Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Аденофлегмона: причины, симптомы, диагностика, лечение

Аденофлегмона

Аденофлегмона — гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом процесса на окружающую жировую клетчатку.

Этиопатогенез

В последнее время увеличилось количество больных с аденофлегмонами, особенно с аденофлегмонами шеи. Этому способствуют источники инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе. Развитая сеть лимфатических сосудов и узлов, а также особенности строения фасциальных листков и клетчатки шеи благоприятствуют развитию воспалительных процессов. Наличие в области шеи важнейших образований (крупных сосудов и нервов, гортани, трахеи, пищевода и щитовидной железы) создаёт известные опасности в течении этих процессов и затрудняет их оперативное лечение.

Большое значение в развитии аденофлегмон шеи имеют подбородочные лимфатические узлы, связанные с подчелюстными и глубоки- ми шейными лимфатическими узлами.

Таким образом, наличие многочисленных лимфатических узлов, щелей и пространств, ограниченных фасциями, определяет локализацию более или менее ограниченных или распространённых скоплений гноя на передней и боковой поверхностях шеи.

Обычно возбудителями флегмон шеи становятся стафилококки и стрептококки. Однако наличие в полости рта гнилостной инфекции, особенно кариозные зубы, влечёт за собой возможность развития и гнилостных флегмон, склонных к образованию весьма распространённых затёков.

Клиническая картина

Аденофлегмоны имеют особенности. Припухлость в начале заболевания плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. В связи с глубоким расположением очага под мышцей кожа над ним сначала не изменена и имеет обычную окраску. В начальных стадиях нет отёка.

При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне есть местные признаки воспаления в подбородочной области: ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным диффузным отёком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании, слюнотечением, тризмом жевательной мускулатуры и затруднённым дыханием. При больших размерах гнойного очага и его поверхностном расположении отчётливо определяется симптом флюктуации.

Благодаря широкому и раннему применению антибиотиков многие воспалительные процессы, в том числе и в лимфатических узлах, не достигают стадии абсцедирования и претерпевают обратное развитие.

Гнойное расплавление, наступающее при дальнейшем прогрессировании процесса, сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата — контуры его сглаживаются и становятся более расплывчатыми.

Лечение

Лечение с самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего, следует создать покой — как общий, так и в области воспалительного очага, поэтому предписывают постельный режим. Назначают инъекции антибиотиков.

Местное применение холода целесообразно только в самых ранних стадиях заболевания. В ранних стадиях (стадия серозного отёка) можно применить диадинамофорез протеолитических ферментов.

Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чём будут свидетельствовать падение температуры тела, исчезновение отёка, болей, улучшение самочувствия. Наоборот, нарастание указанных явлений — признак прогрессирования процесса, перехода его в стадию гнойного расплавления, что диктует необходимость оперативного вмешательства. При его выполнении нужно строго руководствоваться топографо-анатомическими соотношениями органов шеи и локализации гнойника.

Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь — сосудов.

Все операции вскрытия флегмон шеи необходимо заканчивать введением в полость гнойников резиновых или полихлорвиниловых дренажей. Возможно использование узких тампонов. Последние способствуют остановке капиллярного кровотечения в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного (до отторжения некротических тканей и образования грануляций) спадения.

Аденофлегмона

В отличие от флегмон, сопутствующих остеомиелиту (остеофлегмоны), аденофлегмона развивается из абсцедирующего лимфатического узла. Заболеванию подвергаются дети с самого раннего возраста — от 2 мес и более. Наиболее частая локализация аденофлегмон — щечная, над- и подчелюстная, подподбородочная и околоушно-жевательная области. В результате интенсивного всасывания продуктов распада и токсинов общее состояние детей значительно ухудшается.

Читайте так же:
Что делать при поносе у ребенка?

Симптомы Аденофлегмоны:

Для заболевших детей характерны адинамичность, заторможенность, малоконтактность, резкая слабость и потливость. Примерно у трети детей с флегмонами лица диагностируют сопутствующие заболевания: ОРВИ, бронхит, пневмонию, острый отит, экссудативный диатез и т. д. Источником инфекции могут служить зубы, ЛОР-органы, травматические повреждения, в том числе и постинъекционные, вследствие нарушения правил асептики.

Клиническая картина заболевания у этих больных отличается быстро нарастающими симптомами интоксикации и выраженностью местньк изменений: наличием разлитой припухлости в одной или нескольких анатомических областях с яркой гиперемией в центре. Припухлость болезненна, имеет плотную консистенцию с признаками флюктуации. Наблюдаются множественные мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистой оболочке преддверия полости рта, имеющие тенденцию к слиянию в области кожного покрова.

Диагностика Аденофлегмоны:

Дифференциальную диагностику проводят с флегмонами при остеомиелите (остеофлегмонами), периаденитом, воспалительным инфильтратом. Трудность в постановке диагноза возникает на ранних стадиях процесса, когда одна нозологическая форма (например, периаденит) в своем динамическом развитии, при отсутствии лечения, переходит в другую. Главным в этом случае является правильное определение характера воспаления — гнойного или негнойного. Дифференциальная диагностика с остеофлегмоной также крайне важна, так как методика хирургической помощи при этих видах флегмон различна.

Лечение Аденофлегмоны:

Лечение больных с аденофлегмонами основывается на принципах неотложной помощи. Хирургические вмешательства целесообразно проводить всем детям под общим обезболиванием. Если источником инфекции является разрушенный зуб, показано или его удаление, или вскрытие полости зуба. Затем производят кожный разрез и, при необходимости, рассекают жировую ткань. В большинстве случаев достаточно рассечения кожи с последующим раздвиганием мягких тканей браншами кровоостанавливающего зажима Обычно гной выходит под давлением и в большом количестве. Необходимости в ревизии полости гнойника нет. В этом состоит главное отличие вмешательства при аденофлегмоне от такового при остеофлегмоне. В случае последней ткани необходимо рассекать до надкостницы включительно, и через эту рану производить ревизию кости и дренирование с установкой одного конца дренажа на кости. На рану накладывают повязку. Перевязки проводят ежедневно. В обязательном порядке проводят общее лечение. Больной получает комплекс противовоспалительной, антибактериальной и, по показаниям, дезинтоксикационной терапии в возрастных дозировках. Лечение стационарное.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Аденофлегмона:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Аденофлегмоны, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Читайте так же:
Народное лечение эрозии шейки матки

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Аденофлегмона шеи, подчелюстной области и других областей. Лечение

Аденофлегмона – это острый гнойный процесс разлитого характера, развивающийся в подкожной жировой клетчатке в непосредственной близости к лимфатическим узлам. Пациентов с таким диагнозом курируют хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги. Одной из наиболее частых разновидностей патологии является аденофлегмона подчелюстной области.

Причины развития патологии

Формирование острого гнойного процесса в подкожном жировом слое рядом с лимфатическими узлами может быть спровоцировано значительным снижением иммунитета. Если имеется воспаление непосредственно лимфоузла, то наблюдаются задержка оттока лимфы и повышение проницаемости сосудов.

Аденофлегмоны развиваются по причине текущих воспалительных процессов любой локализации. Часто такая патология диагностируется на фоне опухолей злокачественного характера, некоторых видов дерматитов, стоматологических патологий с хронической формой течения, воспаления миндалин.

Диагностика направлена не только на выявление аденофлегмоны, но и установление причины ее возникновения – от этого зависит врачебная тактика при данной патологии.

Симптомы аденофлегмоны разных типов

Симптоматика зависит от того, где развилась аденофлегмона:

  1. При подчелюстной аденофлегмоне повышается температура тела, может быть затруднено глотание, возникают проблемы с речью, образуется припухлость в пораженном месте, наблюдаются покраснение кожных покровов и болезненность при ощупывании.
  2. При аденофлегмоне шеи симптоматика появляется только при критическом скоплении кокковой микрофлоры в тканях передней или боковой части шеи. Наблюдаются повышение температуры тела, болезненность при ощупывании шеи, покраснение кожных покровов, а вот припухлость может отсутствовать.
  3. При паховой аденофлегмоне клиника развивается на фоне воспалительного процесса в мочеполовой системе. Такой тип аденофлегмоны отличается быстрым прогрессированием, при этом пациент испытывает сильные боли, из-за которых он не может свободно передвигаться. Также наблюдаются признаки общей интоксикации организма.
  4. При аденофлегмоне подмышечной области симптоматика чаще возникает при открытых ранах верхних конечностей. Признаки ярко выраженные: увеличение региональных лимфатических узлов, ухудшение общего состояния (в том числе повышение температуры тела).

Симптомы при разных видах рассматриваемой патологии похожи, различия заключаются лишь в локации поражения. Если возникла аденофлегмона у детей, то будут отмечаться потеря аппетита, повышенная сонливость, вялость, отсутствие интереса к играм и окружающим.

Читайте так же:
Лечение купероза в домашних условиях

Лечение андерофлегмоны

Решение проблемы заключается в проведении комплексного лечения:

  • под местной анестезией или общим наркозом проводят вскрытие гнойного очага;
  • его санируют;
  • устанавливают дренаж без ушивания раны;
  • накладывают стерильную повязку с обязательной сменой 1 раз в сутки.

При лечении аденофлегмоны применяют антибиотики – не только в виде таблеток или инъекций, но и местно, для промывания полости гнойника. При своевременном обращении за квалифицированной медицинской помощью прогноз благоприятный. Но нельзя забывать о том, что имеется высокий риск развития сепсиса.

Аденофлегмона

Аденофлегмона

Аденофлегмона – это очаг острого нагноения в подкожно-жировой клетчатке с размытыми контурами, развивающийся на фоне абсцедирующего лимфаденита. Чаще всего аденофлегмона встречается в околоушной и подчелюстной областях у детей. Клинически проявляется манифестной опухолью, флюктуирующей при надавливании, с гиперемированной в центральной части кожей, достаточно плотной, болезненной при пальпации. Общее состояние пациента характеризуется симптомами интоксикации. Диагностика с учётом типичной клиники не вызывает трудностей, дополнительно проводят УЗИ мягких тканей, исследования крови, бакпосев пунктата. Лечение аденофлегмоны заключается в немедленном оперативном вмешательстве.

МКБ-10

Аденофлегмона

Общие сведения

Аденофлегмона – острое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки абсцедирующего характера, тесно связанное с гнойными процессами в регионарных лимфатических узлах (лимфаденит). На долю аденофлегмоны приходится более 21% всех челюстно-лицевых патологий, другая локализация встречается гораздо реже. Развивается патологический процесс чаще у детей, не имеет гендерной окраски, неэндемичен.

Стоит отметить, что в изучении аденофлегмоны большую роль сыграли учёные, принадлежащие к отечественной школе дерматологии. Стройную теорию возникновения аденофлегмоны в 1938 году дал А. Абрикосов, дополнил и развил теорию патогенеза заболевания в 1960 году И. Руфанов. Актуальность данного вопроса на современном этапе обусловлена остротой гнойного процесса, который поражает новорожденных, детей дошкольного возраста и несёт реальную угрозу их жизни из-за развития септических осложнений. У взрослых пациентов аденофлегмона может явиться причиной развития сепсиса, остеомиелита.

Аденофлегмона

Причины аденофлегмоны

Гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки, как и любое другое гнойное воспаление, имеет ясную причину. Это – внешнее или внутреннее инфицирование, чаще всего кокковой флорой. В результате снижения защитных сил организма экзогенно-эндогенного характера (фокальная и перифокальная инфекция, особенно в области миндалин, ротовой полости, почек, перенесённое заболевание, травмирование кожи, чаще постинъекционное, пиококковое поражение дермы) уменьшается противоинфекционный барьер лимфоузлов.

Аденофлегмоне подчелюстной области предшествует стоматологическое вмешательство (например, удаление зуба мудрости), регионарный лимфаденит. Аденофлегмона шеи формируется на фоне общего снижения иммунитета, что приводит к активизации и размножению латентно существующих на коже волосистой части кожи головы и в полости рта болезнетворных микробов, особенно при погрешностях в гигиене. Триггером развития болезни служит накопление критического количества бактерий, переводящее латентный процесс в развитие очага кокковой инфекции.

Развитие аденофлегмон в паху – следствие невнимательного, безответственного отношения к своему здоровью. Они возникают в результате периодических длительных переохлаждений, вызывающих уретрит, цистит, воспаление органов малого таза. Возникшая инфекция настолько резистентна к проводимой терапии, что наступает хронизация воспаления, абсцедирование паховых лимфоузлов. Исходом часто бывает бесплодие.

Локализация аденофлегмоны в подмышечной ямке обусловлена занесением инфекции из очагов воспаления, расположенных на верхней конечности. Усугубить процесс может ссадина от бритья. Скопление лимфоузлов и крупных артерий в подмышечной впадине является причиной, вызывающей миграцию микробов в область подмышки.

Патогенез

Обычно лимфоузлы и лимфатические сосуды вместе с венозной системой обеспечивают естественный отток жидкости из тканей и органов. При воспалении это играет решающую роль, поскольку на ранних стадиях развития процесса лимфоток замедляется, проницаемость сосудов увеличивается, создаются условия для накопления микробов в лимфоузлах, где идёт поглощение патогенной флоры клетками ретикуло-эндотелиальной системы, расщепление остатков микроорганизмов, их выброс в кровеносную систему, где они под воздействием антибактериальной терапии погибают.

Читайте так же:
Эксцизия шейки матки : показания, методика проведения и осложнения

Если воспаление нарастает, лимфатические сосуды тромбируются, перекрывают отток, блокируя распространение воспалительного процесса. На этом фоне микробы из лимфоузлов просачиваются в близлежащие ткани, вызывая в них воспаление и формируя аденофлегмону.

Классификация

Аденофлегмоны принято различать по локализации воспалительного процесса. Наиболее значимы по остроте течения и возможным последствиям:

  • аденофлегмона нижней челюсти и подбородка – наиболее распространённый вариант;
  • аденофлегмона шеи – следствие нарушений личной гигиены полости рта, ушной раковины, волосистой части кожи головы;
  • аденофлегмона паховой области – результат переохлаждения;
  • аденофлегмона подмышечной области – следствие инфицирования микротравм кожи;
  • аденофлегмона околоушной области – септическое осложнение.

Симптомы аденофлегмоны

Клинические проявления делят на общие, свойственные всем разновидностям, и местные, характеризующие исключительно ту или иную форму. К общим симптомам относится температурная реакция, ощущение слабости, разбитости, заторможенности, нарастающие признаки интоксикации организма, обострение хронических очагов инфекции. На этом фоне появляется опухоль, расположенная рядом с регионарными лимфоузлами. Она плотная на ощупь, флюктуирующая в центре, болезненная при пальпации. При дальнейшем прогрессировании процесса опухоль абсцедируется, вскрывается, или происходит септическая диссиминация процесса. Часто такая опухоль образуется в месте инъекции.

Симптомы, соответствующие разновидности аденофлегмоны, зависят от локализации процесса и имеют особенности. При формировании подчелюстной аденофлегмоны наблюдаются боль при глотании, открывании рта, нарушается речь. Аденофлегмона шеи проявляется болезненной опухолью в области боковой поверхности шеи, затруднением и болезненность поворота и наклона головы. Аденофлегмона околоушной области чаще всего является следствием септического осложнения флегмоны шеи, характеризуется болевыми ощущениями при глотании и пальпации ушной раковины.

Осложнения

Запущенная аденофлегмона челюстно-лицевой области и шеи может послужить причиной жизнеугрожающих осложнений, среди которых медиастинит, тромбоз кавернозного синуса, менингит. При распространении высоковирулентной инфекции не исключается развитие сепсиса. К особенно быстрой генерализации инфекционного процесса склонны аденофлегмоны у детей, поэтому их лечение должно проводиться только в стационарных условиях.

Диагностика

Клиника и анамнез заболевания типичны. Дополнительно используют УЗИ мягких тканей, рентгенодиагностику с целью исключения остеомиелита, опухоли, кисты. Обязателен ОАК, ОАМ, биохимия крови, анализ крови на стерильность. Для назначения этиопатогенетической терапии используют посевы пунктата гнойного очага на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотику. Дифференцируют гнойное воспаление с флегмоной (выбор оперативного вмешательства), туберкулёзом, актиномикозом, остеомиелитом, периаденитом, воспалительным инфильтратом, остеофлегмоной. Лечением патологии занимаются гнойные хирурги.

Лечение аденофлегмоны

Терапия заболевания комплексная. Острота процесса диктует необходимость проведения срочного хирургического вмешательства в условиях стационара. Производят вскрытие и дренирование флегмоны. Рану ведут открытым способом с промыванием, введением антибиотиков и ферментов, перевязками. Обязательно назначение постоперационной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии. Подключают средства для общего укрепления организма (витаминотерапия) и повышения иммунитета (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Необходимо провести санацию всех очагов хронической инфекции.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной диагностике и лечении благоприятный. В запущенных случаях могут развиваться септические осложнения, в т. ч. фатальные. Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении хронических инфекций, укреплении иммунитета. При первых признаках инфекционного воспаления лимфоузлов необходимо обращаться к медицинским специалистам за квалифицированной помощью.

Аденофлегмона подчелюстной области

Прежде чем рассказывать про лечение заболевания, необходимо разобраться, что такое аденофлегмона подчелюстной области.

Читайте так же:
Тромбоз воротной вены: причины и симптомы патологии, диагностика и лечение болезни

Аденофлегмона – острое гнойное воспаление, которое образуется в подкожно-жировой ткани. При этом данное заболевание не имеет чёткого ограничения своих границ, они имеют размытые очертания. Есть отличие между аденофлегмоной и флегмоной, так как первая локализуется в непосредственной близости от лимфатических узлов, тем самым вызывая воспаление. Особенно часто воспаление наблюдается в над- и подчелюстной области, в области подбородка или ухо-челюстной части.

Причины появления аденофлегмоны

Причины появления аденофлегмоны по сути просты. Она возникает как последствие различных заболеваний, что приводит к снижению защитных функций организма. При таких обстоятельствах лимфосистема теряет свой защитный барьер. При воспалительном процессе перекрывается поток лимфы. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности получают возможность проникать сквозь стенки лимфоузлов и поражать ближайшие клетки, что приводит к появлению гнойно-воспалительной капсулы в области лимфоузла.

Что может вызвать аденофлегмону:

  • Травмы мягких тканей.
  • Это может быть последствием инфекционного заболевания.
  • Воспалительный процесс дерматологического типа.
  • Как следствие некачественной стоматологической помощи.
  • Воспаление лимфоузлов глоточного кольца.
  • Мочеполовые заболевания.

Как проявляется аденофлегмона?

Давайте рассмотрим симптомы аденофлегмоны, которые может определить только специалист. Специалист может выявить заболевание, причины его возникновения и назначить лечение. Необходимо только начать своевременное лечение согласно инструкциям, которые даст доктор. Если вы заметили новые образования в области лимфоузлов, необходимо обратиться к врачу.

  • Наличие интоксикации организма.
  • Образование сначала небольшой и увеличивающейся в размерах опухоли в области лимфоузлов.
  • Болевые ощущения в области опухоли.
  • В центральной части опухоли явно выраженная гиперемия.
  • Опухоль, плотная с признаками флюктуации.
  • Наличие мелких кровоизлияний на кожном покрове и слизистой оболочке.
  • У детей наблюдается вялость и заторможенность. Наблюдается повышенная потливость.
  • В детском возрасте может сопровождаться с детскими заболеваниями – пневмонией и диатезом.
  • В более поздних стадиях абсцесс может проявиться снаружи кожного покрова.
  • Повышение температуры тела.

При прогрессивной стадии заболевания могут поражаться другие области тканей. В последствии может образоваться сепсис, воспаление коры головного мозга. Также может развиться почечная, сердечная или лёгочная недостаточность.

Аденофлегмона подчелюстной области

Очень часто возникает аденофлегмона подчелюстной области, которая сопровождается общим недомоганием, болезненной припухлостью мягких тканей в области челюсти.

По своим клиническим показателям аденофлегмона похожа на флегному. Врач наблюдает отёчность больших размеров, инфильтраты и другие симптомы болезни. Заболевание в области челюсти может сопровождаться нарушением речи, физиологических функций – болевые ощущения в области гортани, при открывании и закрывании рта.

При лабораторных исследованиях наблюдается увеличение СОЭ в крови (до 50 мм/ч), увеличения количества лейкоцитов и нейтрофилов. Такие показатели свидетельствуют о наличии острого воспалительного процесса в организме.

В нашей практике были случаи, когда пациент проходит долгое – до нескольких недель, лечение стоматологического заболевания. Когда лечение закончено может образоваться плотный узелок, который растёт и становится болезненным для пациента. В таком случае, часто посещение ЛОРа не приносит ни какого результата. Причина всему – появление аденофлегмоны подчелюстной области.

Вызвать заболевание может также зуб мудрости, который растёт не правильно. Это может вызвать воспалительный процесс и стать распространением инфекции. Диагностика в данном случае выполняется после получения рентгеновских снимков.

Клиника «Парацельс» предлагает качественные услуги лечения всех стоматологических заболеваний и воспалительных процессов в ротовой полости. Для этого вам необходимо обратиться за помощью в одну из наших клиник.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию