Avicenna-58.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Абулия : причины, симптомы, диагностика, лечение

Абулия : причины, симптомы, диагностика, лечение

Общая психопатология

Как и влечения, волевая активность может быть усилена, снижена и качественно изменена (извращена).

Гипербулия (от греч. hyper — повышение, увеличение; bule — воля) — болезненно повышенная волевая активность. Проявляется чрезмерным стремлением к деятельности (зачастую вместе с повышенной двигательной и речевой активностью), настойчивостью в реализации своих идей и решений (даже совершенно нереалистичных), преодолением любых возникающих при этом преград. Может сочетаться с общим усилением влечений (например, при маниакальном синдроме), недостаточностью интеллектуальной проработки при принятии решений (к примеру, при расстройствах интеллекта), охваченностью какой-либо идеей (например, при сверхценных идеях и паранойяльном синдроме). Все это приводит к необдуманным, ненужным, а иногда вредным и опасным действиям.

Гипобулия — болезненно пониженная волевая активность, вплоть до ее полного отсутствия (абулии). Снижение или утрата поведенческой активности, нет стремления или попыток совершать что-либо, добиваться достижения каких-либо целей, реализации своих идей, своего личностного потенциала. Любые житейские препятствия становятся чрезмерными и надолго парализуют способность человека к каким-либо продуктивным действиям. Иногда про эти состояния говорят как о разрушении «волевого стержня личности», который в норме воедино скрепляет все психические процессы индивида, позволяет ему реализовывать себя в действии, свою индивидуальность.

В относительно легких случаях (гипобулия) человек в жизни «плывет по течению» — он не способен принимать важные решения, менять свою жизнь даже в неблагоприятных ситуациях, добиваться чего-либо сверх того, что уже имеет, а иногда и удерживать то, что имеет (снижение социального статуса — «социальный дрейф»), он может попадать в зависимость от других более решительных людей, в целом свою волевую активность стремится свести к минимуму (в просторечье про таких говорят — безвольный, ленивый).

В более выраженных случаях (абулия) недостаток волевой активности проявляется в повседневной жизни (бытовых делах): по мере сокращения репертуара волевого поведения человек перестает работать (обычно встретив на работе какую-то трудность, которую он не в состоянии преодолеть, он увольняется), убираться в своем доме (квартиры таких больных могут находиться в совершенно антисанитарном состоянии), готовить еду (питается лишь наиболее простой, легкой в приготовлении пищей), следить за личной гигиеной (не причесывается, мужчины — не бреются, женщины — не красятся, не чистят зубы) и состоянием своего здоровья (не ищут лечения, не обращаются к врачам в случае заболеваний). В наиболее выраженных случаях такие пациенты большую часть времени проводят в постели в бездействии (если за ними никто не присматривает, а такое состояние длится долго, то обычно это очень грязная постель, у самих же пациентов могут образовываться пролежни — при том что никаких двигательных расстройств обычно нет, — может быть значительное похудение).

Гипо- и абулия могут наблюдаться в сочетании с общим угнетением влечений и идеомоторным торможением (например, при депрессии — в этом случае это временное, обратимое состояние), нарушениями планирования, праксиса, способности к самокритике (при грубых органических заболеваниях головного мозга, деменциях), при навязчивых явлениях (чрезмерно выражен этап борьбы мотивов, что парализует реальную деятельность, так называемая нерешительность), в рамках нарастающего дефекта при шизофрении (апато-абулический синдром).

Парабулии (от греч. para — рядом, вблизи, отклонение от чего-либо; bule — воля) — извращение, искажение волевой активности, в широком контексте сюда можно отнести многие расстройства, в более непосредственном сюда относят кататонический синдром (см. далее).

Абулия: причины, симптомы, лечение

Абулия – это стойкое состояние, которое характеризуется отсутствием у человека воли. Психопатологический синдром выражается в полной неспособности человека производить мотивированные действия. В отличие от депрессии, при абулии человек не может ничего делать даже под влиянием необходимости удовлетворения базовых потребностей. Такие пациенты не могут сами есть или пить, ухаживать за собой. При этом у них сохраняется физическая возможность это сделать. Нередко без посторонней помощи такие люди могут погибнуть от голода при полном холодильнике еды.

Читайте так же:
Упражнения для увеличения ягодиц: эффективный комплекс

Лечением абулии занимаются врачи-психиатры. Обследование больного заключается в первоначальном тестировании, по результатам которого и ставится предварительный диагноз. При необходимости могут назначаться МРТ и КТ.

Абулия в истории

Абулия

Впервые о самостоятельном диагнозе с таким названием упомянули в начале 19 века. До этого он входит в группу симптомов, которые может испытывать пациент при депрессии и ряде психических заболеваний (например, шизофрении). Важно, что депрессия и эта группа болезней могут протекать без синдрома абулии, а вот сама абулия без них не встречается.

Примечательно, что абулия в государствах с высоким уровнем жизни встречается на 40% чаще, чем в странах, где низкие доходы и люди находятся на грани выживания. Предполагается, что большой темп жизни, ежедневная гонка за возможностями в конце концов опустошают человека и включается синдром защиты от перегрузки. В том числе абулия.

Причины абулии

Абулия

Непосредственным пусковым механизмом синдрома являются психологические отклонения. Однако, ученые выделили список причин, которые провоцируют развитие синдрома, и разделили их на:

  • Психологические (длительное подавление воли ребенка и подростка, которое вызывает соматические расстройства)
  • Неврологические (поведение человека связано с плохой передачей импульса, ослаблением мышления, анализа визуальной информации)
  • Генетические (склонность к ним имеют дети и взрослые, у чьих родителей была диагностирована шизофрения. Из-за особенностей развития заболевания оно может протекать в первые 10-15 лет жизни незаметно и проявляться только в непослушании, плохой учебе, чрезмерной замкнутости).
Патогенез и классификация

Регулировка мотивированных действий осуществляется определенными зонами мозга. Самим поведением человека управляют часть коры полушарий и некоторые подкорковые зоны. Там «сохраняется» информация о поведенческом опыте. Исходя из него, мозгу не приходится «думать», как поступить в той или иной повседневной ситуации, готовая модель поведения запрограммирована и сохранена в памяти.

Выводы ученых подтвердили, что у пациентов с абулией присутствует постоянное или периодическое нарушение передачи импульса от коры или подкорковой зоны. Это выражается в неспособности индуцировать поведение, требующее воли. При этом было установлено, что ситуация обратима. Так, при лечении основного заболевания проводимость постепенно восстанавливается, что способствует выработке социального поведения подобно тому, как это происходит у ребенка. В случае дегенерации нервной системы безвольное поведение доминирует, и человек будет нуждаться в постоянном стороннем уходе.

По степени интенсивности и длительности выделять несколько клинических стадий. Кратковременная абулия наступает при пограничных состояниях, астении и в ряде других ситуаций, носящих обратимый характер. Чаще всего причины их развития находятся вне организма человека и является сторонними факторами. При их устранении модель поведения и состояние постепенно восстанавливаются.

Периодические приступы абулии характерны для периодов депрессии, вызванной обострением основной психической болезни. После окончания острой фазы синдром абулии проходит сам собой на некоторое время.

Постоянная абулия не поддается коррекции, связано это с наличие дегенеративных изменений в нервной системе, возникших под действие установленной болезни.

Симптомы абулии

Человек делается неспособным инициировать самостоятельную деятельность любого уровня. Его движения спонтанны, речь сводится к нескольким словам. Пациент с симптомом абулии практически неспособен испытывать эмоции и не нуждается в них. У него уменьшаются социальные контакты, потребности в общении он не испытывает.

Абулия

Человек склонен к длительной сидящей или лежачей позе. Потребности поддерживать диалог у него нет. На вопросы дает односложные ответы после длительной паузы или вообще игнорирует их.

Читайте так же:
Тайские таблетки для похудения : ожидания и реальность

К эмоциям и их выражению склонен только ситуационно, при появлении боли или страха. Дискомфорт вызывает нейтральную реакцию.

Абулия у пациентов нередко сопровождается потерей аппетита, равнодушием к себе и к своему внешнему виду.

При появлении нескольких таких симптомов в коротком периоде целесообразно обратится к врачу-психиатру для постановки диагноза и начала лечения.

Абулия

Абулия

Абулия – психопатологический синдром, характеризующийся отсутствием воли. Сопровождается неспособностью совершать произвольные действия, необходимость которых может осознаваться. Пациенты не чувствуют желания проявлять активность, неспособны удовлетворить базовые потребности: не могут самостоятельно поесть, выпить воды, выполнить гигиенические процедуры. Диагностика включает наблюдение, опрос близких родственников, инструментальные исследования головного мозга (КТ, МРТ), психологическое тестирование. Лечение определяется основным заболеванием, симптомом которого является абулия.

МКБ-10

Абулия

Общие сведения

Слово «абулия» в переводе с греческого означает «безволие». Синдром активно исследуется с 1838 года, выявляется при диагностике депрессии, шизофрении, глубокой умственной отсталости, деменций, нейроинфекций, органических болезней мозга. Часто развивается в составе апато-абулического и абулически-акинетического синдрома. Эпидемиология не описана, так как абулия не выделена как самостоятельное заболевание. Депрессия является основным этиологическим фактором, поэтому вероятна прямая корреляция с распространенностью синдрома – в странах с высоким уровнем жизни абулия встречается на 30-40% чаще, чем в развивающихся государствах.

Абулия

Причины абулии

Снижение волевой активности наблюдается при неврозах, соматоформных расстройствах, в результате чрезмерной родительской опеки и подавления активности ребенка. Абсолютное безволие развивается на основе органических и метаболических нарушений в центральной нервной системе. С учетом многообразия причин абулии можно выделить несколько групп нарушений, при которых может выявляться данное расстройство:

  • Неврологические патологии. Синдром проявляется при травмах, опухолях, токсических и инфекционных мозговых поражениях, болезни Гентингтона, болезни Пика, болезни Паркинсона, после инсульта. Безволие сочетается с двигательным торможением и ослаблением мыслительных процессов.
  • Психические расстройства. Абулия определяется у пациентов с шизофренией, глубокой олигофренией, эндогенной и невротической депрессией, биполярным аффективным расстройством, деменцией. Мотивация снижается из-за «утраты энергетического потенциала» (Э. Блейер).
  • Наследственные факторы. Наследственная абулия формируется у детей с предрасположенностью к шизофрении. Из-за особенностей возраста диагностируется с опозданием.

Патогенез

Произвольная регуляция деятельности обеспечивается функциями «III блока мозга». Понятие введено А. Р. Лурия, объединяет структуры, ответственные за реализацию процессов управления поведением – префронтальные области коры больших полушарий, некоторые подкорковые и стволовые образования, участвующие в программировании, регуляции и контроле психической активности.

Согласно современным исследованиям, абулия развивается на базе расстройств дофаминергической передачи в нейронах при поражении лобных отделов коры и/или подкорковых ядер. Нарушается первичный этап реализации волевых актов – способность инициировать движение, речь, социальное взаимодействие. Прогресс и обратимость волевых нарушений определяются особенностями течения основного заболевания – при дегенеративных патологиях нервной системы абулия постепенно усиливается, при депрессии на фоне успешного лечения редуцируется.

Классификация

Абулия имеет четко обозначенные симптомы и степень выраженности – полное отсутствие мотивации, способности инициировать и поддерживать целенаправленную деятельность. Классификация основана на продолжительности синдрома, позволяет составить прогноз, подобрать наиболее эффективное лечение. Выделяют следующие виды клинического безволия:

  • Кратковременное. Определяется при адинамической депрессии, пограничных состояниях (невротических расстройствах, астеническом синдроме). Критические способности пациента сохранны, необходимость волевых усилий понимается, но выполнение деятельности невозможно.
  • Периодическое. Рекуррентное проявление синдрома совпадает с периодами депрессии биполярного аффективного расстройства, со стадиями обострения шизофрении. Безволие нередко сменяется гиперактивностью.
  • Постоянное. Не поддающееся коррекции продолжительное безволие характерно для кататонической шизофрении, тяжелых органических повреждений мозга. Распространено сочетание абулии с апатией и акинезией.

Симптомы абулии

  • неспособностью самостоятельно начинать и поддерживать целенаправленные движения
  • скудностью или отсутствием спонтанных движений
  • обедненностью речи
  • однообразием и слабой выраженностью эмоциональных реакций
  • пассивностью
  • сужением социальных контактов
  • снижением интереса ко всем видам активного времяпрепровождения.
Читайте так же:
Депрессивные расстройства у детей и подростков

Без помощи окружающих пациент все время проводит дома, лежит или сидит, изредка меняя положение. Взгляд безразличный, на вопросы не отвечает либо дает ответ после паузы. В речи преобладают односложные предложения. Эмоциональную реакцию вызывают яркие, жизненно значимые события (например, испуг при случайном падении).

Интерес к занятиям, приносящим раньше удовольствие, отсутствует. Безволие проявляется в ежедневных ритуалах. Больной не в состоянии самостоятельно приготовить и принять пищу. При организующей и мотивирующей помощи других людей может сесть за обеденный стол, но, приступив к трапезе, долго пережевывает и не проглатывает еду, быстро теряет аппетит. Отмечается равнодушие к своему внешнему виду, невыполнение гигиенических процедур. При сохранной критике к собственному состоянию пациент понимает необходимость действий, поэтому стимуляция со стороны относительно эффективна – удается поддерживать опрятность, удовлетворять основные потребности, устанавливать вербальный контакт.

Осложнения

Особенность абулии – необходимость постоянной внешней стимулирующей и организующей помощи для удовлетворения базовых физиологических потребностей и поддержания существующего уровня психического развития. При отсутствии должного лечения и ухода за больными абулический синдром приводит к социальной и бытовой дезадаптации.

Прекращаются контакты с людьми, пропадает познавательный интерес. В итоге утрачиваются коммуникативные навыки, снижаются когнитивные функции. Неполноценное питание, несоблюдение правил гигиены и режима физической активности способствует развитию соматических патологий: инфекций, заболеваний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, кожи.

Диагностика

Выявление абулии является частью комплексной диагностики психических и неврологических заболеваний. Обследование проводится врачом-неврологом, психиатром, психологом. Важным моментом является различение патологического синдрома с ленью, последствиями неправильного воспитания. В комплекс диагностических процедур входят:

  • Беседа, осмотр. Проводится опрос родственников больного: выясняется анамнез, жалобы, уточняется продолжительность и выраженность симптомов. Беседа с пациентом часто оказывается малоинформативной. Невролог осуществляет осмотр: оценивает сохранность рефлексов, двигательных навыков, чувствительности. Исходя из полученных данных, врачи выдвигают предположение об основном заболевании и определяют перечень дальнейших процедур.
  • Наблюдение. Непосредственное обнаружение симптомов абулии происходит во время консультации и в период нахождения пациента в стационаре. Отмечается отсутствие интереса к общению с врачом, медицинским персоналом, пассивность, медлительность, отказ от выполнения ежедневных ритуалов.
  • Инструментальное обследование. Назначается с целью подтверждения диагноза и дифференциации неврологических патологий. Распространенными методами обследования являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга. При абулии характерно наличие патологических признаков в префронтальной зоне.
  • Психодиагностика. Клинический психолог проводит исследование когнитивной и эмоционально-личностной сферы. В большинстве случаев полноценная диагностика оказывается невозможной (нарушен волевой компонент деятельности). Выполняются отдельные пробы на мышление, память и эмоциональное состояние, позволяющие различить шизофрению, депрессию, маниакально-депрессивный психоз, деменцию.

Лечение абулии

Терапия абулии производится в рамках общей реабилитации и купирования симптомов ведущего заболевания. Мероприятия организуются психиатром, неврологом, физиотерапевтом, реабилитологом, логопедом, специалистом по трудотерапии. Общей схемы лечения не существует, методы подбираются индивидуально. При депрессивных расстройствах назначаются антидепрессанты, при шизофрении – антипсихотические препараты, при органических поражениях мозга – ноотропы, средства для улучшения кровообращения.

Реабилитационные программы направлены на восстановление речевой и двигательной активности, основаны на создании разнообразной стимулирующей среды – пациенты посещают индивидуальные занятия с логопедами, инструкторами ЛФК, затем постепенно включаются в групповые мероприятия (трудотерапию, специальные курсы рисования, танцев).

Методы специфического лечения абулии продолжают исследоваться. Изучается эффективность препаратов, повышающих биологическую активность дофамина. Апробируются техники когнитивно-бихевиоральной психотерапии и гипноза у больных с депрессией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией. Психологам и психотерапевтам удается затормозить прогрессирование синдрома и частично восстановить волевые функции, но результат весьма неустойчив.

Читайте так же:
Спинальные амиотрофии: причины, симптомы, диагностика, лечение

Прогноз и профилактика

Прогноз абулии полностью зависит от особенностей течения основной патологии. Благоприятный исход наиболее вероятен при приступообразной шизофрении, депрессии, биполярном аффективном расстройстве с редкими депрессивными эпизодами, а также при неврологических заболеваниях с обратным развитием. Специальные профилактические меры не разработаны, сводятся к предупреждению неврологических и психических болезней.

При первых проявлениях абулии в ряде случаев можно затормозить процесс ее прогрессирования – необходимо организовывать разнообразную, интересную для больного среду: приглашать на дружеские встречи, прогулки, занятия спортом, танцами, творчеством. Чем более социально активным и увлеченным будет пациент, тем медленнее будут развиваться симптомы безволия.

Абулия (Часть VI)

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к абулии, в том числе благодаря доказательству того, что этот симптом приводит к серьезным нарушениям функционирования в реальной жизни и является предиктором плохого функционального исхода у людей с шизофренией.

В настоящее время абулия понимается как снижение инициирования и поддержания целенаправленной деятельности. Не существует договоренности о степени частичного совпадения между такими терминами, как абулия, снижение внутренних побуждений, амотивация и апатия, и они часто считаются взаимозаменяемыми. Также широко обсуждается вопрос, следует ли в определении и оценке абулии полагаться на наблюдения эксперта или лиц, осуществляющих уход за пациентом, или же на самоотчет пациента о его/ее участии в различных видах активности или на высказываемый им интерес касаемо участия в какой-либо деятельности.

Как и асоциальность, абулию не рекомендуется оценивать только на основании наблюдаемого поведения. В самом деле, неспособность начинать и поддерживать целенаправленную деятельность может быть обусловлена некоторыми факторами, которые не относятся к негативным симптомам (например, параноидными убеждениями, депрессией или отсутствием возможностей). Оценка всегда должна включать желание и интерес к целенаправленной деятельности для пациента.

Клинические оценочные шкалы абулии включают ретроспективную оценку, которая часто объединяет более одного источника информации, чье соответствие почти никогда не проверялось. В SANS апатия/абулия оценивается по трем пунктам, основанным на поведении субъекта: уход и личная гигиена, непостоянность на работе/ в школе и физическая анергия. В PANSS только один пункт на самом деле относится к абулии, т.е. эмоциональное отчуждение, оценка которого основана на отчете лиц, осуществляющих уход за пациентом, об интересе и эмоциональной вовлеченности пациента в повседневную жизнь. BNSS включает в себя отдельные пункты для оценки внутреннего переживания абулии и ее проявлений в поведении; оба пункта включают мотивацию к работе / учебе, активному отдыху, самообслуживанию и общее время, проведенное в бездействии. В CAINS абулия оценивается по двум пунктам шкалы «мотивация и удовольствие»: мотивация к работе и школьным мероприятиям и мотивация к активному отдыху. Внутренние ощущения и поведение оцениваются в рамках каждого отдельного пункта, кроме самообслуживания. Степень корреляции между пунктами BNSS и CAINS варьирует от умеренной до высокой, но уступает корреляции по пунктам, оценивающим снижение аффекта и алогию.

Согласно современной концепции, мотивация является многогранным конструктом, включающим положительный опыт, прогнозирование вознаграждения и другие элементы, такие как оценку подкрепления, оценку усилий, кодирование результата действия в случае непредвиденных обстоятельств и процесс принятия решений. Этот многофакторный конструкт очень напоминает концептуальное представление о мотивации в системе позитивной валентности в рамках проекта исследовательских критериев доменов (RDoC), и в последние десятилетия стал объектом нескольких экспериментальных моделей, которые будут кратко рассмотрены далее.

Получила большое внимание гипотеза о том, что нарушения в процессе подкрепления отрицательно сказываются на мотивационных аспектах в рамках негативных симптомов шизофрении. Было выяснено, что многие люди с шизофренией испытывают удовольствие также, как и здоровые, когда участвуют в приятной деятельности во время повседневной жизни или при контакте с приятным стимулом; однако они реже участвуют в поведении, направленном на получение наслаждения и удовольствия, из-за их неспособности предвидеть будущее вознаграждение. Исследования предвосхищения вознаграждения при шизофрении фокусировались, главным образом, на нейробиологических основах этого процесса и систематически сообщали о нарушениях механизмов прогнозирования вознаграждения, опосредованных ядрами полосатого тела.

Читайте так же:
Лечение атопического дерматита : лекарственное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное

Способность предсказывать вознаграждение требует процесса обучения. В связи с этим, несколько исследований сосредоточились на изучении процессов обучения методом вознаграждения при шизофрении и сообщили о трудностях в случаях, когда требуется быстрое обучение сигналам о вознаграждении и происходят изменения в результатах и обратных связях (например, за ранее вознаграждаемый ответ последовало наказание), в то время как различий не наблюдается, когда люди учатся путем многократного повторения (обычное/процедурное обучение).

Также была рассмотрена возможность того, что дефицит мотивации включает возможность «представлять информацию о ценности», т.е. сопоставлять гедонические свойства стимула с индивидуальным внутреннем состоянием (например, еда является более ценной для голодного человека), с задержкой между стимулом и вознаграждением, а также с необходимостью изменить ответ при непредвиденных обстоятельствах (ранее вознаграждаемый стимул, который становится ассоциированным с наказанием). Есть свидетельства, что вентромедиальная префронтальная кора участвует в представлении о целевой значимости.

Другой подход к пониманию взаимосвязи между предвосхищением вознаграждения и абулией оценивает количество усилий, которое человек готов приложить за определенное вознаграждение. В последнее время внимание было сосредоточено на экспериментальных парадигмах, которые измеряют когнитивные, перцептивные и физические усилия. Первоначальные результаты исследований, посвященных изучению психометрических характеристик различных показателей, представляются многообещающими. Задачи требуют постепенно возрастающих усилий, познавательных или физических для того, чтобы получить материальное вознаграждение; уровень усилий увеличивается от попытки к попытке для нахождения «контрольной точки» человека, т.е. точки, в которой испытуемый больше не готов прикладывать усилий для получения предлагаемой награды. Люди с шизофренией, как правило, имеют значения контрольной точки более низкие или равные показателям группы сравнения, а минимальное значение контрольной точки существенно ассоциируется с большей выраженностью дефицита мотивации. Областями мозга, которые могут быть вовлечены в вычисление ожидаемой цены усилий являются дорсомедиальная префронтальная кора и кора островка.

Гипотеза, что дефицит исполнительных функций способствует трудностям во включении в целенаправленную деятельность, также была поддержана результатами некоторых исследований. Однако, были получены противоречивые результаты, а выявить причины расхождений поможет более точная оценка обоих областей.

Несмотря на интерес и прогресс, вызванные описанными экспериментальными моделями, ясно, что взаимодействие нейронных систем, участвующих в мотивации является сложным процессом, и мы, вероятно, только начинаем постигать эту сложность. Помимо нейронного уровня, также уровень психопатологии нуждается в дальнейшем уточнении; в частности, процесс оценки должен включать различные инструменты и источники информации, и должны быть особо выделены возможные расхождения. Кроме того, следует рассмотреть возможность, что персонализированное вознаграждение (например, делая денежное вознаграждение пропорциональным доходу субъекта) может иметь влияние на различия в группах пациент – контроль, также следует тщательно рассмотреть и, по возможности, исключить источники вторичной абулии.

Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества психиатров при поддержке Всемирной психиатрической ассоциации.

Скачать полный выпуск номера на русском языке, из которого взята данная статья, можно по ссылке

Источник: Stephen R. Marder, Silvana Galderisi. The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia. World Psychiatry. 2017 Feb; 16(1): 14–24.

Перевод: Пикиреня Л.Ю., Пикиреня В.И., Шуненков Д.А.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию