Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Альвеолярный протеиноз легких: причины, симптомы, диагностика, лечение заболевания

Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз — это легочная патология, связанная с гиперпродукцией сурфактанта и заполнением полости альвеол избыточной белково-липидной массой. В случае альвеолярного протеиноза неуклонно прогрессирует одышка, возникает малопродуктивный кашель, может отмечаться субфебрильная лихорадка, похудание, потливость, быстрая утомляемость, развиваться дыхательная недостаточность. Диагностика основывается на данных рентгенографии и компьютерной томографии легких, функции внешнего дыхания, биопсии легких, лабораторных исследований. Терапия альвеолярного протеиноза заключается в проведении лечебного бронхоальвеолярного лаважа.

МКБ-10

Альвеолярный протеиноз

Общие сведения

Альвеолярный протеиноз – интерстициальное заболевание легких, сопровождающееся изменениями легочной ткани вследствие отложения на внутренней поверхности альвеол белково-липидного субстрата. Распространенность патологии невысока – 0,2 случая на 1 млн. населения. В большинстве случаев заболевание манифестирует в возрасте 30-50 лет, хотя может встречаться у детей и пожилых пациентов. Среди заболевших прослеживается явное преобладание лиц мужского пола — соотношение мужчин и женщин составляет 5:1. Альвеолярный протеиноз может быть первичным (идиопатическим) и вторичным (развиваться на фоне имеющейся патологии), врожденным или приобретенным. По течению в пульмонологии дифференцируют острую и хроническую форму альвеолярного протеиноза.

Альвеолярный протеиноз

Причины

Различные формы альвеолярного протеиноза имеют свои определяющие факторы. Врожденный альвеолярный протеиноз обусловлен генными мутациями, приводящими к патологии легочного метаболизма, в частности, нарушению синтеза белков сурфактантного типа B или C, аномалии рецептора к ГМ-КСФ. Наиболее часто встречающийся идиопатический альвеолярный протеиноз развивается при наличии аутоантител к ГМ-КСФ, вызывающих повреждение его структуры и снижение функциональной активности. Редкие формы вторичного альвеолярного протеиноза связаны с дефицитом и функциональной недостаточностью альвеолярных макрофагов. Причиной такого состояния могут быть хронические вирусные или бактериальные инфекции (особенно, вызванные пневмоцистами, микобактериями, грибами), курение, профвредности (длительное вдыхание поллютантов при производстве тяжелых металлов, кремния, алюминия, пластмасс), гемобластозы, снижение иммунитета.

Патогенез

Белково-липидная субстанция, накапливающаяся в легких, состоит из фосфолипидов сурфактанта, «пенных» альвеолярных макрофагов (нагруженных липидными гранулами), эозинофильных зерен, иммуноглобулинов и белков альвеолярной жидкости. Легочный сурфактант (антиателектатический фактор), на 90% представленный липидной фракцией, а также белками и небольшим числом полисахаридов, секретируется клетками эпителия легочных мешочков – альвеолоцитами II типа. Покрывая в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность альвеол, он регулирует поверхностное натяжение на границе воздух-жидкость, препятствуя спадению альвеол при дыхании. Сурфактант способствует диффузии и усвоению кислорода, регулирует водный обмен в легких, оказывает бактерицидное и иммуномодулирующее действие. Катаболизм сурфактанта обеспечивается полным циклом рециркуляции в альвеолоцитах, а также его фагоцитозом альвеолярными макрофагами. Ключевым фактором регуляции этого процесса выступает гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Механизм развития альвеолярного протеиноза связан с гиперпродукцией измененного сурфактанта, его неполным поглощением альвеолярными макрофагами, недостаточностью ГМ-КСФ. Захват большого количества сурфактанта альвеолярными макрофагами приводит к их дегенеративным изменениям и дисфункции, что способствует дальнейшему прогрессирующему накоплению избытка белково-липидного вещества внутри альвеол.

Симптомы альвеолярного протеиноза

В клиническом развитии альвеолярного протеиноза выделяют 3 стадии. В начальной I стадии выраженные функциональные нарушения и клинические проявления отсутствуют, патология выявляется при плановом рентгенологическом исследовании. II стадия характеризуется возникновением дыхательной недостаточности I степени, усилением рентгенологических изменений со стороны легких. Следующая, III стадия проявляется развернутой клинической картиной, прогрессированием дыхательной недостаточности до II степени, присоединением вторичной инфекции и бронхита. В терминальной стадии возможно формирование легочного сердца.

Ведущими симптомами, определяющими клинику альвеолярного протеиноза, выступают нарастающая одышка и кашель. Сначала одышка появляется только на фоне физической нагрузки, затем начинает беспокоить в покое. Характер кашля — малопродуктивный с выделением скудной мокроты, вначале – слизистой, затем – гнойной. Кровохарканье при альвеолярном протеинозе возникает редко. В острый период отмечается субфебрильная температура, недомогание, потливость, потеря веса, быстрая утомляемость, иногда боли в грудной клетке. При длительном течении может отмечаться цианоз, как проявление дыхательной недостаточности, симптом «пальцев Гиппократа».

Диагностика

При физикальном обследовании над нижними отделами легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и незначительная крепитация, выявляется укорочение перкуторного звука. Изменения крови неспецифичны — полицитемия, γ-глобулинемия, повышение активности ЛДГ, высокий уровень холестерина, Ca, сывороточных сурфактантных белков A и D. В мокроте определяется наличие ШИК+ веществ. Анализ газового состава крови при выраженном альвеолярном протеинозе указывает на артериальную гипоксемию; при легком течении она наблюдается только после физической нагрузки.

Рентгенография и КТ легких визуализируют двухсторонние диссеминированные мелкоочаговые тени в базальных и прикорневых сегментах, склонные к слиянию, снижение прозрачности (феномен «матового стекла»). На терминальной стадии отмечаются интерстициальные дистрофические и фиброзные изменения. Спирометрия выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности, снижение ЖЁЛ. Анализ промывных вод бронхов выявляет их мутный оттенок, повышенное содержание белка, ШИК-положительное окрашивание, высокий уровень Т-лимфоцитов, снижение количества альвеолярных макрофагов. Открытая, торакоскопическая или чрезбронхиальная биопсия легких с гистологией биоптатов подтверждает присутствие белково-липидного экссудата в альвеолах и пластинок сурфактанта в альвеолярных макрофагах.

Читайте так же:
Запах ацетона изо рта : причины, симптомы, диагностика, лечение

Альвеолярный протеиноз дифференцируют от других диссеминированных процессов в легких (туберкулеза, саркоидоза, лучевых поражений легких, фиброзирующего альвеолита, бронхоальвеолярного рака, синдрома Гудпасчера, лейомиоматоза, коллагенозов, ревматоидного васкулита), вторичного протеиноза, развившегося на фоне гематологической патологии (лейкемии, лимфомы).

Лечение альвеолярного протеиноза

При отсутствии или незначительности проявлений лечение альвеолярного протеиноза может не проводиться. В случае выраженной клинической картины достичь улучшения общего состояния и обеспечить продолжительную ремиссию помогает проведение лечебного бронхоальвеолярного лаважа с физиологическим раствором и лекарственными препаратами (гепарином, трипсином, стрептазой, ацетилцистеином). Использование системных кортикостероидов и иммунодепрессантов не оказывает лечебного эффекта, но может повысить риск развития вторичных инфекций. Антибиотикотерапия показана только при наличии бактериальных осложнений.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняется в условиях общего наркоза и ИВЛ. Легкие промываются поочередно, до 15 раз каждое. При дальнейшем быстром накоплении белково-липидных комплексов в альвеолах требуются повторные лечебные процедуры через 6-12-24 месяца. После процедур бронхоальвеолярного лаважа наблюдается улучшение клинических и функциональных показателей, положительная динамика рентгенологической картины. Трансплантация легких не целесообразна, так как альвеолярный протеиноз рецидивирует в пересаженном органе.

Прогноз и профилактика

Течение альвеолярного протеиноза относительно благоприятно. Заболевание прогрессирует медленно, возможны спонтанные ремиссии и выздоровления, 5-летняя выживаемость составляет – 80%. Неадекватная терапия, присоединение вторичной суперинфекции существенно ухудшают прогноз. Летальный исход при альвеолярном протеинозе связан с развитием тяжелой дыхательной недостаточности и декомпенсацией легочного сердца. Профилактика состоит в исключении курения, воздействия провоцирующих профессиональных и бытовых факторов. В период ремиссии больные альвеолярным протеинозом наблюдаются у пульмонолога.

Альвеолярный протеиноз легких

Пульмонология

Альвеолярным протеинозом называют процесс накопления в легких белково-жировой (протеино-липоидной) субстанции в виде гранул или бугорков, где обнаруживаются также кристаллические отложения. Такие скопления постепенно заполняют альвеолы и бронхиолы.

В интерстициальной ткани (интерстиций – рыхлая соединительнотканная основа функциональной ткани органов) выявляются гранулемы – уплотненные скопления гигантских клеток соединительной ткани. По этой причине, а также в силу этиопатогенетической неясности, заболевание в МКБ-10 отнесено к рубрике «Другие интерстициальные легочные болезни», которые, в свою очередь, интерпретируются в основном как пневмофиброзы – разрастания соединительной ткани в паренхиме легких.

Альвеолярный протеиноз легких впервые описан сравнительно недавно, в конце 1950-х годов. Точных статистических данных нет, однако все источники сходятся в том, что заболевание это встречается весьма редко. Известно, что заболевают преимущественно мужчины (по некоторым данным, до трех раз чаще, чем женщины); средний возраст начала лежит в интервале 30-50 лет.

2. Причины

Механизмы возникновения и развития в легких альвеолярного протеиноза на сегодняшний день остаются неизвестными; в диагнозах и специальной литературе заболевание определяется как идиопатическое (т.е. вызванное сугубо индивидуальным стечением внешних и внутренних неблагоприятных условий). В некоторых случаях удается установить причину достаточно достоверно, с убедительным объяснением этиопатогенеза, – на чем и строятся выдвигаемые сегодня гипотезы: профессиональная (напр., у лиц, работающих на производстве синтетических полимеров, цемента, алюминия), дренажная (недостаточная эвакуация секретов из легочных структур), генетическая (согласно которой альвеолярный протеиноз относится к наследственным обменным «болезням накопления»), инфекционная и т.д.

Однако ни одна из этих гипотез пока не способна объяснить, почему при наличии «главного», с ее точки зрения, вредоносного фактора заболевание может и не развиться, тогда как у других больных обнаруживается в его отсутствие.

3. Симптомы и диагностика

Различают несколько стадий альвеолярного протеиноза. Первая, начальная, может быть совершенно бессимптомной и не вызывать клинически значимой функциональной недостаточности легких. На этой стадии заболевание иногда обнаруживается случайно, – например, при рентгенографическом обследовании по другому поводу. В дальнейшем пациенты обращаются (как правило, к терапевту, кардиологу или сразу «по адресу», – к пульмонологу) с жалобами на медленно прогрессирующую одышку, апродуктивный кашель. Далее нарастает клиника дыхательной недостаточности, зачастую присоединяется вторичная инфекция, в кашле появляется мокрота. Боли в грудной клетке и прожилки крови в отделяемом встречаются очень редко. Чаще отмечается тенденция к исхуданию, повышенная температура тела, слабость, общее недомогание и другие симптомы инфекционно-воспалительного процесса. С дальнейшим развитием протеиноза и нарастанием дыхательной недостаточности характерным образом деформируются конечные фаланги пальцев и ногтевые пластины (синдромы «барабанных палочек» и «часовых стекол»). На поздних стадиях выявляются выраженные органические изменения в сердечнососудистой системе – т.н. «легочное сердце» (увеличение и растяжение правосторонних анатомических структур миокарда).

Читайте так же:
Недостаток магния в организме: симптомы, продукты, препараты

Установление доказательного диагноза требует тщательного обследования дыхательной системы. Наибольшим диагностическим значением и информативностью обладают гистологический анализ, исследование промывных вод, компьютерная томография высокого разрешения, общеклинические и специфические лабораторные анализы (иммунологический, анализ газового состава крови и др.). Иногда назначают бронхоскопию; при неинформативности ее результатов приходится выполнять открытую или торакоскопическую биопсию. Дополнительно назначаются ЭКГ, дыхательные пробы и т.д.

4. Лечение

С середины 1950-х годов наиболее распространенным и эффективным методом лечения является бронхоальвеолярный лаваж («лечебная бронхоскопия», промывание специальными растворами) – выполняемая под общим наркозом, эта процедура имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение. По мере необходимости лаваж повторяют (как правило, с интервалом от 0,5 до 2 лет). В преобладающих случаях, когда изначально процесс прогрессирует медленно, почти всегда удается добиться значительного улучшения во всех аспектах.

При острых формах заболевания, и особенно в присутствии осложняющей инфекции, прогноз значительно менее благоприятный: пятилетняя выживаемость в таких случаях составляет около 20%.

Поэтому не лишне напомнить еще раз: любые признаки дыхательной дисфункции требуют по возможности скорейшей консультации пульмонолога и выполнения ряда диагностических процедур – тем более, что описанная выше симптоматика является, по сути, неспецифической и может оказаться проявлением не только описанного, но и многих других тяжелых пульмонологических заболеваний.

Идиопатический альвеолярный протеиноз: клинический случай

Цель. В статье рассмотрены вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики альвеолярного легочного протеиноза на примере клинического случая пациента с альвеолярным протеинозом.

Особенности клинического случая. Представленный случай идиопатического альвеолярного протеиноза (АП) характеризуется минимальными клиническими проявлениями заболевания при выраженных изменениях в легочной ткани по данным лучевых методов исследования органов грудной клетки. Диагноз АП был подтвержден морфологически.

Заключение. Альвеолярный протеиноз представляет собой редкое заболевание легких интерстициальной природы, в основе которого лежит нарушение клиренса сурфактанта с накоплением в просвете альвеол патологического белково-липидного вещества. Выделяют три основных формы АП: врожденный, приобретенный (идиопатический) и вторичный АП. Основа диагностики АП – характерные изменения при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и данные морфологического исследования.

Введение. Альвеолярный протеиноз (АП) представляет собой редкое заболевание легких интерстициальной природы, в основе которого лежит нарушение клиренса сурфактанта с накоплением в просвете альвеол патологического белково-липидного вещества [1]. Впервые заболевание было описано в 1958 году Rosen et al. [2], и к настоящему времени в литературе опубликовано около 500 клинических случаев [3]. Встречается, как правило, в возрасте 30-50 лет, преимущественно у мужчин.

Этиология и патогенез АП. Выделяют три основных формы АП: врожденный, приобретенный (идиопатический) и вторичный АП [3]. Врожденный АП обусловлен мутациями генов, кодирующих синтез белков сурфактанта типа В или С, либо ?с-цепи рецептора к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору (ГМ-КСФ). Патогенез идиопатического АП связывают с наличием аутоиммунных антител к ГМ-КСФ, приводящих к повреждению либо функциональной недостаточности этого белка [4]; такая форма наиболее часто встречается у лиц молодого возраста. Вторичный АП развивается в результате воздействия этиологических факторов, приводящих к снижению числа и дисфункции альвеолярных макрофагов. К числу этиологических факторов вторичного АП относят: вирусные и бактериальные инфекции (микобактерии, грибы, пневмоцисты), контакт с аэрополлютантами (кремний, алюминий, пластмассы, тяжелые металлы), иммуносупрессивные состояния, в том числе лекарственно-обусловленные, гемобластозы (лейкозы, лимфомы) и др. [5].

Общепринятая концепция патогенеза АП заключается в следующем: под влиянием этиологических факторов в альвеолах появляется воспалительный экссудат, что приводит к активации альвеолярных макрофагов (АМ) и лимфатической системы с целью удаления белково-липидной фракции из альвеол. Одновременно происходит выработка альвеолоцитами II типа избыточного количества измененного сурфактанта, не обладающего поверхностно-активными свойствами. Большие количества сурфактанта поглощаются АМ, что вызывает развитие в них дегенеративных изменений и приводит к снижению их функциональной активности. Нагруженные липидной фракцией макрофаги — один из основных морфологических признаков АП. Вследствие указанных изменений в альвеолах происходит дальнейшее прогрессивное накопление белково-липидного вещества в их просвете. В свою очередь, это усиливает компенсаторную гиперфункцию альвеолоцитов II типа и приводит к еще большей продукции сурфактанта и усугубляет нарушение функции АМ. Таким образом происходит формирование патогенетического «порочного круга».

Читайте так же:
Рак полового члена — причины и патогенез

Патоморфологическая картина АП характеризуется следующими особенностями: преимущественное поражение базальных и задних отделов легких (плевра и средостение интактны); наличие на поверхности легких серовато-белых бугорков в виде зерен; наличие в альвеолах и бронхиолах больших количеств эозинофильного гранулярного ШИК-положительного белково-липидного вещества; наличие в просвете альвеол нагруженных липидной фракцией АМ («пенистые» макрофаги); гиперплазия и гипертрофия альвеолоцитов II типа [6].

Помимо вышеизложенного, одним из универсальных механизмов патогенеза всех форм АП является нарушение функции АМ, обусловленное дефицитом ключевого регулятора липидного обмена – рецептором активации пролиферации пероксисом ? (peroxisome proliferator-activated receptor ?) [7]. Недостаточность этого фактора приводит к повышению уровня холестерина и его метаболитов в бронхоальвеолярном лаваже [8]. Недостаточность этого фактора может быть скорректирована с помощью заместительной терапии ГМ-КСФ [9]. Интересно, что протеинозоподобные патогистологические изменения в ткани легких наблюдаются у мышей, в геноме которых отсутствует ген, кодирующий синтез ГМ-КСФ [9, 10], а ингаляционное введение этого биологически активного вещества уменьшает выраженность подобных изменений [11, 12].

При АП наибольшим изменениям подвергается система сурфактанта. Сурфактант продуцируется альвеолоцитами II типа и состоит на 90% из липидной фракции и на 10% — из белковой, а также из небольшого количества углеводных цепей. Приблизительно 80-90% липидной фракции представлено фосфолипидами, оставшуюся часть составляют холестерин, триацилглицерол и ненасыщенные жирные кислоты [13]. Изучение процессов синтеза, репарации и биодеградации сурфактанта в настоящее время является одним из приоритетных направлений пульмонологических исследований. Описано два основных пути катаболизма сурфактанта [14]: первый заключается в реализации полного цикла рециркуляции веществ, образующих сурфактант, в альвеолоцитах II типа; второй подразумевает обеспечение клиренса сурфактанта с помощью его фагоцитоза и биодеградации в альвеолярных макрофагах [15]. Регуляция этих путей осуществляется путем взаимодействия целого ряда цитокинов, в первую очередь, ГМ-КСФ, реализующего свои эффекты через соответствующие рецепторы [16]. Любые нарушения синтеза либо реализации действия этого фактора неизбежно приводят к развитию патологического процесса в альвеолах, обусловленного накоплением избыточного количества липидно-белковой субстанции, что лежит в основе развития и прогрессирования врожденного и идиопатического АП. Также немаловажную роль играют интерлейкины (ИЛ) (ИЛ-10, ИЛ-12 и ИЛ-18)[17], которые регулируют синтез ГМ-КСФ, механизмы локального фагоцитоза и синтеза антител и интерферонов [18]. Так формируется вторичный иммунологический дефект, обуславливающий присоединение вторичной инфекции и ухудшение прогноза у больных АП, что требует проведения первичной и вторичной антибактериальной и противовирусной профилактики.

Диагностика АП включает в себя сбор клинико-анамнестических данных (выявление семейного анамнеза, оценка синдрома дыхательной недостаточности), проведение компьютерной томографии органов грудной клетки и морфологическую верификацию [19]. Основным методом лечения АП в настоящее время является бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) [20]. Показано, что применение этого метода для симптоматической терапии АП дает стойкую ремиссию заболевания длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет [20]. Также патогенетически обоснованными методиками терапии являются введение ГМ-КСФ (как парентерально, так и ингаляционно) и экстракорпоральные методы лечения, среди которых ведущее место занимают плазмаферез и применение мембранных оксигенаторов [21].

Клинический случай. Больной П., 32 лет, поступил в пульмонологическое отделение НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД» в связи с выявлением при диспансерном обследовании изменений на флюорограмме в виде усиления и деформации легочного рисунка в прикорневых областях обоих легких. Амбулаторно была проведена рентгенография органов грудной клетки, на которой вышеуказанные изменения были подтверждены (рис. 1). Для дообследования и верификации диагноза направлен в стационар.

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки больного П.: легочный рисунок диффузно усилен и деформирован на всем протяжении за счет интерстициального компонента

При поступлении жалоб не предъявляет. Ранее проблем со стороны органов дыхания не отмечал. Около двух месяцев назад выявлены вышеописанные изменения на рентгенограмме ОГК, требующие уточнения характера интерстициальных изменений в легких. Клинически значимых хронических заболеваний в анамнезе нет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: пыльца растений – риноконъюнктивит (симптоматическая терапия препаратами антигистаминового ряда). Проживает в районе с повышенной задымленностью (рядом с домом – промышленное предприятие). Профессия – помощник машиниста локомотива, проходил ежегодное медицинское освидетельствование. В анамнезе – табакокурение с индексом 15 пачка-лет. В детском и юношеском возрасте занимался легкой атлетикой, имеет спортивный разряд.

В объективном статусе клинически значимых отклонений от нормы не выявлено.

Общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови – без патологии. По лабораторным данным отмечается повышение IgE до 189,6 Ме/мл (N до 100). АТ к ВИЧ (ИФА) — не обнаружены. HBs-антиген, анти-НСV (ИФА) — не обнаружены. RW- отр.

Читайте так же:
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря — лечение у взрослых

Исследование газового состава артериальной крови: рН – 7,394, рСО2 – 40,8 мм. рт. ст., рО2 – 86,3 мм. рт. ст. SaO2 – 98% (при дыхании атмосферным воздухом).

Цитологическое исследование биоптата слизистой бронхов: группы клеток цилиндрического эпителия, небольшое число лейкоцитов, макрофаги, слизь.

Данные инструментальных исследований: ЭКГ, ФВД – значимых отклонений от референсных значений не выявлено.

Фибробронхоскопия: картина двухстороннего эндобронхита.

Компьютерная томография органов грудной полости: на серии компьютерных томограмм получены изображения легких и средостения в аксиальной плоскости на уровне вдоха по стандартному протоколу. Легкие обычных размеров и формы, с дополнительной долей непарной вены в правом легком. Легочный рисунок резко деформирован по мелко- и среднепетлистому типу в прикорневых отделах с обеих сторон. Также отмечаются участки и зоны деформации легочного рисунка по мелко- и среднепетлистому типу и по типу «матового стекла» в плащевых отделах легких с обеих сторон – симптом «географической карты». Во всех отделах определяются множественные плевральные сращения. Корни легких структурны, с наличием множественных бронхопульмональных лимфатических узлов (0,2-0,5 см в диаметре) в структуре. Стенки трахеи и бронхов умеренно уплотнены, с наличием мелких бронхоэктазов в задне-базальных отделах слева. Сердце умеренно увеличено в размерах, преимущественно за счет левых отделов. Жидкости в плевральных полостях не обнаружено (рис. 2).

Рисунок 2а. Компьютерная томограмма органов грудной клетки: изменения легочного рисунка по типу «матового стекла». Множественные плевральные сращения

Рисунок 2б. Компьютерная томограмма органов грудной клетки: изменения легочного рисунка по типу «матового стекла». Множественные плевральные сращения

С целью морфологической верификации диагноза больному была произведена операция в объеме торакоскопии плевральной полости слева, миниторакотомии слева, краевой аппаратной резекции язычкового сегмента левого легкого.

Проведено морфологическое исследование: в микропрепаратах ткань легкого, гистоархитектоника которой не нарушена. В просвете некоторых альвеол определяется эозинофильное гранулярное вещество с кристаллоидными включениями. Альвеолоциты II типа гиперплазированы. В отдельных полях зрения обнаруживается повышенное количество альвеолярных макрофагов. Часто обнаруживаются очаговые лимфоцитарные инфильтраты. Заключение: гистологическая картина характерна для легочного альвеолярного протеиноза (рис. 3).

Рисунок 3. Гиперплазия стенки бронхиол и скопление аморфного эозинофильного материала в просвете альвеол, мелкоточечные геморрагии (гематоксилин-эозин, х200)

Заключение. Таким образом, на основании данных компьютерной томографии органов грудной полости и данных морфологического исследования был сформулирован клинический диагноз: идиопатический легочный альвеолярный протеиноз, состояние после торакоскопии плевральной полости слева, миниторакотомии слева, краевой аппаратной резекции язычкового сегмента левого легкого. ДН 0 ст.

Легочный альвеолярный протеиноз

С разрешения издателя. Из Lynch III J, Myers J. В Bone__singlequote__s Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine . Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Изображение предоставлено Talmadge E. King, MD.

Этиология

Легочный альвеолярный протеиноз чаще всего является идиопатическим и встречается у здоровых мужчин и женщин в возрасте 30–50 лет. Редкие вторичные формы встречаются у больных острым силикозом Силикоз Причиной силикоза является вдыхание свободного кристаллического кремния, которое приводит к развитию узлового легочного фиброза. Хронический силикоз первоначально не вызывает никаких симптомов. Прочитайте дополнительные сведения Силикоз , при инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , при лейкозах или медикаментозной иммуносупрессии, а также у лиц, подвергшихся воздействию алюминиевой, титановой, цементной или целлюлозной пыли. Также встречаются редкие врожденные формы, вызывающие неонатальную дыхательную недостаточность.

Сведения о сходстве или различии патофизиологических механизмов идиопатических и вторичных случаев отсутствуют.

Патофизиология

Считается, что развитие заболевания связано с нарушением переработки сурфактанта альвеолярными макрофагами вследствие патологического влияния гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), возможно, в результате уменьшения или полного подавления функции общей бета-цепи рецептора ГМ-КСФ/интерлюкин ИЛ-13/ИЛ-5 мононуклеаров (выявляется только у некоторых детей; у взрослых отсутствует). Антитела к ГМ-КСФ были также найдены у большинства пациентов. Предполагается токсическое повреждение легких, но оно не доказано при вторичных ингаляционных причинах, таких как силикопротеиноз.

Альвеолы заполнены бесклеточным липопротеиновым ШИК-положительным сурфактантом. Клетки альвеол и интерстиция – без патологии. Поражаются преимущественно заднебазальные сегменты легкого. Плевра и средостение не вовлекаются.

Клинические проявления

Большинство пациентов с легочным альвеолярным протеинозом отмечает одышку при физической нагрузке, снижение массы тела, усталость, недомогание субфебрильную температуру. Также может наблюдаться, хотя и менее часто, кашель, иногда с вязкой мокротой. Утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и цианоз наблюдаются редко. Инспираторные влажные хрипы выявляются редко, поскольку альвеолы заполнены жидкостью; их появление свидетельствует о развитии инфекции.

Читайте так же:
Буллезный эпидермолиз: дети-бабочки, симптомы, лечение, продолжительность жизни

Диагностика

Подозрение на легочный альвеолярный протеиноз впервые возникает при выполнении рентгенографии органов грудной клетки по поводу неспецифических симптомов со стороны дыхательной системы. Рентгенологическое исследование выявляет двусторонние средне- и нижнедолевые затемнения в виде бабочки при нормальной структуре корней легких.

С разрешения издателя. Из Lynch III J, Myers J. В Bone__singlequote__s Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine . Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Рентген грудной клетки показывает двусторонние, преимущественно базилярные, помутнения.

Для установления диагноза выполняют бронхоальвеолярный лаваж. Промывная жидкость молочного цвета или мутная и окрашивается положительно при периодическом окрашивании кислотой по Шиффу (ШИК-реакция). Промывные воды характеризуются наличием макрофагов, перегруженных сурфактантом, увеличением количества Т-клеток и высокой концентрацией апопротеина-А сурфактанта.

Торакоскопическая или открытая биопсия легких выполняется при наличии противопоказаний к бронхоскопии или при неинформативности исследования промывных вод. Исследования, как правило, назначаются до начала лечения

КТ высокого разрешения (КТВР)

Исследование функции легких

Исследование газового состава артериальной крови (ГАК)

При КТВР выявляются затемнения по типу «матового стекла», утолщение интралобулярных структур и междольковые перегородки типичной полигональной формы. Эти признаки не являются специфичными и могут выявляться при остром респираторном дистресс-синдроме, вирусной пневмонии, липоидной пневмонии, бронхоальвеолярном раке и пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii.

Изображение предоставлено Talmadge E. King, MD.

КТ при высоком разрешении показывает помутнение матового стекла, утолщенные междольковые структуры и перегородки многоугольных форм (по типу «мощения без подбора камня»).

Исследование функции легких выявляет медленное снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLСО), которое часто не соответствует степени снижения жизненной емкости легких, остаточного объема, функциональной остаточной емкости и общей емкости легких.

Исследование газового состава артериальной крови позволяет диагностировать гипоксемию при легкой и умеренной физической нагрузке или в покое при более тяжелом течении заболевания.

Изменения в лабораторных показателях включают полицитемию, гипергаммаглобулинемию, увеличение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и увеличение сывороточных сурфактантных белков А и D. Изменения позволяют заподозрить заболевание, но не являются диагностическими.

Прогноз

Без лечения легочный альвеолярный протеиноз разрешается самостоятельно у 10% пациентов. 40% пациентов выздоравливают после одной процедуры бронхоальвеолярного лаважа; другим пациентам требуется проведение лаважа каждые 6–12 месяцев в течение многих лет. 5-летняя выживаемость составляет около 80%; наиболее частая причина смерти – дыхательная недостаточность Обзор дыхательной недостаточности (Overview of Respiratory Failure) Острая дыхательная недостаточность – это угрожающее жизни пациента ухудшение оксигенации, вывода углекислого газа или, и того, и другого. Дыхательная недостаточность может быть вызвана нарушением. Прочитайте дополнительные сведения , типично развивающаяся в течение первого года после постановки диагноза. Инфекции требуют соответствующего лечения. Вторичные инфекции легких, вызванные бактериями (Mycobacteria, Nocardia) и другим организмами (например, Aspergillus, Cryptococcus и другими оппортунистическими грибами), развиваются часто и обусловлены нарушением функции макрофагов.

Лечение

Лечение не требуется пациентам с легочным альвеолярным протеинозом, не имеющим проявлений заболевания или при незначительной их выраженности.

У пациентов с беспокоящей одышкой, выполняют полный лаваж легких с помощью общей анестезии и двухпросветного эндотрахеального зонда. Промывание одного легкого проводится до 15 раз физиологическим раствором от 1 до 2 л, другое легкое при этом вентилируется. Затем процесс обращают.

Трансплантация легких не проводится, поскольку заболевание проявляется в трансплантированном легком.

Системные кортикостероиды не обладают лечебным эффектом и могут увеличивать риск вторичной инфекции. Роль ГМ-КСФ (при ингаляционном или подкожном введении) в лечении заболевания требует уточнения. Открытые исследования продемонстрировали клиническое выздоровление у 57% пациентов.

Основные положения

Рассмотреть легочной альвеолярный протеиноз у в остальном здоровых пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, если рентген грудной клетки показывает двустороннего средне- и нижне-легочные поля затемнений, распределенные в форме бабочки с нормальным прикорневой областью.

Выполнить бронхоальвеолярный лаваж; если он противопоказан, или когда результаты не являются диагностическими, провести биопсию легких.

Если одышка является умеренной или тяжелой, лечить с помощью полного лаважа легких.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию