аспирационный синдром развивается у 1-4% всех новорожденных, роды которых сопровождались мекониальной окраской околоплодных вод [6,7].

Читайте так же:
Гирсутизм: причины патологии и лечение заболевания, виды и признаки болезни

Синдром аспирации мекония (САМ) у новорожденных характеризуется наличием мекония в околоплодных водах, ранними респираторными нарушениями и очагами апневматоза с вкраплениями эмфизематозных областей при рентгенографии. Этот вид пневмопатий возникает, как следствие аспирации околоплодных вод при интранатальной гипоксии плода, что вызывает, как механическую закупорку дыхательных путей, так и воспалительную реакцию в периферических бронхиолах. Установлена четкая взаимосвязь клинического течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного, родившегося с мекониальной аспирацией. Предрасполагающими факторами к развитию аспирационного синдрома у новорожденных являются: заболевания беременных (гестоз, сердечно – сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, болезни почек, поздний возраст матери, резус – конфликт, запоздалые роды); изоиммунизация, крупный плод, обвитие пуповины; аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординированная родовая деятельность), длительное и нерациональное применение утеротонических средств в родах при исходно нарушенном состоянии плода; передозировка матерью препаратами алоэ во время беременности; хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) [4].

Высокая частота осложнений беременности, родового акта, оперативных вмешательств у женщин с наличием мекония в околоплодных водах, также затрудненная диагностика, ухудшение внутриутробного состояния плода, высокий риск асфиксии новорожденных при мекониальных околоплодных водах, осложненное течение раннего неонатального периода — являются причинами летального исхода у 5,5 % новорожденных [3].

Целью исследования явилось изучение анте — и интранатальных факторов риска, особенностей клинического течения новорожденных, рождённых с синдромом аспирации мекония.

Материалы и методы исследования. В ходе работы нами обследовано 46 новорожденных детей с гестационным возрастом 36-43 недели. В соответствии с этим, все новорожденные были разделены на две группы: 28 новорожденных, перенесших синдром аспирации мекония — 1 группа; 18 новорожденных, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию плода — 2 группа. Также нами проведен анализ анамнестических данных, взятых из истории развития новорожденных, с целью изучения характера течения беременности и родов, и следующие методы исследования: общий клинический осмотр, обзорная рентгенография грудной клетки, нейросонография (НСГ).

Результаты и обсуждение. В 1 группу вошли 28 новорожденных детей, из них 18 (64,28%) – доношенные со сроком гестации 37–42 недели, 4 (14,28%) – недоношенные со сроком гестации 29 – 36 недель и 6 (21,42%) переношенные со сроком свыше 42 недель гестации. Во 2 группе обследовано 18 новорожденных. Из них доношенные – 16 (88,88%), недоношенные – 1 (5,56%) и переношенные-1 (5,56%) соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Общая характеристика новорожденных детей по сроку гестации

Нами была проведена сравнительная характеристика новорожденных детей по сроку гестации и полу. В 1 группе мальчики чаще рождались со сроком гестации 37–42 недели – 50% и в 42–43 недели срока гестации – 31,25% , а девочки в 37–42 недели – 83,33% и 42–43 недели – 8,33% соответственно. Недоношенных со сроком гестации 29-36 недель в 1 группе родились: девочек 8,33%, а мальчиков 18,75%. Во второй же группе чаще рождались доношенные мальчики – 90% и 87,5% девочек со сроком гестации в 37-42 недели, а недоношенных и переношенных родились всего по 1 новорожденному (10% и 12,50%) соответственно.

Как видно из табл. 2, новорожденные с САМ чаще рождались от первой беременности и родов, причем больше доношенные – 9 (50%) и переношенные – 4 (66,67%). При третьих и более родах дети с САМ рождались чаще доношенные – 6 (33,33%).

Таблица 1. Сравнительная характеристика новорожденных по полу и сроку гестации

Таблица 1. Сравнительная характеристика новорожденных по полу и сроку гестации

Таблица 2. Характеристика новорожденных детей с САМ в зависимости от количества родов

Таблица 2. Характеристика новорожденных детей с САМ в зависимости от количества родов

При сборе акушерского анамнеза также учитывались перенесенные матерью заболевания во время беременности (рис.2). Чаще всего из перечисленных факторов во время беременности наблюдалась анемия – 91,0%, ОРВИ — 61,0%, TORCH инфекции — 61%, гестозы – 44,44% у матерей I группы. А у матерей II группы анемии -61,0%, ОРВИ — 50,0%, TORCH инфекции — 50%, гестозы – 28,57%. Также установлено, что женщин с патологией почек было 24% в І группе и 16,66% во II группе. Заболевания легких и сердца составило по 10% по каждой нозологии в I группе и по 17% во II группе. Заболевания желудочно-кишечного тракта по 11% — в I группе и по 17 % во II группе. Наряду с этим, было выявлено, что у большинства матерей как I, так и II группы, наблюдалась акушерская патология, осложнения в родах, а так же их сочетание.

К факторам риска аспирации мекониальных околоплодных вод относятся также аномалии родовой деятельности (отслойка плаценты и дискоординированная родовая деятельность), длительное течение родов с хронической гипоксией плода (рис. 3).

Так, в I группе новорожденных осложненные роды отмечались в 18 (68,42%) случаев, во второй группе только в 7 (38,80%) случаев. Анализируя течение интранатального периода в наблюдаемых группах новорожденных детей с САМ выявлено, что у 20 (71,41%) детей воды были окрашены меконием. У 8 (28,57%) детей околоплодные воды были густо мекониальными. Так же необходимо отметить, что 10 (36,0%) детей 1 группы родились посредством операции кесарево сечения, и 3(11,0%) новорожденных родились от матерей с отслойкой плаценты. У 6 (21,42%) новорожденных детей при рождении наблюдалось обвитие пуповины вокруг шеи, а в контрольной группе обвитие пуповины выявлено у 7 (38,8%) детей и посредством операции кесарево сечение родилось 2 (11.11%) новорожденных.

Читайте так же:
Как уберечь домашних, если вы заболели гриппом?

Всем новорожденным, рождённым с САМ, проводилась оценка по шкале Сильвермана, на основании которой сделали вывод о степени тяжести и необходимом объеме респираторной помощи.

Рис. 2. Антенатальные факторы риска наблюдаемых детей

Рис. 3. Особенности течения интранатального периода в наблюдаемых группах

Наибольшее число обследованных детей с САМ родились с синдромом дыхательных расстройств тяжелой степени — 14 (50%), а средней тяжести СДР – 10 (35,7%) новорожденных, легкой степени 4 (14,28%) ребенка. Анализируя клинические проявления САМ надо заметить, что первыми признаками были экспираторные шумы. Они наблюдались у всех новорожденных независимо от степени тяжести САМ. Западение мечевидного отростка отмечалось у 20 (71,42%) новорожденных, а втяжения межреберных промежутков у 22 (78,57%) новорожденных. Движение подбородка в акте дыхания наблюдалось у 19 (67,85%) новорожденных.

Таблица 3. Оценка обследованных новорожденных по шкале Сильвермана

Таблица 3. Оценка обследованных новорожденных по шкале Сильвермана

Отсутствие синхронности грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания отмечалось, в основном у новорожденных, рожденных в тяжелом состоянии – у 12 (42,85%) и только у 3 (10,71%) новорожденных со средне – тяжелым течением САМ.

Также анализ физических данных в группах сравнения позволил выявить наиболее выраженные признаки, такие, как тахипное, ослабление дыхания, приступы апноэ, влажные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались такие признаки, как приглушение тонов сердца и систолический шум, тахикардия. Цианотичность кожных покровов наблюдалась у 15 (83,33%) доношенных новорожденных, у 2 (50%) недоношенных и у 1 (16,66%) переношенного, мраморный рисунок превалировал у доношенных новорожденных – 5 (27,77%), а у переношенных 1 (16,66%) и 1 (25%) – у недоношенных. Так же наблюдалась субэктеричность кожи у 1 (25%) недоношенного, у 1 (16,66%) переношенного и 2 (11,11%) – доношенных новорожденных. Среди наблюдаемых нами детей, так же наблюдались нарушения со стороны дыхательной системы: так брадипное отмечалось у 3 (16,66%) доношенных, у 3 (50%) – переношенных и 1 (25%) – недоношенного ребёнка. Тахипное встречалось у 2 (50%) недоношенных, у 7 (38,88%) доношенных и у 2 (33,33%) переношенных новорожденных. При аускультации над легкими выслушивались ослабленное дыхание у всех недоношенных новорожденных, у 5 (27,77%) доношенных и у 3 (50%) переношенных. Жесткое дыхание выслушивалось у 8 (44,44%) доношенных и у 3 (50%) переношенных, а у недоношенных этот признак не наблюдался. Так же при аускультации выслушивались влажные хрипы — у 10 (55,55%) доношенных новорожденных у 5 (83,33%)- переношенных и всего у 1 (25%) недоношенного новорожденного. Наряду с этим, у обследованных новорожденных наблюдалось апноэ. Этот признак отмечался, наиболее часто у недоношенных-4 (100%). У доношенных детей приступы апноэ были у 10 (55,55%) и у 1(16,66%) переношенного ребенка. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались бради или тахикардия, приглушение тонов сердца и систолический шум. Так, у 11 (66,11%) доношенных новорожденных было приглушение тонов сердца, брадикардия — у 2 (11,11%) детей и систолический шум выслушивался у -3 (16,66%) новорожденных. У недоношенных приглушение тонов сердца наблюдалось у всех (100%) детей, брадикардия у 1 (25%) и шум выслушивался у 3 (75%) детей. У переношенных детей приглушение тонов выслушивалось у 4 (66,66%) детей, а брадикардия у 2 (33,33%) новорожденных. Систолический шум выслушивался у 1 (16,66%) новорожденного.

Таким образом, нами установлено, что риск рождения новорожденных с синдромом аспирации мекония значительно возрастает при наличии акушерской патологии и осложненного течения беременности и родов. Наиболее часто встречаемыми антенатальными факторами риска являлись: анемия матерей (91,0%), ОРВИ (61,0%), TORCH инфекция(50,0%), гестозы (44,44%). Так же в интранатальном периоде, наблюдались: обвитие пуповины вокруг шеи (21,42%), затяжные роды (39,0%).

Отмечена взаимосвязь изменений клинических проявлений у новорожденных с синдромом аспирации мекония, в зависимости от срока гестации и пола. Новорожденные, рождённые с САМ, в большинстве случаев оценивались, как тяжёлые и нуждались в реанимационных мероприятиях.

Список использованных источников:

1. Шабалов Н.П. Неонатология. – М. — 2009.

2. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010.

3. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. — М.: Медицинское информационное агенство, 2004. 400 с.

4. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова А.А. Синдром аспирации мекония// Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, т. 6, № 6, с. 378-383.

5. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения перспективы// Акуш. и гинек. 2005. № 3. С. 3-7.

Синдром аспирации мекония

Меконий – темно-зеленый кал, содержащийся в кишечнике полностью доношенного плода. В ответ на любые нарушения, например недостаточное поступление кислорода от плаценты, меконий выходит из кишечника плода в амниотическую жидкость. При ухудшении состояния плод начинает дышать, и загрязненная меконием жидкость попадает в его легкие. После рождения меконий может блокировать некоторые дыхательные пути, вызывая спадение альвеол, снабжаемых этими дыхательными путями. Кроме того, вдыхаемый воздух может задерживаться в участках, снабжаемых частично блокированными бронхами, в результате чего эти области легких перераздуваются. Перераздувание способно приводить к разрыву легкого, а затем его спадению.

Как правило, тяжелый синдром аспирации мекония развивается у переношенных детей, поскольку в матке они окру­жены меньшим количеством амниотической жидкости. Аспирированный меконий в этих случаях более концентрирован и поэтому чаще блокирует дыхательные пути.

Меконий механически перекрывает мелкие бронхи новорожденного, препятствуя нормальному газообмену, что приводит к гипоксии.

Дети с аспирацией мекония получают низкую оценку по Апгар при рождении.

В течение нескольких часов нарастают симптомы:

  • Учащенное дыхание.
  • Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки).
  • Цианоз или мраморность кожных кровов.
  • Увеличивается переднезадний размер грудной клетки.
  • Перкуссия: очаги притупления чередуются с очагами коробочного звука.
  • Аускультация: дыхание ослабленное, жесткое, крепитирующие хрипы.
  • Гинеколог во время ведения беременности выявляет факторы риска гипоксии плода, что позволяет своевременно принять меры и избежать аспирации меконием.
  • Аспирация происходит в родах, поэтому неонатологи в роддоме, осматривая ребенка, смогут вовремя поставить диагноз.
Читайте так же:
Капли в нос от аллергии – чем лечиться, как бороться? : инструкция по применению

Аспирация околоплодных вод происходит, если ребенок делает первый вдох еще внутриутробно, что является следствием гипоксии. Если околоплодные воды содержат меконий, произойдет аспирация мекония.

Факторы риска аспирации мекония:

  • Переношенность.
  • Гипоксия в родах.
  • Задержка внутриутробного развития.
  • Обвитие пуповиной.
  • Токсикоз.
  • Гипертензия.
  • Резус-конфликт.

Околоплодные воды, загрязненные меконием, зеленоватого цвета и вязкой консистенции.

При длительном нахождении плода в мекониально-загрязненных водах его кожа прокрашивается в зеленоватый цвет.

На рентгенограмме очаги затемнения перемежаются ателектазами.

Анализ крови на кислотно-щелочное состояние: ацидоз, гипоксия.

В детской палате отсасывание из легких неоднократно ­повторяют. Ребенку дают кислород; если необходимо, подключают аппарат искусственной вентиляции легких и наблюдают для раннего выявления возможных опасных осложнений, например стойкой легочной гипертензии или пневмоторакса.

Аспирация мекония и амниотической жидкости

Важной целью акушерства является прогнозирование и профилактика перинатальных осложнений во время беременности и родов. Появление мекония в околоплодных водах свидетельствует, по мнению ряда авторов, о внутриутробном страдании плода (Шалина Р.И. и соавт., 1999; Тищенко Е.Н., 2000; Nalhatan L. et al., 1994). Меконий представляет собой зелено-черную вязкую субстанцию, заполняющую толстый кишечник плода. Установлено, что частицы мекония размером 5-30 мкм представляют собой разновидность глюкопротеина, содержащего сиаломукополисахарид. Предполагают, что гипоксия плода вызывает спазм сосудов брыжейки, ведущей к перистальтике кишечника, расслаблению анального сфинктера и появлению мекония. Имеются данные о возможном пассаже мекония даже при нормальном состоянии плода в ответ на сдавление сосудов пуповины и активизацию вагусной реакции. Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 4,5 до 20 % (Абрамченко В.В., 1997). По мнению отечественных и зарубежных авторов, мекониальная окраска околоплодных вод является маркёром хронической внутриутробной гипоксии плода и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), которая развивается в 30,6 % наблюдений, оказывая влияние на состояние плода и здоровье новорожденного (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2005; Naeye R.L., 1995). Мнение современных акушеров-гинекологов в решение этой проблемы разноречивы. Одни считают, что при выявлении мекониального окрашивания вод необходимо экстренное оперативное родоразрешение, другие не исключают возможность родоразрешения через естественные родовые пути.

Цель: Изучить особенности исходов родов, осложнённых мекониальной окраской околоплодных вод, при оперативном и естественном родоразрешении.

Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ 68 историй родов. Во всех случаях предстояли срочные одноплодные роды при наличии мекония в околоплодных водах. Основную группу составили пациентки, родоразрешенные через естественные родовые пути 67,6 % (n=46), группу сравнения – женщины, родоразрешенные оперативным путем 32,4 % (n=22).

Результаты исследования. Возраст пациенток колебался от 18 до 43 лет. Первые роды предстояли 42 беременным (61,7 %), повторные – 26 (38,3 %). Детальное изучение анамнеза показало высокий процент соматической патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы были выявлены у 23,5 % беременных (n=16), желудочно-кишечного тракта – 23,5 % (n=16), мочевыделительной системы – 8,8 % (n=6), эндокринопатии – 45,5 % (n=31), ожирение – 45,5 % (n=31). Вредные привычки (курение) отмечены у 26 женщин (38,2 %). Акушерско-гинекологический анамнез был отягощён абортами и воспалительными заболеваниями половых органов у 57,3 % пациенток (n=39). Частыми осложнениями настоящей беременности являлись: угроза прерывания на различных сроках гестации (58,8 %; n=40), токсикоз (23,5 %; n=16), преэклампсия 16,2 % (n= 11). ОРВИ перенесли 64,7 % беременных (n=44). Анемия диагностирована в 47 % наблюдений (n=32), кольпит – в 36,7 % (n=25), фетоплацентарная недостаточность – в 73,5 % (n=50), нарушения маточно-плацентарного кровотока I-II степени – в 41,7 % (n=28), хроническая гипоксия плода – в 82,3 % (n=56).

В основной группе масса новорождённых находилась в пределах от 2000 до 4000 г, оценка при рождении по шкале Апгар составила 5-8 баллов. Синдром аспирации околоплодных вод имел место у 13,1 % новорожденных (n=6), вследствие чего развилась аспирационная пневмония. Церебральная ишемия 1-2 степени выявлена у 17,4 % (n=8).

В группе сравнения показаниями к оперативному родоразрешению явились: клинически узкий таз (13,6 %; n=3), неправильные вставления головки плода (18,2 %; n=4), аномалии родовой деятельности (18,2 %; n=4), наличие рубца на матке (18,2 %; n=4), тазовое предлежание (9,1 %; n=2), при удовлетворительном состоянии плода. В 5 случаях (22,7 %) операция выполнена в связи с развившимся острым дистрессом плода. Масса новорожденных в этой группе варьировала от 2500 до 4400 г, оценка по шкале Апгар 6-9 баллов. Необходимо отметить, что более низкая оценка новорожденных отмечена при экстренном родоразрешении по поводу острой гипоксии плода. У этих детей констатирована церебральная ишемия 1-2 степени (22,7 %). Оперативное родоразрешение в остальных случаях позволило предотвратить развитие аспирационного синдрома у новорожденных группы сравнения.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что при мекониальной окраске околоплодных вод частота оперативного родоразрешения составляет 32,4 %. При неосложненном течении родового акта и выявлении мекония в околоплодных водах, возможно, успешное завершение родов через естественные родовые пути. В то же время своевременное оперативное родоразрешение в данной ситуации значительно улучшает исходы родов и снижает частоту перинатальных осложнений.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию