Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Антибиотики при пневмонии у взрослых: список, эффективность

Алгоритмы выбора антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях

Внебольничные пневмонии – самая большая группа пневмоний, с которой каждодневно приходится иметь дело практическому врачу в амбулаторной практике, а при тяжелом течении болезни – и в каждом терапевтическом стационаре. По современной классификации Европейского респираторного общества к внебольничным пневмониям относят:

• легкую пневмококковую пневмонию;

• легкую атипичную пневмонию;

• тяжелую пневмококковую пневмонию;

• тяжелую пневмонию неизвестной этиологии;

• аспирационную (анаэробную) пневмонию.

Очевидна практическая значимость этой классификации, когда основными критериями служат этиология и степень тяжести пневмонии, необходимые в первую очередь для выбора антибиотика.

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды (мидекамицин и др). В некоторые случаях возможно назначение тетрациклинов и сульфаметоксазола с триметопримом. При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет – больной просто может погибнуть. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей (табл. 2, 3). Критерии тяжести и критерии для госпитализации в стационар и блок интенсивной терапии приведены в предыдущей статье (см. Рус. мед. журн., 1999, №17).

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5-му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить.

Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.

Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:

Анамнеза ( возраст и статус здоровья):

• исходно здоровый человек; • больной хроническими болезнями; • больной в стационаре; • больной с иммунодефицитом; • пожилой человек.

Клинической картины заболевания

Степени тяжести заболевания.

Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.

Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе–марте, а легионеллезная инфекция – в августе–ноябре и т.д. (см. схему 1). Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать инфекцию.

Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 4) является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.

Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии.

Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.

Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 5, 6). Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.

Если ваш пациент – исходно здоровый человек – заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид (мидекамицин и др.), или цефалоспорин I–II поколения (цефалексин и др.).

Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4-й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения. В этом случае назначать пенициллины следует обязательно с ингибиторами b-лактамаз.

Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата (см. табл. 5).

Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6% вызываются клебсиеллой.

Долевая пневмококковая пневмония, хотя и не называется крупозной в современной клинической классификации, имеет хорошо известные клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких-либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том числе в сочетании с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринами I–II поколения, макролидами (мидекамицин и др.).

Читайте так же:
Пижма: лечебные свойства, противопоказания, применение в гинекологии, от глистов

Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой, вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов.

Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом, так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из-за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринов I–II поколения, клиндамицина, ванкомицина.

Атипичные пневмонии – это пневмонии молодых. Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды.

Нозокомиальные пневмонии всегда вторичны по отношению к тому заболеванию, по поводу которого больной был госпитализирован. Возбудителем этих пневмоний может быть и пневмококк, но наиболее характерны все-таки грамотрицательные микроорганизмы и стафилококк. Клиническая картина самой пневмонии не является определяющей в этиологическом диагнозе. Большее значение имеет клиника тех заболеваний, на фоне которых развилась пневмония (тяжелая дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких, онкологические заболевания, первичный или вторичный иммунодефицит и т.д.). При госпитальной пневмонии назначают цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, клиндамицин, ванкомицин, карбапенемы, а при уточнении возбудителя – противогрибковые средства, сульфаметоксазол/триметоприм или ацикловир.

Дальнейшее обследование носит объективный характер и в первую очередь за счет микробиологических методов – окраска по Граму, посев с количественным определением колониеобразующих единиц, определение чувствительности к антибиотикам, что не решает проблемы антибактериальной терапии, но в значительной степени оптимизирует ее решение.

1. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. D.Lew. New trends in the management of community-acquired pneumonia: the patient approach., 282.

2. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995; 357.

3. Clinical Microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.

4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.

Пневмония

Пневмония

Пневмония – это воспаление легких, которое обычно сопровождается нарушениями функции дыхания, а значит и снабжения всего организма кислородом. Эта патология очень распространена. У мужчин она встречается на треть чаще, чем у женщин, а смертность от данного заболевания составляет примерно 8-9%.

Причины пневмонии

Практически всегда воспалительную реакцию в легочной ткани вызывает инфекция. Пневмонию могут инициировать многие микроорганизмы – бактерии (чаще всего), вирусы, грибы и даже некоторые виды простейших. В подавляющем большинстве случаев причиной пневмонии становятся:

  • streptococcus pneumoniae- пневмококк;
  • хламидии;
  • haemophilus influenzae- гемофильная палочка;
  • респираторно-синцитиальный вирус- наиболее частая причина вирусных пневмоний
  • другие типы стрептококков;
  • стафилококки;
  • микоплазмы.

Иногда пневмония также может носить неинфекционный характер и быть вызванной:

  • токсическими поражениями легочной ткани;
  • аллергическими реакциями;
  • аутоиммунными заболеваниями;
  • воздействиями экстремальных температур;
  • проникающей радиацией (онкобольные, проходившие курс лучевой терапии легких).

Факторы риска

Предрасполагающими факторами для возникновения воспаления в легочной ткани являются:

  • хронические заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
  • нарушения работы иммунитета;
  • вредные привычки (в первую очередь, курение);
  • пороки развития дыхательной системы;
  • малоподвижный образ жизни.

Тяжелые случаи заболевания особенно часто возникают у пожилых людей в возрасте старше 65 лет. Также крайне опасны пневмонии у новорожденных и детей младшего школьного возраста. Именно на эти категории больных приходится подавляющее большинство летальных исходов.

Типы пневмонии

По распространенности процесса воспаление легких может быть:

  • очаговым, поражая лишь небольшой участок;
  • сегментарным, с распространением на один или несколько сегментов легкого;
  • долевым, занимая долю легкого целиком;
  • тотальным, с поражением всего легкого.

Заболевание имеет классификацию по причинам возникновения:

  • бактериальная пневмония;
  • вирусная пневмония;
  • микопневмония;
  • смешанные типы, при которых к воспалению легочных тканей приводит массированное инфицирование разными микроорганизмами.

Кроме того, выделяют одностороннюю (с поражением одного легкого) и двустороннюю пневмонию (с поражением обоих легких). По длительности протекания выделяют острую форму, продолжительностью до 3-х недель, и подострую форму, продолжительностью от 3 до 6 недель. Наконец, в зависимости от выраженности симптомов, пневмония может быть легкой, средней и тяжелой степени, а также иметь или не иметь осложнения (в первую очередь, в виде сердечной и/или дыхательной недостаточности).

Читайте так же:
Лапароскопия желчного пузыря: подготовка, как происходит

Признаки пневмонии

Для стандартной клинической картины воспаления легких характерны симптомы:

  • Внезапное начало.
  • Резкий подъем температуры тела более 38 0С.
  • Быстрое появление кашля с выделением мокроты.

Так начинаются практически все бактериальные и вирусные пневмонии, включая и наиболее частые варианты, вызванные пневмококком. По мере развития заболевания к проявлениям присоединяются одышка и болезненные, чаще колющие, ощущения в грудной клетке. Такая симптоматика может сохраняться у больного до 2 недель.

Современная клиническая картина внебольничной пневмонии может широко варьировать, быть «стертой» из-за бесконтрольного применения антибактериальных препаратов. Имеет симптомы респираторных инфекций:

  1. самочувствие будет ухудшаться на протяжении нескольких дней;
  2. сухой кашель практически без мокроты;
  3. головные боли;
  4. повышенная слабость и быстрая утомляемость;
  5. болезненность мышц;
  6. боль и першение в горле.

Может ли пневмония развиваться без температуры?

Да, но это характерно в основном для пожилых и ослабленных людей. У них сохраняются все вышеперечисленные симптомы, но температура тела увеличивается совсем незначительно, а иногда и не поднимается вовсе.

Может ли пневмония развиваться без кашля?

Такое течение иногда встречается у маленьких пациентов. Часто основными симптомам пневмонии у детей становятся высокая температура, слабость, затрудненное дыхание, но практически не наблюдается кашля. Это значит, что родителям нельзя оставлять без внимания такие проявления, даже если они не сопровождаются кашлем. Ведь чем раньше будет диагностировано воспаление легких и начато его адекватное лечение у ребенка, тем меньше вероятность опасных осложнений.

Может ли пневмония протекать без симптомов вообще?

Нет, такого быть не может. Ранее выделяли ее отдельный хронический тип, для которого было характерно длительное (до нескольких лет) течение, а также периоды обострений и бессимптомных ремиссий. Однако современная медицина исключила это заболевание из общепринятой классификации воспалений легких, отнеся его к хроническим обструктивным патологиям дыхательной системы.

Чем отличается коронавирусная пневмония?

Клиническая картина воспаления легких, вызванного коронавирусом SARS-CоV-2, практически ничем не отличается от других вирусных пневмоний. Врачи лишь отмечают повышенный риск развития тяжелых двухсторонних форм заболевания, а также несколько более длительный срок выздоровления.

Мнение эксперта

На нашей планете ежегодно диагностируют более 1 млн случаев воспаления легких. При этом почти 8,5% из них заканчиваются летально. Конечно, подавляющее большинство таких неблагоприятных исходов приходится на группы риска по пневмонии: детей до 5 лет и пожилых людей старше 65 лет. Тем не менее, даже если вы молоды и здоровы, пренебрежительно относиться к пневмонии крайне опасно.

При первых же проявлениях этого заболевания следует немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением. Пульмонологи «СМ-Клиника» максимально быстро установят диагноз, определят, что именно стало причиной воспаления легких и назначат необходимую терапию. Она будет включать современные высокоэффективные препараты и методики, и строиться в соответствии с клиническими рекомендациями Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, утвержденными Минздравом РФ и рекомендациями ВОЗ.

Лечение пневмонии

  • антибиотики при бактериальной инфекции;
  • противовирусные препараты при поражении вирусом;
  • противогрибковые средства при грибковой инвазии и т.д.

Общая продолжительность лечения бактериальных пневмоний с применением антибиотиков составляет в среднем от 7 до 10 дней. При инфекции микоплазмами или хламидиями курс лечения длится не менее 14 дней. Если воспаление легких было вызвано более редкими возбудителями (энтеробактерии, легионелла и др.), то терапия может продолжаться 21 день и более. Критерии прекращения антибактериального лечения пневмонии у взрослых – сохранение нормальной температуры тела на протяжении 2-3 дней, отсутствие воспалительной симптоматики и нормализация показателей крови.

Также при пневмонии назначают и терапию для облегчения симптомов заболевания:

  • препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту, для освобождения дыхательных путей;
  • кортикостероиды;
  • солевые растворы для поддержания водного-солевого равновесия;
  • кислородные ингаляции при дыхательной недостаточности;
  • физиотерапию на завершающих этапах болезни (УФ-облучение, вибрационный массаж, лечебную физкультуру и др.).

Вакцинация от пневмококка

Наиболее частой причиной развития воспаления легких является streptococcus pneumoniae (пневмококк). Против него уже разработана и широко используется вакцина, которая защищает человека сразу от 23 самых распространенных штаммов пневмококка. По данным ВОЗ, вакцинация более чем на 90% снижает риск развития пневмоний, вызванных этим микроорганизмом. В 2014 году вакцина PCV (pneumococcal conjugate vaccine) стала частью национального календаря прививок Российской Федерации. Ее эффективность не зависит от возраста, поэтому пройти такую вакцинацию рекомендуют и всем тем, кто родился до 2014 года.

Антибиотики при пневмонии у взрослых: список, эффективность

Пневмонии относятся к наиболее распространенным инфекциям. Внебольничная пневмония ежегодно поражает каждого шестого из 1000 жителей планеты [1]. Нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии развиваются у 0,5–1,5 % госпитализированных больных и у 10–30 % пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких [2]. В США ежегодно регистрируется 300 тыс. случаев нозокомиальной пневмонии [3], в Великобритании – 50 тыс. [4]. В России заболеваемость пневмониями составляет 396,7 на 100 тыс. населения [5]; у определенных категорий больных она значительно превышает средний показатель. Например, среди лиц пожилого возраста заболеваемость внебольничной пневмонией достигает 44/1000, а среди проживающих в организованных коллективах – 68–114/1000 [6]. Высокая частота внебольничной пневмонии также наблюдается в группах населения, страдающих хроническими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми, хронической обструктивной болезнью легких, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией и другими иммунодефицитными состояниями, злокачественными новообразованиями.

Читайте так же:
Разбился ртутный градусник: что делать, как собрать ртуть и утилизировать

В 1999 г. в России официально зарегистрировано 747 390 случаев пневмонии, из них у взрослых – 486 785, у подростков 15–17 лет – 30 422 и у детей до 15 лет – 230 183 [5]. Однако, по мнению экспертов, принимая во внимание большое число неучтенных случаев и ошибок диагностики, реальное число эпизодов заболевания составило у взрослых – 1 882 409, а у населения в целом – 2 533 971 [5].

Пневмонии занимают одно из первых мест и в структуре смертности. В экономически развитых странах они находятся на 4–5 местах среди всех причин смерти после сердечно-сосудистых, онкологических, цереброваскулярных заболеваний, а также хронической обструктивной болезни легких, а среди причин смерти от инфекционных болезней – на 1 месте [7, 8]. Смертность у больных с нетяжелой внебольничной пневмонией обычно не превышает 5 %, однако при тяжелом течении заболевания она может достигать 25–50 % [9, 10]. Особенно высокий уровень летальности отмечается у пациентов старше 60 лет и детей младшего возраста, причем, по данным ВОЗ, в России уровень смертности детей до 1 года (25,1 на 1000 населения) в 2–4 раза превышает таковой в других экономически развитых странах [11]. Несмотря на успехи химиотерапии, смертность при внебольничной пневмонии растет. За последние 30 лет она увеличилась с 1 до 9 %. Смертность при нозокомиальных пневмониях колеблется в пределах от 16 до 80 % [10, 12–14].

Пневмонии приводят к значительным прямым и непрямым медицинским затратам. Они вызывают временную нетрудоспособность продолжительностью в среднем 25,6 дней (12,8–45) [15]. Расходы, связанные с внебольничной пневмонией, достигают в США 24 млрд долл. в год [16]. Только ежегодные затраты на антимикробные средства для амбулаторных больных с внебольничной пневмонией составляют в стране примерно 100 млн долл. [17]. Инфекции дыхательных путей, прежде всего пневмонии, обусловливают около половины затрат на антибиотики и в отделениях интенсивной терапии стационаров [18]. При этом расходы на антибактериальные препараты составляют лишь незначительную часть от стоимости лечения в целом. Например, в США 92 % всех расходов при внебольничных пневмониях приходятся на стоимость госпитализации [19]. При нозокомиальных пневмониях основная часть финансовых затрат обусловлена увеличением сроков пребывания пациента в стационаре, в целом, и в отделении интенсивной терапии, в частности. Например, в исследовании, проведенном в Китае, расходы на лечение одного пациента с нозокомиальной инфекцией примерно на 90 % превышали таковые у контрольного пациента [20]. Дополнительные затраты в случае развития нозокомиальной инфекции в значительной степени зависели от ее локализации и были максимальными при пневмонии. Стоимость лечения нозокомиальных пневмоний более чем в 4 раза превышала стоимость лечения нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей (31 940 против 17 349 юаней). Развитие нозокомиальной инфекции было сопряжено с удлинением госпитализации в среднем на 25,53 дней.

Аналогичные данные были получены и в исследованиях, проведенных в других странах. В США среднее удлинение сроков госпитализации в связи с нозокомиальной пневмонией составляло 7–30 суток [21], в Германии – 24,17 [22]. Причем в последнем случае 14,03 дня приходилось на пребывание в отделении интенсивной терапии, где стоимость лечения значительно выше, чем в отделениях терапевтического профиля.

Таким образом, адекватная начальная терапия инфекций дыхательных путей может предупредить развитие состояний, требующих госпитализации, и осложнений заболевания, приводя к сокращению дней нетрудоспособности и инвалидизации, а также к значительному снижению прямых и непрямых экономических затрат.

Большинству больных с пневмониями показана монотерапия. Показания для назначения комбинированной антибактериальной терапии включают [23]:

    пневмонию в отделении реанимации с тяжелым течением при неизвестном возбудителе, особенно осложненную сепсисом;

При выборе конкретного препарата необходимо учитывать следующие факторы [23]:

  • антимикробную активность (преимущество имеют препараты бактерицидного действия);
  • стабильность к бета-лактамазам;
  • переносимость;
  • возрастные изменения фармакокинетики лекарственных средств (необходимо обеспечить хорошее проникновение препарата в мокроту и ткани легких);
  • удобство применения для пациента (желательно, чтобы кратность приема не превышала двух раз в сутки, в противном случае возрастает риск невыполнения режима лечения).

К сожалению, многие антибактериальные средства, широко применяемые для лечения пневмонии, не отвечают этим требованиям [23]. Так, природные пенициллины не активны в отношении ряда потенциальных возбудителей пневмоний (стафилококки, грамотрицательные бактерии), а в последние годы значительно возрос уровень резистентности к ним пневмококков. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) разрушаются под действием бета-лактамаз. Цефалоспорины I поколения (цефалотин, цефазолин, цефалексин) не активны в отношении большинства грамотрицательных возбудителей пневмоний и разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань и характеризуются высокой токсичностью. Их активность снижается при гнойных процессах. Тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, потенциально токсичны и плохо переносятся больными. Сульфаниламиды также оказывают бактериостатическое действие и имеют неблагоприятный профиль побочных эффектов. Кроме того, в настоящее время повсеместно наблюдается высокий уровень резистентности патогенов к сульфаниламидам, включая ко-тримоксазол.

К числу антибиотиков, максимально отвечающих вышеизложенным требованиям, относятся цефалоспорины III поколения, прежде всего цефтриаксон. Особое внимание цефалоспорины III поколения стали привлекать в эпоху распространения в мире “эпидемии” антибиотикорезистентности одного из главных возбудителей респираторных инфекций – Streptococcus pneumoniae, который вызывает 15–35 % внебольничных пневмоний и 10–20 % нозокомиальных пневмоний [24]. Пенициллиноустойчивые штаммы S. pneumoniae, распространенность которых в некоторых регионах достигла 80 % и более [25], в большинстве случаев сохраняют чувствительность к цефотаксиму и цефтриаксону [26, 27]. Кроме того, эти препараты активны в отношении других распространенных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей – Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и метициллиночувствительных стафилококков.

Читайте так же:
Причина вросшего ногтя у женщин — ношение балеток, педикюр и беременность

Одним из препаратов цефтриаксона, представленных на отечественном фармрынке, является Новосеф (Эджзаджибаши фармасьютикл, Турция), который выпускается во флаконах по 0,5 и 1 г для внутримышечного и внутривенного введения каждой дозировки.

Цефтриаксон отличается от цефотаксима – другого цефалоспорина III поколения – более выгодными фармакокинетическими свойствами:

  • длительный период полувыведения, позволяющий вводить его 1 раз в сутки, дозозависимое связывание с белками плазмы;
  • практически полная биодоступность при внутримышечном введении;
  • очень хорошее проникновение в ткани (в т. ч. через гематоэнцефалический барьер);
  • двойной путь экскреции, в связи с чем коррекция доз требуется только больным с одновременной почечной и печеночной недостаточностью [28, 29].

Цефтриаксон широко распределяется по организму, достигая высоких концентраций в органах и тканях. В течение более суток после введения его концентрации намного превышают минимальные подавляющие (МПК) для большинства чувствительных микроорганизмов более чем в 60 тканях и жидкостях, включая легкие и плевральную жидкость [30].

Широкий спектр антибактериальной активности, благоприятные фармакокинетические свойства, хорошая переносимость и удобство применения цефтриаксона сделали его, несмотря на парентеральный путь введения, одним из наиболее широко используемых для лечения инфекций дыхательных путей антибиотиков не только у госпитализированных, но и амбулаторных больных. В некоторых странах, например в Италии, цефтриаксон относится к числу самых широко применяемых антибиотиков [31].

Цефтриаксон высокоэффективен при внебольничных пневмониях. В рекомендациях Всероссийского общества пульмонологов по лечению внебольничной пневмонии его рассматривают в качестве препарата выбора у госпитализированных больных как с нетяжелым, так и с тяжелым течением этого заболевания [32]. В последнем случае цефтриаксон рекомендуют комбинировать с макролидами. Место, которое отводится цефтриаксону в лечении внебольничных пневмоний в России, представлено в таблицах 1–3.

Значительное место отводится цефалоспоринам III поколения, в частности цефтриаксону, в обновленной версии рекомендаций по менеджменту внебольничных пневмоний Американского общества инфекционных болезней (IDSA), опубликованной в 2003 г. [34]. В комбинации с современными макролидами он рекомендуется пациентам, госпитализированным в общую палату, а также больным, госпитализированным в отделение интенсивной терапии, в случае отсутствия у них факторов риска инфицирования P. aeruginosa.

При установленной этиологии заболевания цефтриаксон относится к препаратам выбора при инфекции, вызванной Escherichia coli, Haemophilus influenzae, пенициллинорезистентным S. pneumoniae и штаммами Klebsiella pneumoniae, не продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия [23].

В ряде стран (США, Канада, Италия и др.) цефтриаксон находит достаточно широкое применение в домашних условиях в терапии пациентов с тяжелой пневмоний [35, 36]. Это позволяет достичь отличных клинических результатов и высокой степени удовлетворенности пациента и врача [35]. Кроме того, в связи с удобством применения цефтриаксон является препаратом выбора для лечения пневмоний у амбулаторных больных, которые по какой-либо причине не могут принимать антибиотики внутрь [32].

Эффективность цефтриаксона (в виде монотерапии или комбинации с другими антибиотиками) при внебольничных пневмониях разной степени тяжести у взрослых пациентов и детей была показана в зарубежных и отечественных клинических исследованиях [35–42]. По результатам анализа литературных данных о применении цефтриаксона при инфекциях нижних дыхательных путей (515 пациентов с пневмонией и 312 – с другими инфекциями), опубликованного в 1987 г., клиническая эффективность препарата составила 96 %, бактериологическая – 88 % [43]. Побочные эффекты наблюдались у 4,6 % больных.

В другом ретроспективном исследовании, включавшем 1032 пациента в возрасте 16–100 лет (средний возраст – 71,9 года) с инфекциями нижних дыхательных путей, цефтриаксон оказался самым эффективным (85,4 %) среди всех применявшихся антибиотиков [44]. Высокая эффективность цефтриаксона при серьезных, трудно поддающихся лечению внебольничных инфекциях, включая пневмонию, менингит и острый средний отит (в т. ч. вызванных штаммами со сниженной чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам), и его хорошая переносимость были подтверждены результатами проведенного недавно анализа рандомизированных клинических исследований [45].

Цефтриаксон находит широкое применение и для лечения нозокомиальных пневмоний. Эксперты Комиссии по антибиотической политике при Минздраве России и РАМН рекомендуют его эмпирическое назначение при пневмонии, развившейся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска (т. е. без предшествующей антибактериальной терапии или профилактики), и при “ранней” вентилятороассоциированной пневмонии, возникшей у больных в отделениях интенсивной терапии [46].

Применение цефтриаксона могут ограничивать два фактора: его достаточно высокая цена и риск возникновения и распространения антибиотико-устойчивых микроорганизмов. Что касается цены, то, во-первых, как уже указывалось выше, затраты на антибиотик при многих инфекциях дыхательных путей составляют лишь незначительную часть в общей стоимости лечения. Во-вторых, стоимость парентеральной лекарственной терапии складывается из стоимости курсовой дозы антибиотика и так называемых “скрытых” затрат, связанных с его приготовлением и введением (растворители, шприцы, иглы, инфузионное системы, расходные материалы и т. д.), а также стоимости рабочего времени медицинского персонала.

В ряде зарубежных фармакоэкономических исследований показано, что затраты, связанные с приготовлением и введением препарата, могут быть равны стоимости самого лекарственного средства или даже превышать ее [47]. Доля “скрытых” затрат в общей стоимости лечения снижается при уменьшении кратности введения препарата и минимальна при одной инъекции в сутки [47]. В сравнительных фармакоэкономических исследованиях “скрытые” затраты при однократном введении цефтриаксона были на 17–52 % ниже, чем при использовании антибиотиков короткого действия, предназначенных для 3–6-кратного введения [48]. В результате стоимость курса лечения цефтриаксоном может оказаться ниже, чем стоимость курса лечения более дешевыми антибиотиками – цефазолином, цефуроксимом и цефотаксимом [48, 49].

Читайте так же:
Лейкоциты в моче: норма, повышенные, причины увеличения показателя

Более высокая клиническая и/или затратная эффективность цефтриаксона у больных с инфекциями нижних дыхательных путей по сравнению с цефалоспоринами II поколения и цефотаксимом показана в ряде зарубежных исследований [50–53]. Исследование, проведенное в 9 терапевтических отделениях Северной и Центральной Италии, продемонстрировало, что применение цефтриаксона у больных с пневмонией и бронхопневмонией позволяет сэкономить больнице 15,18 % финансовых ресурсов по сравнению с применением других цефалоспоринов III поколения и 14,76 % – по сравнению с использованием пенициллинов широкого спектра действия [53].

В российском фармакоэкономическом исследовании у больных пожилого и старческого возраста c внебольничной пневмонией было выявлено преимущество схемы цефтриаксон–амоксициллин/клавуланат перед рядом других антибиотиков [42]. При среднетяжелом течении заболевания эта схема превосходила по затратной эффективности (коэффициент эффективности затрат 42,3) ампициллин (63,9, р

11 правил как правильно принимать антибиотики

Основное правило — использовать антибиотики только в тех случаях, когда без них невозможно обойтись.

Показания к применению антибиотиков – появление признаков острой бактериальной инфекции, с которой организм не справляется самостоятельно:

  • Стойкое и длительное повышение температуры
  • Гнойные выделения
  • Изменения состава крови – увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличения палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов), повышенная СОЭ
  • После периода улучшения повторное ухудшение состояния больного. Известно, что перед вирусами антибиотики бессильны.

Поэтому при гриппе, ОРВИ, некоторых острых кишечных инфекциях их применение бессмысленно и не безопасно.

Что еще нужно знать каждому, чтобы правильно принимать антибиотики?

Правило 2: Записывайте всю информацию о приеме антибиотиков вами ранее.

Когда, какие антибиотики, каким курсом, при каких заболеваниях — записывайте. Особенно это касается приема препаратов детьми. Во время применения антибиотиков важно обращать внимание на то, какие были побочные действия или проявления аллергии и записывать это. Врач не сможет адекватно подобрать вам антибиотик, в случае, когда не владеет информацией — какие, в каких дозах принимали антибиотики вы или ваш ребенок до этого. Также стоит сообщить врачу о других препаратах, которые вы принимаете (постоянно или непосредственно сейчас).

Правило 3: Никогда не выпрашивайте у врача назначение антибиотиков.

Врач может и назначить вам антимикробные средства без особых показаний, если вы будете настаивать. Применение антибиотиков значительно ускоряет выздоровление, но это не всегда оправдано. Тем более не просите в аптеке «что-нибудь» посильнее. Сильнее – не значит эффективнее. Иногда в аптеке могут предложить заменить один препарат аналогичным, в данном случае лучше согласовать подобную замену с врачом или уточнить у фармацевта состав и действующее вещество, дабы не нарушить дозировку, назначенную врачом.

Правило 4: Сдайте анализ на бактериальный посев для выбора «лучшего» антибиотика.

При некоторых заболеваниях идеально, когда есть возможность сдать анализы на бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам. Когда есть лабораторные данные, подбор антибиотика упрощается и в этом случае лечение получается со снайперской точностью. Недостатком этого анализа является то, что ожидание результата занимает от 2 до 7 дней.

Правило 5: Строго соблюдать время и кратность приема

Всегда выдерживайте равные промежутки времени между приемами антибиотика. Это надо для поддержания постоянной концентрации препарата в крови. Многие ошибочно воспринимают информацию о кратности приема, если рекомендовано принимать 3 раза в день, это не значит, что прием должен быть на завтрак, обед и ужин. Это означает, что прием осуществляется через 8 часов. Если 2 раза в день, то точно через 12 часов.

Правило 6: Сколько дней принимать антибиотики?

Обычно достаточно 5-7 дней, иногда срок приема антибиотика составляет 10-14 дней. Мощные антибиотики пролонгированного действия принимают один раз в сутки 3 дня или 5 дней, в тяжелых случаях врач может назначить такую схему: 3 дня пить, 3 дня перерыв — и так 3 приема. Продолжительность приема антибиотиков устанавливает врач.

Правило 7: Непрерывность курса лечения

Если начат курс антибиотика, ни в коем случае нельзя прекращать лечение, как только почувствуете улучшение. Стоит продолжать лечение спустя 2-3 дня после улучшения, выздоровления. Также следует следить за эффектом от антибиотика. Если в течение 72 часов улучшения не наблюдается, значит возбудитель к этому антибиотику устойчив и его следует заменить.

Правило 8: Никогда не пытайтесь корректировать дозировку антибиотика

Применение препаратов в малых дозах очень опасно, так как повышается вероятность возникновения устойчивых бактерий. Увеличение дозы тоже не безопасно, поскольку приводит к передозировке и побочным эффектам.

Правило 9: Чем запивать и когда пить антибиотик?

Четко следуйте инструкции по правильному приему конкретного лекарственного препарата, поскольку у различных антибиотиков различная зависимость от приема пищи: одни — следует принимать во время еды другие — выпивать за час до еды или спустя 1-2 часа после еды рекомендуется запивать любые лекарства только водой, чистой, негазированной не рекомендуется запивать антибиотики молоком и кисломолочными продуктами, а также чаем, кофе и соками (но есть исключения, внимательно читайте инструкции).

Правило 10: Принимайте пробиотики

Во время лечения стоит принимать препараты, которые восстанавливают естественную микрофлору кишечника. Поскольку антибактериальные средства уничтожают полезные бактерии в организме, надо принимать пробиотики, употреблять кисломолочные продукты (отдельно от приема антибиотиков). Лучше эти препараты принимать в перерывах между приемом антимикробных средств.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию