Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Антифосфолипидный синдром и поражение почек — диагностика

Антифосфолипидный синдром и поражение почек — диагностика

Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др. Он относится к аутоиммунным заболеваниям – группе болезней, при которых иммунная система начинает разрушать структуры собственного организма.

При антифосфолипидном синдроме поражаются фосфолипиды – соединения жиров, входящие в состав различных клеток и мембран, включая клетки крови, оболочки сосудов. Это приводит к образованию тромбов (кровяных сгустков в артериях и венах), которые могут закупоривать просвет сосудов, нарушая кровоснабжение органов и тканей. Проявления заболевания разнообразны и зависят от степени нарушения кровоснабжения различных структур организма. Так, например, при образовании тромбов в венах ног возникает боль, отечность, жар и другие симптомы, при закупорке сосудов в головном мозге может случиться инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения.

Частым проявлением заболевания является невынашивание беременности, гибель плода. Одна из причин этого – нарушение кровоснабжения матки, плаценты в результате образования тромбов в сосудах данных органов.

Прогноз заболевания неоднозначен. При соответствующем лечении некоторые пациенты могут вести нормальный образ жизни, однако у многих образуются новые тромбы, несмотря на проводимую терапию.

Методов, позволяющих добиться полного выздоровления, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов, а также устранение отдельных симптомов заболевания.

Синонимы русские

Синдром антикардиолипиновых антител, синдром Хьюджа.

Синонимы английские

Antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibody syndrome, аnticardiolipin antibody syndrome, Hughes syndrome.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от степени нарушения кровообращения в различных органах и тканях организма.

При образовании тромбов в сосудах нижних конечностей могут быть следующие проявления:

  • боль в ногах,
  • отечность,
  • покраснение,
  • язвы на коже ног,
  • гангрена (отмирание тканей).

Тромбы из вен нижних конечностей могут попадать в сосуды сердца и легких, вызывая опасное для жизни состояние – тромбоэмболию легочной артерии. В тяжелых случаях развивается одышка, резкая боль за грудиной, падение артериального давления. Состояние требует неотложной интенсивной медицинской помощи, т. к. может приводить к гибели пациента.

Симптомы у женщин во время беременности:

  • выкидыши,
  • гибель плода,
  • преждевременные роды,
  • другие нарушения, например преэклампсия (при которой сильно повышается артериальное давление), судороги.

Основные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • боли за грудиной,
  • одышка,
  • повышение артериального давления.

Поражение нервной системы:

  • головные боли,
  • снижение памяти.

При инсульте (остром нарушении мозгового кровообращения):

  • интенсивная головная боль, ,
  • потеря сознания,
  • внезапное чувство онемения кожи на лице, туловище, в руке или ноге на одной стороне,
  • внезапная слабость в мышцах руки, ноги, туловища преимущественно на одной стороне,
  • нарушения речи,
  • судороги – в редких случаях.
  • сетчатое ливедо – синевато-фиолетовая неравномерная окраска кожи, особенно выраженная на кистях, голенях, коленях,
  • сыпь в виде небольших красных точек на коже.

Также могут быть другие симптомы при образовании тромбов в сосудах различных органов (например, почек, печени).

Общая информация о заболевании

Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования в артериях и венах, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др.

В норме иммунная система вырабатывает антитела (специальные белки-иммуноглобулины), которые распознают чужеродные объекты (например, различные бактерии) в организме и уничтожают их. Но иногда она начинает бороться с клетками и тканями собственного организма, ошибочно принимая их за чужеродные. В таких случаях антитела повреждают определенные структуры организма.

При антифосфолипидном синдроме антитела разрушают фосфолипиды – соединения жиров, которые присутствуют во всех живых клетках и клеточных мембранах, в том числе клетках крови, сосудистых стенках.

Распространенность заболевания достоверно неизвестна, так как антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 1-5 % здоровых людей. У пожилых данный показатель может быть выше.

Существует первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Вторичный возникает при наличии другого аутоиммунного заболевания, например системной красной волчанки, при которой иммунной системой поражаются различные структуры организма (суставы, кожа, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды, мозг). При этом возрастает количество антифосфолипидных антител, что может приводить к развитию антифосфолипидного синдрома.

Причины первичного антифосфолипидного синдрома неизвестны. По мнению исследователей, определенные факторы могут способствовать возникновению данного заболевания:

  • различные инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, гепатит С),
  • прием некоторых лекарственных препаратов (например, фенитоина, гидралазина),
  • наследственная предрасположенность (наличие близких родственников, страдающих антифосфолипидным синдромом).

Механизмы тромбообразования при антифосфолипидном синдроме до конца не изучены. В норме свертывание крови (образование тромбов) происходит при повреждении целостности сосудистой стенки, что предотвращает потерю крови при кровотечении. Существуют также факторы, которые препятствуют свертыванию крови в сосудах, что обеспечивает нормальный ток крови в сосудистом русле. При антифосфолипидном синдроме данное взаимодействие нарушается, вызывая образование кровяных сгустков в просвете артерий и вен.

Различные органы и ткани нуждаются в постоянном поступлении крови, обогащенной кислородом и необходимыми веществами (поступает по артериям). Отток крови от органов и тканей осуществляется по венам. При образовании тромбов в артериях или венах кровоснабжение различных органов и тканей нарушается.

При этом могут возникать следующие осложнения:

  • почечная недостаточность – поражение почек, при котором нарушаются все их функции; может возникать при антифосфолипидном синдроме в результате снижения притока крови к почкам;
  • инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения; одной из причин является образование тромбов в одном или нескольких сосудах головного мозга; при этом происходит гибель нервных клеток и нарушение функционирования головного мозга (могут возникать нарушения речи, снижение силы в мышцах или полное отсутствие движений в конечностях и другие проявления);
  • поражение сердечно-сосудистой системы – при антифосфолипидном синдроме может возникать поражение клапанов сердца – они обеспечивают движение крови в определенном направлении, что необходимо для ее нормального продвижения из сердца в сосуды; при антифосфолипидном синдроме клапаны сердца утолщаются, что приводит к нарушению их функционирования, регургитации крови (ток крови в обратном направлении); также при антифосфолипидном синдроме вероятна хроническая венозная недостаточность – в норме венозные клапаны способствуют продвижению крови в одном направлении, при тромбозах их деятельность нарушается и возникает застой крови;
  • поражение легких – тромбы в сосудах легких могут вызывать легочную гипертензию, что нарушает функционирование легких, сердца; при тромбировании крупных сосудов (например, легочной артерии) возникает угрожающее жизни осложнение – тромбоэмболия легочной артерии;
  • нарушения во время беременности (выкидыши, преждевременные роды, гибель плода), одной из причин которых является нарушение кровообращения в сосудах плаценты, что затрудняет питание плода.
Читайте так же:
Кремы от опрелостей : названия и способы применения

Кто в группе риска?

  • Страдающие другими аутоиммунными заболеваниями (например, системной красной волчанкой);
  • пациенты с некоторыми инфекционными заболеваниями (гепатитом, сифилисом);
  • лица, имеющие близких родственников с антифосфолипидным синдромом;
  • принимающие некоторые лекарственные препараты (например, фенитоин);
  • лица, имеющие антитела к фосфолипидам, без проявления симптомов заболевания – под воздействием определенных факторов (курение, беременность, оперативное лечение, длительный постельный режим, прием противозачаточных препаратов) могут возникать проявления антифосфолипидного синдрома.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на выявлении антител к фосфолипидам, ключевую роль в этом играет лабораторная диагностика. Также проводятся анализы для того, чтобы определить показатели свертываемости крови, выявить нарушения деятельности различных органов.

  • Антитела к бета-2-гликопротеину. Бета-2-гликопротеины – белковые молекулы, которые находятся в плазме крови. Они участвуют в сложном взаимодействии между антителами и фосфолипидами и выявляются преимущественно у лиц, страдающих антифосфолипидным синдромом.
  • Антитела к кардиолипину, IgG и IgM. Кардиолипин – разновидность фосфолипидов. Антитела (иммуноглобулины) к нему обнаруживаются при антифософлипидном синдроме и некоторых других заболеваниях. В норме антитела вырабатываются иммунной системой для уничтожения различных бактерий и вирусов и других, чужеродных для организма, объектов. Они бывают различных видов (иммуноглобулины А, G, Mи другие). При антифосфолипидном синдроме антитела вырабатываются к собственным структурам организма (фосфолипидам). Наиболее часто определяют антитела к кардиолипину (разновидность фосфолипидов) классов IgG и IgM.
  • Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках – показатель аутоиммунных заболеваний. Метод представляет собой выявление антител к белкам и другим компонентам, находящимся внутри ядер клеток. Данные антитела определяются при фосфолипидном синдроме, системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях. На анализ берется кровь пациента.
  • Общий анализ крови. Позволяет определить количество основных компонентов крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. При антифофсолипидном синдроме может наблюдаться снижение количества тромбоцитов в результате их ускоренного разрушения.
  • Коагулограмма. Анализ свертывающей системы крови. Оценка параметров свертывания включает в себя показатели МНО (Международное нормализованное отношение), АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) и другие. Снижение показателей МНО и АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции, то есть является указанием на повышенный риск тромбообразования (образования кровяных сгустков). Оценка показателей коагулограммы имеет большое значение при лечении антифосфолипидного синдрома препаратами, снижающими свертывающую способность крови.

Оценка функции других органов:

  • Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Аланинаминотрансфераза — фермент, который содержится во многих клетках организма, преимущественно в клетках печени. При повреждении клеток печени данный фермент попадает в кровь, в результате его концентрация в крови возрастает. Анализ применяется для диагностики поражений печени.
  • Креатинин и мочевина в сыворотке крови. Креатинин и мочевина являются конечными продуктами белкового обмена в организме человека. Они выводятся из организма почками. При нарушении функционирования почек может наблюдаться повышение данных показателей.
  • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Данные исследования позволяют получить высокоинформативные послойные изображения внутренних органов. Компьютерная томография основана на действии рентгеновского излучения. В основе магнитно-резонансной томографии лежит действие сильного магнитного поля. При антифосфолипидном синдроме данные исследования позволяют выявить нарушение кровообращения в различных органах (например, инсульт при исследовании головного мозга)
  • Ультразвуковая доплерография. Исследование, в основе которого лежит действие ультразвука. Позволяет оценить проходимость сосудов, выраженность нарушения кровотока в них.
  • Эхокардиография. Метод ультразвуковой диагностики, который позволяет выявить изменения в сердце, клапанном аппарате сердца.

Лечение

Методов, позволяющих достичь полного излечения, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов и возникновения осложнений. С этой целью назначаются различные препараты, которые снижают способность крови к свертыванию и тромбообразованию (антикоагулянты и антиагреганты). При беременности также применяются препараты из данных групп.

Лечение проводится под контролем показателей свертываемости крови. При необходимости проводится корректировка дозировок препаратов, для предупреждения осложнений (например, кровотечения, вследствие чрезмерного снижения способности крови к свертыванию).

Антифосфолипидный синдром

Было несколько выкидышей? Во время прошлой беременности диагностировали тяжелую форму преэклампсии? В прошлом развивался артериальный или венозный тромбоз? Чтобы повысить шансы на успешное вынашивание беременности, необходимо исключить АФС.

Что такое АФС?

АФС – аутоиммунное состояние, когда антитела к фосфолипидным комплексам, присутствующим в самых разных органах человека, начинают атаковать ткани собственного организма, поскольку воспринимают их как чужеродные и, как следствие, пытаются противостоять мнимой угрозе.

Читайте так же:
Зеркальная кисть, или ульнарная димелия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Несмотря на то что теоретически пострадать может любая система, чаще всего АФС становится причиной тромбозов (как артериальных, так и венозных), в результате чего развиваются такие опасные патологии, как тромбоэмболия, инсульт и инфаркт. Кроме того, синдром провоцирует серьезные осложнения во время беременности.

Сразу следует отметить, что сама по себе продукция антител к фосфолипидам не может стать причиной тромбоза. Необходимо некое событие, которое станет фактором, запускающим активацию иммунных сил организма. Что это может быть? Например, беременность, травма и стрессовое состояние.

Виды АФС

Антифосфолипидный синдром подразделяется на первичный и вторичный. Клинические проявления у обеих форм одинаковые – это тромбозы различной локализации, невынашивание беременности, акушерские осложнения (задержка роста плода, преэклампсия, отслойка плаценты). Разница лишь в наличии или отсутствии фонового заболевания, которое могло стать причиной появления АФС.

  • Первичный антифосфолипидный синдром

Возникает у пациентов без сопутствующей аутоиммунной патологии, онкологических, инфекционных процессов. Другими словами, нет никакой явной причины для выработки антифосфолипидных антител.

  • Вторичный антифосфолипидный синдром

«Наслаивается» на уже имеющуюся у пациента сопутствующую патологию:

  1. Вторичный антифосфолипидный синдром на фоне аутоиммунных патологических состояний: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный тиреоидит и т.п.
  2. Антифосфолипидный синдром, протекающий на фоне злокачественной патологии (карциномы, тимомы, опухоли лимфатической системы).
  3. АФС, возникший на фоне инфекционно-воспалительных процессов, а также инфекционно-иммунологической патологии (ВИЧ, гломерулонефрит, бронхиальная астма и другие).
  4. АФС, возникший на фоне системных патологий, таких как хроническая почечная или печеночная недостаточность.

Критерии антифосфолипидного синдрома

Чтобы поставить диагноз «Определенный антифосфолипидный синдром», необходимо присутствие одновременно хотя бы одного клинического и одного лабораторного критерия:

1. Клинические критерии:

  • Тромбоз любой локализации. Это может быть венозный тромбоз (поражающий вены нижних или верхних конечностей, тромбоз венозных синусов головного мозга); артериальный тромбоз (в сосудах конечностей, артериях сердца – инфаркт миокарда, артериях мозга – ишемический инсульт, сосудах брюшной полости – мезентериальный тромбоз, тромбоз почечных артерий и т.д.), тромбоз сосудов сетчатки, а также тромботические поражения микрососудистого русла – например, подкожные диффузные тромбозы, которые проявляются сетчатым рисунком на коже (сетчатое ливедо).
  • 3 или более последовательные потери морфологически нормального плода на сроке беременности до 10 недель. Если у погибшего плода выявлена хромосомная патология, такой случай потери беременности не учитывается в качестве критерия АФС.
  • Хотя бы одна потеря морфологически нормального плода на сроке беременности более 10 недель (антенатальная гибель, поздний выкидыш).
  • Преждевременные роды на сроке до 34 недель беременности, произошедшие по причине отслойки плаценты, тяжелой преэклампсии, плацентарной недостаточности.

2. Лабораторные критерии:

  • положительный анализ крови на волчаночный антикоагулянт,
  • антитела к кардиолипину IgG и(ли) IgM, определенные методом ИФА, в титре 40 ЕД/мл и выше (при норме лаборатории не более 20 ЕД/л),
  • антитела к бета-2-гликопротеину IgG и(ли) IgM, определенные методом ИФА, в титре 40 ЕД/мл (при норме лаборатории не более 20 ЕД/мл)

Важно: лабораторный критерий считается соблюденным, если выявлены позитивные антитела как минимум дважды с интервалом не менее 12 недель между анализами, но не более 5 лет.

Кроме того, диагноз АФС не считается подтвержденным, если между клиническими проявлениями (тромбоз или потеря беременности) и положительным лабораторным тестом прошло более 5 лет.

Вероятный антифосфолипидный синдром

Если у пациента присутствуют антифосфолипидные антитела, но в совокупности критерии определенного АФС не соблюдены, может быть сформулирован диагноз «вероятный АФС». Это бывает, например, при одной или двух потерях плода на сроке до 10 недель и наличии антифосфолипидных антител; при непоследовательных потерях плода (выкидыш, потом роды, потом еще два выкидыша), или если, к примеру, беременность осложнилась преэклампсией или отслойкой плаценты, но роды произошли позднее 34 недели, и так далее.

Также диагноз «вероятный АФС» может быть установлен при неполном соблюдении лабораторных критериев: титр антител не достигает необходимых 40 Ед/мл, или же положительные тесты на антитела выполнены с интервалом менее 12 недель, и так далее.

Симптомы антифосфолипидного симптома

Обеспокоенность врача могут вызвать такие эпизоды в прошлом пациентки, как:

  • замершие беременности на сроке от 10 недель (даже один такой случай является поводом для обследования на наличие АФС);
  • преждевременные роды на сроке до 34 недель, в случае если во время беременности были выявлены) тяжелые формы преэклампсии или фетоплацентарная недостаточность;
  • выкидыши (3 и более) на ранних сроках (до 10 недель), если причины этого обнаружить не удалось;
  • гипоксия (состояние, обусловленное недостаточным поступлением кислорода) и задержка развития плода;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Также в группе риска находятся женщины, у которых в прошлом развивались венозные или артериальные тромбозы во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов или после рождения ребенка.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

На консультации гемостазиолога специалист назначает пациентке анализ крови на АФС, позволяющий обнаружить специфические антитела и определить их титр (количество). Дополнительно врач ориентируется на такие проявления синдрома, как выкидыши и преждевременные роды, тромбозы, а также другие критерии.

АФС во время беременности

Чтобы предотвратить развитие опасных осложнений, врач назначает лечение с самого начала беременности.

Если имеются соответствующие показания, специалист может назначить антикоагулянты (препараты, которые уменьшают вязкость крови) и антиагреганты (вещества, которые препятствуют склеиванию эритроцитов и тромбоцитов).

Читайте так же:
11 идей, как устроить романтический вечер

Дополнительно рекомендуется прием витаминов группы B (в том числе фолиевой кислоты) и магния.

Если беременная женщина страдает АФС, у нее развивается прогестероновая недостаточность, поэтому с самого начала беременности врач назначает препараты прогестерона.

Ведение беременности должно осуществляться под контролем опытного врача-гемостазиолога. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием будущей мамы и малыша, а также коррекция дозировки препаратов на основании результатов исследований. При отсутствии адекватного лечения вероятность успешного исхода беременности очень мала. Если терапию начали проводить своевременно, шансы заметно возрастают.

Лечение и профилактика АФС

Рассуждая о возможности профилактики антифосфолипидного синдрома, мы вынуждены признать, что предотвратить (в буквальном смысле) его появление невозможно. Нарушения в иммунной системе могут возникать как спонтанно, непредсказуемо, так и после воздействия провоцирующих факторов (хроническое заболевание, инфекция, прием гормональных препаратов). Поэтому работа с пациентами, имеющими антифосфолипидный синдром, сводится к лечению и профилактике тромбозов, а также предупреждению осложнений беременности.

Важно: следует понимать, что никакие современные методы лечения не преследуют цель полностью устранить антифосфолипидные антитела из крови. Процесс их выработки стихийный. Количество антител в крови может спонтанно меняться с течением времени: повышаться или понижаться, вплоть до полного исчезновения, либо появляться вновь после долго отсутствия. Динамика уровня антител мало зависит от применяемых методов лечения.

Цель назначения лекарственных препаратов – предупредить осложнения, вызываемые присутствием патогенных антител в крови. Другими словами, зная о наличии антифосфолипидных антител, мы предпринимаем меры для того, чтобы из воздействие на организм не привело к макро- и микротромбозам.

1. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Пациенты, у которых не было тромботических осложнений в прошлом и нет беременности в настоящее время, никакие разжижающие препараты принимать не должны.

Антикоагулянты и дезагреганты (препараты, снижающие активность свертывающей системы крови) назначаются в следующих ситуациях:

  • лечение свершившегося тромбоза (обычно не менее чем в течение 6 месяцев после эпизода венозного тромбоза, а после инсульта или инфаркта дезагреганты назначаются пожизненно);
  • период вынашивания беременности. Сроки начала приема препаратов могут различаться: часть пациенток начинает лечение только с положительного теста на беременность, другие – заранее, с цикла, в котором планируется зачатие;
  • период проведения программы ЭКО. Препараты, используемые для стимуляции овуляции, имеют свойство повышать свертываемость крови, поэтому пациентки с тромбофилией принимают антитромботические препараты уже на этапе стимуляции, а не только в период переноса эмбриона;
  • также кратковременно можно рекомендовать прием разжижающих препаратов пациентам с АФС при проведении оперативных вмешательств, лечении травм (иммобилизации), длительных авиаперелетах.

2. Противомалярийные средства

В ряде случаев пациенткам с невынашиванием беременности или акушерскими осложнениями в анамнезе дополнительно назначаются препараты, относящиеся к группе противомалярийных. Они имеют свойство снижать агрессивность антифосфолипидных антител даже при очень высоком их титре в крови. Такие препараты не используются рутинно, но могут быть полезны в случаях, когда назначение только лишь антикоагулянтов и антиагрегантов оказалось неэффективным.

3. Иные методы лечения

В индивидуальном порядке, в комплексе с вышеописанными методами лечения антифосфолипидного синдрома, врач может назначать такие процедуры, как проведение гирудотерапии (например, перед вступлением в протокол ЭКО или при планировании естественной беременности), плазмаферез, курсы введения человеческого иммуноглобулина. Данные методы лечения не доказали свою эффективность в клинических исследованиях, однако могут быть использованы в некоторых ситуациях по усмотрению лечащего врача.

Антифосфолипидный синдром

Данная информация предназначена исключительно для медицинских работников!

Антифосфолипидный синдром (АФЛС) — это симптомокомплекс, включающий в себя венозные и артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, кожные, гематологические и другие нарушения, серологическим маркером которого являются антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела (бета2-ГП1-кофакторзависимые аФЛ).

Классификация антифосфолипидного синдрома

(З.С. Алекберова, Е.Л. Насонов, Т. М. Решетняк, 2000 г.)

1. Клинические варианты:
а. первичный АФЛС
б. вторичный АФЛС при:
— ревматических и аутоиммунных заболеваниях
— злокачественных новообразованиях
— применении лекарственных препаратов
— инфекционных заболеваниях
— наличии иных причин
в. другие варианты
— «катастрофический» АФЛС
— ряд микроангиопатических синдромов (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, HELLP-синдром)
— синдром гипотромбинемии
— диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
— АФЛС в сочетании с васкулитом

2. Серологические варианты:
а. серопозитивный АФЛС с аКЛ и/или ВА
б. серонегативный
— с IgM аФЛ, реагирующими с фосфатидилхолином
— с АФЛС, реагирующими с фосфатидилэтаноламином
— с антителами, реагирующими с бета-2ГП1-кофакторзависимые аФЛ

Показания к определению антител к фосфолипидам (аФЛ)

лекция Т. М. Решетняк 2001 г

  • все больные с системной красной волчанкой
  • вероятный тромбоз до 40 лет
  • необычная локализация тромбоза (например, мезентериальные вены)
  • необъясненный неонатальный тромбоз
  • идиопатическая тромбоцитопения (исключить болезнь Мошковича)
  • артериальный тромбоз до 40 лет
  • ожный некроз на фоне приема непрямых антикоагулянтов
  • необъяснимое удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)
  • рецидивирующие спонтанные аборты (2 и больше)
  • ранний острый инфаркт миокарда (ОИМ)
  • наличие родственников с тромботическими нарушениями
Важно при сборе анамнеза при подозрении на АФЛС

Наличие у родственников

  • ревматических заболеваний
  • рецидивирующих инсультов (особенно в возрасте до 50 лет)
  • рецидивирующих инфарктов (особенно в возрасте до 50 лет)
  • рецидивирующего тромбофлебита
  • в анамнезе спонтанных абортов, эклампсии, преэклампсии.

Существует наследственная предрасположенность для развития антифосфолипидного синдрома.

В случае, если больному ранее определялись антитела к кардиолипину, выяснить, имеется ли связь выявления антител с обострением хронической инфекции или с развитием острой инфекции.

Читайте так же:
Рассеянный склероз — причины и патогенез

Появление антител к фосфолипидам при инфекциях часто не сопровождается развитием тромбозов.

Прием лекарственных препаратов

  • гормональных контрацептивов
  • новокаинамида
  • хинидина
  • гидралазина (входит в состав апрессина)
  • психотропных препаратов.

Прием некоторых препаратов может вызвать волчаночноподобный синдром (дифференциальная диагностика с системной красной волчанкой) или способствовать повышенной выработке антител к фосфолипидам.

Наличие онкологических заболеваний

При онкологии может быть выявлено повышенное образование антител к фосфолипидам

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны кожи, глаз, почек, акушерская патология

Кожа
1. Сетчатое ливедо — это сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении.
2. Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, напоминающих васкулит.
3. Некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей.
4. Хронические язвы голеней.
5. Кровоизлияния в подногтевое ложе («симптом занозы»).
6. Кожные узелки.
7. Подошвенная и ладонная эритема.

1. Тромбоз глубоких вен (как осложнение, может развиться тромбэмболия легочной артерии).
2. Тромбофлебит.
3. Ишемия — возникает в результате хронического артериального тромбоза конечностей, проявляется участками мышечных атрофий.
4. Гангрена.

1. Синдром верхней полой вены — резкое покраснение лица, вздутие шейных вен.
2. Синдром нижней полой вены.
3. Синдром дуги аорты — резко повышается АД на руках, большая разница между АД на руках и ногах, шум на аорте.

1. Асептический некроз.
2. Транзиторный остеопороз в отсутствие приема глюкокортикоидов.

1. Тромбоз почечной артерии.
2. Инфаркт почки.
3. Внутриклубочковый микротромбоз («почечная тромботическая микроангиопатия») с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.

1. Тромбоз вен сетчатки
2. Тромбоз артерий и артериол сетчатки.
3. Атрофия зрительного нерва.
4. Инфаркты сетчатки.
5. Мелкие экссудаты, появляющиеся вследствие окклюзии артериол сетчатки.
Надпочечники
1. Тромбоз центральной вены.
2. Геморрагии и инфаркты.
3. Надпочечниковая недостаточность.
4. Болезнь Аддисона.
Если больной получает глюкокортикоиды, диагностика патологии надпочечников достаточно трудна.

1. Привычное невынашивание беременности — спонтанные аборты (наличие 2 и более спонтанных абортов в анамнезе, при обязательном исключении акушерской патологии).
2. Внутриутробная гибель плода.
3. Токсикоз второй половины беременности, особенно тяжелые его проявления — преэклампсия и эклампсия.
4. Хорея беременных.
5. Задержка внутриутробного развития плода.
6. Преждевременные роды.

Основные механизмы развития акушерской патологии при антифосфолипидном синдроме:
  • тромбоз сосудов плаценты;
  • развитие инфаркта и недостаточности плаценты;
  • угнетение синтеза простациклина, дефицит которого обусловливает гипертонус матки и выкидыши.
Лабораторные исследования при антифосфолипидном синдроме

Общий анализ крови
1. увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
2. умеренная тромбоцитопения (кол-во тромбоцитов 70 — 120 · 10 9/л; должна быть зарегистрирована не менее 2 раз) — не требует специального лечения
3. лейкоцитоз
4. кумбсположительная гемолитическая анемия.

Биохимический анализ крови

1. гипергаммаглобулинемия
2. увеличение содержания креатинина и мочевины (при развитии хронической почечной недостаточности)
3. гипербилирубинемия, увеличение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (при поражении печени)
4. удлинение фосфолипидзависимых коагуляционных реакций — определение волчаночного антикоагулянта (ВА)
5. удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)
6. увеличение протромбинового индекса
7. нарушение липидного обмена (увеличение содержания липопротеида А, холестерина)

1. появление антител к кардиолипину (аКЛ) — наиболее диагностически значимы IgG, особенно в высокой концентрации
2. появление волчаночного антикоагулянта (недостатки его определения: невозможность выявления его у больных, получающих гепарин, возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов)
3. ложноположительная реакция Вассермана
4. положительная реакция Кумбса (антитела к эритроцитам при развитии гемолитической анемии)
5. часто определяется антинуклеарный фактор (АНФ)
6. аДНК (антитела к ДНК) — выявляются реже, чем АНФ
7. выявление ревматоидного фактора (РФ)
8. появление криоглобулинов
9. увеличение количества и активности Т-хелперов и В-лимфоцитов

Антифософлипидный синдром

Антифософлипидный синдром (АФС) представляет собой системное аутоиммунное заболевание, относится к тромбофилиям. АФС также известен как синдром Хьюджа (Грэм Хьюдж впервые описал и внес большой вклад в изучение данного состояния). Главным образом, АФС характеризуется рецидивирующими артериальными, венозными тромбозами и патологией беременности. Клинические проявления обусловлены образованием и воздействием на организм антифосфолипидных антител (АФА). АФА это антитела к фосфолипидам, входящих в состав клеточных мембран и фосфолипид — связывающих сывороточных белков крови. Образование АФА может быть как первичным (самостоятельным), так и вторичным на фоне аутоиммунных заболеваний – системной красной волчанки (СКВ), ревматических заболеваний, инфекционных заболеваний.

Существует также катастрофическая форма антифосфолипидного синдрома (КАФС). В этом случае болезнь развивается стремительно и характеризуется многочисленными тромбозами. Такое состояние ведет к нарушению функций всех органов и систем организма человека и требует неотложного лечения.

Антифосфолипидные антитела оказывают своё влияние по нескольким направлениям:

  • АФА могут воздействовать на эндотелиальные клетки (клетки кровеносных сосудов) и нарушать их функции, связанные с синтезом веществ, регулирующих свертывающую систему крови и тонус сосудов. Влияние антител оказывается на разных этапах свертывания крови, приводя в итоге к увеличению коагуляции (сгущению) крови и образованию тромбов.
  • Антифосфолипидные антитела активируют компоненты системы комплемента крови (белки, участвующие в воспалительных реакциях организма, иммунной защите и лизисе чужеродных клеток), что также приводит к повышению активности свертывающей системы крови.
  • АФА могут оказывать непосредственное влияние на тромбоциты, стимулируя их активацию и образование тромбов.

В качестве помощников при взаимодействии АФА с фосфолипидами мембран выступают белки-кофакторы. Они необходимы для «узнавания» и связывания АФА. При взаимодействии с фосфолипидами мембран белки-кофакторы образуют комплекс, который и является основной мишенью для АФА. Также кофакторы могут участвовать в процессах регуляции свертывания крови.

  • Влияние АФА на свертывающую систему крови может осуществляться также путем снижения активности естественных антикоагулянтов (поддерживают жидкое состояние крови). В результате действие АФА проводит к увеличению агрегации (склеиванию) тромбоцитов и тромбообразованию.
Читайте так же:
Многоводие при беременности: причины, последствия, лечение

Таким образом, действие антифосфолипидных антител достаточно разнонаправлено, что и определяет полиморфизм клинических симптомов АФС.

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

Артериальные или венозные тромбозы являются одним из главных симптомов при АФС. При этом могут быть затронуты сосуды различной величины и различной локализации и, как правило, с рецидивирующим характером течения. Причем, тромбозы не сопровождаются воспалительными изменениями в стенках сосудов.

Самым частым признаком является венозный тромбоз. Как правило, тромбы локализуются в венах нижних конечностей, также могут быть задействованы почечные, портальные и поверхностные вены. Возможны повторные эмболии из вен нижних конечностей в легочные артерии с дальнейшим развитием легочной гипертензии.

Основными кожными проявлениями при АФС являются сетчатое ливедо (сетчатый сосудистый рисунок на поверхности кожи, обусловленный тромбозом мелких капилляров и расширением венул), акроцианоз (синюшный оттенок кожи, связанный с закупоркой мелких сосудов), трофические язвы.

Со стороны нервной системы проявлениями АФС могут быть состояния, характеризующиеся нарушением кровообращения – транзиторные ишемические атаки, инсульты, мигрени, эписиндром, хореи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – это инфаркты, поражение клапанов сердца, внутрисердечный тромбоз. Реже бывают тромбозы сосудов других внутренних органов, таких как, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, печени, почек.

Во время беременности тромбозы, как правило, затрагивают сосуды фетоплацентарного комплекса, что может приводить к развитию преэклампсии и HELLP-синдрома, к прерыванию беременности, к задержке развития плода, преждевременным родам и мертворождению.

Бывают случаи, бессимптомного носительства АФА в крови. При этом тромбозы развиваются не всегда. Пусковым механизмом для развития АФС могут служить инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов, хирургические вмешательства, беременность, опухолевые, аутоиммунные процессы и генетическая предрасположенность. В группе риска находятся люди, родственникам которых диагностировали АФС.

Согласно последнему пересмотру диагностических критериев АФС в Сиднее (2006 г.) и федеральным клиническим рекомендациям по лечению АФС для диагностики необходимо использовать лабораторные и клинические критерии.

К лабораторным критериям относят:

Белковый кофактор – b-2-гликопротеин 1 – необходим чтобы произошло взаимодействие антифосфолипидных антител с фосфолипидами. При связывании с фосфолипидами мембран изменяется его конформация, и образуется истинный антиген для АФА.

После взаимодействия с антителами увеличивается способность связываться b-2-гликопротеина 1 с мембранами тромбоцитов, моноцитов, эндотелиоцитов, приводя к их активации. При этом антитела так же оказывают повреждающее действие на стенки сосудов. Такое сочетанное влияние антител к b2-гликопротеин I на организм приводит к повышенному тромбообразованию.

Кардиолипин – фосфолипид, который является одним из основных компонентов клеточной мембраны. Антитела к кардиолипину могут появляться как в крови здоровых людей, так и при некоторых заболеваниях. Таким образом, анализ на определение уровня антикардиолипиновых антител не является специфичным, но достаточно информативен для прогноза развития сосудистых осложнений.

Волчаночный антикоагулянт (ВА) – это антитело, действие которого направлено на фосфолипиды, входящие в состав мембран тромбоцитов и клеток сосудов. ВА оказывает влияние на процесс свертывания крови снижая синтез простациклина (активный метаболит, главным действием которого является уменьшение склеивания тромбоцитов и расширение сосудов). Таким образом, наличие среднего или высокого титра ВА приводит к образованию тромбов. Для получения корректных результатов, при определении уровня ВА, следует отменить антикоагулянтную терапию.

Лабораторным подтверждением АФС является:

  • обнаружение антител к кардиолипину IgM, IgG и антител к b-2-гликопротеину 1 IgM, IgG не менее двух раз в течение 12 недель.
  • Выявление волчаночного антикоагулянта в двух и более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель.

На основании лабораторных исследований можно предположить риск развития тромбоза. Так, например, обнаружение в крови всех групп антител, или стойкого уровня волчаночного антикоагулянта может свидетельствовать о высоком риске развития тромбозов. Обнаружение периодического повышения значения какого-либо лабораторного маркера свидетельствует о низком риске развития тромбозов.

К клиническим диагностическим критериям относят сосудистый тромбоз и патологию беременности. Для того чтобы предположить диагноз АФС тромбоз должен проявляться один и более раз, не иметь признаков воспаления, и подтверждаться инструментальными методами исследования (допплеровское исследование сосудов, УЗИ).

Патологией беременности считаются случаи внутриутробной гибели нормально развивающегося плода после 10 недель беременности, спонтанные аборты, преждевременные роды на ранних сроках до 34 недели беременности.

Установить диагноз АФС возможно при сочетании одного клинического и одного лабораторного критерия. Антифосфолипидный синдром исключается, если менее 12 недель и более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела без клинической симптоматики или имеются клинические проявления, а АФА в крови отсутствуют.

Дифференциальная диагностика АФС довольна сложна. Поражение сосудов и органов может наблюдаться при ревматических заболеваниях, системных васкулитах, тромбофилиях и инфекционных заболеваниях. Поэтому очень важны своевременная диагностика и лечение, для профилактики необратимых осложнений нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.

Лечение

Лечение антифосфосфолипидного синдрома заключается в назначении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Терапией АФС занимается врач ревматолог и врач гематолог, у беременных – врач акушер-гинеколог совместно с гематологом.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию